侵入性醫療裝置相關感染 收案定義一致性 主講人 : 疾病管制局蘇秋霞護理師 疾病管制局周偉惠技士
主講人簡介 第 1 位主講人 : 蘇秋霞 學歷 : 國立臺灣大學公共衛生學院流行病學與預防醫學研究所博士班 ( 修業中 ) 現職 : 疾病管制局 職稱 : 護理師 專長 : 流行病學 護理 傳染病防治 第 2 位主講人 : 周偉惠 學歷 : 國立臺灣大學公共衛生學院流行病學研究所碩士 經歷 : 疾病管制局第五分局 第四分局技士 現職 : 疾病管制局第五組技士 專長 : 流行病學 傳染病防治
學習目標 讓上課學員了解為何要進行侵入性醫療裝置相關感染監測 讓上課學員認識侵入性醫療裝置相關感染之收案定義 讓上課學員認識收集導管人日數資料的方法 了解 TNIS 系統的基本操作
課程大綱 醫療照護相關感染監測目的 侵入性醫療裝置相關感染收案方式 導管使用人日數統計 通報之前置作業 通報系統 月維護作業 統計檢索 常見 Q&A
為何要進行 醫療照護相關感染監測? 建立醫療照護相關感染之基礎值及年代趨勢, 以規劃感染管制措施 偵測醫療照護相關感染的異常事件 提供感染管制措施成效的評估 經由醫療照護相關感染的自我監控及院際間的同儕比較, 提升感染管制品質 提供醫療照護相關感染事件對於經濟和健康衝擊的估計
如何進行 醫療照護相關感染監測? 感染人次數 醫療照護相關感染率 ( 100% ) 可用來評估醫院內的住院人次數感染概況及衛生資源配置的合理性 ; 但醫療照護相關感染率以入 ( 或出 ) 院人次數為分母, 未校正病人處於風險時間 (at risk) 不同的問題感染人次數 醫療照護相關感染密度 ( 1000 0 住院人日數 00 ) 是以住院人日數為分母, 較醫療照護相關感染率校正了病人住院天數長短的問題 不同醫院的醫療照護相關感染密度高低, 除了可能導因於醫院本身的感染控制措施成效差異, 也可能受病人疾病嚴重度不同或使用侵入性醫療裝置等感染危險因子影響, 所以不適合直接用於醫院同儕 (interhospital) 的比較
優點 為何要進行 侵入性醫療裝置相關感染監測? 提高院際間醫療照護相關感染的可比較性 不同侵入性醫療裝置相關感染密度, 因為加入危險因子及使用侵入性醫療裝置天數長短的考量, 有效提高了醫院同儕感染發生情形的可比較性 監測數據回饋有助於醫院或院內單位評估移除不需要之導管使用, 檢討導管使用操作流程的適切性與提升醫護人員對操作流程遵從性等介入措施的執行成效, 達到降低院內感染發生的目的 種類 中心導管相關血流感染密度 呼吸器相關肺炎密度 導尿管相關泌尿道感染密度 中心導管相關血流感染人次數 1000 0 中心導管使用人日數 00 呼吸器相關肺炎人次數 1000 0 呼吸器使用人日數 00 0 1000 00 導尿管相關泌尿道感染人次數導尿管使用人日數
如何進行 侵入性醫療裝置相關感染監測? 發展沿革 97 年 10 月初訂 98 年 10 月再版 ( 依據 98 年美國 NHSN 修改 CAUTI 監測定義 ) 分子 : 侵入性醫療裝置相關感染個案 中心導管相關血流感染 呼吸器相關肺炎 導尿管相關泌尿道感染 分母 : 可以發生分子事件者, 且能反映暴露量 沒有住院的病患不應該當作院內感染的分母 住院人日數比住院人數更能反映暴露量 導管使用天數比住院人日數更能反映暴露量
一致性的重要性 收案一致性是監測的必要條件 監測定義 疾病診斷定義 監測定義看的是一群處於感染風險的人 (population based) 疾病診斷定義看的是每一個病人 (patient based) 監測定義是用來尋找符合定義的人 一致性可確保醫院監測資料的可比較性 ( 自我監測或院際比較 ) 不一致可能存在於同一個 ICN; 同一個醫院不同 ICN; 不同醫院的 ICN; 不同國家的 ICN 如何達到一致性 : 依據監測定義 ( 黃金標準 ) 收案 美國 CDC 公布的收案定義為國際間院感監測方式的黃金標準 新版醫療照護相關感染監測定義 侵入性醫療裝置相關感染監測定義
國內收案一致性現況 醫院判定個案為侵入性醫療裝置相關醫療照護感染的標準為何? 1. 感染當時有使用相關醫療裝置 ( 如 CVC foley 或呼吸器等 ) 2. 感染當時或感染前 24 小時內有使用相關醫療裝置 3. 感染當時或感染前 48 小時內有使用相關醫療裝置 ( 正確答案 ) 4. 感染當時或感染前 7 天內有使用相關醫療裝置 5. 感染前 48 小時內 ( 含感染當時 ) 有相關醫療裝置, 且該醫療裝置使用大於 48 小時 選擇正確答案 3 的百分比 呼吸器相關肺炎 : 83% 導尿管相關泌尿道感染 : 76 中心導管相關血流感染 : 79% 10 依據台灣 CDC 於 101 年 5 月 25 日衛署疾管感字第 1010500255 號函的問卷調查結果
國際間應用 11
2011 年全院院內感染率 12 感染率 =( 感染人次數 / 住院人次數 )x100
2011 年全院及 ICU 院內感染密度 13 感染密度 =( 感染人次數 / 住院人日數 )x1000
2011 年 ICU 種類別院內感染密度 14 感染密度 =( 感染人次數 / 住院人日數 )x1000
2011 年 ICU 院內感染與醫療裝置相關比例 15 與醫療裝置相關之院感個案比例 =( 分母中符合醫療裝置相關者 / 院感感染人次數 )x1000
2011 年 ICU 中心導管相關血流感染密度 16 中心導管相關血流感染 =( 中心導管相關血流感染人次數 / 中心導管使用人日數 )x1000
2011 年 ICU 呼吸器相關肺炎感染密度 17 呼吸器相關肺炎 =( 呼吸器相關肺炎感染人次數 / 呼吸器使用人日數 )x1000
2011 年 ICU 導尿管相關泌尿道感染密度 18 導尿管相關泌尿道感染 =( 導尿管相關泌尿道感染人次數 / 導尿管使用人日數 )x1000
定義 中心導管相關血流感染收案 依據美國 CDC 的院內感染監測系統 (NHSN) 定義, 中心導管係指用於注入輸液 (infusion) 抽血或監測血液動力學(hemodynamic) 之有導管內腔 (lumened) 的血管內導管 (intravascular cather), 其管路末端須位於或接近心臟或主要血管 (great vessel) 所謂主要血管包括 : 主動脈 (Aorta) 肺動脈(pulmonary artery) 上腔靜脈 (superior vena cava) 下腔靜脈(inferior vena cava) 頭臂靜脈(brachiocephalic veins) 頸內靜脈(internal jugular veins) 鎖骨下靜脈(subclavian veins) 外髂靜脈 (external iliac veins) 及總股靜脈(common femoral veins); 此外, 新生兒的臍動脈 / 臍靜脈也是屬於主要血管 發生感染時或曾於感染前 48 小時內使用中心導管者, 才算是中心導管相關血流感染 19
中心導管相關血流感染收案 ( 續 ) 說明 注入輸液 (infusion) 係指經由導管內腔將液體注入血管中 ; 這可能是連續輸入的方式, 例如注入營養液或藥品, 也可能是採間歇性輸入的方式, 例如沖洗 (flush) 注射抗生素 或在輸血及血液透析時注入的血液 中心導管可區分為暫時性與常在性兩類 : 暫時性中心導管 (temporary central line): 非隧道性導管 (non-tunneled catheter) 常在性中心導管 (permantnt central line): 包含隧道性導管 (tunneled catheters), 包括某些血液透析導管 ; 以及植入性導管 (implanted catheters), 含 Port-A 因此導管種類並不能據以判斷是否為中心導管, 需視是否符合定義而定 例如 CVP Swan-Ganz double lumen (temporal) double lumen (permanent) 屬於中心導管 ;pacemaker 及 IABP 或其他無導管內腔 (nonlumened) 的裝置不屬於中心導管, 因為這些裝置無法經由導管內腔注入輸液或抽血 ; 而若 Port-A 置入終端接近中心血管, 或 arterial line 是用於監測血液動力學或抽血且管線長達主動脈者, 可列為中心導管 20
呼吸器使用相關肺炎收案 定義 : 依據美國 CDC 的院內感染監測系統 (NHSN) 定義, 呼吸器係指經氣管造口術 (tracheostomy) 或氣管內插管 (endotracheal intubation) 外接方式持續協助或控制病人呼吸的裝置 發生感染或曾於感染前 48 小時內使用呼吸器者, 才算是呼吸器使用相關肺炎 說明 : 一些協助肺部擴張的裝置, 例如 IPPB (intermittent positive pressure breathing) PEEP (positive end expiratory pressure) CPAP 或 hypocpap (continuous positive airway pressure) 以及 BiPAP(biphasic positive airway pressure) 等, 通常不被認為是符合本項監測通報作業的呼吸器定義 除非病人是以經氣管內插管或氣管造口術外接方式使用這些裝置 ( 如 :ET-CPAP), 否則不應列入導管使用的個案統計與人日數計算 21
導尿管相關泌尿道感染 定義 依據美國 CDC 的院內感染監測系統 (NHSN) 定義, 係指經尿道插入膀胱的留置導尿管, 且導尿管末端應連接至封閉的尿液收集裝置 發生感染時或曾於感染前 48 小時內有導尿管者, 才算是導尿管相關泌尿道感染 說明 若導尿管是以單次導尿方式, 末端未連接至封閉的尿液收集裝置 ; 或導尿管不是經由尿道裝置 ( 如 : 恥骨上導尿 ), 都不符合本項監測通報作業的導尿管定義 22
導管使用人日數計算 統計原則為每日固定時間由病房內受過訓練之人員收集侵入性醫療裝置使用人日數資料 每日之計算方式為加總當日實際使用該導管之病人 病人預計當日要插管者 ( 但計算時仍未插管者 ) 不列入計算 當一個病人同時有多條中心導管者, 例如病人同時有 CVP 及 arterial line 者, 僅以一人日計算 23
練習題 病人編號出入院輸液呼吸導尿管 A 病人 9AM 入院週邊靜脈導管鼻導管 2 L/min 使用床上便盆 使用 B 病人住院第 2 日 8AM on Swan-Ganz 使用 nasal 留置導尿管 C 病人住院第 5 日 5PM 拔除 CVP 和 arterial line BiPAP 氣切造口接呼 吸器 留置恥骨上導 尿管 病房人員於某日 7AM 計算人日數時 : (1) 住院人日數 :2 人日 (B 病人 +C 病人 ) (2) 中心導管使用人日數 :1 人日 (C 病人 ) (3) 呼吸器使用人日數 :1 人日 (C 病人 ) (4) 導尿管使用人日數 :1 人日 (B 病人 ) 24
常見收案錯誤的例子 除感染前一定時間 (48 小時 ) 內有使用該醫療裝置外, 另要求該醫療裝置必須使用超過一定期間, 例如 : 感染前 48 小時內 ( 含感染當時 ) 有相關醫療裝置, 且該醫療裝置使用大於 48 小時 中心導管相關血流感染收案, 常見收案錯誤的例子 : 參考導管 ( 尖端 ) 培養結果, 若導管 ( 尖端 ) 培養與血液培養出不同菌種則不算 判定個案包括續發性血流感染個案 常見收案錯誤的原因? 認為符合定義的人必須是醫療裝置造成的感染 ( 因果相關 ), 但監測定義並非用來作為疾病診斷的依據 監測定義 疾病診斷定義 監測定義是用來尋找符合定義的人 25
台灣院內感染監視資訊系統 操作簡介 主講人 : 疾病管制局第五組周偉惠
通報之前置作業 設定醫院之細分科 病房及醫院人員 醫院自行編碼與維護 設定菌株 抗生素 疾管局編碼與維護, 醫院設定欲使用之項目 若無欲通報之項目, 請向本局反應
通報系統 通報院感個案資料 若當月全院無醫療照護相關感染個案, 請通報零通報個案 若當月全院有醫療照護相關感染個案, 但加護病房無, 則請通報加護病房零通報個案
通報系統 - 患者資料 ( 續 ) 輸入病歷號碼可查詢歷史資料 若該個案未曾通報過, 會顯示無歷史資料, 請輸入個案之基本資料 輸入個案之基本資料後點選, 可輸入新一次住院的資料 29
通報系統 - 住院資料 選項由醫院自訂, 若選單中無欲通報項目, 請至維護作業中設定醫院之細分科 病房及醫院人員
通報系統 - 危險因子 ( 續 ) 當輸入 ICD 處置碼 後, 可以點選此按鈕自動帶出相對應的手術形式 可以選擇只輸入 造成感染手術形式 或 ICD 處置碼
通報系統 - 感染資料 - 外科部位感染 輸入 有 時, 下拉選單為必填 選項如下 下拉選單將帶出在 住院資料 區塊中所輸入的資料 當繼發性血流感染為 是 時, 繼發性血流感染日期必填 ; 為 否 時, 繼發性血流感染日期不可填 32
通報系統 - 感染資料 - 外科部位感染 當選擇表淺切口或深部切口時可以選擇外科部位感染之切口, 當選擇器官 / 腔室時可以選擇器官 / 腔室外科部位感染之特定部位 33
通報系統 - 感染資料 - 肺炎 輸入 有 時, 下拉選單為必填 選項如下 下拉選單將帶出在 住院資料 區塊中所輸入的資料 依疾病管制局侵入性醫療裝置相關感染監測定義通報, 若非侵入性醫療裝置相關感染, 則請通報 否 當繼發性血流感染為 是 時, 繼發性血流感染日期必填 ; 為 否 時, 繼發性血流感染日期不可填 34
通報系統 - 感染資料 - 血流感染 輸入 有 時, 下拉選單為必填 選項如下 下拉選單將帶出在 住院資料 區塊中所輸入的資料 依疾病管制局侵入性醫療裝置相關感染監測定義通報, 若非侵入性醫療裝置相關感染, 則請通報 否 依新版收案定義之精神, 繼發性血流感染不再收案於血流感染, 而應以其引發之感染部位收案 35
通報系統 - 感染資料 - 泌尿道感染 輸入 有 時, 下拉選單為必填 下拉選單將帶出在 住院資料 區塊中所輸入的資料 選項如下 當繼發性血流感染為 是 時, 繼發性血流感染日期必填 ; 為 否 時, 繼發性血流感染日期不可填 依疾病管制局侵入性醫療裝置相關感染監測定義通報, 若非侵入性醫療裝置相關感染, 則請通報 否 36
通報系統 - 感染資料 - 其他部位感染 輸入 有 時, 下拉選單為必填 選項如下 下拉選單將帶出在 住院資料 區塊中所輸入的資料 當繼發性血流感染為 是 時, 繼發性血流感染日期必填 ; 為 否 時, 繼發性血流感染日期不可填 37
通報系統 - 感染資料 - 檢體與菌株 選擇菌株, 可複選 若無欲通報之菌株, 請至 維護作業 中之 菌株維護 中設定 38
通報系統 - 感染資料 - 抗生素感受性 多重抗藥性每個醫院的定義不同, 此欄位可依據各醫院之定義通報 輸入有作藥敏試驗之結果 若無欲通報之抗生素, 請至 維護作業 中之 抗生素維護 中設定 39
通報系統 - 預覽通報資訊 40
通報系統 - 再感染 需輸入新的住院資料 系統會帶出之前通報的住院資料 41
通報系統 - 再感染 同次住院再感染時, 若感染病房或科別不同, 需新增科別 病房資料 病房科別歷史資料會顯示在下面 42
通報系統 - 再感染 ( 續 ) 再感染分為兩種, 一種是不同部位感染, 另一種是相同部位再感染 不同部位感染可以將資料直接輸入在該感染部位相關欄位中 ; 相同部位再感染時, 由於資料欄位上已經帶出上一次的感染資料, 因此需要點選 再感染 按鈕, 然後系統會開啟一個新視窗來填寫, 填寫後系統會將舊資料放到按鈕右方, 新資料會顯示在欄位中 切勿將先前通報之感染資料改為 無, 以避免上傳時發生錯誤! 43
月維護作業 說明 : 點選月維護資料維護, 可以選擇想要維護的年月份與維護項目後, 點選新增 / 修改按鈕開始輸入資料 44
月維護作業 ( 續 ) 輸入資料完成後, 點選儲存按鈕 此病房數將用於感控查核報表 此為全院各病房項目, 包含加護病房 一般病房 RCW 與慢性病房 45
月維護作業 可以設定條件條件查詢月維護資料, 點選 明細 按鈕可以查看該月該項目的資料, 點選 刪除 按鈕可以刪除該月該項目的資料 可查詢及下載月維護資料 46
個案資料統計 表示未通報 0 表示有進行零通報 47
月維護資料統計 48
個案資料檢索 點選 檢視 可單純檢視個案資料 欲修改感染個案資料時, 請點選 修改 以修正個案資料 欲刪除錯誤通報之感染個案時, 請點選 刪除 以刪除個案資料
個案資料下載 個案資料下載可以透過選擇的方式設定下載資料之條件及欲下載的欄位, 檔案解密密碼為登入之帳號 50
Q&A Q: 帳號無法登入系統, 請問怎麼辦呢? A: 帳號無法登入系統有 2 種原因 3 個月沒登入系統 院內 感控窗口權限 人員沒有在 90 天以內進行院內所有使用者的帳號維護 51
Q&A ( 續 ) 帳號維護的方法 : 於維護作業中, 點選使用者維護 ( 此功能只有感控窗口有, 使用者沒有此選項!), 再點選系統帳號可使用天數, 就可以了! 記得感控窗口人員每 90 天內要完成一次這項小作業哦! 若院內無感控窗口人員, 請與系統客服諮詢單一窗口聯繫 52
在那裡可以找到院感監測定義資料? 疾病管制局全球資訊網 (www.cdc.gov.tw)/ 專業版 / 傳染病介紹 / 院內感染 / 醫療 ( 事 ) 機構感染措施指引 53
在那裡可以找到院感監測定義資料? 院感通報系統 (https:// tnis.cdc.gov.tw)/ 檔案下載 /TNIS 文件 54
在那裡可以找到院感監測定義資料? 美國疾病管制中心院內感染監測系統 (NHSN) http://www.cdc.gov/nhsn/t OC_PSCManual.html 55
課程結束 Thank You for Your Attention!