核定項目 收費標準 核訂日期 核定文號 一 掛號及醫病管理 ( 屬行政管理費用, 由各院自行決定收取金額 ) 1 初診 2 複診 3 急診 4 補發掛號證 二 出診費 ( 每小時, 但藥材費 交通費另 500--1500 元 計 ) 三 診察費 ( 每次 ) 門診 250--400 元 1 兒童 2 歲以上 - 6 歲以下 250--500 元 兒童 2 歲以下含 2 歲 250--600 元 2 急診 280--600 元 3 高危險早產兒特別門診 200--600 元 4 精神科門診 200--600 元 5 一般病房 400--1200 元 6 加護病房 700--1500 元 7 燒傷病房 700--1600 元 8 住院會診費 : 院內 200--500 元 院外 ( 交通費另計 ) 500--1000 元 9 手術指定醫師費 ( 需經病患與醫師同意 ) 依健保手術給付標準加 3 成為上限 10 指定醫師費 ( 門診 ) 250--1000 元 ( 每人次 ) 11 疫苗接種診察費 100--300 元 12 處方費 60--200 元 四. 病房維護費 ( 每床 每日 ) 1 特等房 1200--4000 元 2 單床房 1000--3000 元 3 双床房 800--2000 元 4 總病床 3 床以上 400-1000 元 5 床以上 300-500 元 5 嬰兒保溫箱 ( 氧氣另收 ) 300-450 元 6 嬰兒室 200-400 元 7 嬰兒病房 600-2500 元 8 隔離病房 病房費加 700 元 9 燒傷病房 病房費加 600 元 10 加護病房 ( 儀器使用費另外 ) 1000-5000 元 11 急診觀察床 :3 小時以內 200-600 元 3-24 小時以內 300-1000 元 五 藥材費 1 一般用藥 ( 每日 ) 50-250 元 2 特殊用藥 ( 含疫苗費 ) 按進價加 0%-20% 3 醫材費 按進價加 0%-20% 4 血液 輸血及換血技術費 依健保支付標準加 0%- 50% 5 藥事服務費需聘有藥事人員 依健保支付標準加 0%- 20% 第 1 頁, 共 10 頁 1050811 1050169921 號公告
6 門診藥品分包費用 (21 天 ( 含 ) 以上 ) 每人次 100 元 七 護理費 ( 每次每日 ) 1 門診 ( 每次 ) 30-60 元 2 一般病房 ( 每日 ) 250-900 元 3 加護病房 ( 每日 ) 1200-3000 元 4 特別護士費 ( 小時 ) 80-150 元 八. 照顧服務員費 ( 小時 ) 九. 證明書 ( 每份 ) 1 一般診斷證明書 80-200 元 2 退休診斷證明書 200-500 元 3 訴訟診斷證明書 1000-2000 元 4 傷害診斷證明書 1000-2000 元 5 殘廢診斷證明書 120-500 元 精神鑑定證明書 ( 包括掛號費 診察 6 費 腦波 心理衡鑑報告書填寫 家 2800-6000 元 族會談 生理心理功能檢定 ) 7 殘障鑑定診斷書 140-500 元 8 出生證明書 50-100 元 ( 每份 ) 9 死亡證明書 50-100 元 ( 每份 ) 10 英文診斷證明書 150-500 元 ( 每份 ) 11 就醫證明 50-100 元 12 家暴性侵事件驗傷診斷書 100-500 元 13 勞工傷病診斷書 100-150 元 14 農保及勞保殘廢診斷證明書 200-1000 元 60-80 元 15 病歷摘要 0-500 元 1020502 16 身心障礙鑑定費 單項 800 元 多項 1500 元 到宅 ( 出診 ) 鑑定費用每案 1000 元 ; 到宅 ( 出診 ) 鑑定費用交通費另計 異議複檢民眾自付單項 400 元 (1000 元 40%), 多項 600 元 (1500 元 40%) 1020502 十 病情諮詢費 ( 病人 法定代理人 親屬 關係人除外 ) 100-500 元 十一 膳食費 1 一般 150-400 元 2 治療 ( 聘專職營養師 ) 150-450 元 十二 病歷影印費 1 複製基本費 200-500 元 ( 不得另收掛號費 ) 5-10 元 (10 頁以下僅收複製 2 病歷資料及檢驗報告複製 ( 每頁 ) 基本費 10 頁已上每頁 5-10 元 ) 3 X 光拷貝 (CT MRI)( 每張 ) 不得另收掛基本費 200-300 元號費 第 2 頁, 共 10 頁 投衛局醫 1020010846 號函 投衛局醫 1020010846 號函
4 外傷照片 80-100 元 / 張 十三 注射技術費 1 皮內 皮下 肌肉注射 40-80 元 2 靜脈注射 60-120 元 3 動脈注射 200-300 元 4 生物學製劑注射 60-200 元 5 點滴注射 :(2 歲以下點滴注射 ) 150-250 元 6 手術後疼痛控制費 ( 需醫師與病患同意 ) 4000-6000 元 十四 外出驗屍費 ( 交通費另計 ) 2000-4000 元 十五 毒品替代療法特別處理費 每人次 250-300 元 1 尿液成癮藥物篩檢 300 元 / 次 2 尿液成癮藥物確認檢驗 1300 元 / 次 3 毒品純質淨重自費 1830 元 / 次 十六 酒 藥癮病患戒治費 1 酒 藥癮住院治療 4000-6000 元 2 酒 藥癮特別門診治療 1200 元 / 次, 療程 6 次 十七 心理評估暨諮商費 1 人際情緒及壓力心理評估 2000 元至 4000 元 / 次 2 心理治療與探索 1200 元至 3000 元 / 次 3 生涯規劃與發展評估 2400 元至 4000 元 / 次 4 認知潛能評估 2500 元至 5000 元 / 次 5 心理成長團體 800 元至 1000 元 / 次 ( 成人 ) 900 元至 1200 元 / 次 ( 孩童 ) 6 心理健康諮商 600 元至 1200 元 / 次 7 音樂舒壓團體 800 元至 1000 元 / 次 8 資優兒童評估 ( 兒童潛能與優勢特質評估 ) 2000 元至 3500 元 / 次 9 職能適性評估 2400 元至 4000 元 / 次 10 兒童性向與特質評估 ( 性質評估 淺在特質評估 ) 2500 元至 5000 元 / 次 11 身心治療或輔導教育團體費 1600 元 ( 每位治療師每小時 ) 12 身心治療或輔導教育個別費 1200 元 ( 每位治療師每小時 ) 13 心理衡鑑及基本資料建檔費 1200 元 ( 每案每次 2 位專案人員, 每人每次 1200 元, 每案最高支付 2 次 ) 14 個案輔導訪查費 1200 元 ( 每案次最高 1200 元, 每案最高支付 2 次 ) 15 特殊檢查費 按健保標準支給, 健保未列給付項目核實收取 十八 眼科 上限金額 核定日期 核定文號 檢查項目小兒圖板視力檢查 $125 檢查項目幼兒電腦驗光測定 $250 檢查項目自體螢光眼底攝影 $400 檢查項目色盲鏡檢查 $400 第 3 頁, 共 10 頁
檢查項目色覺異常檢察 $320 檢查項目前房隅角超音坡分析檢查 $600 檢查項目高階驗光 $800 檢查項目眼內發炎細胞雷射測定 $900 檢查項目眼科特殊檢查自費報告 $200 檢查項目測盲檢查 (Malingering examination) $800 檢查項目視神經盤分析系統檢查 $600 檢查項目 睫狀體調節機能分析檢查 (Accommodometery) $470 檢查項目運動覺鼻顳對稱性檢查 $240 檢查項目 電腦立體顯像眼底檢查 攝影 Digital imaging $1,405 檢查項目對比敏感度測定 $470 檢查項目語前幼兒視力檢查 (PL) $520 檢查項目赫氏表 ( 複視檢查 ) Hess chart $400 檢查項目潛在視力機能測定 (PAM) $470 檢查項目 隱形眼鏡驗配費 ( 準備試片組 )- 特殊隱形眼鏡 ( 錐角膜. 角膜塑形等 ) $1,500 檢查項目隱形眼鏡驗配費 ( 準備試片組 )- 軟式 $400 檢查項目隱形眼鏡驗配費 ( 準備試片組 )- 硬式 $600 檢查項目鏡片處方費 ( 多焦 ) $350 檢查項目鏡片處方費 ( 單焦 ) $250 檢查項目驗光費 ( 不點藥 ) $150 檢查項目驗光費 ( 點藥, 睫狀肌麻痺劑 ) $300 檢查項目雷射近視手術術前評估檢查 $1,480 檢查項目網膜鏡檢查 $180 檢查項目網膜鏡檢查 $300( 幼兒 ) 檢查項目螢光眼底攝影底片拷貝費 $500 檢查項目鏡片處方費 -( 含 ) 稜鏡魔眼鏡配置 $520 處置項目一般義眼製作 $8,000 處置項目角膜塑形術合併一組鏡片使用 $50,000 處置項目治療型隱形眼鏡 $500 處置項目特殊義眼製作 $12,000 處置項目強迫牽引測試 $170 處置項目淚管栓塞 ( 單眼 ) $5,000 處置項目肉毒桿菌素注射 : 眼瞼痙攣 一個部位 $5000; 最高 $15000 Avastin 眼內注射 $8,000 飛秒雷射 - 單眼 ( 白內障角膜前囊晶核切開手術 ) $75,000 角膜表面雷射屈光手術 (Epi-LASIK)- 雙眼 $65,000 弧狀角膜切開術 $4,680 近視雷射手術 (LASIK)- 雙眼 $45,000 雷射屈光角膜切除術 (PRK)- 雙眼 $30,000 前導波近視雷射手術 (WF-LASIK)- 雙眼 $58,000 準分子雷射屈光性角膜切除術 $21,000 第 4 頁, 共 10 頁
雷射治療性角膜切除術 $10,000 玻璃體矽油填充物 $12,000 玻璃體重水填充物 $12,000 眼球內注射抗血管新生藥物療法 IVI Anti-VEGF $60,000 眼窩填充物之韒栓植入術 $3,300 晶體摘除 + 多焦點人工水晶體 (PRELEX)- 單眼 $100,000 植入式微型鏡片植入或調整手術 ( 單眼 ) $16,000 植入性隱形眼鏡 (Phakic IOL)- 單眼 $80,000 處置項目 二度屈光調整功能型人工水晶體植入手術含特材 - 多焦點加強功能 $80,000 處置項目 二度屈光調整功能型人工水晶體植入手術含特材 - 非球面近遠適度術 $50,000 矯正功能 處置項目 二度屈光調整功能型人工水晶體植入手術含特材 - 散光矯正功能 $65,000 ACRYSOF ASPHERIC NATURAL IQ SINGLE PIECE IOL 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 ACRYSOF NATURAL STERILE UV- ABSORBING ACRYLIC FOLDABLE SINGLE PIECE IOL 黃色軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 ACRYSOF RESTOR APODIZED DIFFRACTIVE ASPHERIC IOL 非球面軟式人工水晶體 ( 含多焦點及可過濾藍光 ) 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 ACRYSOF RESTOR NATURAL SINGLE PIECE IOL 多焦點軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 $35,000 $18,000 $68,000 $68,000 ACRYSOF RESTORTORIC NATURAL SINGLE PIECE IOL 多焦點散光矯正型軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 ACRYSOF TORIC SINGLE PIECE NATURAL IOL 散光功能軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 $90,000 $48,000 第 5 頁, 共 10 頁
南投縣西醫醫療機構自費醫療收費基準表 AKREOS ADVANCED OPTICS ASPHERIC INTRAOCULAR LENS 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 AKREOS AOMICRO INCISION LENS 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 $30,000 $45,000 1031021 1030210109 號公告 ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM 非球面推注式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 Crystalens Accommodating Intraocular Lens 調節式人工水晶體 M-FLEX MULTIFOCAL INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM 敏視多焦點推注式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 REZOOM ACRYLIC MULTIFOCAL IOL 多焦點軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 SOF PORTAO W/VIOLET SHIELD ADVANCED OPTICS LENS 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 SOF ADVANCED OPTICS LENS 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 TECNIS 1PIECE ACRYLIC INTRAOCULAR LENS 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 TECNIS CL FOLDABLE INTRAOCULAR LENS 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 TECNIS FOLDABLE ACRYLIC IOL 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 $35,000 $100,000 $68,000 $65,000 $30,000 $18,000 $38,000 $30,000 $30,000 第 6 頁, 共 10 頁
南投縣西醫醫療機構自費醫療收費基準表 TECNIS IOL 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 $30,000 TECNIS MULTIFOCAL IOL 多焦點軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 $68,000 TETRAFLEX INTRAOCULAR LENS 多焦點軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 T-FLEX TORIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM 散光功能軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付虹膜固定式植入式微型鏡片 (Artisan Phakic IOL)- 單眼小切口虹膜固定式植入式微型鏡片 ( Artiflex Phakic IOL)- 單眼虹膜固定式植入式微型鏡片 (Artisan APhakic IOL)- 單眼 Dr.Schmidt Acrylic IOL MicroCryl 非球面軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 ( 黃 / 白片 ) Dr.Schmidt Acrylic IOL MicroCryl 非球面藍光防護軟式人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 ( 黃 / 白片 ) Dr.Schmidt Silicone IOL MicroCryl Toric 散光人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 ( 黃 / 白片 ) Dr.Schmidt Silicone IOL MicroCryl Toric 散光藍光防護人工水晶體, 按一般功能人工水晶體價格給付, 超過部分由病患自付 ( 黃 / 白片 ) $68,000 $48,000 $80,000 $80,000 $60,000 $38,000 $48,000 $48,000 $48,000 囊袋擴張環 (Capsular Tension Ring) $8,000 分秒雷射 - 單眼 ( 老花眼治療 ) $95,000 飛秒雷射 - 單眼 ( 角膜瓣製作 ) $19,000 雷射自體層狀角膜整形術 PRK, 板層刀 LASIK:$35,000 飛秒雷射 LASIK:$75,000 雷射屈光手術術後補強術 ( 單眼 ) $10,000 美容性下眼瞼整形術 ( 單側 ) $16,000 美容性下眼瞼整形術 ( 雙側 ) $32,000 美容性上眼瞼整形術 ( 單側 ) $18,000 美容性上眼瞼整形術 ( 雙側 ) $36,000 第 7 頁, 共 10 頁
雙眼皮縫合術 ( 單側 ) $10,000 雙眼皮縫合術 ( 雙側 ) $20,000 羊膜移植材料處理費 $6,000 移植手術費 $10,500 鞏膜移植處理費 $5,000 微創視網膜玻璃體切除術單眼 ( 含手術及材料費 ) $65,000 微細玻璃體切除免縫線系統 23G/25G ( 單眼, 材料 ) $25,000 十九 美容醫學服務項目 項目 單位 上限金額 ( 元 ) 核定日期 核定文號 1. 美容斑點雷射 2. 除毛雷射 3. 飛梭雷射 4. 脈衝光 5. 電波拉皮 6. 果酸換膚 7. 美白 維他命 C 導入 8. 玻尿酸及其他填 9. 雙眼皮 10. 眼皮下垂 11. 眼窩及顏面各處凹陷 12. 眼袋 13. 隆鼻 14. 隆乳 基本開機費 1,500 每平方公分 / 公分 800 腋下 / 次 6,000 小腿 / 次 25,000 手臂 / 次 20,000 大腿 / 次 30,000 兩頰 / 次 15,000 全臉 / 次 30,000 全臉 / 次 9,000 雙頰 / 次 6,000 600 發 100,000 900 發 120,000 臉部 / 次 2,500 臉部 / 次 2,000 玻尿酸注射 / 每 CC 25,000 其他填充物注射 / 每 CC 30,000 切開法 / 次 36,000 逢合法 / 次 24,000 開眼頭 / 次 24,000 上眼皮成形術 / 次 48,000 自體脂肪注射 / 每部位 30,000 經結膜內抽眼袋 / 次 40,000 外開併肌肉固定 ( 淚溝填平併中臉部拉皮 - 外開法 )/ 次 50,000 矽質人工鼻骨隆鼻 / 次 60,000 其他材質 / 次 80,000 縮鼻頭 / 次 36,000 縮鼻翼 / 次 36,000 食鹽水隆乳 ( 經腋下 胸大肌下 )/ 次 190,000 果凍矽膠乳房重建 / 次 300,000 義乳取出 / 次 70,000 第 8 頁, 共 10 頁 1031021 1030210109 號公告
自體脂肪隆乳 / 次 260,000 15. 縮乳 乳房縮小術 / 次 200,000 16. 提乳 乳房懸吊術 / 次 180,000 17. 縮乳頭乳頭縮小 ( 兩側 )/ 次 30,000 18. 縮乳暈乳暈縮小 / 次 36,000 19. 乳頭凹陷 雙側 / 次 36,000 20. 拉肚皮腹部拉皮 / 次 200,000 21. 抽脂 每部位 / 次 60,000 22. 前額拉 傳統式 / 次 160,000 皮 內視鏡 / 次 200,000 23. 臉部拉 中臉拉皮術 / 次 300,000 皮 內視鏡 ( 前額及中臉 )/ 次 300,000 24. 狐臭 旋轉刀刮除法 / 次 50,000 切開法 / 次 50,000 25. 修疤 疤痕切除重縫 / 每公分 10,000 26. 私密整形 小陰唇整型 / 次 30,000 二十 高層次超音波疼痛檢查項目 二十一 救護支援費用救護車每輛次收費醫師護理人員救護技術員救護車司機 12,000 1031021 1030210109 號公告 收費標準 ( 元 ) 核定日期 核定文號 新台幣 1,500 元 ( 按日計酬 ) 每小時新台幣 800 元每小時新台幣 300 元每小時新台幣 200 元每小時新台幣 170 元 醫療衛材費 健保給付項目比照衛生福利部中央健康保險署衛材支付標準, 倘中央健康保險署未給付之衛材費比照 南投縣西醫醫療機構自費醫療收費基準表 材料費比照進價的 1.5 倍收費上限收費 1040825 1040173164 號公告 二十二 其他 25-Hydroxy vitd( 檢驗費 ) Anti-Mullerian Hormone (AMH) ( 檢驗費 ) 精蟲洗滌術 ( 技術費 ) 子宮腔內人工授精 ( 技術費 ) LH Kit( 檢驗費 ) HPV 分型 ( 檢驗費 ) First-Trimester Down Syndrome Screening (PAPP- Non Invasive Prenatal Test(NIPT) 非侵入性胎兒染 Autologous conditioned plasma therapy(acp- 度血小高濃度葡萄糖增生療法 ( 中關節部份治高濃度葡萄糖增生療法 ( 中關節完整治高濃度葡萄糖增生療法 ( 頸或胸或腰骨盆完整治 第 9 頁, 共 10 頁 上限金額 ( 元 ) 核定日期核定文號 650 800 4,000 2,500 300 1,500 2,700 20,000 18,000 1,200 2,200 3,200 1040212 1040825 104034358 號公告 1040173164 號公告
高濃度葡萄糖增生療法 ( 小關節 )Dextrose 高濃度葡萄糖增生療法 ( 腰骨盆或脊髓部分治 胎兒高層次超音波檢查 羊膜穿刺及檢驗費用 陰道滴蟲快篩檢驗 (Trichomonas vaginalis rapid QuantiFERON 微創內視鏡椎間盤切除術體脂肪檢查 C 型肝炎檢查 (Hepatitis C Virus Drug Resistance B 型肝炎病毒 Pre-S 基因突變檢測每日調奶費 ( 含奶粉 ) 二十三 國際醫療健保給付項目 健保不給付項目 南投縣西醫醫療機構自費醫療收費基準表 700 2,200 2,500 1041113 1040230751 號公告 8,500 1041001 投衛局保字第 1040021008 號函 1,200 2,500 80,000 900 1050811 1050169921 號公告 2,200 1,500 100 下限金額 ( 元 ) 核定日期 核定文號 健保支付標準的 2 倍南投縣西醫醫療機構自費醫療收費基準項目上限費用 2 倍 1050811 1050169921 號公告 第 10 頁, 共 10 頁