上肢局解 第一节胸前外侧壁及腋窝 一 必需掌握内容 1 胸大肌 胸小肌 前锯肌的位置 形态与神经支配 2 锁胸筋膜及穿行结构 锁胸筋膜 : 位于锁骨下肌 胸小肌和喙突之间的深筋膜结构, 穿行结构有头静脉 胸肩峰血管和胸外侧神经 3 三边孔 四边孔及穿行结构 三边孔, 肱三头肌长头穿过大圆肌和小圆肌之间, 其内侧的肌间隙, 内有旋肩胛动静脉穿过 四边孔, 肱三头肌长头穿过大圆肌和小圆肌之间, 其外侧与肱骨外科颈之间的间隙 内有腋神经和旋肱后动静脉穿过 4 腋动脉分段( 借胸小肌 ) 及主要分支 腋动脉 第 1 段 第 2 段 第 3 段 胸上动脉胸肩峰动脉 : 锁骨支 肩峰支 三角肌支和胸肌支胸外侧动脉肩胛下动脉 : 旋肩胛动脉和胸背动脉旋肱前动脉旋肱后动脉 5 臂丛的组成 ( 根干股束支 ) 分部 ( 借锁骨 ) 与分支 ( 锁骨下部 345, 锁骨上部 2, 根 1) 5 根 3 干 6 股 3 束 5 终支 脊神经前支上中下 3 前 3 后外侧 内侧 后 肩胛背 n.(c 5 ) 肩胛上 n.(c 5,6 ) 胸外侧 n.(c 5,6,7 ) C5 C6 C7 C8 T1 胸背 n.(c 6,7,8 ) 肩胛下 n.(c 5,6 ) 肌皮 n.(c 5,6,7 ) 腋 n.(c 5,6 ) 桡 n.(c 5~8 T 1 ) 正中 n.( C 5~8 T 1 ) 尺 n.( C 7,8 T 1 ) 胸内侧 n.(c 8 T 1 ) 前臂内侧皮 n.(c 8 T 1 ) 胸长 n.(c 5,6,7 ) 臂内侧皮 n.(t 1 )
6 在腋窝内腋动脉 腋静脉及臂丛的伴行关系 二 需要熟悉的内容 1 腋窝的构成( 一尖 一底 四壁 ) 前壁 ( 肌壁 ) 胸大肌 胸小肌 锁骨下肌和锁胸筋膜腋窝壁的构成后壁 ( 肩背壁 ) 肩胛下肌 大圆肌 背阔肌和肩胛骨, 三边孔和四边孔内侧壁 ( 胸壁 ) 前锯肌 上 4 个肋骨和肋间肌外侧壁 ( 骨壁 ) 肱骨结节间沟 肱二头肌长短头和喙肱肌腋窝顶和底的构成 2 腋淋巴结的分群 位置 收集范围及淋巴回流 胸肌淋巴结 ( 前群 ) 胸小肌下缘沿胸外侧血管排列 肩胛下淋巴结 ( 后群 ) 沿肩胛下血管排列 腋淋巴结 外科淋巴结 沿腋静脉远端排列 中央淋巴结 腋窝底的脂肪组织中 尖淋巴结 沿腋静脉近端排列 淋巴回流 : 前 后 外 中央群 尖群 锁骨下干 3 乳房的结构 血液供应 淋巴回流及临床意义 乳房悬韧带的概念乳房外侧部及中央部 前群, 上部 尖群和锁骨上淋巴结, 内侧部 胸骨旁淋巴结, 内侧部的浅淋巴管与对侧乳房淋巴管交通, 内下部的淋巴管通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管交通 三 应了解的内容 1 胸壁浅血管( 肋间后动脉的分支 胸廓内动脉穿支 ) 和皮神经 ( 肋间神经外侧皮支 前皮支 ) 的走行 分布 2 腋鞘的概念 腋窝蜂窝组织的交通关系及其临床意义 腋鞘 ( 颈腋管 ), 由椎前筋膜延续包裹腋血管及臂丛而成 向上 颈根部向前 胸肌间隙 穿筛筋膜至腋窝皮下 腋鞘 向远侧 臂前 后区 向后 三边孔 肩胛区 四边孔 三角肌区
第二节三角肌区和肩胛区 一 必需掌握内容 1 三角肌 斜方肌 背阔肌 冈上肌 冈下肌 小圆肌 大圆肌 肩胛下肌的位置 功能 2 肌腱袖的概念和组成 肌腱袖 ( 肩袖 ), 由冈上肌 冈下肌 小圆肌和肩胛下肌的腱, 围绕肩关节的前 后和上方连成袖口样的腱板结构, 分别止于肱骨大 小结节和肩关节囊 对肩关节起稳定作用 3 腋神经 肩胛上神经 肩胛下神经的来源 走行和支配 二 需要熟悉的内容 1 肩胛动脉网的构成 临床意义 锁骨下动脉 肩胛上动脉 肩胛背动脉与旋肩胛动脉在肩胛骨周围吻合 肩胛下动脉 腋动脉 三 应了解的内容 1 肩关节脱位常见体征及相关的 X 光片和 CT 影像 2 头静脉经三角肌胸大肌间沟, 穿锁胸筋膜汇入腋静脉的临床意义
第三节臂前区 肘 前臂前区 腕前区和手掌 一 必需掌握内容 1 臂 前臂前群肌与手肌的数目 配布 作用和神经支配 肌群名称作用神经支配 肱二头肌 屈肘 前臂旋后 臂前群肌 喙肱肌 肩关节内收 屈肩 肌皮神经 肱肌 屈肘 肱桡肌屈肘桡神经 旋前圆肌 桡侧腕屈肌 掌长肌 屈肘 前臂旋前 屈肘 屈腕 手外展 屈腕 紧张掌腱膜 正中神经 尺侧腕屈肌屈腕 手内收尺神经 前臂前群肌 指浅屈肌 屈腕 屈掌指关节 屈近侧指骨间关节 正中神经 拇长屈肌 屈拇指 指深屈肌 屈腕 屈掌指关节 屈近侧及远侧指骨间关节 正中神经 尺神经 旋前方肌前臂旋前正中神经 拇短展肌外展拇指正中神经 手内肌外侧群 拇短屈肌屈拇掌指关节正中神经 尺神经 拇对掌肌拇指对掌正中神经 拇收肌拇指内收 屈曲尺神经 蚓状肌 (4) 屈掌指关节 伸指骨间关节 1 2 正中神经 3 4 尺神经 手内肌中间群 骨间掌侧肌 (3) 骨间背侧肌 (4) 2 4 5 指内收, 屈掌指关节 伸指骨间关节 2 4 指外展, 屈掌指关节 伸指骨间关节 尺神经 小指展肌 屈及外展小指 手内肌内侧群 小指短屈肌 屈小指关节 尺神经 小指对掌肌 小指对掌
2 肌皮神经 正中神经 尺神经的来源 行程和分布 ( 包括肌支和皮支 ) (1) 肌皮神经发自臂丛外侧束 穿喙肱肌 (2) 肱二头肌 肱肌 前臂外侧皮神经 前臂外侧皮肤 正中神经发自臂丛内 外侧束 穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓 骨间前神经及其他肌支 前臂前群肌 ( 除肱桡肌 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半 ) 指掌侧总神经 指掌侧固有神经 返支 大鱼际肌群 ( 除拇收肌 ) 1,2 蚓状肌 (3) 尺神经发自臂丛内侧束 穿内侧肌间隔达尺神经沟 肌支 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半 浅支 尺侧 1.5 指掌面皮肤 手背支 手背尺侧半及尺侧 2.5 指背面 深支 小鱼际肌 拇收肌 骨间肌 3,4 蚓状肌 3 肱动脉 桡动脉 尺动脉的行程 分支, 掌浅弓与掌深弓 桡侧返动脉掌浅支拇主要动脉 肱深动脉 桡动脉 肱动脉 尺侧上副动脉 尺侧下副动脉 尺动脉 尺侧返动脉骨间总动脉掌深支 骨间前 后动脉 桡动脉掌浅支 尺动脉终支 掌浅弓 3 支指掌侧总动脉 指掌侧固有动脉 小指尺掌侧动脉 桡动脉掌浅支 尺动脉终支 掌深弓 掌心动脉 指掌侧总动脉
4 腕管的构成 通过的结构 腕管 : 屈肌支持带与腕骨沟围成, 穿行结构有指浅 深屈肌腱 拇长屈肌腱和正中神经 腕骨 骨折可压迫正中神经, 引起腕管综合征 二 需要熟悉的内容 1 上肢浅静脉 贵要静脉 肱静脉 肘正中静脉头静脉腋静脉或锁骨下静脉 2 肘关节动脉网 尺侧下副动脉前支与尺侧返动脉前支尺侧上副动脉 尺侧下副动脉后支与尺侧返动脉后支桡侧副动脉与桡侧返动脉中副动脉与骨间返动脉 3 肘窝的边界和内容 上界 肱骨内外上髁的连线下外侧界 肱桡肌下内侧界 旋前圆肌窝顶 肘深筋膜 肱二头肌腱膜窝底 肱肌 旋后肌 肘关节囊内容 : 肱二头肌腱, 腱内侧有肱动静脉 正中神经, 腱外侧有前臂外侧皮神经 桡神经和桡侧副动脉 4 手的骨筋膜鞘 外侧鞘 ( 鱼际鞘 ) 内有鱼际肌 ( 拇收肌除外 ) 拇长屈肌腱及腱鞘 拇指血管神经 内侧鞘 ( 小鱼际鞘 ) 内有小鱼际肌 ( 掌短肌除外 ) 小指屈肌腱及腱鞘 小指血管神经 中间鞘内有指浅深屈肌腱 蚓状肌 屈肌总腱鞘 掌浅弓 指血管神经 三 应了解的内容 1 臂前区 前臂前区及手掌的皮神经分布 臂内侧皮神经 肋间臂神经 臂外侧下皮神经前臂外侧皮神经 前臂内侧皮神经尺神经掌支 正中神经掌支 2 手掌的筋膜间隙
(1) 掌中间隙, 位于掌中间鞘的尺侧半, 借掌中隔与鱼际间隙分隔 此间隙近端位于屈肌总腱鞘的深面, 经腕管向上通前臂屈肌后间隙, 其远侧经第 2-4 蚓状肌鞘达第 2-4 指蹼间隙, 并与指背交通 (2) 鱼际间隙, 位于中间鞘的桡侧半, 尺侧借掌中隔与掌中间隙分隔, 桡侧为外侧肌间隔 此间隙近端为盲端, 远侧经第 1 蚓状肌鞘与示指背侧相通 第四节臂后区 前臂后区 腕后区和手掌 一 必需掌握内容 1 臂 前臂后群肌的数目 配布 作用和神经支配 肌群名称作用神经支配 臂后群肌肱三头肌伸肘 后伸内收肩关节桡神经 肘肌 伸肘 前臂后群肌 浅层 桡侧腕长伸肌伸 外展腕关节桡神经 桡侧腕短伸肌 指伸肌 小指伸肌 尺侧腕伸肌 伸腕 伸指 伸小指 伸 内收腕关节 前臂后群肌 旋后肌前臂选后桡神经 深层 拇长展肌拇短伸肌拇长伸肌示指伸肌 外展拇指 腕关节伸拇指指关节伸拇指伸示指 2 桡神经的来源 行程和分布 ( 包括肌支和皮支 ) 桡神经发自臂丛后束 肌支 臂后肌肱骨肌管臂后皮神经前臂后皮神经臂外侧下皮神经 浅支 指背神经, 手背桡侧半 桡侧 2.5 指背面皮肤 深支 ( 穿旋后肌 ) 骨间后神经 前臂后群肌 肱骨中段及桡骨颈骨折易损伤桡神经, 造成 垂腕 或伸腕无力, 不能伸指等 3 肱骨肌管及其内容 肱骨肌管, 位于臂背部中段, 由肱三头肌与肱骨的桡神经沟围成的管道, 管内有桡神经和肱深动 静脉走行
4 鼻烟窝的边界 内容 解剖学鼻烟窝, 位于腕和手背的桡侧的三角形凹窝 桡侧界为拇长展肌和拇短伸肌腱, 尺侧界 为拇长伸肌腱, 近侧界为桡骨茎突, 底为手舟骨和大多角骨, 窝内有桡动脉穿行 二 需要熟悉的内容 1 手背静脉网 手背静脉网位于手背浅层, 由指背静脉汇集呈网状形成, 其近侧在尺侧汇成贵要静脉, 在桡侧汇成头静脉沿前臂上行 2 手背的皮神经分布 手背的皮神经分布, 有桡神经浅支和尺神经手背支各发 5 条指背神经支配手背的桡侧半和尺侧半, 以及各 2.5 手指背面的皮肤 ( 示指 中指和环指桡侧半中 远节指背侧皮肤除外 ) 3 伸肌支持带及深面通过的主要结构 伸肌支持带 ( 腕背侧韧带 ), 附于桡 尺骨茎突和腕骨背面的腕背深筋膜增厚形成的 支持带向深面发出 5 个纤维隔附于骨面形成 6 个骨纤维性管道, 穿行前臂伸肌腱及其腱鞘, 从桡侧到尺侧依次为 1 拇长展肌和拇短伸肌腱 2 桡侧腕长 短伸肌腱 3 拇长伸肌腱 4 指伸肌与示指伸肌腱 5 小指伸肌腱 6 尺侧腕伸肌腱 三 应了解的内容 1 肘后三角和肘外侧三角定位及临床意义 (1) 肘后三角, 屈肘时肱骨内 外上髁与尺骨鹰嘴三点连线呈尖向下的等腰三角形, 伸肘时, 三点成一直线 当肘关节脱位或骨折时, 以上正常关系即发生改变 (2) 肘外侧三角, 屈肘 90 o 时, 肱骨外上髁 桡骨头与尺骨鹰嘴尖端, 三点成一尖向前的三角形, 其中央点为肘关节穿刺的部位 伸肘时, 上述三点之间凹陷为肘后窝, 内有肱桡关节, 也是肘关节穿刺部位 2 上肢浅静脉的名称 走行及汇入点, 临床输液和导管穿刺常用部位 3 手部皮神经分布及常见臂丛主要神经损伤的临床表现 手背桡侧半为桡神经, 尺侧半为尺神经, 但第 2 3 指和第 4 指桡侧半的中 远节指背皮肤是正中神经支配 手掌桡侧 3.5 指及相应的掌面皮肤为正中神经, 尺侧 1.5 指及掌面皮肤为尺神经分布 桡神经损伤 垂腕 ; 尺神经损伤 爪形手 ; 正中神经损伤 八字指 ; 正中神经和尺神经联合损伤 猿掌 思考题 1 支配胸大肌 胸小肌的神经及来源 2 就现有解剖视野, 如何区分尺神经 前臂内侧皮神经 臂内侧皮神经? 如进一步解剖, 你将
如何区分? 3 简述腋动脉的分段及主要分支 供应范围 在解剖操作中是否见到变异分支? 如何分布的 4 简述肩关节和肘关节周围动脉吻合, 有何临床意义? 5 简述臂丛的组成及 5 大主要神经 ( 肌皮神经 正中神经 尺神经 桡神经和腋神经 ) 的来源 走行 支配和损伤表现 6 比较上下肢关节 肌肉配布和功能的特点 7 简述手的皮神经分布及手固有肌的神经支配 损伤后的表现 8 上肢浅静脉有哪些? 各汇入点和汇入静脉如何? 有何临床意义? 9 解释臂中段骨折 肱骨内上髁骨折 尺骨鹰嘴骨折及前臂远端骨折可能损伤的结构和出现的症状