大腸直腸癌的臨床表現 診斷 及分期 臺北醫學大學附設醫院大腸直腸外科主任郭立人 根據最新癌症登記報告發現, 台灣地區民國 98 年大腸直腸癌新增病例為 1 萬 2488 人, 比民國 97 年增幅達一成三 衛生署國民健康局表示, 國人飲食西化, 加上大腸癌篩檢率偏低, 台灣地區大腸直腸癌發生率居然高過美國, 發生率約為美國的 1.4 倍, 死亡率則為美國 1.7 倍 大腸直腸癌目前已躍居國內十大癌症發生率的第一位 年齡是大腸直腸癌發生的重要危險因子 大腸直腸癌的發生, 很少在四十歲前, 隨著年齡的增加, 每年的發生率為千分之三點七, 百分之九十的大腸直腸癌, 都是發生在五十歲之後 外科切除手術是治療大腸直腸癌的主要方式, 而其預後, 則決定在疾病侵犯的程度 大便潛血反應的篩檢, 及軟式乙狀結腸鏡的檢查, 降低了因癌症致死的比例 但民眾對癌症篩檢的不重視, 因此約有三分之二的病人, 是因為有大腸直腸方面的症狀而來求診 因此, 加強對高危險群民眾的衛教及癌症篩檢, 是降低因癌症而致死的重要課題 在此, 我們先介紹大腸直腸癌的臨床表現 診斷 及分期 臨床表現 : 大部份患有大腸直腸癌的病人都有以下的症狀 - 血便 腹痛 或大便習慣的改變 以下是統計病人臨床表現及其比例 : 腹痛 -44% 大便習慣的改變 -43% 血便 -40% 身体疲憊 -20% 貧血 -11% 体重減輕 -6% 腹痛的原因, 可能來自腸道的阻塞, 或是腫瘤瀰漫在腹腔內所引起的疼痛, 或是腸道穿孔所引起的腹膜炎 直腸癌所引起的裡急後重感, 主要是其腫瘤可能
侵犯到骨盆腔肌肉, 或是神經的壓迫, 造成神經病變徵候群 長期的便血, 會造成缺鐵性貧血, 這也是一部份病人因長期缺鐵性貧血而間接發現大腸直腸癌 但此部份病患大多屬於延遲診斷, 臨床上多較嚴重或是末期 大腸發生一些肉眼上所看不到的出血, 稱為隱性血便, 臨床上我們稱為糞便潛血反應陽性 其出血量的多寡, 並非一定與疾病的分期有關 而大便習慣的改變, 則易發生在左側結腸 腫瘤的型態, 也因腫瘤所在位置, 而有所不同, 大致上在右側結腸的腫瘤, 易形成凸出菜花型 ; 相對在左側結腸腫瘤, 則易形成凹陷潰瘍型 也因為左側結腸的解剖構造及腫瘤型態, 病人易發生腸道狹窄, 而產生腹瀉 便祕或阻塞等症狀 轉移性大腸直腸癌 : 約有 15 20% 的病人, 在診斷大腸直腸癌症時, 已屬於轉移性癌症, 即末期病患 大腸直腸癌的轉移, 有順著血液循環或淋巴的傳播, 或直接侵犯或腹腔內轉移 最常轉移的地方, 依次為局部的淋巴結 肝臟 肺臟及腹腔內轉移 病人的症狀, 也因轉移的位置不同而有不同的表徵 病人如有發生右上腹部疼痛 腹部腫脹 鎖骨上淋巴結腫大 或在腹部周圍摸到腫塊等症狀, 都表示病情屬較嚴重或疾病已轉移的徵兆 腸道的靜脈回流是經由門脈靜脈回流至肝臟, 因此大腸直腸癌順著血液循環, 最易轉移至肝臟, 其次是肺臟, 骨骼或其它器官, 如腦部 而在下段直腸癌的血循轉移, 則易先產生肺臟的轉移, 因直腸下段的靜脈回流以下腔靜脈較門脈靜脈糸統為主要 較不常見的症狀 : 主要包括以下三種情形 局部侵犯或腫瘤穿孔所形成與鄰近器官之間的廔管 : 常見於乙狀結腸腫瘤與膀胱間的廔管, 或盲腸腫瘤與小腸間形成的廔管 形成在乙狀結腸與膀胱之間的腸膀胱廔管, 常要與乙狀結腸憩室炎做鑑別診斷 不明原因的發燒 : 腫瘤穿孔或潰爛所形成在腹腔內 後腹腔 或腹壁內的膿瘍 一些特異細菌所引起的菌血症, 有 10~25% 的病人, 與大腸直腸惡性腫瘤有關 診斷為不知原發位腺癌的病人當中, 約有百分之六的病人, 最終還是發現
原發部位為大腸或直腸癌 臨床症狀與其預後 : 原則上病人在診斷大腸直腸癌時已有以上臨床症狀時, 皆屬於預後較差的一群 一個研究報告顯示, 比較有症狀及沒有症狀的病人, 其五年存活率比例為 49% 比 71% 腫瘤如果有發生阻塞或穿孔, 其預後也較差 腫瘤有發生出血現象, 常被視為是預後較好的一群, 原因是因為大便流血, 而能被提早診斷 但實際上腫瘤出血與病人的預後, 在統計上並沒有一定的相關 在近五十年來, 不管是在美國或是全世界, 大腸癌發生在近端 ( 即右側大腸 ) 有偏多的趨勢 在美國全國癌症登錄的資料顯示, 大腸癌發生在近端於脾彎結腸的比例, 從 51% 增加到 55% 而主要的增加, 則是發生在盲腸段的大腸 同時發生的大腸直腸癌 : 所謂 同時發生的大腸直腸癌, 其定義是在大腸或直腸內, 同時發現兩個或兩個以上的癌症, 其各個癌症間, 不是屬於直接侵犯或是轉移過來的, 方可稱之為同時發生的大腸直腸癌 其約佔所有大腸直腸癌病例的 3 5% 如果將一些遺傳性非息肉症大腸直腸癌 (HNPCC) 的病人去除, 則其比例約降至 2.5% 同時發生的大腸直腸癌 的病人, 其預後與一般單一大腸直腸癌病人的預後, 並沒有不同, 其預後仍決定在最嚴重期別的腫瘤 不同時發生的大腸直腸癌 : 所謂 不同時發生的大腸直腸癌, 定義為大腸直腸癌發生在原發腫瘤發現後六個月以後再產生的癌症, 同時此腫瘤不能是在原發腫瘤切除吻合處 在大腸直腸癌病患中, 約有 1.5%~3% 的病人, 在手術後五年內, 發生所謂 不同時發生的大腸直腸癌 診斷 : 大腸直腸癌可能因上述的症狀求診, 而得到診斷 ; 也可能藉固定癌症篩檢, 而檢查出一些沒有症狀的大腸直腸癌 大腸鏡檢查 : 絕大部份的大腸直腸癌, 屬腸道黏膜所長出來的腺癌 因此, 大腸鏡檢查, 是最好的診斷工具 它可以定位癌症的位置, 並做組織的切片, 同
時它可以診斷其它黏膜的病變, 並可做息肉切除手術 雙重顯影的鋇劑攝影加上軟式乙狀結腸鏡檢查, 是另一種代替的檢查方式 約有百分之五至十的病人, 因為某些技術上的因素 ( 如清腸不徹底, 或腸道太彎曲 ) 而無法以大腸鏡完成, 此時則可以藉雙重顯影的鋇劑攝影, 來完成腸道的檢查 另外目前由於科技的進步, 可利用電腦斷層或核磁共振的重組, 而形成所謂的虛擬大腸鏡 鑑別診斷 : 有時其它的情況, 會產生類似大腸直腸癌的症狀, 這包括了一些其它部位的腫瘤, 或是一些大腸直腸方面良性的疾病, 譬如是痔瘡 大腸憩室炎 感染 或是大腸發炎疾病等 因此一完整的全大腸直腸黏膜檢查, 對於一個有症狀或是高危險群的病人, 是絕對必要的 對於一個大腸腫瘤, 有許多良性或惡性的情況, 需要藉組織學來做鑑別診斷 除了最常見的腺癌外, 其它惡性腫瘤, 包括了大腸的卡波西氏癌 ( 主要發生在愛滋病患者身上 ) 淋巴癌 黑色素癌 平滑肌癌 或是神經內分泌癌 * 瀰漫性的大腸卡波西氏癌主要發生在愛滋病患者, 它主要的特徵是深紫色的結節或突起狀 * 大腸發生原發性非霍金氏淋巴癌, 主要的部位是在盲腸 右側結腸 或是直腸 其發生時, 通常屬於較嚴重的分期 通常它典型的特徵是一單獨的腫瘤, 雖然有些淋巴癌也會呈現多處息肉型突出病灶, 或是瀰漫性病變, 但均屬少部份 * 大腸直腸部位所產生的神經內分泌癌, 通常發生在較年輕的年齡層 它主要好發生部位, 包括了闌尾 直腸 或是盲腸部位 發生在闌尾或是直腸部位的神經內分泌癌, 其大小通常是小於 2 公分, 是屬於黏膜下的病灶, 且通常是沒有症狀的 相對於闌尾及直腸部位的神經內分泌癌, 大腸部位所發生的神經內分泌癌, 其大小通常較大, 且易形成整圈的病灶 臨床上其分期也較嚴重, 且易有其它器官的轉移 * 其次大腸直腸部位發生由其它器官所轉移過來的原發性癌症, 則常見於卵巢癌, 它與原發性大腸直腸癌, 常難以區分
分期 : 首先要做組織的切片, 再進行討論及必要的複檢 一旦確定了大腸直腸癌, 則要瞭解疾病侵犯的範圍和深度, 以提供適當的治療及預估預後 臨床分期與病理分期之比較 : 有兩種大腸直腸癌分期的方法, 一個是美國癌症聯合會 (AJCC) 所採用的 TNM 分期, 另一個是 Dukes' 的分期 最早用於大腸直腸癌的分期, 是用 Dukes' 的分期, 後來由 Astler-Coller 做修正而成為目前常用的 Dukes' 分期, 做為治療的計劃 預估預後 及評估治療的效果 近年來, 新公佈的 TNM 分期, 則較常被用來做為大腸直腸癌的分期 雖然在影像學上的發現, 或是內視鏡的結果, 甚至於在手術中的發現等, 都可做為臨床上的分期 而正式病理上的分期, 則需要切除下來的標本, 在顯微鏡下做組織的檢查 以下是其分期的方法及比例 : * 局限在腸道的黏膜層及黏膜下層 屬 Dukes' A 的分期, 在 TNM 分期中, 則屬於第一期, 約佔 23% * 侵犯腸道的肌肉層, 而沒有淋巴結的侵犯 屬 Dukes' B 的分期, 在 TNM 分期中, 則屬於第二期, 約佔 31% * 如有淋巴節的侵犯 屬 Dukes' C 的分期, 在 TNM 分期中, 則屬於第三期, 約佔 26% * 如有遠處轉移 屬 Dukes' D 的分期, 在 TNM 分期中, 則屬於第四期, 約佔 20%