手足口病典型病例介绍 作者 : 李兰娟出版社 : 浙江科学技术出版社 病例一 一 一般情况和流行病学患儿, 男,14 月, 外来打工子女, 暂住农村出租房, 环境拥挤, 由其母自带, 未能按时预防接种, 平时身体健康 二 发病后就诊情况患儿于 2008 年 4 月 19 日 ( 病程第一天 ) 发热 ( 具体不详 ), 精神佳, 未能引起家长重视 于病后第三天因体温无明显下降 胃纳减退到当地卫生院就诊, 测体温 38.5, 查血常规 :WBC19.2 109/ N70% L 29% PLT272 109/L 予以头孢呋辛 0.75 更昔洛韦 50mg 静脉滴注 2 天, 病后第五天因体温下降不明显 ( 波动于 38 38.5 ) 而于 2008 年 4 月 22 日到省级医院就诊 门诊查体 : 神清, 能独立行走, 体温 38.2, 呼吸平, 咽红, 咽周可见数枚疱疹, 心肺听诊无殊 血常规 :WBC17.2 109/ L/ N75% L 32% PLT278 109/L,C 反应蛋白 :10mg/L 未行胸部 X 线检查, 予以氯唑西林 1.0, 利巴韦林 0.1 静脉滴注, 在门诊输液中 ( 约 3 小时后 ) 出现呕吐 2 次, 吐出胃内容物, 脸色苍白, 口唇紫绀, 呻吟, 由输液室护士急送急诊抢救室 查体 : 神志清, 烦躁不安, 四肢末偏冷, 可见花斑, 血气分析 :PH7.261 PaO276.6mmHg PaCO248.mmHg BE-11.3mol/L Lac:6.9mol/L, 血氧饱和度 (SPO2)60%, 予以头罩吸氧下不能维持正常 SPO2, 立即予以生理盐水 100ml 扩容, 气管插管,( 气管内有较多淡红色泡沫液 ) 人工呼吸机应用, 急诊以疱疹性咽炎 重症肺炎 感染性休克 呼吸循环衰竭收住 PICU 三 临床症状和体征患儿以发热为主要表现, 体温波动于 38 38.5, 精神佳, 能自行独走 病后无咳嗽, 无腹泻 无抽搐 于病后第五天到省级医院就诊时, 查体 : 神清, 能自行独走, 体温 38.2, 呼吸平, 咽红, 咽周可见数枚疱疹 两肺呼吸音清, 心率 :110 次 / 分, 律齐, 音响, 手 足 臀部未见皮疹 时隔 3 小时后在输液期间出现呕吐, 面色苍白, 口唇发绀, 呻吟, 入急诊抢救室查体 : 神清, 烦躁不安, 面色苍白, 口唇紫绀, 呻吟 体温 36.1 呼吸 56 次 / 分血压 105/68mmHg SpO260%, 两肺闻及大量水泡音, 心率 156 次 / 分, 律齐, 心音偏低, 肝肋下 1.5CM, 四肢末偏冷, 可见花斑, 颈软, 双侧巴氏征阴性, 皮肤未见皮疹 入抢救室约半小时后出现神志不清 入院查体 : 神志不清, 体温 36.1 血压 78/48mmHg 双侧瞳孔 2.5mm, 对称, 光反射迟钝, 两肺呼吸音对称, 可闻及大量湿性罗音, 心率 180 次 / 分, 律齐, 心音低, 肝肋下 1.5CM, 双侧巴氏征阴性 昏迷评分 :4 分 四 实验室检查 ( 一 ) 外周血常规及 C 反应蛋白 (CRP)
( 二 ) 大便常规 4 月 25 日 : 大便 OB 阴性 4 月 25 日 : 大便 EV71(PCR) 法阳性 ( 三 ) 血液检查病程第 6 天 PT+APTT: 正常 4 月 23 日血清病原体 (G+ 和 G-)DNA 测定 : 阴性 4 月 25 日血清病原体测定显示 : 肺炎支原体阴性, 沙眼衣原体阴性, 肺炎衣原体阴性 ( 四 ) 血气分析 五 病原学检测 ( 一 ) 呼吸道分泌物病原学检测病程第 5 天 :( 免疫荧光法 ): 腺病毒 流感病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒抗体均阴性 ( 二 )EV71 检测病程第六天省疾病预防与控制中心 (CDC) 应用聚合酶链反应 (real time PCR) 技术检测血及大便标本 EV71 病毒核酸,2008 年 4 月 26 日 CDC 报告, 大便 EV71 阳性, 血标本阴性 六 胸部影像学 病后第五天 ( 入院当天 ) 床边 X 线胸片示 : 两肺弥漫性分布片状模糊影, 右肺大片实变影伴左肺透亮度增高 病程第六天 ( 入院第二天 ) 两肺透亮度减低, 右侧胸腔积液 病程第七天 ( 入院第三天 ) 两肺透亮度进一步减低, 可见支气管充气, 双侧胸腔积液, 胸壁软组织肿胀
七 心电图和腹部 B 超 病程第 7 天心电图显示 : 非阵发性交界性心动过速, 不完全性右束支传导阻滞 病程第 8 天心电图显示 : 窦性心动过速,ST 段改变 腹部 B 超 : 胆囊壁水肿, 双肾回声增强, 双肾肾周少量积液 腹 腔积液, 双侧胸腔积液 八 住院经过和病情转归 患儿入院后诊断 : 疱疹性咽炎, 重症肺炎, 呼吸循环衰竭, 感染性休克? 过敏性休克? 病毒性脑炎? 在持续人工呼吸机应用下 ( 模式 :BiPAP,PIP/PEEP: 35/10cmH2O, 潮气量 :8ml/kg, 呼吸频率 :30 次 / 分, 吸入氧浓度 :99%) 以维持 PH PaO2 PaCO2 在正常范围内 血气分析显示代谢性酸中毒明显, 予碳酸氢钠纠酸 1 白蛋白 1g/kg q12h, 甘露醇 1g/kg q6h 及输注血浆以降低颅内压和扩容, 实行 边补边脱 原则 2 予以甲基强的松龙 7.5mg/kg q12h, 静脉丙球 1g/kg qd, 抑制炎症介质释放和增加机体免疫功能, 加强机体抗菌抗病毒能力 3 头孢曲松 40mg/KG 静脉推注 q12h 抗感染 4 考虑脑干受累予纳洛酮 0.03mg/kg qd 静脉滴注 5 多巴胺 多巴酚丁胺 10ug/kg min, 肾上腺素 0.1ug/kg min 泵维持以增加心脏的收缩功能及肾血流量, 改善循环 6 维持水电解质平衡 7 由于血糖高达 32mmol/L, 予以胰岛素 0.1ug/kg h 维持并根据血糖监测情况调整速度 经 18 小时治疗后 ( 入院第 2 天 ), 血糖波动于 18~26mol/L X 线胸片示 : 肺水肿与前片相仿, 胸腔积液增加, 肝功能肾功能示正常,CRP:69mg/L, 血压波动 50~70/40~60mmHg, 体温最高达 39.5, 神志不清, 双侧瞳孔散大, 对光反射消失, 压眶反射未引出, 两肺闻及较多湿性罗音 心率波动于 160~180 次 / 分, 率齐, 心音低, 肝脏肋下 1.5cm,SaO292~95%, 血气分析示代谢性酸中毒, 并出现心跳骤停一次, 经复苏后加大肾上腺素量至 0.2ug/kg min., 多巴胺 多巴酚丁胺增加到 15 ug/kg min 泵维持 头部冰袋使用并给予变温毯 抗生素停头孢曲松改美平 20mg/kg q8h 静脉滴注, 并继续使用静脉丙球, 甲基强的松龙 输血浆 白蛋白 及甘露醇, 加强液体管理及支持疗法等措施 入院第 3 天, 神志不请, 无自主呼吸, 双侧瞳孔
散大, 体温波动于 35~38, 血压维持在 105~80/50~70mmHg, SaO295~98%, 心率 130~140 次 / 分, 肝肋下 2.0cm, 肝功能 :ALT 2289u/L, 血糖正常, 肾功能 :Cr 正常 心电图提示非阵发性交界性心动过速, 不完全性右束支传导阻滞 X 线示肺部改变与前片相仿, 右侧胸腔积液有所减少 腹部 B 超示 : 胆囊壁水肿, 双肾回声增强, 双肾肾周少量积液 呼吸机条件不变, 停用胰岛素, 加用护肝药, 继用甲基强的松龙及甘露醇, 维持水电解质平衡 入院第 4 天心电图示 : 窦性心率,ST 波改变,8: 30am 左右突然出现心跳骤停一次, 血压突然下降, 患儿血气分析 PH 值进行性下降, 最低降至 6.990, 胸片示两肺透亮度进一步降低, 可见支气管充气,, 双侧胸腔积液, 肝功能示 ALT :2194IU/L, 肾功能 Cr171 umol/l, 血氨 197 umol/l, 患儿于 2008 年 4 月 25 日 9 时 55 分死亡 ( 发病第八天 ) 九 经验总结 ( 一 ) 临床特点 1 患儿为 14 月龄儿童, 外地误工子女 2 以发热, 咽周疱疹起病, 病后第三天开始用抗生素等药物治疗 3 来院体征仅发现咽周疱疹, 体温 38.2 输液过程中出现呼吸急促 发绀 呻吟 颜面苍白 4 实验室检查 : 白细胞增高,CRP 偏高, 持续人工呼吸机应用下肺部湿性罗因明显,X 线影像示肺部水肿体征无明显改善, 并出现 ARDS 症, 血压波动明显, 神志无改善, 肝功能 肾功能 血氨增高 反复出现心跳骤停 血气分析显示进行性加重的代谢性酸中毒 根据以上情况可以看到, 患儿以发热 咽周疱疹起病, 到病程第五天在输液中出现病情急剧变化, 以呼吸循环衰竭及神经系统损害为主 应考虑 1 除引起疱疹性咽炎的常见病毒如柯萨奇病毒可引起的多脏器损伤外, 还应考虑由于 EV71 感染所致 2 输液反应或药物导致的过敏性休克 3 在病毒感染的基础上, 继发感染所致感染性休克 此外, 需要与下列疾病进一步鉴别 :1 重症肺炎: 患儿有呼吸衰竭,X 线显示肺部有斑片状阴影, 同时有中枢 循环系统损害等表现, 但患儿病情变化如此之快, 很快出现肺水肿, 不能用单独的重症肺炎来解释 2 颅内感染: 患儿有发热 咽部疱疹病史, 病程第 4 天出现昏迷, 入院后昏迷评分 4 分, 故不能排除颅内感染, 尤其是与咽部疱疹相关的病毒性脑炎 在病情允许时可行腰穿脑脊液检查排除化脓性脑膜脑炎 3 败血症 感染性休克: 患儿有发热 4 天病史, 辅助检查显示白细胞增高,C 反应蛋白增高, 乳酸增高,X 线显示肺部有斑片状阴影, 同时有呼吸 循环衰竭表现, 但整个病情突然进展, 与病情发展变化规律不甚符合 4 过敏性休克: 患儿在输液过程中突然出现呼吸困难, 心率明显增快, 两肺湿性罗音, 故不能排除由于药物过敏或输液反应所致的休克 5 肠道病毒 71 型感染 : 患儿在疱疹性咽炎病程第 4 天突然出现呼吸 循环衰竭 神经系统损害, 应考虑近年来国外关注较多的肠道病毒 71 型感染 该病毒通过肠道黏膜侵入后形成病毒血症, 然后病毒通过循环系统侵入机体各器官如皮肤 心脏 肺 中枢 肾上腺等, 尤其是对中枢损害可能会导致交感 - 肾上腺髓质系统持续兴奋, 肺组织中肾上腺素受体活性增强, 介导肺血管收缩引起肺血管静水压升高, 同时血管内皮细胞损伤和细胞炎症介质释放, 导致毛细血管通透性增加, 即通常说的神经源性肺水肿 因此, 应与疾病预防与控制中心联系检测 EV71 以明确诊断 若明确为 EV71 感染所致, 则患者预后极差 ( 二 ) 诊断和治疗体会 1 患儿在发病初无特异的临床表现, 早期识别困难 2 对仅有咽周疱疹或手 足 口疱疹 且发热持续 2 3 天以上患儿应予留院观察治疗, 并进行 X 线胸片 心电图 血糖等常规检查, 进行必要的排查 3 从发病后第五天, 病情发生急剧变化, 不能仅考虑有输液反应, 药物过敏引起休克, 同时应考虑病情本身特殊变化 4 从发病到死亡共八天, 说明一旦病情恶化, 病人出现呼吸循环衰竭, 治疗困难 因此强调早期诊断, 早期治疗