定义 肺高压 (PH): 肺高血压是指肺内循环系统发生高血压, 包括肺动脉高压 肺静脉高压和混合性肺高压 整个肺循环, 任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压 ( 简称 : 肺高压 ), 对应英文为 pulmonary hypertension 由多种病因引起肺血管床受累而肺循环

肺动脉高压再认识 昆明医科大学第一附属医院心内科彭云珠 1

定义 肺高压 (PH): 肺高血压是指肺内循环系统发生高血压, 包括肺动脉高压 肺静脉高压和混合性肺高压 整个肺循环, 任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压 ( 简称 : 肺高压 ), 对应英文为 pulmonary hypertension 由多种病因引起肺血管床受累而肺循环阻力进行性增加, 最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征 肺动脉高压 (PAH): 是指孤立的肺动脉血压增高, 而肺静脉压力正常, 主要原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导致的肺动脉阻力增加, 表现为肺动脉压力升高而肺静脉压力在正常范围内, 所以需要肺毛细血管楔压 (PCWP) 正常才能诊断, 对应英文为 pulmonary arterial hypertension 2

PH 相关定义 肺高压 (Pulmonary hypertension, PH): 在海平面状态下 静息时 右心导管检查肺动脉平均压 (mpap) 25mmHg 毛细血管前型 PH: mpap 25mmHg, 同时肺楔压 (PWP) 15mmHg 毛细血管后型 PH: mpap 25mmHg, 但 PWP>15mmHg 肺动脉高压 (Pulmonary arterial hypertension,pah): 属于毛细血管前型 PH 肺小动脉原发病变或相关疾病导致肺血管阻力 (PVR) 增加 除外肺部疾病和慢性血栓栓塞性 PH 3

PAH 血液动力学定义 海平面状态下 静息时 右心导管检查 : 肺动脉平均压 (mpap) 25 mmhg 肺毛细血管楔压 (PCWP) 15mmHg 肺血管阻力 >3Wood 心排血量 (CO) 正常或降低 4

PAH 病理学 内膜增生纤维化 1 2 中层肥厚 血栓形成 6 3 血管重构 丛样病变 5 4 血管收缩 5

PAH 血管改变 正常肺动脉 内膜增生中层肥厚丛样病变 Adapted with permission from Frazier et al. Radiographics 2000 6

肺动脉高压分类 7

肺高压分类 2013 尼斯会 1. 肺动脉高压 (PAH) 1.1 特发性 PAH 1.2 遗传性 PAH 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK-1,ENG,SMAD9,CAV1, KCNK3 1.2.3 Unknown 1.3 药物和毒物诱导 1.4 相关因素 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV 感染 1.4.3 门静脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病 1. 肺静脉闭塞病和 / 或肺毛细血管瘤 1. 新生儿持续性肺动脉高压 (PPHN) 2. 左心疾病相关 PH 2.1 左心室收缩功能障碍 2.2 左心室舒张功能障碍 2.3 瓣膜疾病 2.4 先天性 / 获得性左心流入道 / 流出道阻塞和先天性心肌病 3. 肺部疾病和 / 或缺氧相关 PH 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病 3.4 睡眠呼吸障碍 3.5 肺泡低通气障碍 3.6 高原环境下慢性缺氧 3.7 发育不良性肺疾病 4. 慢性血栓栓塞性 PH(CTEPH) 5. 病因未明多因素所致 PH 5.1 血液疾病 : 慢性溶血性贫血, 骨髓增生性疾病, 脾切除术 5.2 系统性疾病 : 肉状瘤病, 肺组织细胞增生症, 淋巴管平滑肌瘤病 5.3 代谢性疾病 : 糖原贮积病, 戈谢病, 甲状腺失调症 5.4 其他 : 肿瘤性阻塞, 间质性纵膈炎, 慢性肾衰, 节段性 PH 8

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PAH 各分类占比 来自中国 美国 法国的登记研究 Jiang X, Jing ZC.Curr Hypertens Rep. 2013 Dec;15(6):638-49. http://www.365heart.com/show/78934.shtml2013.12.11 Pharma Medica 30 (2):141-156, 2012 10

PAH-CHD 临床分类 -- 2013 尼斯会 PAH-CHD 的临床分类 艾森曼格综合征包括存在心脏内外的大缺损引起的体 - 肺分流, 并随着时间逐渐进展为严重的 PVR 升高, 及反向分流 ( 肺 - 体分流 ) 或双向分流 ; 紫绀, 继发性红细胞增多症, 通常累及多个脏器 左向右分流 PAH 可以纠正的 * 不可以纠正的包括中到大的缺损 ;PVR 轻度至中度升高 ; 体 - 肺分流仍然存在, 但紫绀不是特征性表现 PAH 同时伴随 CHD 存在轻微心脏缺损的情况下,PVR 明显升高, 即心脏缺损本身不能够导致 PVR 升高 ; 临床表现与 IPAH 极相似 禁忌缺损修补 术后 PAH 修补 CHD 后,PAH 可能在术后立即持续存在, 或在术后几个月或数年复发 / 出现, 即使没有严重的术后血流动力学表现 临床表现通常凶险 * 可以通过手术或血管介入术矫正 CHD: 先天性心脏病 ; IPAH: 特发性 PAH; PVR: 肺血管阻力 J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D34-41. 11

肺动脉高压临床表现 诊断 12

PAH 的临床表现 症状常非特异 常见症状呼吸困难疲劳胸痛 不常见症状晕厥眩晕心悸 晚期疾病的症状咯血外周水肿声音嘶哑 13

诊断步骤 阶段 1: 诊断 PH 阶段 2: 排除 PH 的其他原因 阶段 3: 确诊 PAH 阶段 4: 描述 PAH 的特征 14

阶段 1: 诊断 PH 临床怀疑 - 依据 : 体格检查病史临床病史 - 回顾既往症状家族史 - 难以解释的心脏病或死亡, 结缔组织病, 有记录的 PAH 等由于其他临床原因在检查时偶然发现的情况 15

阶段 1: 诊断 PH 体格检查 - 可能的发现 较低的静息氧饱和度紫绀右心室奔马律,L2--5SM,DM, 异常搏动,P2 亢进颈静脉怒张 晚期 PAH 肝脏或脾脏肿大腹水外周水肿提示 CTD 的皮疹 皮肤张力增高或毛细血管扩张 16

阶段 1: 诊断 PH 肺高压的检查 心电图 (ECG) 胸片可能提供心脏扩大和肺动脉增宽的证据 多普勒超声心动图 17

阶段 1: 诊断 PH- PAH 中的 ECG 结果 ECG 可能会发现右心房 (RA) 和右心室 (RV) 扩大以及肥厚的征象 电轴右偏 R 波 T 波倒置 P 波增高 18

阶段 1: 诊断 PH- PAH 患者的胸片检查 右室扩大 正常 PAH 时具有心脏扩大和肺动脉增宽的证据 19

阶段 1: 诊断 PH- 肺功能检查 PFT 并不是能够确诊 PAH 的指标, 但 PFT 可用于排除其他疾病 20

阶段 1: 诊断 PH - 超声心动图 正常 PAH 示意图 PAH 患者会出现 : RV 扩大 LV 腔缩小 符合 RV 负荷过重的异常间隔形态 心室充盈显著依赖心房收缩 21

阶段 1: 诊断 PH 多普勒超声心动图显示的三尖瓣反流 多普勒超声心动图可作为非侵入性手段通过测量三尖瓣反流喷射速度来估计肺动脉压力 三尖瓣反流 (TR) 三尖瓣反流指的是血液在右心室收缩期间从右心室回流至右心房 TR 喷射速度 (v) 收缩期 PAP= 右心室收缩压 ( 在没有肺流出道梗阻的情况下 ) RVSP=4v 2 +RAP* 22

使用多普勒超声心动图检测 PH 多普勒超声心动图 V * 2.8 m/s spap 36 mmhg 没有 PH 的超声心动图证据 V * 2.8 m/s spap 36 mmhg 有 PH 的超声心动图证据 V * 2.9 3.4 m/s spap 37 50 mmhg 有 / 没有 PH 的超声心动图证据 V * > 3.4 m/s spap > 50 mmhg 没有 PH 的超声心动图证据 PH 不大可能 V *: 缩期三尖瓣反流速度 PH 可能的 PH 很可能 Galiè et al. Eur Heart J 2009 23

阶段 2: 排除 PH 的其他原因 鉴别肺高压的其他原因 通气和灌注肺扫描 高分辨率计算机断层扫描 (HRCT) 肺血管造影,RHC 24

阶段 2: 排除 PH 的其他原因通气 - 灌注闪烁显像 非 CTEPH 引起的 PAH-PH ( 无不匹配 ) 灌注 通气 CTEPH 患者 ( 不匹配 ) 灌注 通气 25

阶段 2: 排除 PH 的其他原因血管造影 肺血管造影 多层计算机断层血管造影 (CTA) 26

阶段 3: 确诊 PAH- 右心导管检查 PAH 只有通过右心导管检查才可以确诊 27

右心导管检查 -RAP RAP:0 10 mmhg 1 RAP: Right Atrial Pressure, 右心房压 1. Borley NR & Achan V. In: Instant Physiology (2 nd Ed.) 2005 28

右心导管检查 -RVP RVP: 15 30 / 0 8 mmhg 1 RVP: Right Ventricular Pressure, 右心室压 1. Borley NR & Achan V. In: Instant Physiology (2 nd Ed.) 2005 29

右心导管检查 -PAP PAP: 15 30 / 4 12 mmhg 1 mpap: 9 19 mmhg 1 PAP: Pulmonary artery pressure, 肺动脉压 1. Borley NR & Achan V. In: Instant Physiology (2 nd Ed.) 2005 30

右心导管检查 -PCWP PCWP: 4 16 mmhg 1 PCWP: Pulmonary capillary wedge pressure, 肺毛细血管楔压 1. Borley NR & Achan V. In: Instant Physiology (2 nd Ed.) 2005 31

阶段 3: 确诊 PAH - 右心导管检查 PAH 的确诊 : mpap 25mmHg( 正常 <20mmHg) 正常 PCWP( 15mmHg) PVR>3Wood 其他发现 : 右心房压力增加正常右心房压力 2-7mmHg 心输出量正常 / 降低正常心输出量是每分钟 4-8 升心脏指数降低正常心脏指数是 2.5-4.0 升 / 分 / 米 2 32

阶段 4: 描述 PAH 的特征 描述 PAH 的病因并排除其他疾病, 应进行 : HIV 试验抗核抗体 (ANA) 试验 - 以发现 SLE 心脏核磁共振显像 - 以发现 CHD 肝功能检查 - 以发现 PoPH 全血计数 - 以发现贫血抗磷脂酶抗体 - 以发现 APS 在可疑 HPAH 时进行基因检测 33

PAH 的诊断 -- 2013 尼斯会 症状, 体征, 提示肺高压的病史超声心动图符合肺高压表现? 是否 考虑最常见的肺高压病因 ( 如左心疾病, 肺病 ) 病史, 体征, 风险因素,ECG, X 光, 肺功能检查 ( 包括 DLCO), 考虑行血气分析,HR-CT 不太可能是 PH 考虑其他原因或复查 是 没有严重 PH/RV 功能障碍的征象 治疗潜在疾病 确诊心脏或肺部疾病? V/Q 闪烁扫描不符合 (unmatched) 灌注缺损? 是 否 否 是 有严重 PH/RV 功能障碍的征象 转诊给肺高压专家 / 中心 可能是 CTEPH CT 血管造影,RHC 加 PA (PEA 专家 / 中心 ) 是 RHC mpap 25 mmhg, PAWP 15 mmhg, PVR > 3 Wood units 否 可能是 PAH 特殊诊断学检查 考虑其他原因 CTEPH: 慢性血栓栓塞性肺高压 ; DLCO: 一氧化碳弥散量 ; ECG: 心电图 ; HR-CT: 高分辨率 CT; mpap: 平均肺动脉压 ; PA: 肺动脉造影 ; PAWP: 肺动脉楔压 ; PEA: 肺动脉内膜切除术 ; PVR: 肺血管阻力 ; RHC: 右心导管 ; RV: 右心室 ; V/Q: 通气 / 灌注比 Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42-50. 34

总结 PAH 分为特发性 PAH 遗传性 PAH 药物与毒物诱导的 PAH 相关因素 PAH PAH = mpap 25mmHg, PCWP 15mmHg,PVR>3Wood PAH 的症状是非特异性的, 尤其是在疾病的早期体格检查可能会发现 RV 衰竭的体征 PAH 是一种排除诊断 - 有必要进行多方面的诊断性病情检查排除 PH 的其他形式并证实 PAH 诊断的诊断性检查包括 : ECG, 胸部 X 线, 超声心动图, 肺功能检查,V/Q 扫描, 肺血管造影 HRCT 以及用于确诊的右心导管 35

谢谢聆听 36