淋病檢驗標準作業程序 文件撰寫說明 主講人 : 行政院衛生署樂生療養院廖皓宏 ( 北部 :8/14) ( 南部 :8/28) 嘉義基督教醫院林銘福 ( 中部 :8/21) 簡報製作 : 行政院衛生署樂生療養院 廖皓宏
淋病認可現況 認可家次最多的細菌檢驗項目 (74 家 ) 通過認可單位 : 醫院檢驗科 (68 家 ) 及大型醫事檢驗所 (6 家 ) 申請 : 經實驗室認證機構認證通過 + 能力試驗合格 +SOP/ 能力試驗合格 +SOP 今年針對細菌認可項目未安排訪查
細菌性認可傳染病現況分析 針對細菌性傳染病認可檢驗項目, 認證單位無相對應認證項目 無特定細菌鑑定試驗能力試驗項目 醫檢學會能力試驗無特定細菌鑑定試驗項目 ( 細菌鑑定及藥物敏感性試驗 ) CAP 能力試驗項目相對應能力試驗項目亦少 中央主管機關 (CDC) 缺乏自行或委託辦理之能力試驗
淋病認可現況分析 目前 CDC 對淋病認可審查方式為 : 參加細菌培養 & 鑑定能力試驗合格證明 / 不需針對淋病培養 & 鑑定 審查淋病病原體培養及鑑定 SOP 目前的問題是 培養及鑑定技術標準? 提供需養菌培養與鑑定之標準操作程序書內無法看出檢體類別以及病原體名稱 ; 或僅撰寫培養步驟未涵蓋鑑定步驟 未提出認可檢驗單位是否具有資格?
檢驗方法未出現 O 或 O.. 者, 各方法均需具備! 三項均需具備 其中一項 加上本項 其中一項
細菌檢驗的特色 針對部分細菌檢驗項目, 檢驗報告是綜合多項檢驗結果而成的, 檢驗作業程序會涉及流程面之內容, 其可另訂撰寫格式 一般實驗室淋病檢驗文件架構為 生殖道培養 SOP+ 尿液培養 SOP 革蘭氏陰性球菌 (GNC) 鑑定 SOP/Gonococcus culture 標準檢驗程序 品質管制檢驗作業標準
奈色氏淋病雙球菌分離與鑑定 標準作業程序 以 CDC 檢驗方法為範例
1. 檢驗目的 /2. 檢驗程序的原理 檢驗目的 : 培養鑑定泌尿生殖道感染之奈色氏淋病雙球菌 (Neisseria gonorrhoeae) 檢驗程序的原理 : 藉由巧克力平板 (chocolate agar plate) 及 MTM(modified Thayer-Martin agar 分離菌種, 並利用菌落特性 菌體顯微型態及生化代謝特性將奈色氏淋病雙球菌鑑定出來
3. 檢驗效能之規格 : 無相關內容時, 於文件中以 無 呈現 7. 校正程序 ( 量測追溯 ) 12. 生物參考區間及 17. 潛在的變異來源無相關內容 可否直接不列無相關內容之要項? 依照品保程序要求
4. 原始檢體種類 新鮮尿液 泌尿生殖道分泌物 原始純培養菌株
5. 容器與添加物的種類 - 檢體採集 採集新鮮尿液後以 3,000 轉離心 15 min, 並去掉上清液, 再以無菌接種環取 1 Loop 尿液濃縮液接種於 MTM(modified Thayer-Martin agar) 及巧克力平板 (chocolate agar plate) 培養 以無菌棉棒採集泌尿生殖道分泌物直接接種於 MTM(modified Thayer-Martin agar) 巧克力平板 (chocolate agar plate) 培養 ( 同時塗抹片 ) 以細菌拭子之棉棒採集尿道或陰道分泌物, 插入 Cary-Blair 保存輸送培養管
5. 容器與添加物的種類 - 檢體運送及保存 常溫運送及保存 ( 常溫運送泛指 22-35 ) 參考疾病管制局出版之 防疫檢體採撿手冊 第四版 ( 第 16 頁 2.1 表格及第 46 頁 3.12) Gonococcus( 淋病雙球菌 ) 為挑剔性致病菌需在 chocolate agar 或 Thayer Martine plate 才能生長 一般傳送棉棒存活時間甚短, 對於溫度之需求亦非常嚴格, 低溫常造成 gonococcus 迅速死亡 因此該類檢體送至檢驗室應立即處理並放置 CO2 溫箱, 以確保 Gonococcus 之檢出
6. 所需的設備與試劑 : 第 II 級生物安全操作櫃 (class II BSC) 二氧化碳培養箱 光學顯微鏡 : 能放大至 1,000X 油鏡 高壓滅菌鍋
6. 所需的設備與試劑 : 巧克力平板 (chocolate agar plate):cmp, 台灣 MTM(modified Thayer-Martin agar):cmp, 台灣 革蘭氏染色液 (Gram's stain solution):difco, 美國或武藤化學, 日本 API NH Vitek 2 鑑定套組 :BioMérieux, 法國 氧化酶試劑 (oxidase strips) 無菌生理食鹽水 盡量說明試劑廠牌名稱
6. 所需的設備與試劑 : 耗材 無菌接種環 載玻片
8. 程序步驟 檢體編號 檢體接種 培養 :35,3-7% CO2, 二氧化碳培養箱培養 觀察 : 培養 16-18 hr 後, 開始觀察有無可疑菌落, 有則進行鑑定, 如無則繼續培養及隔日觀察, 至少需培養 72 hr
8. 程序步驟 - 鑑定 菌落型態及染色 : 挑取巧克力平板上直徑約 1 毫米, 微凸起 光滑有光澤 圓形無色或乳白略帶灰色, 作 Gram's stain, 符合革蘭氏陰性雙球菌, 腎形狀成雙排列 生化鑑定 :Oxidase test 陽性反應 API-NH 生化鑑定套組 : 依據套組說明製備菌液 接種菌液於專用之試管中, 再置入鑑定卡等待判讀結果是否為 N. gonorrhoeae, 可信度需達 95% 以上
8. 程序步驟 生化鑑定試驗及 API-NH 生化鑑定套組應有相關操作程序 說明是否有其他替代鑑定試驗, 例如 CTA 生化反應試驗 若有多種鑑定試驗或鑑定套組供選擇時, 應說明如何選擇適當試驗操作
9. 品質管制程序 -MTM MTM(modified Thayer-Martin)plate 之品質管制 品管頻率 : 每一批號由廠商提供品質管制文件, 實驗室每季進行一次品管測試 測試菌株 :N. gonorrhoeae ATCC 49226 Staphylococcus epidermidis ATCC14990
9. 品質管制程序 -MTM 測試方法 : 使用新鮮的測試菌, 生長在固體營養培養基一天的菌, 挑菌懸浮於 2 ml 無菌水中, 調菌液濁度 0.5 McFarland, 以 1 ml Loop 取菌液接種於測試培養基上,35,3-7% CO2 二氧化碳培養箱培養 品管測試結果必須符合下列標準 : Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226,24 hr 後可見 1-2 mm 菌落 Staphylococcus epidermidis ATCC14990,24 hr 後沒有菌落生長或生長菌落稀少
9. 品質管制程序 各項鑑定試驗應有並清楚說明操作品管的方式, 包括所使用之參考菌株 允收標準及操作時機 應建立參考菌株的使用 庫存及管理機制, 並符合相關法規要求 建立系統性品管 / 品保程序說明
10. 干擾 培養箱的溫度及 CO2 含量太低會導致細菌生長不好 菌落型態觀察, 染色及各項生化反應需選用單純菌株, 以避免誤判
11. 結果判讀 : 奈色氏淋病雙球菌 (N. gonorrhoeae) 陽性需符合以下條件, 若其中有一不符合者, 即判定為奈色氏淋病雙球菌陰性 試驗或基質 1. 巧克力平板上典型菌落外觀特徵 Neisseria gonorrhoeae 凸起 光滑有光澤圓形無色 或乳白略帶灰色之菌落 2. 革蘭氏染色試驗革蘭氏陰性, 腎形狀成雙排列, 直徑約在 0.6 至 0.8 µm 左右 3.Oxidase 試驗 4. 快速生化鑑定系統 API-NH Vitek 2 藍色或藍紫色 依生化反應的顏色變化得到一組 Numerical profile, 依照說明書查尋號碼簿, 判定菌株是否為 Neisseria gonorrhoeae
13. 報告格式 : 奈色氏淋病雙球菌陽性 / 奈色氏淋病雙球菌陰性 Neisseria gonorrhoeae /No growth for Neisseria gonorrhoeae. 報告菌種鑑定結果 /No Growth To Date.
14. 警告 / 危險值 : Neisseria gonorrhoeae 為淋病之病原菌, 屬第三類法定傳染病 ( 不需強制隔離 ), 鑑定為 Neisseria gonorrhoeae 將菌株放置溫箱並通知感控小組取菌株 法定傳染病陽性通報是否等同危險值通報? 檢驗危險值 : 臨床醫師依據檢驗室所分析的異常結果, 由檢驗數值可判斷病患已有生命的危險, 病患必須立即接受治療才能挽救生命, 此威脅生命的異常數值即為 檢驗危險值
警告 / 危險值 法定傳染病通報時限 -24 小時 / 一週內 具緊急意義之檢驗結果進入 警告 或 危險 的區間, 實驗室應有立即通知醫師 ( 或其它負責照護病人的臨床人員 ) 的程序 實驗室應與使用該實驗室檢驗結果的醫師協議後, 以決定具緊急意義之檢驗結果及其 警告 或 危險 的區間 法定傳染病應建立通報處理程序 ( 包括誰被授權通報 如何通報 接受對象等 ), 相關通報權責應與使用之醫師協調後決定
15. 實驗室的解釋 : N. gonorrhoeae 主要是生殖道的致病菌, 具有臨床意義 可引起男性急性尿道炎, 副睪炎, 前列腺炎, 尿道周圍膿腫等疾病 女性疾病為輸卵管炎, 子宮內頸感染, 子宮外孕, 骨盆炎, 不孕等 亦會引起新生兒眼炎, 同性或雙性戀者可能同時會有咽喉和直腸之淋病雙球菌感染
16. 安全防護 : 環境與設施安全 於生物安全第 2 級 (BSL-1) 實驗室之設施內操作 處理檢體 接種時於第 II 級生物安全操作櫃 廢棄物處理 : 檢體 廢液及剩餘檢體等感染性事業廢棄物, 應先以滅菌袋裝妥密封, 以 121,30 min 高壓滅菌後, 依廢棄物處理作業程序處理
18. 注意事項 : 檢體需立刻接種, 若同時送驗抹片則操做革蘭氏染色, 觀察 PMN 內是否有 Gram negative intracellular diplococcus 臨床上 Gram stain 常足以做診斷
19. 附件 19.1 奈色氏淋病雙球菌分離與鑑定流程圖 19.2 奈色氏淋病雙球菌分離與鑑定紀錄表
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