硕士学位论文 (2008 届 ) ERCP 联合胆道微结石检测在急性胆管炎中的临床价值 Clinical application of ERCP and biliary microlithiasis exploration in acute cholangitis 研究生姓名 邱全兴 指导教师姓名沈云志 ( 教授 ) 专业名称 研究方向 论文提交日期 消化内科学 胰腺疾病的基础与临床研究 2008 年 5 月
中文摘要 ERCP 联合胆道微结石检测在急性胆管炎中的临床价值 中文摘要 目的 : 探讨 ERCP 联合胆道微结石检测在急性胆管炎中的临床价值 方法 : 对于 54 例急性胆管炎患者, 常规行 B 超 CT 或 MRCP 检查 ; 经 ERCP 或 ENBD 收集患者的胆汁, 通过普通和偏光显微镜查找微结石 结果 : 54 例患者常规检查 (B 超 CT 或 MRCP) 提示 36 例胆总管结石或扩张,18 例无明显异常 54 例患者均行 ERCP, 其中 5 例急诊行 ENBD 治疗,3 例 ERCP 插管失败 ;ERCP 提示 35 例胆总管结石,4 例胆总管下端炎性狭窄,12 例未见明显异常 ; 在 12 例无明显异常的患者中,9 例在偏光显微镜下检测有胆道微结石 ( 大多为胆固醇单水结晶 ) 与常规检查组 ERCP 组比较, 联合检测组大大提高了检测阳性率, 统计学比较具有显著性差异 (P<0.05) 结论 :(1),ERCP 联合镜下查找微结石可以提高胆道结石的诊断率 ; (2), 临床上, 不明原因的急性胆管炎与胆道微结石密切相关 ;(3),ERCP 联合 Oddi 括约肌气囊扩张术或 EST 是治疗胆总管微结石相关的急性胆管炎的一种有效方法 关键词 : 胆道微结石 ; 偏振光显微镜 ; 急性胆管炎 ; ERCP 作 者 : 邱全兴 指导老师 : 沈云志 1
英文摘要 Clinical application of ERCP and biliary microlithiasis exploration in acute cholangitis Abstract Objective:To study on the clinical application of ERCP combined with microlithiasis exploration in acute cholangitis. Method:The clinical data of consecutive 54 cases of acute cholangitis were analyzed. Before ERCP, all cases were examined by routine examinations,including abdominal ultrasonography computer tomography(ct) or magnetic resonance cholangiopancreatography(mrcp).to collect the bile through endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or endoscopic nasobiliary drainage (ENBD), then all the samples were checked by polarization microscope. Result:36 cases out of 54 patients with common bile duct (CBD) stones or dilation of common bile duct were diagnosed by routine examination ERCP was performed in all patients, only 3 cases failed, and the rest were successful. Through ERCP, 35cases with CBD stones,4 cases with CBD inflammatory stricture were diagnosed;12 cases were normal. Among the 12 cases, 9 cases were conformed with biliary microlithiasis by polarization microscope. The diagnostic effectiveness of ERCP combined with microlithiasis exploration was highest,and there was significant difference II
英文摘要 among them(p<0.05), Conclusion:It may improve the diagnostic accuracy to combine ERCP with biliary microlithiasis exploration in CBD stones; Biliary microlithiasis may play an important role in the pathogenesis in acute unexplained cholangitis.it is a effective way to deal with acute cholangitis caused by biliary microlithiasis through ERCP with endoscopic sphincterotomy or endoscopic papillary ballon dilation. Key Word: biliary microlithiasis; polarization microscope; acute cholangitis; ERCP Written by: Qiu quanxing Supervised by: Shen yunzhi III
目 录 引言...1 材料和方法...2 结果...4 讨论...6 结论...12 参考文献...13 综述一...15 综述二...24 攻读学位期间公开发表的论文...34 中英文缩略词表...35 致谢...36
引言 引言 急性胆管炎 (Acute Cholangitis,AC) 主要是由于胆道梗阻, 继发感染所致, 临床上 80%-90% 的患者由胆道结石 胆道蛔虫或胆道肿瘤等因素引起胆管梗阻所致 ; 临床上常见一些有急性胆管炎的症状和 / 或体征, 但常规 B 超,CT,MRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography MRCP), 甚至 ERCP 等检查, 均未见明显异常的患者, 我们称为 原因不明的胆管炎 (Unexplained Acute Cholangitis,UAC) 自上世纪 70 年代超声检查广泛应用于临床以后, 胆道微结石逐步被人们所认识 胆道微结石 (Bile Microlithiasis,BML) 也称胆泥 微结晶病 假性结石等, 它是一种沉淀于胆汁中颗粒状固体的混合物, 这种混合物由胆固醇结晶 ( 又称胆固醇单水结晶 ) 胆红素钙颗粒和其他钙盐组成; 此外, 可能还含有黏液素 细胞碎片 糖蛋白和其他蛋白质类的物质 胆道微结石一般不引起临床症状, 但在一定条件下, 胆道微结石可导致相应的症状和并发症, 如胆管炎 胆绞痛 甚至急性胰腺炎, 而且研究发现胆道微结石与急性胰腺炎密切相关 但由于微结石体积小, 常规检查难以发现, 故诊断率较低 本课题主要研究 ERCP 联合偏振光显微镜下查找微结石在急性胆管炎, 特别是在原因不明的胆管炎中的临床意义, 并同 B 超 CT MRCP 等常规检查组 ERCP 组进行比较, 以评价 ERCP 联合微结石检测的诊断价值, 同时探讨 ERCP 在微结石所致的急性胆管炎中的治疗价值 1
材料和方法 材料和方法 1 材料和方法 1.1 病例选择对我科 2007 年 1 月至 2007 年 10 月收治的 54 例 AC 患者进行研究, 入院后及时行相关常规 B 超 CT 和 / 或 MRCP ERCP 等相关检查 其中男性 25 例, 女性 29 例, 男女比例 1:1.16, 年龄 21 岁 ~78 岁, 平均年龄 48.0±11.8 岁 其中胆囊切除术后 19 例, 合并急性胆源性胰腺炎 (Acute biliary pancreatitis ABP)6 例 AC 的诊断标准 : 阵发性右上腹痛, 向右侧肩部放射, 伴有呕吐, 发热 寒战 黄疸等, 肝区叩痛 白细胞升高, 中性粒细胞为主, 谷氨酰氨转肽酶 碱性磷酸酶及总胆红素升高, 以直接胆红素为主 入院后, 予以抗炎解痉对症治疗, 若患者出现上腹部持续性疼痛 畏寒 发热及黄疸 (Charcot 三联征 ) 则急诊予以鼻胆管引流 (Endoscopic nasobiliary drainage ENBD), 抽吸 引流胆汁以达到及时减压 消炎及退黄的目的, 再择期行内镜下取石, 术中将抽吸的胆汁行微结石检测 1.2 检查设备日本 Olympus 公司的 TJF240 十二指肠镜, 鼻胆引流管,TOSHIBA 1000mA-X 光机,USE 10 高频电发生器, 直径 0.035mm 的斑马导丝, 长方 (XP-200Z) 偏振光显微镜 鼻胆管在十二指肠镜下操作,ERCP 内镜操作在 X 线监视下进行 2
材料和方法 1.3 胆道微结石的检测患者通过 ENBD 或 ERCP 收集胆汁 : 通过无菌注射器抽吸, 根据吸取液的颜色来判断是否位于胆管 : 如果吸出白色清亮液体为胰液, 如果为黄色 ( 或棕黄色 黄黑色 ) 液体即为胆汁 随即吸取胆汁 5ml, 将所获标本均分为 2 份, 一份立即镜检, 另一份在 37 温箱孵育 24h 后检测 检测前标本需经 12,000r/min 离心 10min, 剔除上清液,2 份标本的沉淀物各制成 3 张玻片, 实验室温度控制在 25~30 之间, 用长方显微镜 ( 普通光及偏振光 ) 观察, 结晶的计数参考 Juniper 和 Burson 所制定的标准 [1] 胆固醇单水结晶 (Cholesterol Monohydrate Crystals,CMC) 在偏振光下呈双折射的长斜方形, 胆红素钙颗粒 (Calcium Bilirubinate Granules, CBG) 在镜下呈有聚集性的棕红色颗粒 CMC 在每张玻片上多于 1 个晶体则计为阳性, 而 CBC 每张玻片多于 25 个晶体为阳性 1.4 统计学分析应用 SPSS13.0 进行 χ 2 检验 ( 各实验组与同一个对照组的比较,Fisher 确切概率法 ),P<0.05 有统计学意义 3
结果 结果 2.1 B 超 CT MRCP 检查结果 54 例患者行 B 超或 CT MRCP, 提示胆总管结石或胆总管扩张 36 例 ( 其中单纯胆总管结石伴扩张 16 例, 胆总管结石不伴扩张 5 例, 胆总管结石伴胆囊结石 5 例, 不明原因胆总管扩张 10 例 ), 阳性诊断率 66.66% (36/54) 2.2 ERCP 及联合胆道微结石检测结果 54 例患者均行 ERCP 术, 其中 5 例行急诊 ENBD 治疗,3 例 ERCP 插管失败,8 例 ERCP 后常规行 ENBD ERCP 提示 : 单纯胆总管结石伴扩张 19 例, 胆总管结石不伴扩张 8 例, 胆总管结石伴胆囊结石 5 例, 胆总管结石伴胆管肿瘤 3 例, 胆总管炎性狭窄 4 例,ERCP 未见明显异常 12 例, 而对于该 12 例患者胆汁镜下查找 BML, 其中 9 例在镜下找到 BML 在 ERCP 诊断的 39 例胆管炎患者中, 泥沙样结石 ( 直径 <2mm)11 例, 直径 >2mm 的结石 24 例 ; 在本组 AC 中,ERCP 阳性诊断率 76.47% (39/51),ERCP 联合 CML 检测 ( 简称联合检测组 ) 阳性诊断率达到 94.11 %(48/51) 2.3 ERCP 联合 BML ERCP 与常规检测胆管结石阳性率的比较与常规检查组 (B 超 CT MRCP) 诊断胆总管结石阳性率 66.66% (36/54) 比较,ERCP 诊断胆总管结石的阳性率明显升高, 达到 76.47% (39/51);ERCP 联合偏振光显微镜下查找微结石诊断胆管结石的阳性率 4
结果 达到 94.11%, 与 ERCP 组比较, 阳性率大大提高, 统计学比较有意义 (P<0.05)( 详见附表 -1) ERCP 联合 BML ERCP 与常规检测胆管结石阳性率的比较 ( 附表 -1) 阳性 阴性 合计 阳性率 联合检测组 48 3 51 94.11% a c ERCP 组 39 12 51 76.47% b CT B 超 MRCP 常规 36 18 54 66.66% 检测组注 :a: 与常规检测组比较,χ2=12.353,P=0.000,b: 与常规检测组比较,χ2=5.433,p =0.020,c: 与 ERCP 组比较,χ2=25.781,p=0.000 2.4 胆道微结石成份在本研究中共发现 BML20 例, 其中泥沙样结石 11 例,BML9 例 在 12 例 ERCP 未见 异常 患者中,9 例检出微结石, 检测阳性率达到 75.0%, 其中实时检测检出 8 例,37 孵育 24 小时后检出 9 例 在 4 例未孵育的标本没有检出微结晶, 在随后孵育后的标本中有 1 例检测出胆道微结石, 检出的结晶中 CMC 7 例 ( 见图 -3), 仅检出 CBG 1 例, 同时检出 CMC 和 CBG1 例 ( 见图 -4) 5
讨论 讨论 1 胆道微结石的概念 自上世纪 70 年代超声检查广泛应用于临床以后, 胆道微结石逐步被 人们所认识 胆道微结石也称胆泥 微结晶病 假性结石等, 它是一种 沉淀于胆汁中颗粒状固体的混合物, 这种混合物由胆固醇结晶 ( 又称胆 固醇单水结晶 ) 胆红素钙颗粒和其他钙盐组成 [2] ; 此外, 可能还含有黏液 素 细胞碎片 糖蛋白和其他蛋白质类的物质 [3] 近年来, 胆道微结石 的概念指的是 :(1) 直径 <2mm 的结石,(2) 胆囊中的胆泥 (sludge), 胆固醇单水结晶 胆红素钙颗粒和碳酸钙微粒 2 胆道微结石形成机制 微结石的形成可能与以下因素有关 : 怀孕, 体重骤减, 禁食及全胃 肠外营养 (Total Parenteral Nutrition TPN), 另外还与胆道结石 胆总管梗 阻 骨髓移植及一些药物密切相关 [4] BML 有三种结局 :(1), 完全消失, (2) 反复出现 消失,(3) 形成结石 BML 的形成是由于胆囊粘膜功 能和胆囊动力异常所致, 微结石的进一步沉淀 聚集可以形成胆石 ; 胆 结石溶解后可以再次形成微结石 在一定的条件下, 形成 BML 的特定环 境可诱发形成胆结石 ; 当诱因解除后 BML 也可以消失 如 TPN 后形成 [5] 的 BML 即是如此 Lee 等对 96 例 BML 的患者随访 18 66 月, 平均 37.8 月, 每 6 个月行腹部 B 超检查, 结果发现 :17 例 BML 消失, 且至 少 2 年内未复发 ;58 例患者 BML 一度消失, 而后又复发 ;8 例发展为无 6
讨论 症状的胆囊结石 3 胆道微结石致病机制 BML 由于体积微小, 一般不引起临床症状, 但在一定条件下,BML 沉积于胆总管下段, 尤其当合并十二指肠乳头炎性狭窄和乳头旁憩室时, 均可导致胆总管阻塞, 胆汁排泄不畅, 若同时继发感染, 可导致相应的 症状和并发症, 如急性胆管炎 胆绞痛 甚至急性胰腺炎 目前, 学者 普遍认为 : 在大多数情况下, 结石并不在壶腹部形成嵌顿, 而是从胆道流 入十二指肠道, 刺激 Oddi 括约肌, 导致其充血 水肿 痉挛 功能紊乱甚 至逆向收缩, 形成暂时性或功能性收缩而导致出现临床症状 在本研究中, 12 例 UAC 患者中,9 例发现了 BML;6 例 ABP 的胆汁中,4 例发现 BML, 提示在 UAC ABP 的发病中,BML 可能发挥一定的作用 有研究发现 在急性特发性胰腺炎 (Acute Idiopathic Pancreatitis AIP) 患者中 80% 由 [6] BML 所致 4 胆道微结石的临床意义 BML 一般不引起临床症状, 但在一定条件下,BML 可导致相应的症 状和并发症, 如胆管炎 胆绞痛 甚至 AP, 而且 BML 与 IAP 密切相关 研究证实 : 在所谓的 IAP 患者中, 通过镜下查找微结石或超声内镜 (Endoscopy Ultrasound,EUS) 检查, 证实相当一部分 IAP 是由于 BML [7] 引起的 Sarawat 等研究发现, 微结石与复发性特发性胰腺炎 (recurrent idiopathic acute pancreatitis RIAP) 及无明显诱因的胆绞痛之间有以下相关 性, 即 75% 的 RIAP 患者有 BML, 在 83.3% 无明显诱因的胆绞痛患者中 7
讨论 有 BML 5 胆道微结石的诊断临床上诊断 BML 的方法主要有 : 胆汁或十二指肠引流液中寻找微结石,EUS ERCP B 超 CT 及 MRCP 等检查 大多数学者认为镜下查找微结石是诊断 BML 的 金标准 [8] 临床上,BML 的诊断主要依靠腹部 B 超, 主要表现为胆道系统无声影的低回声区, 且随体位改变而缓慢移动, 影像主要由直径 0.5-1.0mm 的微结石与胆汁及黏液形成, 而与胆汁的粘稠度关系不大 [9] 另外, 一些其它成分, 如血液 坏死组织 脓液, 也会造成相似的影像 腹部 B 超不能确定微结石的化学成分, 且可能出现假阴性 有统计表明 : 腹部 B 超对 BML 的敏感性为 55% BML 在 EUS 的影像与 B 超相似,EUS 对 BML 的敏感性约 96% [10] MRCP 无造影剂注入压力的影响, 可真实反映胰胆管位置 长度 发生梗阻的部位 梗阻的程度及可能的原因, 但诊断 BML 特异性不高 MRCP 扫描的冠状面层方向平行于胆总管长轴, 得出的原始图像上某些层面含胆汁, 而另一些层面含泥沙样结石, 二者缺乏直观对比, 难以诊断胆总管泥沙样结石 [11] CT 由于部分 BML 由于含钙离子少, 难以显示等密度或低密度 BML 胆液或十二指肠引流液显微镜检对发现微结石敏感性很高, 虽临床较少应用, 但仍被誉为诊断 BML 的 金标准 胆汁可以通过 ERCP, ENBD 收集及 T 管引流等方式收集, 分别用普通和偏振光显微镜观察 [12], 除查找 BML 外, 还可鉴别 BML 的化学成分, 明确微结石的类型 根据 8
讨论 Juniper 和 Burson 的标准 [1], 胆固醇单水结晶在偏振光下呈双折射的长斜方形, 胆红素钙颗粒呈有聚集性的棕红色颗粒 胆汁中只要发现胆固醇单水结晶即为阳性, 而胆红素钙颗粒需在每张玻片多于 25 个晶体才为阳性 6 与胆道微结石有关的不明原因的胆管炎的诊断明确不明原因的胆管炎的病因对于治疗意义重大, 不仅可以改善患者的预后质量, 而且可以减少胆管炎的复发, 而 BML 相关的不明原因的胆管炎临床诊断需从两方面入手 : 实验室诊断及证明微结石存在 若入院 24h 内, 相关影像学检查未提示明显胆道梗阻, 但出现相关症状和体征, 肝功能提示 : 谷氨酰氨转肽酶 碱性磷酸酶升高或胆红素升高, 需高度怀疑 BML 的存在 同时, 通过 ERCP 或偏振光显微镜下找到 BML, 则 BML 相关的 IAP 可成立 若部分 AP 患者肝功能未见明显异常, 但发现 BML 存在, 仍需高度怀疑 BML 相关的胆管炎 因此, 结合实验室检查和胆道微结石检查, 可诊断大部分 BML 相关的胆管炎 7 ERCP 阴性的急性胆管炎可能的原因为何部分具有 AC 特征的患者 ERCP 不能提示胆道病变呢? 我们的观点认为 :(1), 对于 BML 导致的胆管炎, 由于 BML 体积小, 密度低, 胆汁浓缩, 密度增高, 在 X 光下难以分辨 BML, 在这种情况下, 我们建议球囊探查胆总管, 同时收集胆汁, 镜下查找 BML, 若发现明显 BML 即可诊断, 在本研究中, 我们通过球囊探查术 胆汁 BML 检测发现了 20 例 BML; (2), 在 ERCP 检查前, 常规检查提示胆总管结石, 但 ERCP 未见明显胆总管结石, 原因可能为胆总管存在排石的现象, 若未及时行 9
讨论 ERCP, 则可能存在假阴性,ERCP 仅提示乳头充血肿胀, 呈排石后乳头样 本组 2 例患者存在此类现象, 其胆汁中却发现了 BML, 从一定的方面也证实了胆道结石的存在 ( 详见图 1-4);(3): 十二指肠乳头括约肌功能紊乱 乳头旁憩室等原因导致乳头括约肌压力增高, 胆汁排出不畅, 导致胆汁淤积, 在 ERCP 上主要表现为造影剂排泄延迟, 可无其他特殊表现, 临床上可以表现为胆绞痛 梗阻性黄疸或急性胰腺炎 8 胆道微结石治疗原则对于 BML 导致的急性胆管炎, 通常采用以下方法治疗 :(1) 口服熊去氧胆酸,(2) 胆囊切除术 (3),Oddi 括约肌气囊扩张术或 EST 在本研究中, 发现胆总管结石的 39 例, 均行 EST+ 取石术, 在 BML 阳性的 9 例行 Oddi 括约肌气囊扩张术或 EST 术治疗, 术后 6 例予以 ENBD 引流, 再予以熊去氧胆酸口服治疗, 患者腹痛 发热 黄疸均明显好转 我们认为对于 BML 导致的 AC 行 Oddi 括约肌气囊扩张术是最佳选择, 不仅可以通过内镜球囊导管推动作用或冲刷作用将 BML 经乳头排入十二指肠, 而且保持了 Oddi 括约肌的功能, 减少返流性胆管炎的发生率, 有研究证明括约肌气囊扩张术后 Oddi 括约肌基础压 周期性波幅压力在 1 年明显恢复 [13], 但对其远期疗效尚不明确 ; 如果 BML 合并胆总管结石 乳头炎性狭窄或乳头旁憩室压迫胆总管下端则者, 则 EST+ 取石, 术后予以 ENBD 引流是最佳选择 ERCP 术后常规行 ENBD, 具有较多优势 :(1), 可以迅速抽吸胆汁, 解除胆管梗阻, 减少胆汁反流 ; 同时可以收集胆汁, 明确病因 ;(2), 导 10
讨论 管在十二指肠的 U 型回转使乳头开口呈鱼口状, 便于 BML 顺利通过十二指肠 ;(3), 鼻胆管的支撑作用可以防止 ERCP 或 EST 后乳头炎症 水肿 狭窄等原因造成的共同通道再次受阻,(4), 可根据引流胆汁的颜色来判断胆管炎的病情严重程度, 及观察病情的发展 若胆汁呈乳白色或草绿色, 结合相关实验室检查和全身情况, 可以说明病情严重 ; 若经治疗后, 患者胆汁转黄, 表明病情好转 9 胆汁收集过程中需要注意的问题胆汁收集过程中, 需注意以下几点 :(1), 胆汁收集的时间 我们注意到急诊行 ENBD 或 ERCP 收集的胆汁, 其微结石的阳性率明显高于择期行 ERCP 的患者, 可能与胆道排石有关 ;(2), 胆汁收集的方法 有人在行 ERCP 检查时习惯通过注入一定量的造影剂来判断, 但由于造影剂可能与胆汁形成结晶, 故可造成假阳性 图片 -1 图片 -2 图片 -3 图片 -4 图 -1 : 患者 ERCP 前 MRCP 提示胆总管结石 ; 图片 -2;ERCP 未见明显异常 ; 图片 -3: 胆固醇单水结晶 ; 图片 -4: 胆红素钙颗粒 胆固醇单水结晶 11