正常分娩期妇女护理 案例编号 :103002 知识点 : 临产的诊断 ; 产程的分期 ; 分娩期护理 ; 新生儿 Apgar 评分 ; 胎盘剥离的征象 ; 产后 2 小时观察 关键词 : 正常分娩 ; 第一产程 ; 第二产程 ; 第三产程 ; 产后观察 情境 1 第一产程 产妇李某,27 岁, 已婚, 因 停经 40 周, 下腹部阵痛 5 小时 搀扶入院 产妇于今晨 4 时开始出现下腹部阵发性疼痛, 逐渐加剧, 由丈夫送来我院急诊 问题 1 如果你是当班护士, 如何对产妇进行入院评估? 1. 简要询问病史产妇平素月经规律, 末次月经 (LMP)2012 年 11 月 20 日,4 天净, 停经后有明显恶心 呕吐等反应, 确定怀孕后按时产前检查, 未发现明显异常 今晨 4 时开始出现腹部阵痛, 逐渐增强, 无阴道流液 生育史 0-0-0-0 2. 快速进行有针对性的护理体检产妇入院时体温 37, 呼吸 22 次 / 分, 脉搏 84 次 / 分, 血压 120/80 mmhg, 精神疲倦, 心肺听诊正常, 下肢水肿 (+) 产科腹部检查: 宫高 32cm, 腹围 104cm, 先露头, 左枕前位, 宫缩持续 40 秒, 间隔 3~4 分钟, 强度中等, 胎心 140 次 / 分 阴道检查 : 宫口开大 2cm, 触及羊膜囊, 先露头, 棘上 1cm 3. 配合医生做好必要的辅助检查胎心电子监护 : 胎心率 (FHR) 140bpm, 胎心基线摆动幅度 20bpm, 宫缩压力试验 (CST) 阴性 超声检查 : 妊娠足月 头先露 羊水指数 (AFI)120mm 4. 心理社会评估产妇焦躁, 因腹痛要求剖宫产, 丈夫紧张不安, 担心母儿安危 医疗诊断 : 孕 1 产 0 孕 40 周 LOA 临产
问题 2 为了帮助产妇顺利分娩, 应如何为其进行心身整体护理? 1. 安置产妇于安静 舒适的待产室, 鼓励家人陪伴 2. 陪伴分娩, 倾听主诉, 答疑解惑, 讲解分娩的过程和规律, 及时告知产妇产程进展情况和配合方法, 树立自然分娩的信心 3. 观察生命体征, 每 4 小时测血压 脉搏 呼吸 1 次均正常 4. 鼓励和帮助产妇在宫缩间歇少量多次进食高热量 易消化 清淡食物, 确保热量和水分摄入充足 5. 按产妇意愿采取自由体位, 鼓励产妇于宫缩间歇期在室内走动, 以利于产程进展 6. 鼓励产妇每 2~4 小时排尿 1 次, 以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降 7. 根据具体情况选择合适的镇痛方法, 帮助产妇缓解疼痛 8. 严密观察产程 : (1) 胎心潜伏期每 1~2 小时听胎心 1 次, 进入活跃期每 15~30 分钟听胎心 1 次, 每次应于宫缩间歇时听诊 1 分钟, 注意心律 心率 心音强弱, 并做好记录 (2) 宫缩用人工方法或胎儿监护仪监测宫缩, 观察宫缩节律 持续时间 间歇时间及强度, 注意宫缩强度应与产程进展相匹配, 并做好记录 (3) 宫口扩张和胎头下降程度根据宫缩情况适时进行阴道检查, 以及时掌握产程的进展情况 记录检查结果并描绘成产程图 (4) 破膜 12 时 20 分, 产妇主诉有阴道流液, 立即检查见羊水清, 量约 100ml, 听胎心 144 次 / 分, 阴道检查 : 宫口开 6cm, 先露棘下 1cm, 胎膜已破, 无脐带脱垂 记录破膜时间和检查结果, 嘱产妇休息, 保持会阴清洁
知识拓展 导乐陪伴分娩导乐陪伴分娩是美国医生克劳斯 (Dr.M.klaus) 倡导的, 指由一个有生育经验的妇女 导乐, 在产前 产时及产后给孕妇持续的生理上的支持帮助及精神上的安慰鼓励, 陪伴孕妇顺利渡过分娩期 这是一种以孕妇为中心的服务模式, 采用一对一的护理, 有利于提高服务质量, 促进母婴安全 知识拓展分娩镇痛方法目前临床常用的分娩镇痛方法可分为非药物性分娩镇痛和药物性分娩镇痛两大类 非药物性分娩镇痛方法主要有拉梅兹分娩法 导乐陪伴分娩 水中分娩 音乐疗法 经皮神经电刺激疗法 穴位按摩 热敷等, 均采用无创的干预措施, 对产妇和胎儿没有危害, 但对分娩疼痛只能起到部分缓解的作用, 镇痛的效果存在较大的个体差异 对非药物性镇痛方法不能有效缓解疼痛的产妇, 可选用药物性镇痛 药物性分娩镇痛包括 :1. 连续硬膜外镇痛 ;2. 产妇自控硬膜外镇痛 ;3. 腰麻 - 硬膜外联合阻滞 ;4. 微导管连续腰麻镇痛 ;5. 氧化亚氮吸入镇痛 药物性镇痛效果较确切, 但存在麻醉风险, 需注意观察药物的不良反应及麻醉后的并发症 情境 2 第二产程 产妇入院待产 6 小时, 自诉有便意感, 宫缩时不由自主的屏气用力, 检查宫缩持续 50 秒, 间隔 1~1.5 分钟, 宫缩强, 宫口开全, 先露头, 棘下 2cm, 羊水清, 胎心 146 次 / 分, 立即把产妇送入产房 问题 4 作为产房护士, 应如何做好产程的观察与护理? 1. 将产妇妥善安置于产床上, 按产妇意愿取半卧位 2. 陪伴在产妇身旁, 及时提供产程进展信息, 协助进食 饮水和擦汗
等, 给产妇安慰和支持 3. 予胎儿电子监护, 宫缩理想, 胎心正常 4. 指导产妇正确运用腹压, 方法是让产妇两手握住把手, 双足蹬在产床的足蹬, 出现宫缩时, 先深吸气屏住, 然后如排便样向下屏气用力, 宫缩间歇时, 产妇呼气并使全身肌肉放松, 如此反复屏气用力以加速产程进展 5. 准备接产所需用物, 开启无影灯 婴儿辐射保暖床, 做好新生儿保暖及窒息抢救的准备 6. 外阴消毒暴露外阴部, 先用肥皂水棉球从上到下 从外到内擦洗外阴部, 再用温开水冲洗干净, 擦干后用聚维酮碘从上到下 从内到外进行外阴部消毒 7. 协助接产者以无菌操作常规洗手 穿手术衣 戴手套 铺无菌巾, 准备接生 8. 指导产妇正确屏气用力, 与接产者配合, 使胎头缓慢娩出, 防止会阴严重裂伤 知识链接 接产步骤 下午 4 时 10 分, 胎儿顺利娩出 情境 3 第三产程
问题 6 作为巡回护士, 如何做好新生儿即时护理? 1. 协助清理呼吸道用洗耳球清除呼吸道的黏液和羊水, 呼吸道通畅后, 刺激啼哭, 哭声响亮婉转 2.Apgar 评分出生后一分钟进行新生儿 Apgar 评分为 10 分, 无窒息 3. 脐带处理断脐后妥善结扎脐带, 松紧合适, 消毒脐带残端, 不灼伤皮肤, 同时注意保暖 4. 辨认把新生儿抱给母亲认清性别 ( 男 ), 将新生儿足底印及母亲的指印留于新生儿病历上, 将标明新生儿性别 出生时间 母亲姓名和床号 住院号的识别带和胸牌分别系于新生儿手腕或脚腕和衣服上 5. 亲子互动生后半小时内新生儿与母亲进行皮肤接触和早吸吮, 促进乳汁分泌和母婴情感交流 6. 进行初步的新生儿体检体重 3250g, 身长 50cm, 头围 36cm, 胸围 34cm, 体表未见明显畸形 7. 填写新生儿出生记录
知识链接 新生儿 Apgar 评分新生儿 Apgar 评分用于判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度 对新生儿娩出后 1 分钟的心率 呼吸 肌张力 喉反射及皮肤颜色 5 项体征进行评分 每项 0~2 分, 满分 10 分, 满分 10 分,8~10 分属正常新生儿,4~7 分为轻度窒息儿,0~3 分为重度窒息儿, 需紧急抢救 轻 重度窒息应在出生 5 分钟时再次评分 新生儿 Apgar 评分法 体征 生后 1 分钟内应得分数 0 分 1 分 2 分 每分钟心率 0 <100 次 100 次 呼吸 0 浅慢, 不规则 佳, 哭声响 肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢屈曲, 活动好 喉反射 无反射 有些动作 咳嗽 恶心 皮肤颜色 全身苍白 身体红, 四肢青紫 全身粉红 问题 7 如何判断胎盘是否剥离? 胎儿娩出后 10 分钟, 见少量阴道流血, 外露的脐带自行延长, 查宫底脐上二横指, 宫体变硬呈球形, 用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段, 见宫底上升而外露的脐带不回缩, 则判断胎盘已剥离 问题 8 此时接产护士应作何处理? 1. 确认胎盘已剥离, 接生者左手触摸宫底, 右手轻轻牵拉脐带, 正确协助胎盘娩出 2. 胎盘娩出后, 认真检查胎盘 胎膜 评估胎盘呈椭圆形, 大小为 16cm 18cm 2cm, 重约 600g, 检查胎盘 胎膜完整, 无副胎盘 3. 评估产后子宫质硬, 宫底于脐下一横指, 产时出血约 200ml 4. 检查软产道见会阴 Ⅰ 度裂伤, 予可吸收肠线缝合 5. 认真做好产时记录
知识链接 会阴裂伤的分度 Ⅰ 度 : 裂伤部位限于会阴后联合 会阴皮肤 阴道黏膜 ; Ⅱ 度 : 除以上外, 还有会阴肌肉裂伤 ; Ⅲ 度 : 会阴黏膜 会阴体 肛门括约肌裂伤, 直肠粘膜尚完整 ; Ⅳ 度 : 裂伤指肛门 直肠和阴道完全贯通, 直肠肠腔外露, 组织损伤严重 情境 4 产后 2 小时产妇产后精神好, 能配合新生儿早吸吮, 血压 116/80mmHg, 脉搏 84 次 / 分, 呼吸 18 次 / 分, 子宫质硬, 宫底脐下一横指, 阴道流血量中, 色红, 会阴伤口无渗血, 疼痛轻 问题 9 产后母婴在产房观察 2 小时, 请问应如何进行观察与护理? 产后出血是我国孕产妇死亡的首位原因, 80% 发生在胎盘娩出至产后 2 小时之内, 因此产后要在产房继续观察 2 小时, 以预防和及时发现产后出血 分别于产后 15 分钟 30 分钟 60 分钟 90 分钟 120 分钟观察一次并及时记录, 发现异常及时报告 观察要点是 : 1. 子宫收缩和宫底高度子宫收缩良好, 宫底脐下一横指, 质硬 2. 阴道流血量于产妇臀下放一只聚血盘或血计量垫, 在挤压宫底的同时观察阴道流血量, 统计产妇产后 2 小时观察期间阴道流血总量约 30ml, 予记录 3. 生命体征 5 次测量产妇生命体征均在正常范围 4. 膀胱充盈度产妇未排尿, 无膀胱充盈 5. 会阴和伤口观察会阴无水肿 血肿, 伤口无渗血, 伤口疼痛轻 无肛门坠胀感 6. 新生儿观察协助早吸吮 30 分钟, 吸吮能力佳, 皮肤红润, 哭声响亮, 无呕吐, 脐部无渗血, 胎粪已解, 小便未解
产后观察 2 小时至 18 时 20 分无异常, 将产妇及新生儿送母婴同室病 房, 并认真地进行交接班 ( 王素娇 )