( ) 私立老人福利機構設立 ( 籌設 ) 許可申請書 機構名稱 ( 依老人福利機構設立標準之規定 ) 設立地點 ( 或地 號 ) 電話 : 傳真 : 電子郵件 : 姓名出生日期年月日 性別 男 女 負責 代表 人 最近半年相片貼處 國民身分證統一編號 戶籍地址 通訊地址 最高學歷 經歷 組織性質 業務規模 備註 財團法人機構 小型免辦財團法人登記之機構 獨資 合資人 ( 請列舉 ) 財團法人附設機構 社團法人附設機構 長期照顧 ( 長期照護型 ) 床 長期照顧 ( 養護型 ) 床 長期照顧 ( 失智照顧型 ) 床 安養床以上合計床 日間照顧人 日間照顧得不設床位, 故不列計床位數計算, 如有設床者, 則列入立案床位類型之數量 申請人姓名 : 簽名及蓋章 中華民國年月日
設立私立老人福利機構應備文件 自我 檢視 主管機關 審查 一 申請書 二 設立計畫書 三 預算書 項目載明細目 四 組織架構及人員編制 五 建築物位置圖 平面圖及 其概況 六 土地及建物使用權利證明 文件 七 財產清冊 八 履行營運擔保能力證明 九 投保公共意外責任保險之 保險單影本 十 設立籌備會議記錄影本 十一 捐助承諾書 十二 捐助財產清冊 十三 願任董事同意書 十四 捐助章程 法人章程或 遺囑影本 十五 董事或理事名冊 十六 法人及董事 ( 或理事 ) 印 鑑或簽名清冊 十七 法人登記證明文件影本 十八 法人原主管機關核准附 設私立老人福利機構函 影本 十九 法人決議申請附設私立 老人福利機構之會議記 錄 機構名稱及地址 負責 ( 代表 ) 人姓名 戶籍地址等基本資料 ; 另申請時請檢附無受褫奪公權 破產 受監護宣告或受輔助宣告之切結書或證明文件 含機構業務與業務規模 經費來源 服務項目 收費基準 服務契約及預定營運日期 入出機構規定 載明預估營運後年度收入及支出概算 含主管及工作人員人數 進用資格 條件 項目及福利 行政管理等事項, 申請設立許可時應附工作人員名冊 含建築物使用執照影本 建築物竣工圖及消防安全設備圖說, 建築物應以五百分之一比例圖, 並以平方公尺註明樓層 各隔間面積 用途說明及總面積含土地及建物登記 ( 簿 ) 謄本 土地或建築物所有權非屬申請人所有者, 應檢附經公證之期間十五年租賃契約或使用同意書, 並不得有有效期間屆滿前得任意終止約定 檢附土地使用同意書者, 應檢附辦理相同期間之地上權設定登記證明文件 私立小型老人福利機構為五年 若申請法人附設機構, 應併附最新變更登記法人財產清冊 時間 地點 出席人員 主席 紀錄 報告事項 討論事項 散會時間 捐助人同意將財產移轉為財團法人所有之承諾書 捐助承諾書 動產 不動產及定期存款證明 簽章 設有監察人者, 亦同 含董事 ( 理事 ) 名冊 國民身分證影本 設有監察人者, 亦同 董事 監察人未具中華民國國籍者, 其護照或居留證影本 會 ( 社 場 ) 員 ( 代表 ) 大會或董事會會議紀錄 註 : 1. 財團法人附設之老人福利機構應填送第一項至第十九項資料 2. 社團法人附設之老人福利機構應填送第一項至第九項 第十四項至第十九項資料 3. 登記為財團法人老人福利機構應填送第一項至第十六項資料 4. 小型免辦財團法人登記之老人福利機構應填送第一項至第九項資料 5. 因用地不符使用分區管制, 申請籌設許可應填送第一項至第六項資料, 設立財團法人老人福利機構者應加送第十項資料
私立老人福利機構擴充 ( 縮減 ) 業務規模 遷移 歇業 停 ( 復 ) 業申請書 機構名稱 機構地址 負責人姓名 聯絡電話 傳真 電子信箱 立案日期年月日立案文號 業務規模 申請事由 長期照顧 ( 長期照護型 ) 床 長期照顧 ( 養護型 ) 床 長期照顧 ( 失智照顧型 ) 床 安養床以上合計床 日間照顧人 擴充 縮減 遷移 復業 停業 歇業 證書記載事項變更 預定日期中華民國年月日 申請原因負責人簽名及蓋章 : 證書變更事項 : 備註 日間照顧不設床位, 故不列計床位數計算, 如有設床者, 則列入立案床位類型之數量
注意事項 : 一 申請縮減 擴充業務規模或遷移者, 應依私立老人福利機構設立許可及管理辦法 ( 以下簡稱本辦法 ) 第十四條規定, 於縮減 擴充業務規模或遷移預定日前三個月, 檢附申請書敘明理由 現有老人安置計畫 擴充業務規模或遷移地址等相關資料, 報經主管機關許可 擴充業務規模及遷移者, 應檢具本辦法第五條所定文件申請 二 私立老人福利機構設立許可證書記載事項變更, 除縮減 擴充業務規模或遷移者, 負責人應於變更前一個月, 檢具申請書敘明變更項目及事由, 申請主管機關許可 主管機關核發變更後設立許可證書時, 應於背面註記歷次核准變更 停業或復業之日期 文號及變更事項, 報經主管機關許可 三 申請停業者, 應依本辦法第十六條規定於停業之日前十五日內檢具申請書敘明理由 現有收容老人 工作人員安置計畫及停業起迄日期, 報主管機關許可後為之 停業期限屆滿後, 應於十五日內檢具申請書向主管機關申請復業許可, 主管機關應會同相關機關實地勘查其設備 設施及工作人員, 符合相關法令規定者, 始得許可 四 申請歇業或解散者, 應依本辦法第十七條規定於一個月前檢具申請書敘明理由 現有收容老人安置計畫及日期, 報主管機關許可
財團法人臺北市私立 老人 概況表 設立地點臺北市區路 ( 街 ) 段巷弄號樓 姓名 戶籍所在地 住居所地址代表人 房舍概況 公文送達處所 身分證編號 臺北市區里鄰路 ( 街 ) 巷弄號樓之 同戶籍所在地 另列如下 : 臺北市區里鄰路 ( 街 ) 巷弄號樓之 同戶籍所在地 同住居所地址 另列如下 : 臺北市區里鄰路 ( 街 ) 巷弄號樓之 樓地板面積 平方公尺 1 樓 平方公尺 2 樓 平方公尺 寢室共 間 衛浴設備共 間 ( 其他 : ) 收容對象 安養型 養護型 長期照護型 失智照顧型 服務項目 收容方式全日托名 ; 日托名 ; 臨托名, 共名及人數 全日托每人每月 元 收費標準日托每人每月 元 ( 如有加計項目請說明 ) 臨托每人每小時 元 組 1. 董事會 : 置董事長 1 人 董事 1 人 2. 機構組織 : 置專任主任人 護理人員人 照顧服務員人 織會計人 出納人 約聘醫師人 復健人員人 社會工作員人 履行營運擔現金 1 年定期存款元保能力認定 ( 基金總額以每人每月最高收費標準 x 核准收容量 x3 個月計 ) 標準 財產目錄 ( 詳如附件 ) 備 註
臺北市一定規模以下免辦理變更使用執照建築物申設立案許可檢視表 填表日期 : 年月日 申請人 立案名稱 設立屬性 ( 劃 ) 新設 擴增班舍或院房 申請地址 項次 項目 檢視內容 ( 經核符合者劃 ; 不符者劃 ; 無關事項劃 ) 檢視結果 ( 劃 ) 1. 建築物使用證明文件 ( 下列三者擇一檢附 ) 使用執照 部分使用執照或變更使用執照 ( 含附表 ) 建造執照或營造執照 ( 限 60.12.22. 以前建築完成者 ) 合法房屋證明 2. 都市計畫地籍套繪圖及臺北市土地使用分區證明 ( 依區檢討 一 檢附文件及圖說 允許設置 附條件允許使用之核准條件 ) 3. 建築物登記謄本及建物測量成果圖 4. 門牌整編 增編或改編證明 ( 門牌無更動者免檢附 ) 5. 使用執照 變更使用執照 戶數變更或營造執照核准圖說 ( 經建管處資訊室查明檔案資料證實原核准圖說已佚失者, 得以 經開業建築師簽證符合規定之現況圖替代之 ) 6. 擬變更平面圖 圖說ㄧ式 份, 加蓋申請人印章, 並以 A4 規格圖袋分裝 以使用執照 變更使用執照或營造執照圖說修改者, 圖面 不得呈現原設計建築師事務所名稱及其執業圖記 7. 建築師或相關專業工業技師出具之結構安全證明 1. 申請範圍應為案址建物門牌登記之全部產權範圍 ( 僅局部範 二 申請範圍面積規模 圍申請者, 應先辦理戶數變更暨門牌分割 ) 2. 申請範圍之面積符合 臺北市一定規模以下建築物免辦理變更使用執照管理辦法 規定 ( 陽臺 露臺及公寓大廈共用部分之走廊 直通樓梯 電梯間等類似空間得予扣除 ) 3. 擴增班舍或院房者, 申請案址倘與原核准範圍同棟同層 ( 同直通樓梯服務範圍 ), 或位於其直上層或直下層者, 兩者面積 合計應符合一定規模以下免辦理變更使用執照之規定
1. 本案無涉及違章建築 2. 本案涉及違章建築, 經核符合下列規定 : (1) 依本局 85 年 3 月 15 日北市工建字第 102785 號函及 87 年 9 月 18 日北市工建字第 8731720800 號函辦理 (2) 暫免併案拆除之違建, 應於圖面上以斜線劃註違建範圍 計算面積並載明公文字號 (3) 違建範圍應檢附現況照片 ( 另抽移建管處查報隊處理 ) 三 違章建築 (4) 維持建築物機能之必要空間, 不得設置於違建範圍內 (5) 違建範圍如有擅自搭建樓板部分, 不得供作逃生避難與 檢討步行距離之動線 (6) 案址違建面積之合計值為m2 ( 經核未超過 100 m2, 且未逾申請變更面積二分之一 ) (7) 居室空間與違建部分連通者, 該居室空間最少淨寬度應 達 1.5 公尺且居室面積不得小於 4 m2 (8) 地面層申設補習班者, 建築基地內與申請案相鄰接之防 火間隔 ( 巷 ) 違建, 經建築物所有權人具結於立案會勘 前自行拆除或協調拆除完竣 ( 依市政府教育局 95 年 3 月 1 日簽奉市府核定, 防火巷違建未拆除前不予核發立 案證書 ) 1. 本案建築物非屬公寓大廈或未涉及公寓大廈外牆及共用部分 之變更 2. 外牆開口或構造變更 84.6.27 公寓大廈管理條例公布施行前, 外牆已變更為現 況者, 由現行所有權人切結負責並檢附現況照片憑核 84.6.28 以後涉及公寓大廈外牆變更者, 應由現行建築物 四 公寓大廈 所有權人切結未違反公寓大廈管理條例第 8 條規定 3. 共用部分變更 84.6.27 公寓大廈管理條例公布施行前, 共用部分已變更 為現況者, 由現行所有權人切結負責並檢附現況照片憑 核 84.6.28 以後涉及公寓大廈共用部分之變更者, 應檢具區 分所有權人會議紀錄或具有等同效力之證明文件 但共同 走廊開口變更, 經所有權人切結未違反住戶規約及區分所 有權人會議決議之前提下, 得以當層全體區分所有權人同 意書替代 五 主要構造 1. 本案未涉及主要構造之變更 2. 本案部分涉及 臺北市一定規模以下建築物免辦理變更使用執照管理辦法 第 4 條第 1 項各款情事之一, 業經本局 ( 建築管理工程處建照科 ) 核可在案
六 防火避難設施類 1. 擬變更平面圖應標示尺寸, 並檢討建築技術規則有關項目 ( 走廊淨寬度 步行距離 緊急進口 出入口寬度 分間牆構造及防火門窗規格材質等 ) 2. 以該樓層局部範圍變更使用者, 申請範圍應以具有一小時防火時效之牆壁 防火門窗等防火設備區劃分隔, 其防火設備並應具有一小時以上之阻熱性 3. 本案防火避難設施各項目依 建築技術規則 或 原有合法建築物防火避難設施及消防設備改善辦法 擇一逐項檢討 : (1) 防火區劃 (2) 分間牆 (3) 內部裝修材料 (4) 直通樓梯步行距離 (5) 緊急進口設置 (6) 樓梯及平台淨寬 (7) 避難層出入口數量及寬度 (8) 設置兩座直通樓梯之限制 (9) 走廊淨寬度 (10) 直通樓梯改為安全梯或特別安全梯之限制 七 行動不便者使用設施 1. 本案非公共建築物, 免檢討設置行動不便者使用設施 2. 本案申設用途屬下列公共建築物之一, 依 公共建築物建造執照無障礙設施工程圖樣種類及說明書應標示事項表 卷附行動不便者使用設施詳圖 身心障礙者福利機構 身心障礙者教養機構 ( 院 ) 身心障礙者職業訓練機構 身心障礙者就業服務機構 護理之家 發展遲緩兒童早期療育中心 屬老人福利機構之場所 : 長期照護機構 養護機構 安養機構 文康機構 服務機構 3. 設施設置標準應符合建築技術規則建築設計施工編第 10 章之規定 室外引導通路 室內出入口 樓梯 避難層坡道及扶手 室內通路走廊 昇降設備 避難層出入口 廁所盥洗室 浴室 停車空間 八 其 他 本案變更為 H 類, 依 建築技術規則 檢討通風 日照 採光及防音等項目 綜合意見 下列劃 事項請目的事業主管機關轉知申請人查照: 請就表列 不符合 事項改正後再送請複審 立案會勘前應領得 建築物室內裝修合格證明 並完成當年度建築物公共安全檢查申報, 各檢查簽證項目均應經專業檢查人檢查簽證合格 其他 : 承辦覆核決行
臺北市未領得使用執照建築物申設一定規模以下立案許可簽證項目表 壹 申請人基本資料 填表日期 : 年月日 申請人 身分證字號或統一編號 立案名稱 設立屬性 ( 劃 ) 新設 擴增班舍或院房 申請地址 ( 簽名或蓋章 ) 貳 建築師基本資料 建築師事務所名稱 開業證書或登記證字號 負責人姓名 連絡電話 所址或公司地址 ( 簽名或蓋章 ) 參 建築物基本資料 建築物現況調查日期 建築物領有本府所屬機關核發之相關文件 建築物規模 結構形式 中華民國年月日備註 本府所屬機關核發之合法房屋證明 拓建道路合法房屋證明 民國 60.12.22 前完成領有建造執照或營造執照 其他 : ( 無產權登記之違章建築不適用 ) 地下層, 地上層, 合計共層申請案址位於建築物第層 RC, 鋼構, ( 加強 ) 磚造, 木造, 其他 建築物現況圖依產權登記及測量成果圖為準, 必要時得以本府所屬機關核發之相關證明文件參考繪製 詳建築物現況照片 建築物各層面積 層, 產權登記m2, 無產權登記部分m2 建築物附屬無產權登記部分應同時於現況各層平面圖以斜線標繪 2012.03.05 版 1
肆 建築物使用類組及規模查核 申請建築物使用類組及使用項目 建築物規模 D-1 資訊休閒服務場所 樓地板面積未達 500 m2 D-2 社區 ( 村里 ) 活動中心 樓地板面積未達 200 m2 D-5 1 補習 ( 訓練 ) 班 文康機構等類似場所樓地板面積未達 200 m2 2 才藝班 課後托育中心等類似場所 身心障礙福利機構 ( 全日型住宿機構 F-2 日間服務機構 樓地板面積在 500 m2以上之福利中心 ) 身心障礙者職業訓練機 樓地板面積未達 500 m2 構等類似場所 F-3 H-1 H-2 兒童及少年安置教養機構 幼稚園 托兒所 托嬰中心 早期療育機構等類似場所 1 樓地板面積未達 500 m2之下列場所 護理之家機構 ( 一般護理之家 精神護理之家 ) 產後護理機構 屬於老人福利機構之長期照顧機構 ( 長期照護型 ) 長期照顧機構 ( 失智照顧型 ) 身心障礙福利服務中心等類似場所 2 老人福利機構之場所 : 長期照顧機構 ( 養護型 ) 安養機構 其他老人福利機構 3 身心障礙福利機構 ( 夜間型住宿機構 ) 居家護理機構 康復之家 小型安養機構 小型身心障礙者職業訓練機構 小型社區復健中心 小型康復之家 樓地板面積未達 300 m2 樓地板面積未達 500 m2 設於地面一層面積在 500 m2以下或設於二層至五層之任一層面積在 300 m2以下且樓梯寬度 1.2m 以上 分間牆及室內裝修材料符合建築技術規則現行規定者 檢視結果 ( 劃 ) 伍 建築物現況照片 編號建築物現況說明 : 編號建築物現況說明 : 照片拍攝內容應清楚呈現空間場景 ; 採用數位相片者, 應具長時保存功能 ( 張貼照片 ) ( 張貼照片 ) 2012.03.05 版 2
陸 簽證項目 項次 項目 檢視內容 ( 經核符合者劃 ; 不符者劃 ; 無關事項劃 ) 檢視結果 ( 劃 ) 1. 未領得使用執照建築物領有本府地政機關核發之建築物登記 謄本 ( 附建物測量成果圖謄本 ) 2. 都市計畫地籍套繪圖及臺北市土地使用分區證明 ( 位於都市 計畫特定專用區者, 應檢附都市計畫說明書 ) 一 檢附文件及圖說 3. 建築物使用權利證明文件 ( 申請人同所有權人免附 ) 4. 門牌整編 增編或改編證明 ( 門牌無更動者免檢附 ) 5. 經開業建築師簽證之現況位置圖 配置圖及各層平面圖 6. 經開業建築師簽證之規劃設計平面圖 圖說ㄧ式份, 加蓋申請人印章, 並以 A4 規格圖袋分裝 以本府所屬機關核發之合法房屋證明 拓建道路合法房屋 整建證明 建造執照或營造執照核定圖說修改者, 圖面不 得呈現原設計建築師事務所名稱及其執業圖記 7. 建築師或相關專業工業技師出具之結構安全證明 二 土地使用分區 1. 案址建築基地位於土地使用分區之 特定專用區, 符合卷附都市計畫書所載之核准使用條件 2. 案址建築基地土地使用分區依區檢討 允許設置 附條件允許使用之核准條件 ( 如面臨道路寬度 樓層位置限制 基地範圍平均坡度 等 ) 3. 案址建築基地不符土地使用分區規定, 依臺北市土地使用分區管制規則第 94 條辦理 三 申請範圍面積規模 1. 申請範圍應為案址建物門牌登記之全部產權範圍 ( 僅局部範 圍申請者, 應先辦理戶數變更暨門牌分割 ) 2. 申請範圍之面積涉及陽臺 露臺及公寓大廈共用部分之走 廊 直通樓梯 電梯間等類似空間得予扣除 3. 擴增班舍或院房者, 申請案址倘與原核准範圍同棟同層 ( 同 直通樓梯服務範圍 ), 或位於其直上層或直下層者, 兩者面積 合計檢討計算 2012.03.05 版 3
本案無產權登記之違章建築部分係指建物測量成果圖未標繪部分 1. 本案無涉及無產權登記之違章建築 2. 本案涉及無產權登記之違章建築部分, 經核符合下列規定 : (1) 依本局 85 年 3 月 15 日北市工建字第 102785 號函及 87 年 9 月 18 日北市工建字第 8731720800 號函辦理 (2) 暫免併案拆除之無產權登記違建部分, 應於圖面上以斜 四 無產權登記之違章建築部分 線劃註範圍 計算面積並載明公文字號 (3) 無產權登記違建範圍應檢附現況照片 ( 另抽移建管處查報隊處理 ) (4) 維持建築物機能之必要空間, 不得設置於無產權登記違建範圍內 (5) 無產權登記違建範圍如有擅自搭建樓板部分, 不得供作逃生避難與檢討步行距離之動線 (6) 案址無產權登記違建面積之合計值為m2 ( 經核未超過 100 m2, 且未逾申請使用面積二分之一 ) (7) 居室空間與無產權登記違建部分連通者, 該居室空間最 少淨寬度應達 1.5 公尺且居室面積不得小於 4 m2 (8) 地面層申設補習班者, 建築基地內與申請案相鄰接之防 火間隔 ( 巷 ) 違建, 經建築物所有權人具結於立案會勘 前自行拆除或協調拆除完竣 ( 依本府教育局 95 年 3 月 1 日簽奉市府核定, 防火巷違建未拆除前不予核發立案證 書 ) 1. 本案建築物非屬公寓大廈或未涉及公寓大廈外牆及共用部分 之變更 2. 外牆開口或構造變更 84.6.27 公寓大廈管理條例公布施行前, 外牆已變更為現 況者, 由現行所有權人切結負責並檢附現況照片憑核 84.6.28 以後涉及公寓大廈外牆變更者, 應由現行建築物 五 公寓大廈 所有權人切結未違反公寓大廈管理條例第 8 條規定 3. 共用部分變更 84.6.27 公寓大廈管理條例公布施行前, 共用部分已變更為現況者, 由現行所有權人切結負責並檢附現況照片憑 核 84.6.28 以後涉及公寓大廈共用部分之變更者, 應檢具區 分所有權人會議紀錄或具有等同效力之證明文件 但共同 走廊開口變更, 經所有權人切結未違反住戶規約及區分所 有權人會議決議之前提下, 得以當層全體區分所有權人同 意書替代 2012.03.05 版 4
六 防火避難設施類 1. 擬變更平面圖應標示尺寸, 並檢討建築技術規則有關項目 ( 走廊淨寬度 步行距離 緊急進口 出入口寬度 分間牆構造及防火門窗規格材質等 ) 2. 以該樓層局部範圍變更使用者, 申請範圍應以具有一小時防火時效之牆壁 防火門窗等防火設備區劃分隔, 其防火設備並應具有一小時以上之阻熱性 3. 本案防火避難設施各項目依 建築技術規則 或 原有合法建築物防火避難設施及消防設備改善辦法 擇一逐項檢討 : (1) 防火區劃 (2) 分間牆 (3) 內部裝修材料 (4) 直通樓梯步行距離 (5) 緊急進口設置 (6) 樓梯及平台淨寬 (7) 避難層出入口數量及寬度 (8) 設置兩座直通樓梯之限制 (9) 走廊淨寬度 (10) 直通樓梯改為安全梯或特別安全梯之限制 七 行動不便者使用設施 1. 本案非公共建築物, 免檢討設置行動不便者使用設施 2. 本案申設用途屬下列公共建築物之一, 依 公共建築物建造執照無障礙設施工程圖樣種類及說明書應標示事項表 卷附行動不便者使用設施詳圖 身心障礙者福利機構 身心障礙者教養機構 ( 院 ) 身心障礙者職業訓練機構 護理之家 發展遲緩兒童早期療育中心 屬老人福利機構之場所 : 長期照護機構 養護機構 安養機構 文康機構 服務機構 3. 設施設置標準應符合建築技術規則建築設計施工編第 10 章之規定 室外引導通路 室內出入口 樓梯 避難層坡道及扶手 室內通路走廊 昇降設備 避難層出入口 廁所盥洗室 浴室 停車空間 八 其 他 本案變更為 H 類, 依 建築技術規則 檢討通風 日照 採光及防音等項目 綜合意見 下列劃 事項請目的事業主管機關轉知申請人查照: 請就表列 不符合 事項改正後再送請複審 立案會勘前應領得 建築物室內裝修合格證明 並完成當年度建築物公共安全檢查申報, 各檢查簽證項目均應經專業檢查人檢查簽證合格 其他 : 簽證建築師 ( 簽章 ) 2012.03.05 版 5