三軍總醫院家庭暨社區醫學部實習醫學生臨床教學訓練計畫 100 年 6 月 1 日修訂 ( 第 11 版 ) 101 年 5 月 31 日修訂 ( 第 12 版 ) 105 年 3 月 1 日修訂 ( 第 13 版 ) 壹 簡介三軍總醫院為因應現代醫學之發展, 配合政府籌建醫療網之計畫及群體醫療執業中心之開辦, 培育家庭醫學人才與師資, 推廣家庭醫師制度, 以提昇基層醫療水準 爰自七十六年七月起成立家庭醫學科, 直隸於醫務長室, 惟其各項業務暫受內科部督導與支援 另由各相關部科主任等組成家庭醫學教育委員會, 督導審核並擬定各項教育訓練計畫 並奉核定於八十一年元月一日成立正式編組為家庭醫學部, 肩負起國軍之家庭醫學臨床診療 教學與研究等任務, 民國八十九年底醫院搬遷國醫中心現址之後, 正式成立家庭暨社區醫學部, 三軍總醫院為因應現代醫學發展, 配合政府及國防部推動軍事及職業醫學工作, 培育職業醫學人才與師資, 推動職場保健 勞工保護 軍人職場保健, 以提昇基層醫療水準, 自九十六年七月起成立軍陣暨職業醫學科, 直隸於家庭暨社區醫學部, 肩負起國軍之職業醫學臨床診療 教學與研究等任務 此外, 為因應高齡化社會之來臨, 配合政府政策, 培育老年醫學人才與師資, 自九十六年七月起成立老年醫學科, 直隸於家庭暨社區醫學部, 肩負起老年醫學臨床診療 教學與研究之任務 其組成包括家庭醫學科 軍陣暨職業醫學科 老年醫學科 社區營造中心 社區護理中心及健康管理中心等六大科組, 以順立執行三段五級預防醫學工作, 給予實習醫學生完善的全人醫療健康照護訓練 實習醫學生依各年級及各階段學生之需求, 設計務實可行之教學訓練計畫, 有具體目標訓練, 並訂有核心能力要求, 以培養基本臨床技能及全人照護知能 貳 訓練宗旨與目標一 訓練宗旨 : 使實習醫學生熟悉家庭醫學 老年醫學 預防醫學 社區醫學的理論與實際, 藉由核心臨床技能的培養 常見疾病的診斷與治療 學習及訓練門住診病歷的寫作, 以及落實雙向回饋考評機制, 來培養實習醫學生成為具備全人照護能力之醫師 二 訓練目標 : ( 一 ) 整體學生訓練目標 1 訓練醫學生基本家庭暨社區醫學知識及核心臨床技能 2 使課堂講解與實際疾病病程變化相配合 3 了解一般家庭醫學常見疾病之檢查及診斷原則 4 參加家庭醫學科科 OSCE(Objective structured clinical examination) 臨床技能核心課程 ( 體溫 血壓測量 ) 並通過課後考核 5 認識以病人為中心之全人醫療理念 6 培養實證醫學 EBM 之能力 7 熟悉院內各項處置之安全防護措施 8 增進病歷寫作能力, 加強病程紀錄符合 POMR 或 SOAP 之精神 9 熟悉臨床工作上注重病人安全 病人權利與義務 醫療品質 醫病溝 26
通 醫學倫理 醫事法規 感染管制等相關事項 ( 二 ) 各階段學生訓練目標 1 五年級實習醫學生 : (1) 與病人溝通的態力 ( 包括傾聽技巧, 詢問病史, 與理學檢查 ) (2) 完整的病歷撰寫能力 (3) 能摘要口述報告完整病人病歷的能力 (4) 服裝儀容與責任態度 (5) 照護病人的一般技能 (6) 醫療倫理觀念建立 ( 保密與知情同意 ) 2 六七年級實習醫學生 (1) 具備醫學生基本能力與家醫科核心技能能力 (2) 認識周全性 持續性 協調性 可近性與責任性的醫療照顧 (3) 認識以病人為中心之全人 全家 全隊 全程 全社區的五全照護 (4) 學習家庭取向之生理 - 心理 - 社會照護模式 (5) 學習醫病溝通技巧, 包含特殊族群, 如身心障礙 老年人等 (6) 學習家庭醫學常見疾病的診斷 治療和追蹤的知識及技巧 (7) 學習老年醫學常見老年症候群的診斷 治療的知識及技巧 老年醫 學病房實習期間於主治醫師及住院醫師監督指導下, 安排夜間實習課 程, 熟悉住院病人夜間突發狀況處置方式 (8) 學習與醫療團隊其他成員合作 (9) 學習預防醫學三段五級之觀念與應用 (10) 學習健康檢查實務及檢驗異常結果之判讀 (11) 認識出院準備服務及長期照護 (12) 認識社區健康營造的基本概念並參與社區服務 參 師資專任教師 : 職稱姓名學歷專長年資 ( 教職 ) 代行部主任國防醫學院醫學系家庭醫學 老年醫學家庭醫學科主畢高東煒 11 年任國衛院老年醫學研 ( 助理教授 ) 究員國防醫學院醫學系家庭醫學 老年醫學老年醫學科主畢張耀文任 10 年國衛院老年醫學研 ( 助理教授 ) 究員 方文輝 主治醫師 ( 講師 ) 國防醫學院醫學系畢 家庭醫學 旅遊醫學 8 年 27
王志嘉 陳韋良 主治醫師 ( 助理教授 ) 主治醫師 ( 講師 ) 謝嘉娟主治醫師 王鐘慶 主治醫師 ( 講師 ) 江昇達主治醫師 吳立偉 王映權 主治醫師 ( 講師 ) 主治醫師 ( 講師 ) 廖芳藝主治醫師 台大醫學院醫學系畢東吳大學法律研究所法學碩士 家庭醫學 社區醫學 醫療倫理與法律 國防醫學院醫學系家庭醫學 老年醫學 旅遊畢醫學國防醫學院醫學系家庭醫學 老年醫學 旅遊畢醫學國防醫學院醫學系家庭醫學 職業醫學 旅遊畢醫學國防醫學院醫學系家庭醫學 職業醫學 旅遊畢醫學國防醫學院醫學系家庭醫學 老年醫學 旅遊畢醫學國防醫學院醫學系家庭醫學 職業醫學 旅遊畢醫學國防醫學院醫學系家庭醫學 老年醫學 旅遊畢醫學 14 年 兼任教師 : 姓名教職學歷專長國防醫學院醫學系畢醫務管理 家庭醫學 職業醫羅慶徽教授美國杜蘭大學醫務管理學博士學 醫學倫理 劉紹興 詹益欣 周稚傑 許佩蓉 王妙引 張俊喜 教授 副教授 科主任 ( 助理教授 ) 講師 碩士 講師 國防醫學院醫學系畢美國約翰霍普金斯大學職業醫學博士國防醫學院醫學系畢英國牛津大學哲學博士國防醫學院醫學系畢美國羅徹斯特大學公共衛生碩士國立台北護理學院長期照護研究所碩士國立台北健康大學長期照護研究所碩士國防醫學院藥學系畢國立台北護理學院長期照護研究所碩士 臨床助教 : 總醫師 ( 含 ) 以下之各級住院醫師 4 年 4 年 4 年 3 年 3 年 2 年 2 年 職業醫學 公共衛生 流行病學 生物統計 寄生蟲及熱帶醫學 家庭醫學 老年醫學 流行病學研究 老年醫學 長期照護 社區健康營造 老人護理 長期照護 健康促進 社區照護 個案管理長期照護 社區醫學 姓名教職學歷專長 王家麒臨床助理教師國防醫學院醫學系畢一般家庭醫學診療 孫于珊臨床助理教師國防醫學院醫學系畢一般家庭醫學診療 彭道鈞臨床助理教師國防醫學院醫學系畢一般家庭醫學診療 28
何怡德 臨床助理教師 國防醫學院醫學系畢 一般家庭醫學診療 黃尚誠 臨床助理教師 國防醫學院醫學系畢 一般家庭醫學診療 吳東昇 臨床助理教師 國防醫學院醫學系畢 一般家庭醫學診療 林育任 臨床助理教師 國防醫學院醫學系畢 一般家庭醫學診療 廖乙學 臨床助理教師 國防醫學院醫學系畢 一般家庭醫學診療 吳政融 臨床助理教師 國防醫學院醫學系畢 一般家庭醫學診療 彭邦中 臨床助理教師 國防醫學院醫學系畢 一般家庭醫學診療 各臨床教師實際指導實習醫學生同一時期以不超過 3 名實習醫學生為原則 肆 訓練課程及訓練方式一 實習前醫學生安全防護教育訓練 : 本部於實習醫學生到職時均落實職前安全防護訓練, 使其瞭解醫院工作環境及自我安全防護, 如消防滅火逃生設備與應變通報流程 針扎通報流程 ( 如附件一 ) 疫苗接種及感染管制等, 並有實務操作前說明, 使其瞭解某項處置或操作之安全規定, 且提供相關防護設備供其使用 ; 並配合院內定期舉辦模擬訓練或演練獲得相關訓練經驗 二 實習醫學生 ( 五年級 ) ( 一 ) 訓練總時數 : 2 週 ( 二 ) 訓練內容 : 1. 臨床訓練 (1) 門診實習 A 課程目標 (A) 學習醫病關係及溝通技巧 (B) 學習 LEARN LET S HEAR 等問診技巧 (C) 學習身體檢查技巧 (D) 學習以 SOAP 模式書寫門診病歷 (E) 了解病患需求與隱私之重要性 B. 訓練授課方式及教學時數安排 (A) 跟隨住院醫師以上人員參與門診見習工作, 以瞭解實際之門診 工作情形, 並親自為初診病人撰寫病歷及操作身體檢查, 然後 由臨床老師指正 (B) 授課地點為家庭醫學科門診區, 在病人和家屬的同意之下, 由 教師先行示範醫病溝通之技巧, 再由實習醫學生實際操作 (C) 每週 1-2 次 (2) 病房實習 A. 課程目標 (A) 學習醫師應有之醫療負責態度 (B) 學習住院病人病史詢問的能力 (C) 學習住院病人身體檢查的技巧 (D) 學習病歷之書寫, 包括完整之內容 及時且合法之記錄 29
(E) 掌握家醫科單純常見疾病之治療計劃與流程 (F) 醫療倫理觀念之建立, 了解保密與知情同意之意涵 (G) 瞭解醫療資訊系統操作 ( 如 HIS,LIS,PACS) (H) 學習照護病人之一般技能 B. 訓練授課方式及教學時數安排 (A) 於老年醫學病房中之病人中為每位五年級實習醫學生分派一床 primary care 床位, 實習醫學生頇完成一份完整入院病程紀錄 (B) 選定家醫科常見但排除複雜或嚴重病情之案例 (C) 教師視臨床個案適宜情形, 依 五年級實習醫學生頇完成之 20%UGY 訓練項目 指導所屬學習醫學生照護病人之一般技能 (3) 居家訪視與長期照護機構實習 A. 課程目標 (A) 認識家庭醫師在醫療體系與社區中扮演之角色 任務與功能 (B) 瞭解全人 全隊 全程 全家 全社區之五全照護宗旨與目標 (C) 學習醫病關係與溝通技巧 (D) 學習長期照護個案身體評估重點與技巧 B. 訓練授課方式及教學時數安排 (A) 長期照護個案居家訪視, 每週 1 次 (B) 思源護理之家巡診醫師查房, 每週 1 次 (4) 一般醫學課訓練 (UGY 課程 ) (A) 每週頇針對本身照顧之病人與主治醫師討論病史詢問 身體檢 查 實驗數據判讀 影像學判讀及病歷寫作, 並加強全人醫療 病人安全 醫療品質 醫病溝通 醫學倫理與法律 感染管制 實證醫學之討論 (B) 針對學習效果不佳之醫學生, 除依據學院頒佈之各年級教育訓 練計畫辦理外, 本科另安排總醫師給予輔導, 使其具備優秀之 醫學從業人員 2 教學活動 (1) 晨會 (A) 學習家庭醫學核心知識 (B) 晨間交班及個案討論 (C) 進行新入院個案報告 B. 訓練場所 :201 會議室 C. 訓練時數安排 : 每周 3 次 (2) 臨床討論會 (A) 學習摘要口述報告完整病人病歷的能力 (B) 了解以實證醫學 EBM 方式改善病人照護的方式 B. 訓練場所 :201 會議室 30
C. 訓練時數安排 : 每周 1 次 (3) 雜誌研討會 (A) 學習文獻評讀的方法與技巧 (B) 學習口頭報告及簡報製作的技巧 B. 訓練場所 :201 會議室 C. 訓練時數安排 : 每周 1 次 (4) 老年醫學團隊會議 (A) 了解跨領域團隊照護的模式 (B) 學習與團隊成員溝通技巧 B. 訓練場所 :201 會議室 C. 訓練時數安排 : 每周 1 次 (5) 教學門診 (A) 學習 LEARN LET S HEAR 等問診技巧 (B) 學習身體檢查技巧 (C) 學習以 SOAP 模式書寫門診病歷 B. 訓練場所 : 教學門診區 ( 需獲病人及家屬的同意 ) C. 訓練時數安排 : 每 2 週 1 次 (6) 教學住診 (A) 學習老年周全性評估的技巧 (B) 學習住院病歷寫作技巧 (C) B. 訓練場所 : 62 病房 C. 訓練時數安排 : 每週 1 次 二 實習醫學生 ( 六 七年級 ) ( 一 ) 訓練總時數 : 一個月 ( 二 ) 訓練內容 1. 基本核心能力課程 ( 如附件二 ) (1) 測量血壓 A. 課程目標 (A) 列出血壓測量的步驟 ( 包含水銀及電子血壓計, 如附件一 ) (B) 選擇適當的壓脈帶尺寸, 並圍繞於手臂 (C) 測量病人躺姿 坐姿或站姿之血壓 (D) 注意雙側或上下肢血壓是否不同 (E) 判讀血壓結果並了解其臨床意義 B. 訓練授課方式及教學時數安排 (A) 教師示範, 實習醫學生實際操作 (B) 約 10-30 分鐘 (2) 測量體溫 A. 課程目標 31
(A) 列出體溫測量方式及適應症 ( 肛溫 口溫 腋溫及耳溫 ) (B) 使用體溫計測量體溫, 並判讀其臨床意義 C. 訓練授課方式及教學時數安排 (A) 教師示範, 實習醫學生實際操作 (B) 約 10-30 分鐘 2. 臨床訓練 (1) 家庭醫學科門診實習 (A) 學習家庭取向之生理 - 心理 - 社會照護模式 (B) 學習醫病溝通技巧, 包含特殊族群, 如身心障礙 老年人等 (C) 學習家庭醫學常見疾病的診斷 治療和追蹤的知識及技巧 B. 訓練場所 : 家庭醫學科門診區 ( 需獲病人及家屬的同意 ) C. 訓練時數安排 : 每周 2-3 次 (2) 老年醫學科病房實習 (A) 學習老年症候群之診斷與治療 (B) 學習老年人的跨領域團隊照護 (C) 學習詳細病史諮詢 理學檢查之技巧並作適當之鑑別診斷 (D) 熟練病歷之書寫及加強病例報告之表逹能力 (E) 於主治醫師及住院醫師監督指導下, 安排夜間實習課程 ( 值班訓練 ), 熟悉住院病人夜間突發狀況處置方式 B. 訓練場所 :62 病房 C. 實習醫學生職責 : (A) 由主治醫師帶領住院醫師及實習醫師組成完整團隊 (B) 實習醫學生應接受主治醫師或住院醫師指導及監督 D. 值班數及照護床位數安排 (A) 實習醫學生值班天數 : 值班訓練以平均不超過 3 天 1 班為原則 (B) 實習醫學生照護床位數 : 每人每日照護床位上限以 10 床為原則 (C) 實習醫學生每日例行實習值勤時間以不超過十二小時, 兩次實習值勤時間中間至少應有十小時以上休息時間為原則 連續實習值勤總時間以不超過三十二小時 ( 白班實習時數 + 夜間值勤實習時數 ), 並得於夜間實習值勤後依當時工作量及身心情況, 向總醫師或實習指導醫師提出完全不接新病人需求 (D) 實習期間如遇身體不適, 可立即向總醫師反映, 將協助就醫及安排代理人 (3) 健康管理中心健檢實習 (A) 學習預防醫學及疾病篩檢實務 (B) 瞭解衛教內容及方式 (C) 學習健檢結果判讀與異常值處理 B. 訓練場所 : 健康檢查門診區 ( 需獲病人及家屬的同意 ) C. 訓練時數安排 : 每周 2-3 次 (4) 出院準備服務及長期照護實習 32
(A) 認識出院準備服務內容 (B) 認識長期照護服務內容與相關資源 (C) 學習居家訪視實務 B. 訓練場所 : (A) 社區護理中心 (B) 思源護理之家 C. 訓練時數安排 : 每周 1-2 次 (5) 社區健康營造實習 (A) 學習健康促進的理論與實務 (B) 學習社區健康營造的理論與實務 (C) 學習對社區民眾的衛教技巧 B. 訓練場所 : 社區健康營造中心 C. 訓練時數安排 : 每月 1-4 次 ( 視社區活動安排而定 ) (6) 一般醫學課訓練 (UGY 課程 ) 針對全人醫療 病人安全 醫療品質 醫病溝通 醫學倫理 醫事法規 感染控制 實證醫學 病歷寫作等內容深入探討 3 教學活動 (1) 晨會 (D) 學習家庭醫學核心知識 (E) 晨間交班及個案討論 B. 訓練場所 :201 會議室 C. 訓練時數安排 : 每周 3 次 (2) 臨床討論會 (C) 學習家庭醫學 老年醫學 職業醫學核心知識 (D) 學習利用 EBM 方式改善病人照護 (E) 學習品質管理與改進的理論與技巧 B. 訓練場所 :201 會議室 C. 訓練時數安排 : 每 2 周 1 次 (3) 雜誌研討會 (C) 學習最新的家庭醫學知識及臨床應用 (D) 學習文獻評讀的方法與技巧 (E) 學習臨床研究的方法與技巧 B. 訓練場所 :201 會議室 C. 訓練時數安排 : 每周 1 次 (4) 老年醫學團隊會議 (C) 學習跨領域團隊照護的模式 33
(D) 學習與團隊成員溝通技巧 (E) 學習老年人的照護技巧 B. 訓練場所 :201 會議室 C. 訓練時數安排 : 每周 1 次 (5) 護理之家團隊整合會議 (F) 學習跨領域團隊照護的模式 (G) 學習與團隊成員溝通技巧 (H) 學習長期照護機構住民的照護技巧 B. 訓練場所 :201 會議室 C. 訓練時數安排 : 每月 1 次 (6) 跨領域討論會 ( 教學副院長主持 ), 並積極參加各類跨領域團隊合作 照護訓練課程, 包含醫療團隊資源管理 (team resource management, TRM) 聯合照護案例討論會 (combined conference) 共同照顧 (combined care) 出院準備服務 團隊治療 安寧療護 病人安 全等 (A) 學習跨領域團隊照護的模式 (B) 學習與團隊成員溝通技巧 (C) 學習醫療團隊資源管理 (team resource management, TRM) B. 訓練場所 :B1 演講廳 C. 訓練時數安排 : 每年至少 2 次 (7) 教學門診 (A) 學習 LEARN LET S HEAR 等問診技巧 (B) 學習身體檢查技巧 (C) 學習以 SOAP 模式書寫門診病歷 B. 訓練場所 : 教學門診區 ( 需獲病人及家屬的同意 ) C. 訓練時數安排 : 每月 2 次 D. 適用對象 : 實習醫學生 (8) 教學住診 ( 含床邊教學 Teaching round) (A) 學習老年人疾病的照護知識 (B) 學習老年周全性評估的技巧 (C) 學習以 SOAP 型式學習住院病歷寫作技巧 (D) 學習 LEARN LET S HEAR 等問診技巧 (E) 學習自我介紹與病人建立良好互動的醫病關係 (F) 練習身體檢查技巧 (G) 培養同理心與注重病人隱私 (H) 熟悉線上回報病人安全通報系統 (I) 落實院內洗手五時機 (J) 門診醫師教學時, 分析病情及示範診療, 使實習醫學生瞭解病人病情 34
(K) 教導實習醫學生考慮醫學倫理 病人權利與義務與醫療糾紛法律等相關問題 B. 訓練場所 : 62 病房教學住診區 C. 訓練時數安排 : 每週至少 1 次 D. 適用對象 : 實習醫學生與住院醫師之完整團隊 (9) 病歷寫作教學 : A. 目的 : 提升實習醫學生之病歷寫作能力 B. 教學內容 : 包括門診病歷 入院紀錄 (admission note) 病程紀 錄 (progress note) 每週摘記 (weekly summary) 處置及手術 紀錄 (operation record) 交接紀錄 (off service note, transfer note) 出院病歷摘要 (discharge summary) C. 注意事項 : 病歷紀錄應符合病人實際情形, 其內容如主訴 病史 身體檢查 (physical examination) 實驗室及影像檢查 診斷與 診療計畫等, 應呈現合理思維 D. 主治醫師或教師對實習醫學生製作之病歷應予核閱並簽名, 且給予必要之指正或評論 伍 教學資源一 家庭醫學科門診 : ( 一 ) 內湖門診 : 設置於 182 183 兩相鄰診間, 每週共有 26 診 ( 二 ) 汀州門診 : 設置於 101 110 112 診間, 每週共有 12 診 二 健康管理中心門診 : 設置於二樓健康管理中心, 每週共有 10 診 三 老年醫學科病房 : ( 一 ) 設置於 62 病房, 共有 10 床 ( 二 ) 病房設置教學區, 有專用電腦及看片設備 四 社區護理中心 ( 一 ) 社區護理中心設有出院準備小組 居家護理小組 團隊成員包含家醫科及神經內科醫師 居家護理師 藥師 營養師 復健師 社工師 ( 二 ) 社區護理對象為一般在宅個案 長期照護機構個案 每月訪視量約 200 人次 五 社區健康營造中心 ( 一 ) 社區健康營造中心辦理社區保健站, 設置地點包括內湖江南市場 松山慈祐宮 信義區的奉天宮 南港萬褔里及中正區, 每月固定辦理一次健康保健諮詢站的活動 ( 二 ) 社區健康營造中心負責健康促進醫院活動, 包含心理健康促進 運動健康促進 菸害防制 等活動 六 家庭暨社區醫學部會議室 ( 一 ) 設置於 201 會議室, 約可容納 25 人 ( 二 ) 配備有會議桌椅 投影機 投影螢幕 白板 電腦等教學專用設備 七 教學圖書設備 ( 一 ) 設置於 201 會議室內 ( 二 ) 擁有家庭醫學 預防醫學 老年醫學 職業醫學等數十本教科書, 及專業期刊 亦有醫學倫理與法律 醫學人文 醫療品質及管理等豐富藏書 35
八 思源護理之家 ( 一 ) 汀州院區附設思源護理之家, 目前有共計 195 張床位 四樓為衛生署委託辦理之失智症示範中心, 服務對象為中 重度失智長輩, 五至八樓收療失能住民, 包括中風 癱瘓等慢性疾病及術後照顧 ( 二 ) 思源護理之家專業團隊有專科醫師 護理人員 照顧服務員 物理治療師 職能治療師 營養師 諮商心理師 社工師 藥師 志工等成員, 提供住民日常生活照護 物理及職能復健治療 行為問題處理 門急診醫療服務 專科醫師定期迴診 管路護理 營養支持 休閒康樂等, 另外在不同節慶會舉辦各種慶祝活動及慶生會, 提供住民豐富生活品質與生命歷程 陸 考評機制一 督導機制 : ( 一 ) 每梯次每位實習醫學生由一位主治醫師擔任導師, 其餘主治醫師為輔, 負責指導監督 ( 二 ) 總醫師 ( 含 ) 以下住院醫師擔任臨床助教, 負責核心課程教授 ( 三 ) 落實實習醫學生 學習護照 ( 護照內容按照本院教學室統一頒訂之版本 ) 之填寫 二 考核方式 : ( 一 ) 每梯次實習醫學生成績依狀況詳實填寫於考核表 ( 如附件三 ) ( 二 ) 評估教學成效並提供雙向回饋機制 : 1 以多元 3D 方式 ( 醫師 護理員 病患 ) 定期進行教學成效評估, 除院內定期安排定客觀結構式臨床能力詴驗 (objective structured clinical examination,osce) 外, 本部另有每梯次每位實習醫學生的迷你臨床演練評量 (mini-clinical evaluation exercise, mini-cex, 如附件四 ) 與口頭報告具體評估 並於學習中段及學習結束前實施筆詴作為前後測的評量, 來評估醫學生的學習成效 2 落實雙向回饋機制, 包含使用 mini-cex 考核表 每月月中筆詴進行後的訪談 及每月月底教學成效評量檢討會議中的醫學生意見反應等方式進行 3 提供實習醫學生反應問題管道, 並適時檢討實習醫學生的回饋意見, 進行持續的教學改進 4 請實習醫學生踴躍參加醫院與學校定期召開實習醫學生教學檢討會 5. 每梯次完訓前檢查實習醫學生 學習護照 內容完整性 三 輔導補強機制 : 對學習成果不佳 ( 考評成績低於 70 分者 ), 進行面談瞭解, 協助面對學習 所遇到之困難, 並提供輔導與補強訓練 由教學總醫師每週確認醫學生學 習進度, 並針對學習困難及不足之處, 協調科內具相關領域專長之主治醫 師或是資深住院醫師, 安排特定之學習時段, 予以加強訓練及輔導 此學 習時段將受到保護, 而不被臨床任務所干擾 柒 學習成果分析與改善 : 一 實習醫學生之學習成果應符合本院及其所屬學校醫學系訂定之訓練目標要 36
求, 並於評鑑評核時能呈現適當的知識 技能和態度 二 依實習醫學生之學習成果評估結果, 適時修正教學訓練計畫 捌 對訓練計畫內容之訂定與評估 : 一 依據訓練成效之結果適時修改 二 依據團隊醫師與實習醫師之意見回饋及建議 三 接受評鑑後之整體建議 玖 每週教學課程表 晨間 0730-0900 上午 0900-1200 中午 1230-1330 下午 1330-1700 下午 1700-1800 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 晨間會議 臨床研討會 晨間會議 臨床新知 晨間會議 內科部 體檢 門診實務教學臨床教學居家護理實務教學 ( 五年級實習醫學生 ) ( 六 七年級實習醫學生 ) 1330-1430 老年醫學研討會 1600-1700 職業醫學研討會 實習醫學生臨床教學 ( 五 六 七年級 ) 教學門診 ( 五 六 七年級實習醫學生 ) 雜誌及科部討論會 體檢 門診實務教學居家護理實務教學 ( 六 七年級實習醫學生 ) 實習醫學生保護時間 實習醫學生臨床教學 ( 五 六 七年級 ) 拾 參考書籍 期刊 ( 一 ) 中華民國家庭醫學醫學會 : 家庭醫學 ( 二 ) Family Medicine Principles & Practice ( 三 ) 中華民國家庭醫學醫學會 : 預防醫學 ( 四 ) Principles of Geriatric Medicine & Gerontology, 6Ed 2009 ( 五 ) Primary Care Medicine 2000 ( 六 ) Comprehensive Geriatric Assessment 2000 ( 七 ) Occupational & Environmental Medicine 37
( 八 ) Palliative Medicine 1999 ( 九 ) Differential Diagnosis in Primary Care 2003 ( 十 ) Journals of American family physicians ( 十一 ) The journal of family practice ( 十二 ) The new England journal of medicine ( 十三 ) 台灣家庭醫學雜誌 ( 十四 ) 家庭醫學與基層醫療 ( 台灣家庭醫學醫學會 ) 拾壹 附件 38
附件一 39
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附件二 國防醫學院三軍總醫院醫學生臨床能力講義 課程類別 : 身體診察的技巧課程名稱 : 測量血壓 測量體溫 血壓測量的步驟 ( 包含水銀及電子血壓計 ) ( 一 ) 水銀血壓計測量步驟 ( 坐姿或臥姿 ) 1. 洗手 2. 準備血壓計 聽診器 3. 向病人解釋步驟 4. 置病人於舒適位置, 使血壓計 壓脈袋位置與心臟在同水平高度 5. 手部予支托, 維持放鬆 6. 裸露病人上臂, 使其肘關節輕微屈曲, 固定壓脈袋於距肘關節上方 1 吋 (2.5 公分 ) 處, 鬆緊度適當 7. 將手指置於橈動脈上, 快速充氣壓脈袋約 80mmHg 處後, 再以每 2~3 秒增加 10mmHg 的速度, 緩慢持續加壓至感覺不到橈動脈的脈動, 並讀取此時的血壓值 再以每秒下降 2mmHg 的速度使壓力緩慢下降, 直到手指再度感受到橈動脈的脈博, 並記錄此時的血壓值 以上二次紀錄之血壓值即為脈動閉塞壓力 (pulse-obliteration pressure) 8. 戴上聽診器, 將膜面放在肱動脈上方 ( 並注意不可受到壓脈袋之壓迫 ), 並快速充氣壓脈袋至高於脈動閉塞壓力約 20-30mmHg 的壓力時, 即停止打氣 打開活塞, 以每秒 1-3mmHg 的速率緩慢洩氣下降 注意其標度, 當聽到連續搏動之第一聲 (phase 1 Korotkoff sound), 即為收縮壓 9. 繼續使壓力緩慢下降, 直到聲音變低沈, 繼而消失之刻度為止 (phase 5 Korotkoff sound) 然後迅速洩氣至零點 該消失點, 通常只比低沈點稍低幾個 mmhg 高度, 標示出一般公認的舒張壓所在 10. 血壓測量後放出壓脈袋內空氣, 取下壓脈袋將病人衣袖放下 11. 將壓脈袋摺疊整理, 置回血壓計內, 關閉水銀槽及盒蓋 12. 記錄 ( 間隔 1-2 分鐘再測量一次, 取其平均值 ) ( 二 ) 水銀血壓計測量步驟 ( 站姿 ) 1. 站立位血壓應在臥位改為站立位後 1 分鐘和 5 分鐘時測量, 測量步驟如坐姿 2. 從躺下至站立的姿勢會引起收縮壓下降 10~15mmHg, 而舒張壓會緩慢的上昇 5mmHg ( 三 ) 電子血壓計測量步驟 1. 血壓計高度與心臟同高 2. 壓脈帶套在上臂, 下緣離肘彎約 2.5 公分, 纏繞時勿太緊 ( 以可以放入二隻手指為準 ), 固定好壓脈帶 3. 按下測量開始鍵 4. 若需再次測量, 等完全放氣後, 稍待 1~2 分鐘再測 ( 四 ) 測量下肢血壓注意事項 1. 測量下肢血壓, 可在大腿下 1/3 處, 用寬大的壓脈袋, 聆聽膝膕動脈, 如果可能病入必頇俯臥, 若無法俯臥, 則稍屈曲其腿 46
選擇適當的壓脈帶尺寸, 並圍繞於手臂 1. 壓脈袋尺寸要適當, 長要足夠環繞肢體的長度, 寬要較肢體直徑寬 20% 以 上 正常寬度 (Width) 長度 (Length) 手臂: 12~13 公分 23 公分 較胖: 15~16 公分 33 公分 大腿: 18 公分 36 公分 2. 兒科專用的壓脈袋, 長度能完全包住上臂, 而寬度為上臂長的 75% 左右 注意雙側或上下肢血壓是否不同 1. 右手血壓會比左手血壓高約 5-10mmHg, 是由於右鎖骨下動脈比左鎖骨下動脈接近主動脈出心臟端, 但超出此範圍時則屬不正常 2. 下肢收縮壓比上肢約高 10mmHg, 超過 20mmHg 時, 或下肢反比上肢低時, 為不正常之現象 判讀血壓結果並了解其臨床意義 正常範圍 : 收縮壓: <120mmHg 舒張壓: <80mmHg 高血壓前期 : 收縮壓: 120~139mmHg 舒張壓: 80~89mmHg 高血壓 : 收縮壓: >140mmHg 舒張壓: >90mmHg 體溫之測量常規 1. 常規測量為一天四次 (Qid:9-13-17-21) 2. 新入院病患者, 需每四小時 (q4h: 9-13-17-21-1-5) 測量三天, 若無特殊情況, 夜間病人熟睡 1 am,5 am 可不必測量 3. 發燒患者 手術後患者, 應 q4h 測量三天 4. 病危患者應 q4h 測量直到病危註銷 5. 其他特殊情況, 則視需要給予測量 體溫測量方式適應症 1. 肛溫 : 肛溫的測量值比較接近人體真正的中心體溫, 幾乎只用在 <6 個月的嬰兒 測量方法 : 以肥皂水或酒精清洗體溫計, 以冷水沖淨 ( 勿用熱水 ), 在末端擦上少許凡士林等潤滑劑 將體溫計伸入距離肛門口深度約 0.5 至 1 英吋 ( 約 1.5 至 2.5 公分 ) 處, 不要過度深入 電子體溫計需靜置約 1 分鐘發出嗶聲即可判讀, 其他體溫計需靜置 1 至 3 分鐘後判讀 2. 口溫 : 47
5 歲以上兒童可以此法測量體溫, 病患必頇能配合體溫的測量以免造成體溫計破裂 測量前 15 至 30 分鐘內不宜飲用熱水或冷水, 以免導致測量誤差 測量方法 : 以肥皂水或酒精清洗體溫計, 以冷水沖淨 ( 勿用熱水 ) 打開電子體溫計開關, 將感應端置於舌頭下方, 靜置約 1 至 3 分鐘即可判讀 3. 耳溫 : 因耳道解剖因素, 測三歲以下病童需將耳朵往後下輕拉 ; 三歲以上者將耳朵往後上輕拉 且耳溫槍不宜用在六個月以下的兒童 過多耳垢或中耳異常者會干擾測量 測量方法 : 將耳溫槍感應端置入外耳道, 按壓啟動鈕即可在幾秒內判讀數據 當兩耳測量之溫度不同時, 以較高溫度為準 4. 腋溫 : 不適於以肛溫與耳溫量體溫的新生兒, 可考慮以此法測量體溫, 或以測量腋溫的體溫計測量背部溫度 發燒之定義 肛溫 >38 or 38.3 口耳溫 >37.8 腋溫 >37.3 參考資料 1. Chiang CE, Wang TD, Li YH, Lin TH, et al. 2010 guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the management of hypertension. J Formos Med Assoc.2010; 109:740-73. 2. Dudeja SK, Dudeja RK. Blood-pressure measurement. N Engl J Med. 2009; 360: 2034-5. 3. Pickering TG, Shimbo D, Haas D.Ambulatory blood-pressure monitoring. N Engl J Med. 2006;354: 2368-74. 4. Owen E, G.David P, Jonn C, Lan SW, et al. Pocket guide to clinical examination. 4 th ed. St. Louis: Mosby; 2009. 5. Mark HS. Textbook of physical diagnosis: history and examination. 6 th ed. Philadelphia: Saunders; 2010. 6. Lynn SB. Bates s guide to physical examinations and history taking. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 7. 台灣兒科醫學會 ( 民 99 年 11 月 25 日 ) 兒童發燒處置建議 ( 第二版 ) 臨床建 議與指引 取自 http://www.pediatr.org.tw/member/bedside_info.asp?id=11 8. 張進祿醫師 ( 民 92) 發燒 台北市 : 合記 48
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附件四 50