导尿管相关尿路感染目标性监测的 设计与实施 赣南医学院第一附属医院院感科刘华之副主任护师 2016 年 8 月
导尿管相关尿路感染监测依据 卫生部关于印发 医院管理评价指南 (2008 版 ) 的通知卫医发 2008 27 号医院感染管理与持续改进加强对医院感染控制重点项目的管理, 包括留置导尿管所致尿路感染 呼吸机相关性肺炎 血管内导管所致血行感染 手术部位感染 透析相关感染等 三级综合医院评审标准实施细则 (2011 年版 ) 4.20.3.2 有重点环节 重点人群与高危因素的监测 对导尿管相关尿路 下呼吸道 手术部位 血管导管相关血流 皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施
主要内容 一 卫生部相关文件 : 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染的定义 诊断标准 预防要点等 二 目标性监测简介及设计 目标性监测设计内容等 三 导尿管相关尿路感染目标性监测示例实施 目标监测相关表格 计算公式 监测流程等
导尿管相关尿路感染 (CA-UTI) 医院感染中最常见的感染类型之一 一次性导尿包内物品常用导尿管 院内尿路感染患者中 80~90% 与使用导尿管有关留置尿管 3 天者, 尿路发生感染率为 11-31%,5-7 天者, 尿路发生感 染率为 66.7-74%
危险因素 性别 年龄 基础疾病 免疫力其他健康状况等
危险因素 留置时间 置入方法 护理质量 抗菌药物临床使用等
导尿管相关尿路感染的定义 导尿管相关尿路感染 (catheterassociated urinary tract infection CA-UTI), 是指患者留置导尿管后, 或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染
患者 尿路感染的临床诊断 体征 体温变化 尿频尿急尿痛 下腹触疼肾区叩痛 发热低热不发热 尿路刺激症状 T 38 37.5 T 38 T 37.5 尿检白细胞 男 女 5 个 / 高倍视野 10 个 / 高倍视野 插管者 尿培养
尿路感染的病原学依据
无症状性菌尿症的诊断 患者虽然没有症状, 但一周内有内镜检查或导尿管置入, 尿液培养显示 : 革兰阳性球菌菌落数 10 4 cfu/ml, 革兰阴性杆菌菌落数 10 5 cfu/ml
导致上行感染的主要原因 感染途径 人员的手 诊疗 护理操作 物品 尿液倒流 医务人员 患者家属 置 管 放 尿 更换装置 消毒清洗 内会阴裤垫 消毒清洗物 管腔堵塞 引流位置
导尿管相关尿路感染预防要点
1. 置管前 (5 点 ) (1) 严格掌握留置导尿管的适应证 1 临床显著性尿潴留 2 尿失禁 ( 处理其他措施无效且患者要求留置 ) 3 需要精确监测尿量 4 患者无法或不愿收集尿液避免不必要的留置导尿 (2) 仔细检查无菌导尿包, 若有效期过期 外包装破损 潮湿, 不应使用
1. 置管前 (5 点 ) (3) 根据患者年龄 性别 尿道等情况选择大小 材质等合适的导尿管, 最大限度降低尿道损伤及随后可能发生的尿路感染 (4) 对留置导尿管的患者, 应当采用密闭式引流装置 ( 建议使用抗返流引流装置, 每周更换一次 ) (5) 告知患者留置导尿管的目的, 配合要点和置管后的注意事项
2. 置管时 (6 点 ) (1) 医务人员要严格按照 医务人员手卫生规范, 认真洗手后, 戴无菌手套实施导尿术 (2) 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管, 动作要轻柔, 避免损伤尿道粘膜 (3) 正确铺无菌巾, 避免污染尿道口, 保持最大的无菌屏障
2. 置管时 (6 点 ) (4) 充分消毒尿道口, 防止污染 要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜, 棉球不能重复使用 男性 : 先洗净包皮及冠状沟, 然后自尿道口 龟头向外旋转擦拭消毒 女性 : 先按照由上至下, 由内向外的原则清洗外阴, 然后清洗并消毒尿道口 前庭 两侧大小阴唇, 最后会阴 肛门
2. 置管时 (6 点 ) (5) 导尿管插入深度适宜, 插入后, 向水囊注入 10-15ml 无菌水, 轻拉尿管以确认尿管固定稳妥, 不会脱出 (6) 置管过程中, 指导患者放松, 协调配合, 避免污染, 如尿管被污染应当重新更换尿管
3. 置管后 (12 点 ) (1) 妥善固定尿管, 避免打折 弯曲, 保证集尿袋高度低于膀胱水平, 避免接触地面, 防止逆行感染 (2) 保持尿液引流装置密闭 通畅和完整, 活动或搬运时夹闭引流管, 防止尿液逆流 (3) 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液 清空集尿袋中尿液时, 要遵循无菌操作原则, 避免集尿袋的出口触碰到收集容器
3. 置管后 (12 点 ) (4) 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时, 应当消毒导尿管后, 使用无菌注射器抽取标本送检 留取大量尿标本时 ( 此法不能用于普通细菌和真菌学检查 ), 可以从集尿袋中采集, 避免打开导尿管和集尿管的接口 (5) 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染
3. 置管后 (12 点 ) (6) 应当保持尿道口清洁, 大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒 留置导尿管期间, 应当每日清洁或冲洗尿道口 (7) 患者沐浴或擦身时应注意对导管的保护, 不应当把导管浸入水中 (8) 长期留置导尿管患者, 不宜频繁更换导尿管 若导尿管阻塞或不慎脱出时, 以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时, 应当立即更换导尿管
3. 置管后 (12 点 ) (9) 患者出现尿路感染时, 应当及时更换导尿管, 并留取尿液进行微生物病原学检测 (10) 每天评估留置导尿管的必要性, 不需要时应当尽早拔除导尿管, 尽可能缩短留置导尿管时间 (11) 对长期留置导尿管的患者, 拔除导尿管时, 应当训练膀胱功能 (12) 医务人员在维护导尿管时, 要严格执行手卫生
小结 1 严格掌握留置导尿管的适应证 2 严格按照 医务人员手卫生规范 执行手卫生 3 严格遵循无菌操作技术原则, 管理好留置导尿管 4 留置尿管 >7 天的, 每周至少送检一次尿常规, 一旦发现尿液混浊, 要及时细菌培养及药敏试验 减少导尿管的使用, 并尽早拔除导尿管是最有效降低导尿管相关尿路感染
目标性监测简介 目标性监测定义 针对高危人群 高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测 集中有限的资源用于重点部门和重点环节监测, 聚集于已知有控制措施的医院感染监测 意义 ü 是医院感染监控工作的一种发展趋势 ; ü 能确定有效的标准, 易于比较, 监测中具有灵活性 ü 能结合其他策略进行监控, 增加监控效率
目标性监测设计内容 1 确定监测目标 2 监测的方法 3 数据统计分析 4 结果反馈 5 效果评价 6 持续质量改进
怎样实施目标性监测?
目标性监测设计实施标准条款 遵循 PDCA 循环原理 : up(plan) ud (do) 计划 执行 uc (check) 检查 ua (action) 进一步改进
目标性监测的过程 1. 选定监测目标 2. 制定监测计划 4. 评价干预效果, 调整再监测 3. 收集资料 临床干预
导尿管相关尿路感染目 标性监测实施
监测目标目标是监测导尿管相关尿路感染相关 数据找到降低感染的关键环节, 有效开展干 预措施, 并让大家充分理解预防 CA-UTI 的重 要意义, 护理人员能掌握 CA-UTI 相关知识, 严格执行医院规章制度, 积极主动预防 CA- UTI, 将导尿管相关尿路感染的发生减少到 最小
制定监测计划 (Plan) 监测对象 科室 : 综合 ICU 心脏 ICU 神外 ICU NCIU 泌尿外科等 被监测的病人必须是有留置导尿管的患者
制定监测计划 (Plan) 监测策略 : u 宜采用主动监测, 也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合 u 对有留置导尿管患者常规的临床监测并做好尽早拔除导尿管的准备 u 对有留置导尿管 >7 天, 无泌尿道感染症状和体征的患者要求每周送尿常规一次筛查
监测内容 留置导尿管的患者基本资料 : 监测月份 住院号 科室 床号 姓名 性别 年龄 出 入院日期 疾病诊断 疾病转归 ( 治愈 好转 未愈 死亡 其他 ) 及病情情况 留置导尿管的患者相关资料 : 基础疾病 留置尿管及停止时间 膀胱冲洗及尿袋更换频率 会阴护理频率 感染时间 病原菌检验结果等
监测内容 确定导尿管相关性尿路感染 (CA-UTI ) 尿道插管使用率 导尿管相关尿路感染发病率 平均病情严重程度 ( 分 ) 调整感染发病率
导尿管及相关尿路感染资料分析计算公式 泌尿道插管相关泌尿道感染发病率 = 尿道插管患者中泌尿道感染人数患者尿道插管总日数 尿道插管使用率 = 尿道插管患者日数患者总住院日数 监测结果检查 (check) 1000 100 % 平均病情严重程度 ( 分 ) = 每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值每周参加评定的 ICU 患者总数 1000
导尿管相关感染发病率的统计结果
监测表的设计 制订统一监测表 : u 专职人员填写表格 u 科室人员填写表格 u ICU 监护病房日志表 u ICU 患者各危险等级登记表 可只收集必要的, 少量的信息, 如科室 姓名 性别 病案号 床号 感染部位 感染时间 病原学检测等
专职人员填写的表格 导管相关尿路感染 CA-UTI 的目标监测表 科室 填表日期 填表人
科室人员填写的表格
科室人员填写的表格
ICU 监护病房日志表 科重症监护病房日志 CA-UTI SRBSI VAP 日期 新住进患者数 现有患者数 留置尿管人数 平均病情严重程度 1 次 / 周 感染者 I D 号 中心静脉插管人数 平均病情严重程度 1 次 / 周 感染者 ID 号 使用呼吸机患者人数 平均病情严重程度 1 次 / 周 感染者 ID 号 备注 1 ( 周三 ) 2 3 4
包括 : 实施监测 执行 (Do) 1 填写好专职人员调查内容 2 填写好科室人员调查内容 3 填写好病房日志表的内容 4 重点观察内容: 导尿管插管患者的临床表现 尿常规及尿培养检查情况
措施推行 预防导管相关性尿路感染措施 (WHO,2002) 证明有效 : 限制导管持续时间 ; 采用无菌技术插管 ; 维持无菌密闭引流 证明无效 : 全身预防抗生素的应用 ; 灭菌生理盐水或抗生素冲洗膀胱 ; 引流袋中加入抗生素, 导尿管外表涂抗生素 ; 每天应用抗菌剂清洗会阴
措施推行 1 科室护士每天正确评估 登记留置导尿记录表, 根据病情做好尽早拔管的准备, 确定拔管时间 2 护理部加强对各项操作技术的指导与改进, 根据病情及时提出针对性的护理方案 3 感染管理科定期督查临床科室各级人员对制度 规范的执行情况, 查阅患者资料, 发现感染病例及时调查, 每月对监测情况进行总结 反馈, 对感染病例进行分析 改进, 减少危险因素 降低医院感染发生率
质量保证 有效的培训 随机抽查 督导 : 各科感控员监督 专职人员监督 相对固定护理人员每日填写 ICU 日志等表格, 避免遗漏, 及时整理完善数据
结果反馈与效果评价 反馈形式 : 应及时进行汇总统计, 在计算出导尿管相关尿路感染的发病率过高, 应查找引起感染的原因, 采取相应的控制措施并发整改通知书, 督促改进 反馈对象 : 院感控制人员 相关科室 护理部等
建立监测系统强化组织管理 持续改进 (action) 1 由医院感染管理科和护理部牵头与科室感染控制 小组成立质量改进小组, 实行科室监控管理负责制 2 科室感染控制小组成员认真组织学习 CA-UTI 预防与控制技术指南, 督促科内人员严格执行操作规范, 加强提问考核, 并能及时发现问题, 主动改进 3 质量改进小组定期召开会议, 分析感染原因, 制度干预措施及实施方案, 帮助解决技术性问题
培训与干预相结合提高防护意识 持续改进 (action) 1 通过各种形式的授课 提供自学材料 现场干预等方式, 进行插管和尿管维护能力的培训 2 培训内容包括 CA-UTI 诊断标准 相关的管理规范和操作流程 CA-UTI 发生的相关因素 标本留取送检方法等 3 院感科和护理部定期 不定期进行质控检查, 了解执行情况, 提出改进意见, 提高对感染发生的预防控制意识
总结 监控实施过程重在预防 1 严格掌握置管指征 2 针对 CAUTI 特点细化操作标准 3 正确留置导尿 执行手卫生 4 合理使用抗菌药物 5 尽早拔除不必要的导尿管
导尿管相关尿路感染 (CA-UTI) 监测流程 住某 ICU 留置导尿管的患者 住 ICU 超过 48 h, 转出 ICU 48 h 内 1 感染前 7 天内留置了导尿管 2 出现了泌尿道感染体征和症状, 如发热, 体温 38, 寒战, 血白细胞, 出现尿频 尿急 尿痛等尿路刺激征 3 留置导尿管 >7 天, 无泌尿道感染的症状和体征 临床医生填写检验申请单, 包括尿常规检查, 尿培养, 尿涂片检查 ICU 护士填写 ICU 患者日志 根据临床症状体征与实验室报告判断是否为泌尿道感染
导尿管相关尿路感染 (CA-UTI) 监测流程 如果判断为泌尿道感染, 病程记录, 并报告医院感染监控专职人员, 根据药敏结果用药 医院感染监控专职人员每周 2~3 次到 ICU 收集登记数据, 同时观察与感染有关的因素 每 3 个月小结, 统计导尿管使用率及其相关感染率, 找出不足, 及时改正, 并将监测结果反馈给 ICU, 且及时与临床沟通, 给予合理建议