Microsoft PowerPoint 感染控制導管感染(新進員工教育)
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- 遇 靳
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1 院 內 感 染 與 導 管 相 關 血 流 呼 吸 道 泌 尿 道 感 染 預 防 及 感 染 管 制 台 中 榮 民 總 醫 院 兒 童 醫 學 部 感 染 科 黃 芳 亮
2 2009 年 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 全 院 院 內 感 染 率 (%) Taiwan CDC 2.7% 1.8% 1. 感 染 率 (%)=( 院 內 感 染 人 次 數 / 入 ( 或 出 ) 院 人 次 數 ) 100(%); 2. 直 條 圖 高 度 為 整 體 感 染 率 圖 中 綠 色 線 條 範 圍 為 感 染 率 的 第 25 百 分 位 及 第 75 百 分 位
3 2009 年 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 全 院 與 加 護 病 房 院 內 感 染 密 度 ( ) 感 染 密 度 ( )=( 院 內 感 染 人 次 數 / 住 院 人 日 數 ) 1000( ) Taiwan CDC 11.3% 0 3.6% 0 2.4% 0 8.4% 0
4 2009 年 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 加 護 病 房 感 染 部 位 別 感 染 密 度 感 染 密 度 ( )=( 院 內 感 染 人 次 數 / 住 院 人 日 數 ) 1000( ) Taiwan CDC 4.9% 0 3.7% 0 1.8% 0 3.2% 0 1.3% 0 1.4% 0 2.3% 0 1.1% 0
5 2009 年 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 加 護 病 房 泌 尿 道 感 染 血 流 感 染 及 下 呼 吸 道 感 染, 分 別 與 導 尿 管 中 心 導 管 及 呼 吸 器 使 用 相 關 之 比 例 Taiwan CDC 79.7% 74.7% 72.2% 66.7% 74.5% 66.4% 泌 尿 道 感 染 與 導 尿 管 使 用 相 關 比 例 (%)=( 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 人 次 數 / 泌 尿 道 感 染 人 次 數 ) 100(%); 血 流 感 染 與 中 心 導 管 使 用 相 關 比 例 及 下 呼 吸 道 感 染 與 呼 吸 器 使 用 相 關 比 例 依 此 類
6 院 內 感 染 發 生 主 要 原 因 抵 抗 力 弱, 易 受 感 染 病 患 增 加 導 致 抵 抗 力 降 低 的 治 療 方 式 及 檢 查 方 法 使 用 正 常 防 禦 機 能 受 損 ( 皮 膚 或 黏 膜 受 損 ) 抗 菌 藥 物, 廣 泛 抗 生 素 長 期 使 用 病 房 結 構 及 同 室 病 患 數, 醫 院 內 環 境 污 染 醫 護 人 員 及 醫 院 工 作 人 員 的 交 叉 感 染 家 屬, 訪 客 等 消 毒 劑 或 滅 菌 法 選 擇 錯 誤 消 毒 劑 或 滅 菌 法 選 擇 錯 誤 ( 林 金 絲, 醫 院 感 染 與 環 境 監 視 1994)
7 院 內 感 染 控 制 建 立 自 己 院 內 感 染 主 要 感 染 微 生 物 及 感 染 率 減 少 不 必 要 的 侵 入 性 醫 療 導 管 加 強 無 菌 操 作 技 術 及 器 具 管 路 加 強 工 作 人 員 洗 手 頻 率, 減 少 工 作 人 員 傳 播 菌 種 早 期 診 斷 感 染 個 案 慎 用 抗 生 素 以 減 少 抗 藥 菌 種 產 生 ( 張 上 淳, 院 內 感 染 群 突 發 2001)
8 導 管 相 關 之 血 流 感 染 的 預 防 及 感 染 管 制 陳 病 童 是 一 位 5 歲 的 AML 接 受 化 學 治 療 患 者, 裝 有 中 央 靜 脈 導 管 化 學 藥 物 治 療 後, 血 球 低 下, 貧 血 與 身 上 出 血 點 而 需 輸 血 經 仔 細 消 毒 後 打 上 port-a 針, 在 等 待 輸 血 的 期 間, 原 本 沒 發 燒 的 病 童 高 燒 至 38.5, 合 併 發 抖, 血 壓 為 104/74mmHg, 心 跳 為 112/min, 呼 吸 為 25 下 /min, 外 觀 與 理 學 檢 查 與 入 院 時 比 較, 看 起 來 沒 有 其 它 的 異 常 現 象 血 中 白 血 球 100 /cumm, 中 性 球 50%,CRP 11.4 mg/dl, 小 便 檢 查 urine WBC 0-2/HP,RBC 0-2/HP,nitrite (-), 並 從 周 邊 靜 脈 與 中 央 靜 脈 導 管 處 抽 足 量 血 作 細 菌 培 養 檢 驗 隔 日 細 菌 室 報 告 血 液 中 有 格 蘭 氏 陽 性 球 菌 再 仔 細 問 過 前 病 史, 上 次 住 院 也 有 打 中 央 靜 脈 導 管 (port-a catheter) 便 發 燒 的 情 況
9 Port- A catheter
10 導 管 相 關 之 血 流 感 染 的 預 防 及 感 染 管 制 1. 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 定 義 2. 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 主 要 相 關 因 素 3. 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 臨 床 表 現 4. 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 微 生 物 致 因 5. 預 防 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 臨 床 指 引
11 導 管 相 關 之 血 流 感 染 的 預 防 及 感 染 管 制 1. 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 定 義
12 定 義 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 (Central line-associated bloodstream infection, CLABSI) 依 據 美 國 CDC 的 院 內 感 染 監 測 系 統 定 義, 中 心 導 管 係 指 用 於 注 入 輸 液 (infusion) 抽 血 或 監 測 血 液 動 力 學 (hemodynamic) 之 有 導 管 內 腔 (lumened) 的 血 管 內 導 管 (intravascular cather),, 其 管 路 末 端 須 位 於 或 接 近 心 臟 或 主 要 血 管 (great vessel) 所 謂 主 要 血 管 包 括 : 主 動 脈 (Aorta) 肺 動 脈 (pulmonary artery) 上 腔 靜 脈 (superior vena cava) 下 腔 靜 脈 (inferior vena cava) 頭 臂 靜 脈 (brachiocephalic veins) 頸 內 靜 脈 (internal jugular veins) 鎖 骨 下 靜 脈 (subclavian veins) 外 髂 靜 脈 (external iliac veins) 及 總 股 靜 脈 (common femoral veins); ; 此 外, 新 生 兒 的 臍 動 脈 / 臍 靜 脈 也 是 屬 於 主 要 血 管 發 生 血 流 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 中 心 導 管 者, 才 算 是 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染
13 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 定 義 Catheter colonization: Growth of Growth of 15 colony forming units (semi-quantitative culture) or >10 3 (quantitative culture) from a proximal or distal catheter segment in the absence of accompanying clinical symptoms. ( 導 管 端 菌 落 移 生 (tip colonization) 導 管 端 半 定 量 培 養 的 菌 落 數 超 過 15 個 或 定 量 培 養 超 過 10 3, 但 未 伴 隨 臨 床 症 狀 Exit-site infection: Erythema the skin at the exit site of the catheter. Erythema,, tenderness, induration, or purulence within 2 cm of 注 射 部 位 感 染 (inject site infection) 導 管 注 射 皮 膚 2 公 分 內 有 紅 觸 痛 或 膿 樣 分 泌 物. The Internet Journal of Anesthesiology Volume 7 Number 1
14 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 定 義 Catheter-related bloodstream infection (CRBI): Isolation of the same organism (i.e., identical species, antibiogram) from culture of a catheter segment and from the blood (preferably drawn from a peripheral vein) of a patient with accompanying clinical symptoms of BSI and no other apparent source of infection. => In the absence of laboratory confirmation, defervescence after removal of an implicated catheter from a patient with BSI may be considered indirect evidence of CR-BSI. 導 管 相 關 血 流 感 染 (catheter-related blood stream infection) 1. 導 管 端 經 半 定 量 或 定 量 培 養, 與 無 其 他 感 染 來 源 之 血 液 培 養 ( 以 週 邊 血 管 採 血 為 佳 ) 分 離 出 相 同 微 生 物 ( 同 菌 種 和 抗 生 素 敏 感 試 驗 ) 2. 伴 隨 臨 床 症 狀 3. 血 流 感 染 病 患 拔 除 放 置 的 導 管 後 退 燒, 雖 然 缺 乏 實 驗 室 證 實, 仍 可 考 慮 間 接 證 明 導 管 相 關 感 染 The Internet Journal of Anesthesiology Volume 7 Number 1
15 導 管 相 關 之 血 流 感 染 的 預 防 及 感 染 管 制 2. 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 主 要 相 關 因 素 1. 年 紀 小 於 一 歲 或 大 於 60 歲 2. 中 性 球 低 下 3. 接 受 免 疫 抑 制 劑 治 療 4. 喪 失 正 常 皮 膚 完 整 性 ( 如 燒 傷 ) 5. 潛 在 疾 病 嚴 重 者 6. 身 體 上 有 其 他 感 染 源 The Internet Journal of Anesthesiology Volume 7 Number 1
16 CVC 感 染 危 險 因 素 分 析 1. 輸 液 介 面 的 污 染 2. 穿 刺 部 位 的 選 擇 3. 頸 內 靜 脈 留 置 4. 不 恰 當 的 無 菌 屏 障 5. 穿 刺 技 術 不 佳 2002 美 國 CDC 的 導 管 相 關 感 染 的 預 防 規 範
17 Maximal sterile barrier 無 菌 屏 障 穿 刺 地 點 細 菌 定 值 菌 血 症 手 套 口 罩 小 鋪 巾 手 術 室 23% 4% 手 套 口 罩 大 鋪 巾 無 菌 手 術 衣 外 科 加 護 病 房 11% 1% M.D Anderson Cancer Center, 1994, USA
18 預 防 導 管 相 關 血 流 感 染 手 部 衛 生 穿 刺 導 管 時 提 供 最 大 無 菌 屏 障 使 用 含 氯 消 毒 液 消 毒 皮 膚 選 擇 最 理 想 的 放 置 導 管 位 置 每 日 簡 查 患 者 是 否 需 要 保 留 導 管
19 輸 注 藥 物 所 有 的 感 染 源 都 應 防 護 血 源 性 導 管 皮 膚 敷 貼 接 頭 重 症 患 者 :2-4 個 導 管
20 2009 年 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 加 護 病 房 種 類 中 心 導 管 使 用 比 例 Taiwan CDC 中 心 導 管 使 用 比 例 (%)=( 中 心 導 管 使 用 人 日 數 / 住 院 人 日 數 ) 100(%)
21 2009 年 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 加 護 病 房 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 密 度 Taiwan CDC 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 密 度 ()=( 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 人 次 數 / 中 心 導 管 使 用 人 日 數 ) 1000()
22 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 臨 床 表 現 症 狀 不 具 特 異 性 Gerald R Donowitz. Hematology 2001
23 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 微 生 物 致 因 Most common microorganisms Gram positive cocci ( 格 蘭 氏 陽 性 球 菌 ) -Coagulase-negative Staphylococci, S. aureus, S. pyogen (GAS), other Streptococcus, E. faecalis Gram-negative bacilli (GNB) ( 格 蘭 氏 陰 性 桿 菌 ) -Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp., Pseudomonas spp. Other bacteria -Bacillus spp., N. meningitidis, Micrococcus spp. etc. Fungi -C. albicans, other Candida spp., M. furfur Septic inf. 71% 20% 3% 6%
24 預 防 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 臨 床 指 引 A. Select the catheter, insertion technique, and insertion site with the lowest risk for complications for the anticipated type and duration of IV therapy. Category IA B. Promptly remove any intravascular catheter that is no longer essential. Category IA C. Do not routinely replace central venous or arterial catheters solely for the purposes of reducing the incidence of infection. Category IB MMWR 2002 / 51(RR10);1-26
25 加 護 病 房 中 心 靜 脈 導 管 優 碘 消 毒 時 間 對 原 發 性 血 流 感 染 的 影 響 黃 惠 美 王 曼 溪 李 碧 華 簡 微 年 台 中 榮 民 總 醫 院 第 一 加 護 病 房 院 內 血 流 感 染 造 成 病 人 住 院 時 間 延 長 增 加 醫 療 資 源 消 耗 探 討 中 心 靜 脈 導 管 插 入 前 及 傷 口 換 藥 時, 優 碘 消 毒 時 間 足 30 秒 對 原 發 性 血 流 感 染 的 影 響 ; 於 民 國 90 年 2 月 1 日 至 8 月 31 日, 於 醫 學 中 心 加 護 病 房 收 集 163 位 個 案 為 研 究 對 象, 對 實 驗 組 個 案 嚴 格 執 行 優 碘 消 毒 時 間 足 30 秒 結 果 顯 示, 對 照 組 發 生 原 發 性 血 流 感 染 者 4 人, 實 驗 組 發 生 血 流 感 染 者 1 人 ; 有 嚴 格 執 行 優 碘 消 毒 時 間 足 30 秒 之 原 發 性 血 流 感 染 率 為 1.2 0/00, 未 嚴 格 執 行 者 感 染 率 為 /00 建 議 醫 護 人 員 消 毒 時 應 讓 優 碘 消 毒 時 間 足 30 秒, 並 儘 量 縮 短 中 心 靜 脈 導 管 之 使 用 期 限 建 議 消 毒 2 分 鐘 ( 感 控 雜 誌 2007;17: )
26 預 防 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 臨 床 指 引 D. Replace peripheral venous catheters at least every hours in adults to prevent phlebitis. Leave peripheral venous catheters in place in children until IV therapy is completed, unless complications (e.g., phlebitis and infiltration) occur. Category IB E. When adherence to aseptic technique cannot be ensured (i.e., when catheters are inserted during a medical emergency), replace all catheters as soon as possible and after no longer than 48 hours. Category II MMWR 2002 / 51(RR10);1-26
27 預 防 中 央 靜 脈 導 管 相 關 血 流 感 染 的 臨 床 指 引 F. Use clinical judgment to determine when to replace a catheter that could be a source of infection (e.g., do not routinely replace catheters c in patients whose only indication of infection is fever). Do not routinely replace venous catheters in patients who are bacteremic or fungemic if the source of infection is unlikely to be the catheter. Category II MMWR 2002 / 51(RR10);1-26
28 何 時 該 拔 掉 中 央 靜 脈 導 管 The Internet Journal of Anesthesiology Volume 7 Number 1
29 多 重 介 入 感 染 控 制 措 施 (bundle( care) 預 防 CVP 感 染 (CVP( bundle care) 手 部 衛 生 每 日 評 估 導 管 移 除 之 可 能 性 無 菌 技 術 更 換 敷 料 ( 優 碘 碘 酒 消 毒 時 間 停 留 2 分 鐘 ) 敷 料 的 完 整 及 標 示 適 當 每 日 觀 察 注 射 部 位 有 無 感 染 管 路 固 定 適 當, 無 牽 扯 使 用 無 菌 技 術, 每 72 小 時 和 依 需 要 更 換 管 路 給 藥 前 後 使 用 酒 精 消 毒 無 菌 面 ( 點 滴 注 射 筒 ) 每 24 小 時 檢 查 IV 軟 袋 標 示 之 適 當 性 每 96 小 時 檢 查 IV 管 路 標 示 之 適 當 性 每 24 小 時 更 換 TPN 及 含 脂 肪 管 路
30 多 重 介 入 感 染 控 制 措 施 (bundle( care) 預 防 CVP 感 染 (CVP( bundle care) 稽 核 表 1. 於 手 部 衛 生 五 時 機 執 行 洗 手 2. 洗 手 步 驟 正 確 ( 內 外 夾 攻 大 力 丸 ) 3. 留 置 中 心 導 管 時 要 穿 戴 髮 帽 口 罩 無 菌 手 術 衣 及 無 菌 手 套 4. 髮 帽 完 全 覆 蓋 頭 髮 5. 口 罩 完 全 覆 蓋 口 鼻 6. 無 菌 巾 將 病 人 從 頭 到 腳 趾 完 全 覆 蓋, 僅 露 出 導 管 插 入 小 範 圍 開 口 7. 以 優 碘 或 碘 酒 消 毒 皮 膚 2 分 鐘, 再 使 用 酒 精 清 洗 消 毒 至 乾 燥 8. 成 年 病 人 避 免 自 股 靜 脈 留 置 中 心 導 管 9. 以 無 菌 技 術 留 置 中 心 導 管 10. 每 天 評 估 是 否 可 以 拔 管, 若 不 能 拔 除, 需 紀 錄 其 留 置 適 應 症 11. 每 日 觀 察 注 射 部 位 有 無 感 染 12. 管 路 固 定 適 當, 無 牽 扯
31 院 內 肺 炎 感 染
32 導 管 相 關 之 呼 吸 道 感 染 的 預 防 及 感 染 管 制 蔣 姓 小 朋 友 是 一 位 12 歲 的 腦 性 痲 痺 發 展 遲 緩 接 受 抗 癲 癇 藥 物 治 療 患 者, 由 於 一 次 的 突 然 休 克 現 象, 送 到 急 診 急 救 後 而 住 入 加 護 病 房, 繼 續 給 予 抗 癲 癇 藥 物 與 呼 吸 器 支 持 治 療 入 院 時 的 胸 部 x-ray 並 無 肺 炎 病 徵 一 週 後, 孩 童 的 抽 慉 得 到 控 制, 但 是 由 呼 吸 插 管 出 來 的 分 泌 物 確 變 多 變 黃, 且 周 邊 血 氧 偵 測 約 為 90%,, 並 有 自 發 呼 吸 次 數 增 加 到 25-30/ 分 原 本 沒 發 燒 的 病 童 高 燒 至 38.5,, 合 併 發 抖, 血 壓 為 110/74mmHg,, 心 跳 為 112/min,, 呼 吸 為 下 /min,, 胸 腔 理 學 檢 查 為 肺 部 rales 與 rhonchi 增 加 胸 部 x-ray 於 右 下 肺 出 現 肺 炎 病 徵 痰 液 Gram stain 報 告 為 PMN >25, epi < 10, GNB heavy,, 三 天 後 培 養 結 果 為 Pseudomonas aeruginosa. 對 許 多 藥 具 抗 藥 性
33 導 管 相 關 之 呼 吸 道 感 染 的 預 防 及 感 染 管 制 院 內 感 控 小 組 認 定 為 院 內 呼 吸 道 感 染 個 案, 建 議 收 案 並 提 出 個 案 檢 討 會 議 1. 氣 管 插 管 相 關 院 內 感 染 肺 炎 的 流 行 病 學 2. 氣 管 插 管 相 關 院 內 感 染 肺 炎 的 主 要 相 關 因 素 與 嚴 重 性 3. 氣 管 插 管 相 關 院 內 感 染 肺 炎 的 機 轉 4. 預 防 氣 管 插 管 相 關 院 內 感 染 肺 炎 的 臨 床 指 引
34 院 內 肺 炎 感 染 (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) 定 義 : 依 據 美 國 CDC 的 院 內 感 染 監 測 系 統 定 義, 呼 吸 器 係 指 經 氣 管 造 口 術 (tracheostomy) 或 氣 管 內 插 管 (endotracheal intubation) 外 接 方 式 持 續 協 助 或 控 制 病 人 呼 吸 的 裝 置 發 生 肺 炎 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 呼 吸 器 者, 才 算 是 呼 吸 器 使 用 相 關 肺 炎 在 住 院 後 小 時 後 產 生 的 肺 炎, 在 入 院 時 並 未 接 受 氣 管 插 管 的 治 療. 院 內 感 染 發 生 率 佔 第 二 名 ( 僅 次 於 泌 尿 道 感 染, 每 一 千 個 住 院 病 人 有 5-10 例, 佔 院 內 感 染 的 13%-18%; 在 美 國 每 年 約 有 50 萬 人 得 到 院 內 肺 炎 感 染 ). 造 成 院 內 感 染 中 最 高 罹 病 率 和 死 亡 率. 平 均 增 加 住 院 天 數 7 至 10 天, 在 美 國 每 年 增 加 醫 療 費 用 20 億 美 元.
35 院 內 肺 炎 感 染 - 危 險 因 子 加 護 病 房 的 病 人 ( 病 情 較 為 嚴 重, 大 多 原 先 有 重 大 的 疾 病, 需 積 極 加 護 治 療 ). 使 用 呼 吸 器 輔 助 呼 吸 的 病 人 ( 在 ICU 病 人 使 用 呼 吸 器 的 院 內 感 染 肺 炎 發 生 率 為 每 1,000 ICU 住 院 天 數 有 34.4 個 病 例, 不 使 用 呼 吸 器 的 ICU 病 人 為 每 1,000 ICU 住 院 天 數 有 3.2 個 病 例. 使 用 氣 管 插 管 的 病 人.
36 2009 年 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 加 護 病 房 種 類 呼 吸 器 使 用 比 例 Taiwan CDC 呼 吸 器 使 用 比 例 (%)=( 呼 吸 器 使 用 人 日 數 / 住 院 人 日 數 ) 100(%)
37 2009 年 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 加 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 密 度 Taiwan CDC 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 密 度 ( )=( 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 人 次 數 / 呼 吸 器 使 用 人 日 數 ) 1000( )
38 呼 吸 器 與 管 路 加 護 病 房 常 見 的 設 備
39 院 內 肺 炎 感 染 - 微 生 物 進 入 肺 部 的 途 徑 1. 吸 入 具 有 感 染 性 的 噴 霧 2. 血 行 性 傳 播 ( 特 別 是 手 術 後 病 人 或 長 期 使 用 靜 脈 導 管 和 泌 尿 道 導 管 的 病 人 ). 3. 外 在 的 穿 刺 傳 播 ( 如 胸 管 插 入 術 ). 4. 醫 護 人 員 將 微 生 物 傳 播 至 接 受 氣 管 插 管 的 病 人. 5. 口 腔 吸 入 ( 最 常 見 吸 入 已 在 口 咽 腔 移 生 的 病 菌 ).
40 院 內 肺 炎 感 染 致 病 菌 可 能 來 源
41 呼 吸 器 管 路 院 內 肺 炎 感 染 的 重 要 來 源
42 院 內 肺 炎 感 染 的 預 防 - 呼 吸 器 設 備 現 今 呼 吸 器 本 身 較 少 是 院 內 肺 炎 感 染 的 來 源. 1. 呼 吸 器 管 路 ( 包 括 濕 潤 器 ) 需 接 受 徹 底 清 潔 和 滅 菌 或 高 層 次 消 毒, 在 使 用 前 需 用 無 菌 水 潤 濕 管 路. 2. 適 當 時 機 更 換 呼 吸 器 管 路. 3. 防 止 聚 集 管 路 的 濃 縮 液 回 流 至 病 人 呼 吸 道 4. 定 期 清 除 濃 縮 液 5. 盡 量 防 止 濃 縮 液 被 微 生 物 污 染 6. 醫 護 人 員 執 行 醫 療 行 為 前 後 需 洗 手. 7. 防 止 噴 霧 器 受 到 污 染 ( 常 見 污 染 菌 種 為 Acinetobacter, Pseudomonas, 和 Klebsiella spp; 每 次 使 用 後 需 清 潔 或 滅 菌 )
43 院 內 肺 炎 感 染 的 預 防 - 護 理 技 術 接 觸 病 人 前 後 均 需 洗 手 ( 最 基 本 且 最 重 要 的 步 驟, CDC 列 為 Category IA 的 建 議 ). 研 究 顯 示 使 用 消 毒 液 洗 手 或 戴 上 手 套 操 作 醫 療 技 術 可 以 相 同 的 減 少 手 上 微 生 物 的 量 Rossoff et al Crit Care Med 23: , 1995 封 閉 式 抽 吸 痰 液 系 統 ( 但 CDC 認 為 缺 乏 足 夠 證 據 支 持 此 項 理 論 ).
44 多 重 介 入 感 染 控 制 措 施 (bundle( care) 預 防 VAP 感 染 (VAP( bundle care) 手 部 衛 生 每 日 評 估 導 管 移 除 之 可 能 性 如 果 是, 立 即 協 助 呼 吸 器 脫 離 訓 練 如 果 呼 吸 器 脫 離 訓 練 失 敗, 病 人 繼 續 使 用 呼 吸 器 呼 吸 治 療 師 確 認 呼 吸 器 條 件 之 設 定 保 持 呼 吸 器 通 暢 ( 管 路 ) Cuff pressure 不 漏 氣 且 壓 力 不 超 過 20 cmh2o 若 無 禁 忌, 床 頭 抬 高 度 每 日 使 用 RSA 評 估 病 人 鎮 靜 程 度 執 行 胸 腔 照 護 除 去 口 腔 / 會 厭 下 分 泌 物 每 8 小 時 執 行 口 腔 清 潔 腸 蠕 動 評 估, 營 養 會 診
45 多 重 介 入 感 染 控 制 措 施 (bundle( care) 預 防 VAP 感 染 (VAP( bundle care) 稽 核 表 1. 於 手 部 衛 生 五 時 機 執 行 洗 手 2. 洗 手 步 驟 正 確 ( 內 外 夾 攻 大 力 丸 ) 3. 抬 高 床 頭 度 4. 每 天 需 停 用 鎮 靜 劑 喚 醒 病 人 ( 須 有 相 關 停 用 醫 囑 或 紀 錄 ) 5. 每 天 以 含 0.12%chlorhexidine 漱 口 水 劑 執 行 口 腔 護 理 6. 呼 吸 器 管 路 通 暢 及 無 積 水 7. 預 防 深 層 靜 脈 栓 塞 ( 如 鼓 勵 活 動 或 穿 彈 性 襪 ) 8. 每 天 評 估 是 否 可 以 拔 管, 若 不 能 拔 除, 需 紀 錄 其 留 置 適 應 症
46 導 管 相 關 泌 尿 道 感 染 預 防 策 略 (The strategies of prevention catheterassociated urinary tract infection)
47 導 管 相 關 泌 尿 道 感 染 的 預 防 及 感 染 管 制 李 少 年 是 一 位 18 歲 的 腦 瘤 經 開 刀 化 療 電 療 患 者, 此 次 因 神 智 不 清 呼 吸 急 促 而 住 入 加 護 病 房 照 顧 因 腦 瘤 的 關 係, 患 者 大 小 便 並 無 很 好 的 控 制 為 控 制 水 份, 確 實 記 錄 I/O, 所 以 入 院 後 放 上 導 尿 管 原 本 沒 發 燒 的 李 少 年, 在 住 院 的 第 五 天 高 燒 到 體 溫 39, 血 壓 為 140/88 mmhg, 心 跳 為 102/min, 呼 吸 為 22 下 /min, 外 觀 與 理 學 檢 查 與 入 院 時 比 較, 看 起 來 沒 有 其 它 的 異 常 現 象 經 檢 查 血 中 白 血 球 15700/cumm, 中 性 球 85%, 小 便 檢 查 urine WBC 2+/HP,RBC 5-10/HP,nitrite (+), 小 便 培 養 E.coli-ESBL >
48 導 管 相 關 泌 尿 道 感 染 的 預 防 及 感 染 管 制 院 內 感 控 小 組 認 定 為 院 內 泌 尿 道 感 染 個 案, 建 議 收 案 並 提 出 個 案 檢 討 會 議 希 望 透 過 檢 討 會 議 可 以 找 出 可 能 的 原 因 與 預 防 感 染 方 法 討 論 的 方 向 如 下 : 1. 院 内 泌 尿 道 感 染 的 流 行 病 學 2. 院 内 泌 尿 道 感 染 的 主 要 相 關 因 素 3. 導 尿 管 引 發 院 内 泌 尿 道 感 染 的 機 制 4. 導 尿 管 置 放 的 時 機 5. 預 防 導 尿 管 引 起 院 内 泌 尿 道 感 染 的 指 引
49 流 行 病 學 泌 尿 道 感 染, 是 常 見 的 院 內 感 染, 約 占 所 有 院 內 感 染 的 % (Dunn, Pretty, Reid, Evans, Silverston & Hodgkinson, 2000) 導 尿 管 置 放, 係 穿 越 正 常 防 禦 機 制 由 尿 道 進 入 膀 胱 因 此, 80% 的 住 院 泌 尿 道 感 染, 與 導 尿 管 使 用 有 關 (Dunn et al., 2000) 住 院 病 患 約 有 15-25% 會 有 導 尿 管 留 置, 其 泌 尿 道 感 染 機 率, 每 天 有 3-7 %( 平 均 5%) (Dunn et al., 2000) (Garibaldi, Burke & Dickman, 1974) -Nicolle
50 2009 年 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 加 護 病 房 導 尿 管 使 用 比 例 Taiwan CDC 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 密 度 ( )=( 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 人 次 數 / 導 尿 管 使 用 人 日 數 ) 1000( )
51 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 (Catheter-associated urinary tract infection, CAUTI) 定 義 依 據 美 國 CDC 的 院 內 感 染 監 測 系 統 定 義, 係 指 經 尿 道 插 入 膀 胱 的 留 置 導 尿 管, 且 導 尿 管 末 端 應 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 發 生 泌 尿 道 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 7 天 內 有 導 尿 管 者, 才 算 是 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 台 灣 雖 然 方 於 2009 年 1 月 全 面 推 動 美 國 CDC 於 2008 年 公 告 之 新 版 醫 療 照 護 相 關 感 染 收 案 定 義, 惟 美 國 CDC 於 2009 年 3 月 再 次 公 布 修 訂 泌 尿 道 感 染 收 案 定 義, 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 的 判 定 時 間 由 原 來 之 UTI 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 7 天 內 有 留 存 導 尿 管, 修 改 為 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 48 小 時 內 有 留 存 導 尿 管 者 ( 台 灣 預 定 於 2010 年 1 月 1 日 開 始 採 用 )
52 2009 年 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 加 護 病 房 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 密 度 Taiwan CDC 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 密 度 ( )=( 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 人 次 數 / 導 尿 管 使 用 人 日 數 ) 1000( )
53 致 病 機 轉 造 成 導 管 相 關 泌 尿 道 感 染 (CAUTI) 的 原 因, 與 生 物 膜 (Biofilm) 在 導 管 內 外 形 成 有 關 (Trautner, Hull & Darouiche, 2005)
54 致 病 機 轉 -Boifilm 的 形 成 在 導 尿 管 插 入 後 幾 分 鐘 就 發 生, 它 會 在 管 路 表 面 形 成 薄 膜 薄 膜 融 合 了 蛋 白 質 電 解 質 尿 液 中 其 他 成 份 與 宿 主 的 組 織 細 菌 隨 後 就 附 著 在 此 薄 膜 上 並 形 成 內 含 exopolysaccharide matrix( 多 糖 母 質 ) 之 Biofilm (Nicolle, 2005)
55 致 病 機 轉 -Boifilm 的 特 性 1. Biofilm 內 的 細 菌 不 受 抗 菌 劑 與 宿 主 防 禦 機 轉 的 影 響 2. Biofilm 內 的 細 菌 通 常 含 有 2-5 種 之 有 機 體, 種 類 很 多, 包 括 :Gram-positive Gram-negative 與 Yeast species 3. Biofilm 是 活 的 且 持 續 在 改 變 (Nicolle, 2005)
56 留 置 導 尿 管 引 發 感 染 之 途 徑 尿 道 口 與 導 尿 管 接 合 處 導 尿 管 與 引 流 管 接 合 處 引 流 管 與 引 流 袋 接 合 處 尿 袋 出 口 處
57 CAUTI 致 病 菌 最 常 見 的 致 病 菌 種 是 E.coli ( 大 腸 桿 菌 ), 其 次 如 下 : Pseudomonas aeruginosa Klebsiella spp. Enterobacter spp. Yeast spp 短 期 尿 管 留 置 Coagulase negative staphylococcus 長 期 尿 管 留 置 Proteus mirabilis Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp. Yeast spp (Nicolle, 2005)
58 Risk factors for catheter-associated urinary tract infection, based on prospective studies and use of multivariable statistical modeling Factor Prolonged catheterization >6 days Female gender Catheter insertion outside operating room Other active sites of infection Diabetes Malnutrition Azotemia (creatinine >2.0 mg/dl) Ureteral stent Monitoring of urine output Antimicrobial-drug therapy Relative risk 危 險 因 子 導 尿 管 留 置 天 數 延 長 女 性 年 齡 高 糖 尿 病 氮 血 症 azotemia ( 肌 酐 酸 值 Cr. >2.0) 未 依 無 菌 技 術 操 作 導 尿 術 非 手 術 患 者 Emergency Infection disease Vol. 7, No. 2 Mar Apr 2001
59 存 留 導 尿 術 適 應 症 解 除 膀 胱 下 阻 塞 ( 攝 護 腺 腫 大 膀 胱 內 血 塊 尿 道 狹 窄 ) 病 情 需 要 精 確 紀 錄 尿 量 下 泌 尿 道 手 術 後 膀 胱 引 流 神 經 性 膀 胱 持 續 鎮 靜 劑 使 用
60 Guidelines for Preventing CAUTI Avoid Unnecessary Catheterizations 1. relief of anatomic or physiologic outlet obstruction; 2. surgical repair of the genitourinary tract 3. critically ill or postoperative patients who need their urinary output accurately measured; 4. debilitated, paralyzed, or comatose patients (to prevent skin breakdown and infected pressure ulcers) Consider Alternatives to Urethral Catheterization Suprapubic catheterization is more comfortable and acceptable to the patient and may be associated with a lower incidence of CAUTI. Emergency Infection disease Vol. 7, No. 2 Mar Apr 2001
61 台 中 榮 總 導 尿 管 脫 離 流 程 97 年 09 月 25 日 制 定 附 註 : 1. 導 尿 管 留 置 適 應 症 :(1) 解 剖 或 生 理 性 尿 路 阻 塞 (2) 接 受 泌 尿 道 手 術 或 (3) 須 精 確 評 估 病 危 患 者 的 尿 量 2. 相 關 的 藥 物 治 療 恥 骨 上 膀 胱 造 口 或 膀 胱 功 能 評 估 等, 可 會 診 泌 尿 外 科 給 予 專 業 之 建 議 與 處 置
62 Guidelines for Preventing CAUTI Insertion Using Aseptic Technique Catheters should be inserted by trained health-care professionals using aseptic technique, including sterile gloves, a fenestrated sterile drape, and an effective cutaneous antiseptic, such as 10% povidone-iodine or 1% to 2% aqueous chlorhexidine. Closed Drainage After a catheter is inserted, uncompromising maintenance of closed drainage is of the highest priority and can keep the overall risk of CAUTI <25% for up to 2 weeks of catheterization. Ensure Dependent Drainage The collection tubing and bag should always remain below the level of the patient's bladder, but the drainage tubing should always be above the level of the collection bag. In one large prospective study, this was the only catheter-care violation associated with a significantly increased risk of CAUTI (RR 1.9). Emergency Infection disease Vol. 7, No. 2 Mar Apr 2001
63 感 染 預 防 策 略 策 略 洗 手 無 菌 技 術 存 留 導 尿 管 儘 早 拔 除 維 持 密 閉 系 統 尿 管 固 定 妥 當 避 免 牽 引 或 移 動 定 期 再 職 教 育 尿 管 材 質 ( 銀 質 尿 管 可 降 低 風 險 ) 尿 管 大 小 (12-16Fr. ) 尿 道 口 護 理 (meatal care) CDC levelⅠ CDC levelⅠ;jbi CDC levelⅠ CDC levelⅡ JBI 實 證 等 級 CDC levelⅡ;bardsley(2005) JBI: 保 持 良 好 個 人 衛 生, 不 建 議 常 規 使 用 優 碘 neomycin 等 制 菌 劑
64 感 染 預 防 策 略 策 略 用 提 示 方 法 以 降 低 存 留 導 尿 管 留 置 天 數 避 免 膀 胱 沖 洗 潤 滑 劑 的 使 用 量 足 夠 ( 男 性 10.6ml 女 性 6ml) 4-6 週 更 換 尿 管 改 變 尿 管 置 放 部 位 ( 恥 骨 上 ) 間 歇 性 導 尿 Cornia, Amory, Fraser, Saint & Lipsky(2003) Nie-Weise & van den Broek (2005) Huang et al(2004) JBI Bardsley (2005) Muctar (1991) JBI;Gray ( 2004) 臨 床 指 引 Nie-Weise & van den Broek (2005) Trautner & Darouiche (2004);Siroky (2002 )
65 多 重 介 入 感 染 控 制 措 施 (bundle care) 預 防 泌 尿 道 感 染 (Foley bundle care) 手 部 衛 生 每 日 評 估 導 管 移 除 之 可 能 性 尿 管 及 管 路 保 持 閉 合 系 統 尿 袋 位 置 低 於 膀 胱 尿 管 及 管 路 離 開 地 板 尿 管 及 管 路 固 定 適 當, 維 持 系 統 通 暢 尿 管 和 引 流 管 滑 脫, 連 接 處 適 當 消 毒 及 收 集 系 統 需 更 換 尿 袋 之 尿 液 量 小 於 2/3 袋 會 陰 部 每 天 清 潔
66 多 重 介 入 感 染 控 制 措 施 (bundle care) 預 防 泌 尿 道 感 染 (Foley bundle care) 稽 核 表 1. 於 手 部 衛 生 五 時 機 執 行 洗 手 2. 洗 手 步 驟 正 確 ( 內 外 夾 攻 大 力 丸 ) 3. 以 無 菌 技 術 執 行 導 尿 管 相 關 照 護 技 術 4. 導 尿 管 持 續 與 引 流 系 統 連 接, 密 閉 性 未 遭 破 壞 5. 每 天 執 行 尿 道 口 清 潔 6. 尿 袋 2/3 滿 應 排 空 7. 每 天 評 估 是 否 可 以 拔 管, 若 不 能 拔 除, 需 紀 錄 其 留 置 適 應 症
67 結 語 導 管 感 染 為 重 要 的 院 內 感 染 來 源 避 免 導 管 感 染 的 重 要 概 念 1. 不 必 要 的 導 管 不 要 留 2. 無 菌 操 作 技 術 來 完 成 侵 襲 性 導 管 的 置 入 3. 避 免 導 管 開 口 處 的 感 染 4. 加 強 接 觸 導 管 前 後 的 洗 手 5. 隨 時 要 有 導 管 感 染 的 警 覺 性 與 知 識
68 THE END
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
如何加強規管物業管理行業
民 政 事 務 總 署 諮 詢 文 件 設 立 物 業 管 理 行 業 的 規 管 架 構 的 公 眾 諮 詢 ( 2010 年 12 月 ) 最 近 修 訂 日 期 : 2010 年 12 月 3 日 http://www.had.gov.hk/tc/publications/consultation_papers/consultation_papers.htm 錄 數 行 度 行 行 見 歷 力
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
貳、研究動機
中 華 民 國 第 四 十 六 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 高 職 組 農 業 及 生 物 科 技 科 第 三 名 091406 石 蓮 花 面 膜 學 校 名 稱 : 國 立 民 雄 高 級 農 工 職 業 學 校 作 者 : 職 二 陳 雅 婷 指 導 老 師 : 李 素 菁 職 二 侯 建 鑫 職 二 許 哲 仁 職 二 侯 富 荃 關 鍵 詞 : 石 蓮 花 面
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
<4D6963726F736F667420576F7264202D20B0EAA5C1A470BEC7BB50B0EAA5C1A4A4BEC7AF5AAFC5BD73A8EEA4CEB1D0C2BEADFBADFBC342BD73A8EEB1F8A4E5B9EFB7D3AAED3936303230A14B>
國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 修 正 總 說 明 現 行 國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 ( 以 下 簡 稱 本 準 則 ) 係 於 九 十 四 六 月 二 十 三 日 修 正 發 布, 為 配 合 立 法 院 第 六 屆 第 三 會 期 第 五 次 會 議 決 議, 請 教 育 部 (
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
99年版人口推計報告
(99)033.805 GPN1009903003 ISBN978-986-02-4626-1 2010 年 2060 年 行 99 年 9 (99)033.805 GPN1009903003 ISBN978-986-02-4626-1 2010 年 2060 年 行 力 行 99 年 9 2010 年 2060 年 數 2010 年 23.17 2060 年 19.90 18.84 17.19
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102 學 年 度 四 技 二 專 技 優 甄 審 入 學 招 生 就 讀 志 願 序 登 記 系 統 操 作 參 考 手 冊 目 錄 一 重 要 事 項 說 明... 1 二 系 統 入 口... 2 三 操 作 步 驟... 2 ( 一 ) 進 入 就 讀 志 願 序 登 記 系 統... 2 ( 二 ) 閱 讀 登 記 就 讀 志 願 序 注 意 事 項... 3 ( 三 ) 登 記 就 讀
PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
專 題 研 究 法 律 與 法 制 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 A Study on the Legal Framework of Real Estate Appraisal in China 蔣 國 基 * (Chiang, Kuo-chi) 香 港 鴻 裕 公 司 法 務 長 摘
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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中 國 文 化 大 學 應 用 數 學 系 學 群 證 書 授 與 辦 法 99.03.19 訂 定 101.04.13 100 學 年 度 第 2 學 期 第 1 次 系 課 程 委 員 會 議 修 訂 101.04.20 100 學 年 度 第 5 次 系 務 會 議 通 過 一 宗 旨 本 系 應 用 數 學 統 計 科 學, 與 計 算 機 科 學 學 群 證 書 授 與 的 目 的 是 希
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技 能 檢 定 規 範 之 一 七 三 網 頁 設 計 行 政 院 職 業 訓 練 局 編 印 勞 工 委 員 會 中 華 民 國 九 十 年 六 月 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 目 錄 一 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 說 明... 1 二 丙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範... 2 三 乙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
題目：中醫師配發藥材及合成中成藥簡介會
中 醫 師 配 發 中 藥 材 及 合 成 中 成 藥 簡 介 會 由 於 中 藥 商 過 渡 性 領 牌 工 作 已 完 成, 當 局 現 正 考 慮 實 施 中 醫 藥 條 例 中 有 關 限 制 管 有 及 銷 售 中 藥 材 及 中 成 藥 以 及 製 造 中 成 藥 的 罰 則 及 相 關 條 文 在 有 關 法 例 實 施 後, 中 醫 師 如 售 賣 或 配 發 中 藥 材 予 任 何
作一個跑的快的橡皮動力車
中 華 民 國 第 四 十 五 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 活 與 應 用 科 學 科 080808 鋁 箔 燒 烤 知 多 少? 桃 園 縣 中 壢 市 內 壢 國 民 小 學 作 者 姓 名 : 小 六 陳 靖 淳 小 六 彭 靖 雅 小 六 莊 文 傑 小 六 莊 溶 維 小 六 邱 繼 政 小 六 吳 國 忠 指 導 老 師 : 林 淑 惠 年 度
Microsoft Word - 附表二-1030714
六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
CP70D0026D61ETW0R01-01-印刷
HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
Microsoft Word - labour_comparison.doc
中 華 人 民 共 和 國 勞 動 合 同 法 ( 草 案 ) 原 草 案 及 修 改 草 案 比 較 原 草 案 1. 事 業 單 位 聘 用 人 員 納 入 本 法 調 整 範 圍 中 華 人 民 共 和 國 境 內 的 企 業 個 體 經 濟 組 織 民 辦 非 企 業 單 位 與 勞 動 者 建 立 勞 動 關 係, 訂 立 和 履 行 勞 動 合 同, 適 用 本 法 國 家 機 關 事
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中 華 民 國 第 52 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 物 科 080318 沒 齒 難 忘 的 乳 香 ~ 乳 飲 品 對 牙 齒 的 影 響 學 校 名 稱 : 臺 北 市 大 安 區 私 立 復 興 國 民 小 學 作 者 : 指 導 老 師 : 小 四 甘 杰 生 小 四 陳 宗 駿 林 淑 慧 陳 顥 仁 小 四 黃 暐 哲 小 四 沈 平 關 鍵
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內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
Microsoft Word - ch07
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一、報考資格： 碩士班：公立或已立案之私立大學或獨立學院或經教育部認可之國外大學畢業生或應屆畢業生，或具報考大學碩士班之同等學力資格，並符合本校各所訂定之條件者
附 錄 五 英 文 畢 業 門 檻 規 定 102 新 生 相 關 規 定 若 有 變 動 將 依 各 系 所 公 告 為 準 生 物 醫 學 研 究 所 碩 士 班 及 博 士 班 : 通 過 下 列 任 何 一 項 英 語 檢 測 標 準 即 達 英 文 畢 業 門 檻 : ( 七 ) 以 上 校 外 成 績 皆 未 通 過, 可 參 加 校 內 英 檢 測 驗 總 成 績 超 過 160 分
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第 陸 章 結 論 與 未 來 研 究 方 向 第 一 節 結 論 注 重 服 務 價 值 的 時 代 已 經 來 臨, 現 在 的 社 會 是 一 個 服 務 化 的 社 會, 有 別 於 過 去 企 業 經 營 的 作 法, 以 實 體 產 品 之 生 產 為 中 心, 想 法 本 位 為 工 業 化 時 代 的 生 產 與 製 造, 進 入 服 務 化 的 社 會, 由 於 服 務 與 實 體
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高 級 中 等 學 校 多 元 入 學 招 生 辦 法 部 分 條 文 修 正 草 案 總 說 明 現 行 高 級 中 等 學 校 多 元 入 學 招 生 辦 法 ( 以 下 簡 稱 本 辦 法 ) 係 於 一 百 零 二 年 八 月 二 十 三 日 訂 定 發 布, 教 育 部 於 一 百 零 三 學 年 度 實 施 十 二 年 國 民 基 本 教 育, 為 使 十 二 年 國 民 基 本 教 育
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
教育實習問與答:
問 與 答 集 一 總 則 Q1: 本 校 開 設 的 教 育 學 程 的 類 別 有 那 幾 種? A1: 本 校 開 設 的 教 育 學 程 有 中 等 學 校 師 資 類 科 教 育 學 程 ( 取 得 國 中 高 中 高 職 等 教 師 資 格 ) 國 民 小 學 師 資 類 科 教 育 學 程 取 得 國 小 教 師 資 格 ) 二 修 習 對 象 與 資 格 Q1: 在 何 種 條 件
2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 [email protected] 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
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收 文 編 號 :1050000093 議 案 編 號 :1050115071001100 立 法 院 議 案 關 係 文 書 ( 中 華 民 國 41 年 9 月 起 編 號 ) 中 華 民 國 105 年 4 月 20 日 印 發 院 總 第 703 號 政 府 提 案 第 10511 號 之 2 案 由 : 行 政 院 農 業 委 員 會 函, 為 修 正 犬 貓 及 偶 蹄 類 動 物 進
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立 積 電 子 股 份 有 限 公 司 董 事 會 議 事 規 範 第 1 條 ( 訂 定 依 據 ) 為 建 立 本 公 司 良 好 董 事 會 治 理 制 度 健 全 監 督 功 能 及 強 化 管 理 機 能, 爰 依 公 開 發 行 公 司 董 事 會 議 事 辦 法 之 規 定 訂 定 本 規 範, 以 資 遵 循 第 2 條 ( 規 範 範 圍 ) 本 公 司 董 事 會 之 議 事 規
行 政 院 衛 生 署 醫 事 人 員 繼 續 教 育 積 分 管 理 系 統 使 用 手 冊 ( 醫 事 人 員 版 ) 中 華 民 國 100 年 2 月 15 日 文 件 修 訂 歷 史 版 本 制 / 修 訂 人 員 變 更 內 容 摘 要 頁 數 提 供 日 期 V1.0 蕭 鳴 孙 初 版 制 訂 All 100.1.18 目 錄 壹 登 入 說 明... 3 貳 操 作 描 述...
一、 資格條件：
臺 灣 港 務 股 份 有 限 公 司 新 進 人 員 甄 選 規 範 交 通 部 民 國 102 年 7 月 22 日 交 人 字 第 1025010095 號 函 核 定 交 通 部 民 國 103 年 8 月 4 日 交 授 港 總 人 字 第 10300564431 號 函 核 定 修 正 交 通 部 民 國 104 年 2 月 13 日 交 授 港 總 人 字 第 10401620891
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
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簡 易 建 築 物 室 內 裝 修 送 審 作 業 程 序 及 實 務 李 政 賢 2011.03 室 內 裝 修 的 管 理 依 據 - 建 築 法 第 77 條 之 2 1. 建 築 物 室 內 裝 修 應 遵 守 左 列 規 定 : (1) 供 公 眾 使 用 建 築 物 之 室 內 裝 修 應 申 請 審 查 許 可, 非 供 公 眾 使 用 建 築 物 經 內 政 部 認 有 必 要 時
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本 校 職 員 進 用 及 陞 遷 甄 審 辦 法 修 正 本 校 職 員 進 用 及 陞 遷 甄 審 辦 法 業 經 102 年 5 月 22 日 第 378 次 擴 大 行 政 會 議 修 正 通 過, 同 一 序 列 人 員 之 遷 調 規 定, 移 至 第 七 條, 並 修 正 為 同 一 序 列 職 務 人 員 申 請 平 調 時 得 優 先 調 整, 並 由 職 缺 單 位 視 職 務
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陸 海 空 軍 服 制 條 例 附 圖 中 華 民 國 96 年 11 月 7 日 總 統 府 公 報 第 6769 號 附 件 附 圖 一 : 軍 常 服 制 式 圖 附 圖 一 之 一 : 陸 軍 男 性 軍 官 士 官 士 兵 軍 常 服 一 茶 綠 色 大 盤 帽, 淺 茶 綠 色 襯 衣, 黑 色 領 帶 二 茶 綠 色 上 下 裝, 上 裝 為 翻 領 對 襟 式, 衣 襟 上 下 各
七 同 意 主 管 機 關 委 請 相 關 機 關 ( 構 ) 查 詢 申 請 登 記 人 之 債 信 刑 案 素 行 及 考 核 資 料 之 同 意 書 前 項 各 款 文 件 應 於 登 記 時 備 齊, 交 付 受 理 登 記 機 關 文 件 不 齊 者, 不 予 受 理 登 記 ; 其 需
行 政 院 農 業 委 員 會 令 中 華 民 國 101 年 4 月 30 日 農 輔 字 第 1010050880 號 修 正 農 會 總 幹 事 遴 選 辦 法 附 修 正 農 會 總 幹 事 遴 選 辦 法 主 任 委 員 陳 保 基 農 會 總 幹 事 遴 選 辦 法 修 正 條 文 第 一 條 本 辦 法 依 農 會 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 四 十 九 條 之 一 規 定
托 兒 所 及 幼 稚 園 改 制 幼 兒 園 辦 法 條 文 說 明 第 一 條 本 辦 法 依 幼 兒 教 育 及 照 顧 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 十 五 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 法 施 行 前 之 公 立 托 兒 所 幼 稚 園 或 經 政 府
托 兒 所 及 幼 稚 園 改 制 幼 兒 園 辦 法 總 說 明 幼 兒 教 育 及 照 顧 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 業 於 一 百 年 六 月 二 十 九 日 制 定 公 布, 並 自 一 百 零 一 年 一 月 一 日 施 行, 依 本 法 第 五 十 五 條 規 定 : ( 第 一 項 ) 本 法 施 行 前 之 公 立 托 兒 所 幼 稚 園 或 經 政 府 許 可 設 立 核
( 第 4 項 ) 第 1 項 及 第 2 項 投 資 抵 減 之 適 用 範 圍 核 定 機 關 申 請 期 限 申 請 程 序 施 行 期 限 抵 減 率 及 其 他 相 關 事 項, 由 行 政 院 定 之 行 為 時 促 進 產 業 升 級 條 例 第 6 條 第 2 項 及 第 4 項 分
會 議 錄 最 高 行 政 法 院 102 年 度 6 月 份 第 1 次 庭 長 法 官 聯 席 會 議 會 議 日 期 :102 年 6 月 4 日 相 關 法 條 : 促 進 產 業 升 級 條 例 第 6 條 第 2 項 第 4 項 ( 民 國 92 年 2 月 6 日 修 正 公 布 ) 公 司 研 究 與 發 展 及 人 才 培 訓 支 出 適 用 投 資 抵 減 辦 法 第 3 條 第
( 三 ) 走 道 與 建 築 物 結 構 空 間 不 符 規 定 者, 得 降 低 走 道 設 置 位 置 或 空 間 不 足 處 之 部 分 走 道 高 度, 並 視 需 要 採 階 梯 式 設 計, 使 建 築 物 與 其 走 道 間 保 持 1.8 公 尺 以 上, 確 保 人 員 走 行
固 定 式 起 重 機 桁 架 走 道 設 置 處 理 原 則 行 政 院 勞 工 委 員 會 100 年 11 月 10 日 1 勞 檢 2 字 第 1000151267 號 函 發 布 勞 動 部 職 業 安 全 衛 生 署 104 年 3 月 3 日 勞 職 安 3 字 第 1041004996 號 函 修 正 一 固 定 式 起 重 機 之 竣 工 檢 查 應 落 實 源 頭 管 理, 檢