溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案 ( 草案 ) 已执行六年 [1], 近年国内外对本病的诊断和 治疗有了很大的进展 [2-8] 两年来, 经过本专业委员会数十位专家的反复讨论, 于 2010 年 8 月在苏州会议达成共识, 现将本病中西医结合诊疗共识意见公布如下 一 概念 溃疡性结肠炎 (Ulcerative colitis,uc) 是原因不明的大肠黏膜的慢性炎症和溃疡性病 变, 临床以腹泻 黏液脓血便 腹痛 里急后重为特征 中医属 泄泻 痢疾 肠澼 范畴, 其中慢性复发型又属中医 休息痢 范畴, 慢性持续型属中医 久痢 范畴 二 类型 [2,9] ( 一 ) 西医分类 1. 初发型 指无既往史而首次发作者 2. 慢性复发型 临床最为多见 症状较轻, 治疗后常有长短不一的缓解期, 与一般历时 3~4 周的发作 期交替发生 3. 慢性持续型 首次发作后肠道症状持续数月或数年, 可伴有肠外症状, 期间可有急性发作 与慢性复 发型相比, 此型结肠受累较广泛, 病变倾向于进行性 4. 暴发型 症状严重, 每日解血便 10 次以上, 伴全身中毒症状, 可伴中毒性巨结肠 肠穿孔 脓 毒血症等并发症 注 : 除暴发型外, 以上各型可相互转化 [1,10-12] ( 二 ) 中医证侯
1. 大肠湿热证 (1) 主症 :1 腹泻黏液脓血便 2 腹痛或里急后重 3 肛门灼痛 4 舌苔黄厚或腻 (2) 次症 :1 身热 2 口干口苦 3 小便短赤 4 脉滑数或濡数 (3) 证型确定 : 具备主症 2 项 ( 第 1 项必备 ) 加次症 2 项, 或主症第 1 项加次症 3 项 2. 脾气虚弱证 (1) 主症 :1 腹泻 便溏, 有黏液或少量脓血 2 纳差食少 3 肢体倦怠 4 舌质淡胖或有齿痕, 苔薄白 (2) 次症 :1 腹胀肠鸣 2 腹部隐痛喜按 3 面色萎黄 4 脉细弱或濡缓 (3) 证型确定 : 具备主症 2 项 ( 第 1 项必备 ) 加次症 2 项, 或主症第 1 项加次症 3 项 3. 脾肾阳虚证 (1) 主症 :1 久痢迁延 2 脐腹冷痛, 喜温喜按 3 腰膝酸软, 形寒肢冷 4 舌质淡胖有齿痕, 苔白润 (2) 次症 :1 腹胀肠鸣 2 面色晄白 3 少气懒言 4 脉沉细或尺脉弱 (3) 证型确定 : 具备主症 2 项 ( 第 1 项必备 ) 加次症 2 项, 或主症第 1 项加次症 3 项 4. 肝郁脾虚证 (1) 主症 :1 下痢多因情绪紧张而发作,2 腹痛欲便, 便后痛减 3 胸胁胀闷 4 脉弦或弦细 (2) 次症 :1 善太息 2 嗳气 3 食少腹胀 4 矢气频作 5 舌质淡红, 苔薄白 (3) 证型确定 : 具备主症 2 项 ( 第 1 项必备 ) 加次症 2 项, 或主症第 1 项加次症 3 项 5. 寒热错杂证 (1) 主症 :1 黏液血便 2 腹痛绵绵, 喜温喜按 3 倦怠怯冷 4 舌质红或淡红, 苔薄黄 (2) 次症 :1 便下不爽 2 口渴不喜饮或喜热饮 3 小便淡黄 4 脉细缓或濡软 (3) 证型确定 : 主症 1 2 必备, 再加 1 项主症或 1-2 项次症即可 6. 热毒炽盛证
腻 (1) 主症 :1 发病急骤, 暴下脓血或血便 2 腹痛拒按 3 发热 4 舌质红绛, 苔黄 (2) 次症 :1 口渴 2 腹胀 3 小便黄赤 4 脉滑数 (3) 证型确定 : 主症 1 2 必备, 再加 1 项主症或 1-2 项次症即可 辨证说明 : 除上述 6 个证型外, 尚可见瘀血 阴虚等兼证 三 西医诊断标准 [2,8,9] ( 一 ) 诊断标准 1. 临床表现 有持续或反复发作的腹泻 黏液脓血便, 伴腹痛 里急后重和不同程度的全身症状 病 程多在 4~6 周以上 可有关节 皮肤 眼 口及肝 胆等肠外表现 2. 结肠镜检查 病变多从直肠开始, 呈连续性 弥漫性分布 (1) 黏膜血管纹理模糊 紊乱 充血 水肿 脆变 出血及脓性分泌物附着 亦常见 黏膜粗糙, 呈细颗粒状 (2) 病变明显处可见弥漫性 多发性糜烂或溃疡 (3) 缓解期患者可见结肠袋囊变浅 变钝或消失, 假息肉及桥形黏膜等 3. 钡剂灌肠检查 (1) 黏膜粗乱和 ( 或 ) 颗粒样改变 (2) 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样, 肠壁有多发性小充盈缺损和 ( 或 ) 微龛影 (3) 肠管短缩, 袋囊消失呈铅管样或管腔狭窄 4. 黏膜病理学检查 : 活动期与缓解期有不同表现 (1) 活动期 :1 固有膜内有弥漫性 慢性炎性细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞浸润 ; 2 隐窝有急性炎性细胞浸润, 尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎, 甚至形成隐窝 脓肿, 脓肿可溃入固有膜 ;3 隐窝上皮增生, 杯状细胞减少 ;4 可见黏膜表层糜烂, 溃疡形 成和肉芽组织增生
(2) 缓解期 :1 中性粒细胞消失, 慢性炎性细胞减少 ;2 隐窝大小 形态不规则, 排 列紊乱 ;3 腺上皮与黏膜肌层间隙增宽, 或见固有腺体萎缩 ;4 潘氏细胞化生 5. 手术切除标本病理检查 : 肉眼及组织学上可见 UC 的上述特点 在排除细菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 肠结核等感染性结肠炎以及克罗恩病 (CD) 缺血性结肠炎 放射性结肠炎等疾病的基础上, 可按下列标准诊断 :1 具有上述 典型临床表现者为临床疑诊, 安排进一步检查 ;2 同时具备上述第 1 和 2 或 3 项中任何一 项, 可拟诊为本病 ;3 如再加上第 4 或 5 项中病理检查的特征性表现, 可以确诊 ;4 初发 病例 临床表现和结肠镜改变均不典型者, 暂不诊断 UC, 需随访 3~6 个月, 观察发作情 况 ;5 结肠镜检查发现的轻度慢性直 乙状结肠炎不能与 UC 等同, 应观察病情变化, 认真 寻找病因 [1,2,13-15] ( 二 ) 诊断说明 一个完整的诊断应包括疾病的临床类型 严重程度 病情分期 病变范围和并发症 1. 临床类型 分为初发型 慢性复发型 慢性持续型和暴发型 初发型指无既往史而首次发作 ; 暴发 型指症状严重, 血便每日 10 次以上, 伴全身中毒症状, 可伴中毒性巨结肠 肠穿孔 脓毒 血症等并发症 除暴发型外, 各型可相互转化 2. 严重程度 分为轻度 中度和重度 轻度 : 患者腹泻每日 4 次以下, 便血轻或无, 无发热 脉搏加 快或贫血, 红细胞沉降率 (ESR) 正常 ; 中度 : 介于轻度和重度之间 ; 重度 : 腹泻每日 6 次以上, 伴明显黏液血便, 体温 >37.5, 脉搏 >90 次 /min, 血红蛋白 (Hb)<100g/L, ESR>30mm/h 3. 病情分期 分为活动期和缓解期 : 分期标准参见表 1( 病变活动指数 ) 之表注 顽固性 ( 难治性 ) UC 指诱导或维持缓解治疗失败, 通常为糖皮质激素抵抗或依赖病例 前者指泼尼松在足量 应用 4 周不缓解, 后者为泼尼松在减量至 10mg/d 而无法控制发作或停药后 3 个月内复发者
表 1 溃疡性结肠炎主要症状及肠黏膜病变活动指数 (Sutherland 疾病活动指数 ) 项目 评分 0 1 2 3 腹泻 无 1~2 次 /d 3~4 次 /d 5 次 /d 脓血便 无 少许 明显 以血为主 黏膜表现 正常 轻度易脆 中度易脆 重度易脆伴渗出 医师病情评估 正常 轻度 中度 重度 注 : 总分 <2 分为症状缓解 ;3~5 分为轻度活动 ;6~10 分为中度活动 ;11~12 分为重度 活动 4. 病变范围分为直肠 直乙状结肠 左半结肠 ( 结肠脾曲以下 ) 广泛结肠( 病变扩展至脾曲以上 ) 或全结肠 5. 肠外表现和并发症肠外可有关节 皮肤 眼部 肝胆等系统受累 ; 并发症可有大出血 穿孔 中毒性巨结肠和癌变等 6. 主要症状及肠黏膜病变活动指数 ( 表 1) 四 疗效评定标准 1. 完全缓解临床症状消失, 肠镜复查黏膜病变基本消失或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低 95% 2. 显效
临床主要症状明显缓解, 肠镜复查黏膜病变明显减轻或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低 70% 3. 有效临床主要症状有所缓解, 肠镜复查黏膜病变有所减轻或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低 30% 4. 无效经治疗后临床症状 内镜及病理检查结果均无改善或加重, 或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低 <30% 注 : 疗效评定标准按照尼莫地平法计算公式 : 疗效指数 =[( 治疗前病变活动指数积分 - 治疗后病变活动指数积分 ) 治疗前病变活动指数积分 ] 100% 五 治疗 ( 一 ) 治疗原则需根据分级 分期 分段的不同而制定 分级指按疾病的严重度, 采用不同的药物和不同治疗方法 ; 分期指疾病分为活动期和缓解期, 活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标, 缓解期应继续维持缓解, 预防复发 ; 分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法, 远段结肠炎可采用局部治疗, 广泛性结肠炎或有肠外症状者以系统性治疗为主 其临床治疗方法包括病因治疗与对症治疗 整体治疗与肠道局部治疗 西医药治疗与中医药治疗相结合 ( 二 ) 中西医结合治疗要点 1. 轻 - 中度患者可应用中医辨证或中药专方制剂治疗, 或口服柳氮磺胺吡啶 (SASP) 或 5- 氨基水杨酸 (5-ASA) 制剂, 若无效可中西药物联合应用, 对远段结肠炎可结合直肠局部给药治疗 以上治疗无效时可使用泼尼松口服治疗 2. 难治性溃疡性结肠炎 ( 激素依赖或激素抵抗 ) 宜早期采用中西医结合内科综合治疗方案, 必要时选用嘌呤类药物 甲氨蝶呤等免疫抑制剂, 或选择英夫利昔静脉滴注
3. 重度溃疡性结肠炎建议采用中西医结合治疗, 患者对口服泼尼松 氨基水杨酸类药 物或局部治疗无效, 或出现高热 脉细数等全身中毒症状者, 应采用糖皮质激素静脉输注治 疗 7~10d 如无效, 则应考虑环孢霉素或英夫利昔静脉滴注治疗, 必要时转外科手术治疗 4. 维持治疗 : 当急性发作得到控制后, 宜选用中药维持治疗, 亦可配合小剂量的氨基 水杨酸类制剂 [2-6,16-20] ( 三 ) 西医药治疗 1. 活动期的处理 (1) 轻度 UC 的处理 : 可选用 SASP,0.75~1g/ 次,3~4 次 /d, 口服 ( 应同时补充叶 酸 ); 或用相当剂量的 5-ASA 制剂 病变分布于远段结肠者可酌用 SASP 或 5-ASA 栓剂 0. 5~1g/ 次,2 次 /d; 也可用 5-ASA 灌肠液 1~2g, 或氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液 100~2 00mg, 保留灌肠,1 次 / 晚 必要时用布地奈德 2mg, 保留灌肠,1 次 / 晚 (2) 中度 UC 的处理 : 可用上述剂量水杨酸类制剂治疗, 反应不佳者, 适当加量或改 口服糖皮质激素, 常用泼尼松 ( 强的松 )30~40mg/d, 分次口服 (3) 重度 UC 的处理 : 重度溃疡性结肠炎一般病变范围较广, 病情发展变化较快, 作 出诊断后应及时处理, 给药剂量要足, 治疗方法如下 : 1 如患者未曾使用过口服糖皮质激素, 可口服强的松龙 40~60mg/d, 观察 7~10d, 亦可直接静脉给药 已使用者, 应静脉滴注氢化考的松 300mg/d 或甲基强的松龙 48mg/d 2 肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染, 如硝基咪唑及喹诺酮类制剂 氨苄青霉素或 头孢类抗生素等 3 应使患者卧床休息, 适当输液, 补充电解质, 以防水盐平衡紊乱 4 便血量大,Hb 90g/L 以下和持续出血不止者应考虑输血 5 营养不良, 病情较重者可用要素饮食, 病情严重者应予肠外营养 6 静脉糖皮质激素使用 7~10d 后无效者可考虑环孢素静滴 2~4mg kg -1 d -1 静脉滴注 7~10d 由于药物免疫抑制作用 肾脏毒性及其他不良反应, 应严格监测血药浓度 因此,
从医院监测条件综合考虑, 主张在少数医学中心使用 亦可考虑其他免疫抑制剂, 如他克莫 司 (FK506), 剂量及用法参考药典和教科书 疗 7 如上述药物治疗疗效不佳, 应及时内 外科会诊, 确定结肠切除手术的时机与方式 8 慎用解痉剂及止泻剂, 以避免诱发中毒性巨结肠 9 密切监测患者生命体征及腹部体征变化, 及早发现和处理并发症 [19,21-23] (4) 其他治疗方法 1 白细胞洗脱疗法 : 适合于重度 UC 患者, 有条件单位可以开展 2 益生元或益生菌治疗 : 适合于有菌群失调的 UC 患者, 也可用于活动期 UC 的辅助治 3 新型生物制剂治疗 : 如抗肿瘤坏死因子 -α(tnf-α) 单克隆抗体, 适用于重症和顽固 性 ( 难治性 )UC 的治疗, 目前国内使用的制剂如英夫利昔 (infliximab),5mg/kg 于 0 2 6 周静脉滴注诱导缓解, 以后每 8 周维持治疗, 可减少中 重度 UC 患者的手术率, 降低糖 皮质激素用量 用药前需严格评估病情, 排除潜在的活动性结核及各种感染, 应用中应严密 观察, 注意各种不良反应 2. 缓解期的处理 症状缓解后, 应继续应用 SASP 或 5-ASA 类药物进行维持治疗, 时间至少 1 年或长期 维持 SASP 的维持治疗剂量一般为口服 2~3g/d, 亦可用相当剂量的 5-ASA 类药物 糖 皮质激素不宜用于维持治疗 6- 硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对糖皮质 激素依赖者 增生 3. 外科手术治疗 (1) 绝对指征 : 大出血 穿孔 明确或高度怀疑癌变者以及组织学检查发现重度异型 (2) 相对指征 : 重度 UC 伴中毒性巨结肠, 静脉用药无效者 ; 内科治疗症状顽固 体 能下降 对糖皮质激素抵抗或依赖, 替换治疗无效者 ;UC 合并坏疽性脓皮病 溶血性贫血 等肠外并发症者
4. 癌变的监测 对病程 8~10 年以上的广泛性结肠炎 全结肠炎和病程 30~40 年以上的左半结肠炎 直乙状结肠炎患者,UC 合并原发性硬化性胆管炎者, 应行监测性结肠镜检查, 至少 2 年 1 次, 并作多部位活检 对组织学检查发现有异型增生者, 更应密切随访, 如为重度异型增生, 一经确认即行手术治疗 [1,10,11,20,25] ( 四 ) 中医中药治疗 1. 辨证论治 (1) 大肠湿热证 治法 : 清热燥湿, 调气行血 方药 : 芍药汤 ( 芍药 黄芩 黄连 大黄 槟榔 当归 木香 肉桂 甘草 ) 加减 加减 : 大便脓血较多者, 加白头翁 紫珠 地榆凉血止痢 ; 大便白冻 黏液较多者, 加 苍术 苡仁健脾燥湿 ; 腹痛较甚者, 加延胡索 乌药 枳实理气止痛 ; 身热甚者, 加葛根 金银花 连翘解毒退热 中成药 :1 香连丸,3~6g/ 次,2~3/ 次 ;2 香连止泻片,4 片 / 次,3 次 / 日 (2) 脾气虚弱证 治法 : 健脾益气, 化湿止泻 方药 : 参苓白术散 ( 人参 茯苓 白术 桔梗 山药 白扁豆 砂仁 薏苡仁 莲子肉 甘草 ) 加减 加减 : 便中伴有脓血者, 加败酱草 黄连, 广木香 ; 大便夹不消化食物者, 加神曲 枳 实消食导滞 ; 腹痛畏寒喜暖者, 加炮姜, 寒甚者加附子温补脾肾 ; 久泻气陷者, 加黄芪 升 麻 柴胡升阳举陷 中成药 :1 补脾益肠丸,6g/ 次,3 次 / 日 ;2 参苓白术颗粒,3~6g/ 次,3 次 / 日 (3) 脾肾阳虚证 治法 : 温阳祛寒, 健脾补肾 方药 : 附子理中汤 ( 附子 人参 干姜 白术 甘草 ) 加减
加减 : 阳虚明显者, 加补骨脂 肉豆蔻温补脾肾 ; 腹痛甚者, 加白芍缓急止痛 ; 小腹胀满者, 加乌药 小茴香 枳实理气除满 ; 大便滑脱不禁者, 加赤石脂 诃子涩肠止泻 中成药 :1 四神丸,9g/ 次,2 次 / 日 ;2 固本益肠片,8 片 / 次,3 次 / 日 (4) 肝郁脾虚证治法 : 疏肝理气, 补脾健运 方药 : 痛泻要方 ( 陈皮 白术 芍药 防风 ) 加减 加减 : 排便不畅 矢气频繁者, 加枳实 槟榔理气导滞 ; 腹痛隐隐 大便溏薄 倦怠乏力者, 加党参 茯苓 炒扁豆健脾化湿 ; 胸胁胀痛者, 加青皮 香附疏肝理气 ; 夹有黄白色黏液者, 加黄连 木香清肠燥湿 中成药 : 固肠止泻丸 ( 结肠丸 ),4~5g/ 次,3 次 / 日 ; (5) 寒热错杂证治法 : 温阳健脾, 清热燥湿 方药 : 乌梅丸 ( 乌梅肉 黄连 黄柏 人参 当归 附子 桂枝 川椒 干姜 细辛 ) 加减 加减 : 大便伴脓血者, 去川椒 细辛, 加秦皮 生地榆 ; 腹痛甚者, 加徐长卿 元胡 中成药 : 乌梅丸,2 丸 / 次,2~3 次 / 日 (6) 热毒炽盛证治法 : 清热解毒, 凉血止痢 方药 : 白头翁汤 ( 白头翁 黄连 黄柏 秦皮 ) 加减 加减 : 便下鲜血 舌质红降者, 加紫草 生地榆 生地 ; 高热者, 加水牛角粉 栀子 金银花 ; 汗出肢冷, 脉微细者, 静脉滴注参附注射液或生脉注射液 2. 中药灌肠治疗 (1) 锡类散 1.5g 加 100ml 生理盐水, 保留灌肠,1 次 / 日 (2) 康复新液 50ml 加 50ml 生理盐水, 保留灌肠,1 次 / 日 ( 本品也可口服,10ml/ 次, 3 次 / 日 )
(3) 结肠宁灌肠剂, 取药膏 5g, 溶于 50~80ml 温开水中, 保留灌肠,1 次 / 日 (4) 中药复方保留灌肠, 可辨证选用敛疮生肌 ( 冰片 儿茶 珍珠粉等 ) 活血化瘀 ( 三七粉 生蒲黄等 ) 清热解毒燥湿( 青黛 苦参 黄柏等 ) 类药物 3. 栓剂治疗针对溃疡性直肠炎, 或直 乙状结肠炎, 病变位置偏下, 脓血便 里急后重明显者, 可给予肛门栓剂治疗 药物选择与灌肠药类似, 清热解毒中成药如野菊花栓, 用法 :1 粒, 纳肛,1~2 次 / 日 4. 针灸治疗 (1) 针刺治疗 : 主穴合谷 天枢 上巨虚 湿热重者, 加曲池 内庭 ; 寒湿重者, 加中脘 气海 ; 脾气虚者, 加脾俞 胃俞 关元 ; 脾肾阳虚者, 加脾俞 肾俞 ; 阴虚者, 加照海 太溪 ; 血瘀者, 加血海 膈俞 虚证用补法, 实证用泻法, 偏寒者加灸 (2) 灸法治疗 : 取穴中脘 天枢 关元 脾俞 胃俞 大肠俞 虚寒明显者, 加神阙 用艾条或艾柱,1 次灸 30min 1 日 1~2 次, 腹部腧穴与背部腧穴交替灸 共识意见起草小组顾问危北海 张万岱 杨春波 劳绍贤 姚希贤 欧阳钦 郑家驹共识意见起草执笔者陈治水 王新月共识意见讨论专家委员会成员 ( 按姓氏笔画排列 ) 毛水龙 王长洪 王新月 甘淳 冯五金 吕宾 危北海 任光荣 刘成海 肖冰 沈洪 张万岱 吴云林 李岩 李天望 李军祥 李茁然 李道本 李春雷 陈誩 陈治水 劳绍贤 何晓辉 林寿宁 杨强 杨胜兰 杨春波 柯晓 胡玲 赵文霞 姚希贤 姚树坤 姜春萌 唐旭东 唐志鹏 唐艳萍 徐克成 龚梅 梁健 琚坚 黄国美 谢晶日 雷正荣 潘阳 魏品康等 106 位专家 参考文献
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