指標定義 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會林佩儒專員
第二階段指標定義說明 共 25 項指標, 其中 10 項限地區醫院提報 收案月份 以事件發生的月份為收案月份 2
一. 住院期間輸血相關異常事件期間輸血相關異常事件發生率 收案說明 異常事件 (incident) 定義 通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤, 而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷 輸血事件 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件 住院期間發生輸血錯誤事件數 監測期間內住院病人於住院期間發生輸血相關異常 ( 含跡近錯失 near miss) 事件數累計 住院期間輸血總袋數 監測期間內每日住院病人輸血袋數之累計 運算方式 住院期間輸血相關異常事件數住院期間輸血總袋數 1000 排除條件 NA 3
二. 加護病房非計畫性氣管內管滑脫 率 收案說明 氣管內管留置人日數 計算當時有使用該裝置就算, 醫院可自行決定計算時間, 應固定在每天的同一時間進行 非計畫性管路滑脫 住院期間非醫護人員依照護非醫護人員依照護計畫, 管路自插管部位滑脫包含病人自行拔除管路 ( 或者在日常護理或轉送病人時意外地滑脫管路 ) 氣管內管包含以下三類型管路 氣管內管口管 (Endotracheal tube-oral) 氣管內管鼻管 (Endotracheal tube-nasal) 氣切套管 (Tracheaosotomytube) 運算方式 加護病房非計畫性氣管內管滑脫事件數加護病房氣管內管留置人日數 每天監測使用氣管內管的病人, 發生多少管路滑脫的事件 1000 排除條件 NA 4
三. 膝關節置換術置換術病人預防病人預防性抗生素抗生素使用 1 監測指標 膝關節置換術病人在手術劃刀前 1 小時內給予預防性抗生素比率 膝關節置換術病人接受小於等於 24 小時預防性抗生素 收案說明 收案範圍 ICD-9-CM code 81.54 全膝關節置換術 及 81.55 膝關節再置換術 接受預防性抗生素之所有手術次數, 係指手術前 中 後有接受抗生素以作為預防性對抗細菌感染措施的住院病人手術次數 同一次手術期間, 執行左右兩側的手術, 分母只計算為一次計算為一次 劃刀時間時間以 第一側手術劃刀時間第一側手術劃刀時間 計算 小於等於 24 小時時間時間以 手術手術結束時間 (surgery end time) 至給予最後一劑預防性抗生素的時間間隔間隔 在手術前 中 後期間死亡, 有接受預防性抗生素使用, 列入指標分子與分母計算 口服預防性抗生素列入本指標監測
三. 膝關節置換術病人預防性抗生素使用 2 收案說明 劃刀前接受預防性抗生素, 手術中的發現感染, 改接受治療性抗生素使用 應列入 劃刀前 60 分鐘內使用預防性抗生素 之指標分子指標分子及分母 不列入列入 接受小於等於 24 小時預防性抗生素 之指標分子指標分子及分母 運算方式 膝關節置換術病人在手術劃刀前 1 小時內給予預防性抗生素次數接受預防性抗生素小於或等於 24 小時之膝關節置換術次數 100 接受預防性抗生素之膝關節置換術次數 排除條件 以 vancomycin 及 fluoroquinolone 為預防預防性抗生素的性抗生素的手術 術中發現感染而改為治療性抗生素的手術數
四. 麻醉併發症比率 收案說明 本指標所指 住院病人手術 是指符合以下三項條件的手術 住院病人在手術室內病人在手術室內執行 ICD-9-CM code 00.30-86.99 的範圍內之一或多項手術 (2) 手術經 ASA 麻醉風險分類系統分類 (3) 由麻醉人員進行麻醉 運算方式 住院病人手術因麻醉發生併發症病人次住院病人手術數 排除條件 100 排除病人入院主診斷及次診斷為麻醉藥物副作用或中毒 藥物成癮及藥物濫用 腦死病人為了摘取器官而執行的手術 7
五. 婦產科照護指標 1 監測指標 新生兒產傷發生率 早產產前類固醇施打率 收案說明 監測對象為產下活產兒的產婦, 及活產新生兒無論是自然產或剖 腹產, 均將死產排除在外 多胞胎其中之一或部分胎死腹中 ( 死產 ), 但至少有一名活產者, 均 列入分子分母 因先天異常等原因立意終止妊娠, 即便為活產但隨即發生新生兒 死亡, 因與欲評估之產科照護層面不同, 亦視同死產予以排除 產傷有的一出生即可診斷, 有的無法立即看出, 有些到出院都未被發現 以監測月份出院 ( 含出院 轉院 死亡 ) 新生兒為對象 早產產前類固醇施打率監測對象為 24-34 週生產 ( 自然產 剖腹產 ) 產婦 產前有施打類固醇, 不論其施打時間點及劑量, 均列為分子 8
五. 婦產科照護指標 2 運算方式 活產新生兒發生產傷人數活產新生兒出院總人數 分母排除 死產 100 產前有施打類固醇之產婦 100 24 34 週生產產婦 分母排除 全身性感染疾病 疑有絨毛羊膜炎等 類固醇禁忌者, 且於病歷上記載 拒絕接受類固醇之產婦 原有使用類固醇者 ( 如自體免疫性疾病 SLE 患者 ) 死產 9
六. 兒童加護病房非計畫性氣管內管 滑脫率 收案說明 本指標僅收集兒童加護病房數值 (Pediatric intensive care unit, PICU), 兒童加護病房同時收治新生兒及兒童病人, 列為本指標收集 氣管內管留置人日數 計算當時有使用該裝置就算, 醫院可自行決定計算時間, 應固定在每天的同一時間進行 非計畫性管路滑脫 住院期間非醫護人員依照護非醫護人員依照護計畫, 管路自插管部位滑脫包含病人自行拔除管路 ( 或者在日常護理或轉送病人時意外地滑脫管路 ) 氣管內管包含氣管內管口管 氣管內管鼻管 氣切套管 運算方式非計畫性氣管內管滑脫事件數 兒童加護病房氣管內管留置人日數 1000 10
七. 兒童加護病房護床比 收案說明 收案範圍為登記登記開放開放之兒童加護病房病床 病床數為每月最後一日當天開放的床數每月最後一日當天開放的床數計算 有辦理執業登記之護理護理人員包括護理師人員包括護理師 護士護士 ; 護理長 護佐 照顧服務員 書記等不列計 轉科或轉床科或轉床當日之計算, 以算進不算出算進不算出為原則 人力計算時 病床數得考量月平均佔床率, 且四捨五入取至整位 人力計算結果以整數計 運算方式 排除條件 兒科加護病房配置護理人數 ( 病床數 X 佔床率 ) 100 護理人力中護理長 護佐 照顧服務員 書記 11
八. 小兒科病房護床比 收案說明 收案範圍為登記開放登記開放之急性兒科病房病床 病床數為每月最後一日當天開放的床數每月最後一日當天開放的床數計算 有辦理執業登記之護理人員包括護理師護理人員包括護理師 護士護士 ; 護理長 護佐 照顧服務員 書記等不列計 轉科或轉床當日之計算, 以算進不算出算進不算出為原則 人力計算時 病床數得考量月平均佔床率, 且四捨五入取至整位 人力計算結果以整數計 運算方式 小兒科病房配置護理人數 ( 病床數 X 佔床率 ) 100 排除條件 護理人力中護理長 護佐 照顧服務員 書記 12
九. 小兒科病房護病比 收案說明 收案範圍為登記開放登記開放之急性兒科病房病床 有辦理執業登記之護理人員包括護理師護理人員包括護理師 護士護士 ; 護理長 護佐 照顧服務員 書記等不列計 轉科或轉床當日之計算, 以算進不算出算進不算出為原則 三班 ( 白班 小夜 大夜 ) 病人人數計算方式為加總每班住院病人數 三班實際上班護理人員數計算方式為加總每班實際上班護理人員 運算方式 三班病人人數 100 三班實際上班護理人員數 排除條件 護理人力中護理長 護佐 照顧服務員 書記 13
十. 急診病人未完成治療即離開比率 1 收案說明 本指標收案對象為急診完成掛號之病人 所謂 未完成治療之前即離開, 指醫師認定病人之處置尚未告一段落, 尚須留院進行後續處置時, 病人即已離院, 情況包括 病人或家屬不遵從醫囑執意出院返家 病人或家屬不遵從醫囑執意出院後再至其他醫院就診 病況危急, 但家屬依民俗執意出院回家 病人在未告知醫護人員情況下自行離院 14
十. 急診病人未完成治療即離開比率 2 運算方式 已掛號病人在完成治療之前即離開急診的人次急診總人次 100 分子排除因子 未完成掛號的病人 病情穩定後轉至其他醫療院所去做進一步治療的病人 無治癒希望病人, 家屬要求出院回家 分母排除因子 1. 未完成掛號的病人 2. 在急診死亡的病人 15
十一. 急性心肌梗塞病人住院中死亡率 ( 含病危自動出院 ) 1 收案說明 收案範圍主診斷為 ICD-9-CM code410.x 病人, 包括 ST 段上升及非 ST 段上升之 AMI 住院期間之認定包含病人停留在急診包含病人停留在急診之時間 運算方式 住院病人主診斷為 AMI 之死亡人數 ( 含病危自動出院 ) 100 主診斷為 AMI 之出院人數 排除條件 小於 18 歲 被納入為臨床試驗受試者 接受藥物 醫療器材及醫療技術的人體試驗受試者皆列入計算 但試驗內容為僅採取受試者生物檢體, 而未進行藥物 器材及技術的試驗不列入排除因子 違抗醫囑自動出院的病人 16
十二. 糖尿病病人照護指標病人照護指標 1 監測指標 糖尿病病人過去 12 個月內測量糖化血色素 (A1C) 值至少二次以上的百分比 糖尿病病人過去 12 個月內有血清肌氨酸酐檢測紀錄的百分比 收案說明 計算當月所有 18 歲以上存活出院糖尿病病人且入院主診斷或次診斷為糖尿病 (ICD-9-CM code 前三碼為 250) 下列情況病人, 不列入分子及分母計算 病危出院及死亡病人 排除小於 18 歲病人 排除妊娠糖尿病病人 17
十二. 糖尿病病人照護指標 2 運算方式 12 個月內有糖化血色素 (A1C) 或等同糖化血色素值病歷記錄的糖尿病出院病人所有糖尿病出院病人 100 運算方式 12 個月內有血清肌氨酸酐測試記錄的糖尿病出院病人所有糖尿病出院病人 排除條件 排除 12 個月內有被記錄尿路感染的病人 100 18
限地區醫院可選提報 10 項指標 19
一. 醫療裝置使用非計畫性管非計畫性管路滑脫率 1 監測指標 住院病人非計畫性中心導管滑脫率 住院病人非計畫性留置導尿管滑脫率 住院病人非計畫性氣管內管滑脫率 收案說明 中心導管定義 - 台灣衛生署疾病管制署 目的及管路末端位置 中心導管係指用於注入輸液 (infusion) 抽血或監測血液動力學, 且有導管內腔 (lumened) 之血管內導管 (intravascular cather), 其管路末端須位於或接近心臟或主要末端須位於或接近心臟或主要血管 導管種類或插入部位並不能據以判斷是否為中心導管, 需視是否符合定義而定 留置導尿管係指經尿道插入膀胱且導尿管末端應連接至封閉的尿導尿管末端應連接至封閉的尿液收集裝置 下列情形不符合留置導尿管的定義 導尿管若以單導進出方式單導進出方式而末端未連接至封閉的尿液收集裝置 導尿管未經尿道插入膀胱 ( 例如 恥骨上導尿 ) 氣管內管包含 氣管內管口管 氣管內管鼻管 氣切套管 20
一. 醫療裝置使用非計畫計畫性管性管路滑脫滑脫率 2 收案說明 監測全院病人於住院期間非計畫性中心導管滑脫事件 導管使用人日數 計算當時有使用該裝置就算, 醫院可自行決定計算時間, 應固定在每天的同一時間進行 一個病人身上有多條中心導管時一天只能計算一個多條中心導管時一天只能計算一個人日 非計畫性管路滑脫 病人於住院期間, 醫護人員非依照護計畫, 管路自插管部位滑脫, 包含病人自行拔除管路 ( 或者在日常護理或轉送病人時意外地滑脫管路 ) 病人身上有多條中心導管多條中心導管時, 在不同時間點自拔管路, 應分別列入分子計算 運算方式 非計畫性管路滑脫事件數住院病人管路使用人日數 100 21
二. 住院病人跌倒造成傷害 收案說明 監測全院住院病人跌倒造成傷害事件 本指標所指跌倒事件為有記錄的跌倒事件 新生兒或嬰兒跌落也應算為跌倒事件 每事件應只被分類於一個傷害程度 運算方式 跌倒造成傷害總事件數住院病人跌倒事件總事件數 100 排除條件 NA 22
三. 住院病人留置導尿管相關尿路留置導尿管相關尿路感染 收案方式 留置導尿管相關泌尿道感染 (1) 發生泌尿道感染時或於感染前 48 小時內有留置導尿管者, 才符合留置導尿管相關泌尿道感染 (2) 留置導尿管係指經尿道插入膀胱且導尿管末端應連接至封閉的尿液收集裝置 下列情形不符合留置導尿管的定義 (a) 導尿管若以單導進出方式單導進出方式而末端未連接至封閉的尿液收集裝置 ; (b) 導尿管未經尿道插入膀胱 ( 例如 恥骨上導尿 ) (3) 泌尿道感染定義必須符合衛生福利部疾病管制署醫療照護相關感染監測定義所定義有症狀的泌尿道感染 運算方式 住院病人留置導尿管相關尿路感染事件數 1000 住院病人留置導尿管使用人日數 分子排除 入院 48 小時內確認的留置導尿管相關尿路感染
三. 住院病人呼吸器呼吸器相關相關肺炎 1 收案方式 呼吸器相關肺炎 (1) 發生呼吸道呼吸道感染時或曾於感染前 48 小時內使用該裝置, 才算是呼吸器相關肺炎呼吸器相關肺炎 (2) 呼吸器係指經由與氣管造口術 (tracheostomy) 或氣管內插管 (endotracheal intubation) 連接方式持續協助或控制病人呼吸的裝置 一些協助肺部擴張的裝置, 例如 IPPB PEEP CPAP 或 hypocpap 以及 BiPAP 等, 不符合本項監測通報作業的呼吸器定義 除非病人是以經氣管內插管或氣管造口術外接方式使用這些裝置 ( 例如 ET-CPAP), 否則不應列入呼吸器使用的個案統計與人日數計算 肺炎定義必須符合衛生福利部疾病管制署醫療照護相關感染監測定義所定義肺炎 (Pneumonia) 24
三. 住院病人呼吸器相關肺炎 2 運算方式 住院病人呼吸器相關肺炎感染件數 1000 住院病人呼吸器使用人日數 分子排除 住院 48 小時內確認的呼吸器相關肺炎感染件數 25
四. 門診手術取消率 - 醫院取消 1 收案說明 手術 應在手術房內執行, 手術房 依醫療機構設置標準 手術房 定義 手術室內執行之門診手術 為收案對象, 門診處置不列入收案範圍 門診排程手術人次係指門診排程手術之總人次數, 包含門診就醫當日實際執行手術人次 含人工流產人次 若因天災 ( 如颱風 ) 導致手術排程取消, 屬地區性差異, 為使收案標準一致, 仍列入取消 26
四. 門診手術取消率 - 醫院取消 2 運算方式 當月門診手術排程由醫院取消人次當月門診排程手術人次 100 排除條件 收案對象不包含於門診內手術處置事件 排除同日先急診後手術案件 排除手術後住院人次 27
五.COPD 病人出院後 14 天內非計畫再計畫再入 院率 1 收案說明 所有住院主診斷為 COPD 18 歲以上病人 非計畫性再住院事件指的是 病人因與上次出院有相同的或相關病情, 而再回到同一醫療機構住院, 此次再住院並非上次出院時就已計畫安排 本指標之分母為所有於前述單位監測月份出院 ( 含轉院 ) 之病人次, 包括以下情況 違反醫囑自動出院 (AAD) 直接出院 (MBD) 出院當天以第零天計算 運算方式 出院 14 天內因 COPD 或相關病情非計畫再住院人次 COPD 出院總人次 排除 1. 計畫性再入院 2. 與上次出院不相同的或不相關病情再入院 100 28
六.COPD 病人於住院期間使用支氣管擴 張劑比率 收案說明 本指標監測的範圍包含所有住院主診斷為 COPD 18 歲以上病人 住院期有使用支氣管擴張劑的病人 運算方式 於住院期間使用支氣管擴張劑 COPD 病人次 COPD 出院總人次 100 29
七. 初次剖腹產率 1 收案說明 監測對象為產下活產兒的產婦, 排除死產 多胞胎視為單一生產事件 多胞胎兼具自然產與剖腹產者以剖腹產視之 多胞胎其中之一或部分胎死腹中 ( 死產 ), 但至少有一名活產者應列入活產計算 因先天異常等原因立意終止妊娠, 即便為活產但隨即 發生新生兒死亡, 因與欲評估之產科照護層面不同, 亦視同死產予以排除 運算方式 初次剖腹產數過去未曾接受過剖腹產的產婦 30
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