用心關愛, 呵護成長 ~ 談早產兒追蹤門診 ~ 前言 撰文 : 彰化基督教兒童醫院新生兒科主治醫師李政翰 在台灣, 每十個新生兒中就有一個早產兒, 過去這 20 年來, 由於健保的實施及醫療的整體進步, 尤其是早產兒醫療, 因著新生兒加護病房之設立 設備更新 新生兒照顧之專業能力與人力增加, 進步尤甚 早產兒的存活率已提高到 80%~90%, 尤其是更加難以照顧的小小巴掌兒 --- 出生體重 1500 公克以下 (Very low birth weight, VLBW) 早產兒的存活率由十年前之 60% 上升至近年之 85% 以上 過去我們一直著重於新生兒加護病房的醫療, 使得原本無法存活的小小早產兒已可幸運地存活下來了 然而, 卻忽略了出院後這些孩子可能帶著種種不同的後遺症踏入社會 所以我們的醫療目標不再僅限於 活下來 而已, 而是進步到將目標擴展到這些孩子未來長大的生活品質 身心發展以及家庭付出 我們希望這些早產的孩子是健康的, 能夠不輸給一般足月出生的寶寶, 是能夠快樂地在陽光下奔跑 再者, 對於這些巴掌仙子的父母而言, 孩子即將出院時, 父母親往往是憂喜參半 喜的是, 孩子終於度過重重難關可以回家了 憂的是開始要面對隨之而來的照顧問題 而且, 這些小小早產兒出院後到底要如何追蹤呢? 可能出現的狀況包括 : 視網膜病變 慢性肺部病變 腦室旁白質軟化 視力發展, 還有營養照護問題, 生長發育是否穩定追趕, 特別是心智發展異常 動作發展遲緩 語言及聽力問題 學習障礙等, 都需要定期且長期的追蹤評估, 以求早期發現 早期治療, 讓這些提早初生的小生命有更廣闊的生長及發育空間 出生體重 1501 公克以下早產兒跟一般足月兒比較起來在心智發展與動作發展上皆有明顯差異, 目前結果顯示,1501 公克以下的極低體重早產兒確實容易發育遲緩,2011 年追蹤報告顯示, 早產兒神經動作發展及視 聽力輕度異常比率高達 35.3%, 中度異常 10.8% 重度異常 13.8%, 矯正年齡兩歲以前, 都需要更充分的環境刺激 訓練機會與適時醫療, 以促進發展克服出生時生理條件的差異 早產兒追蹤門診的目的 1 使出生體重 1501 公克以下早產兒的問題能早期發現早期療育, 以減少併發症對孩童功能的影響, 給予孩童父母適切的協助 2 評估新的周產期和新生兒治療方式對早產兒預後的影響 3 進行學齡前評估, 以協助極低體重早產孩童為就學做好準備 4 讓家長及醫療照顧者了解孩子的預後 目前全國的早產兒出院追蹤門診早產兒基金會於民國 1995 年 8 月起, 在台灣北 中 南開辦七區 極低出生體重早產兒出院後的追蹤檢查工作 配合新生兒醫師 兒童發展心理師及個案管理師等專業人員, 於矯正年齡 6 12 24 個月時返診進行評估, 及早發現問題 及時做適當處置或轉介至其他專科如眼科 耳鼻喉科 復建科 早療 等機構, 期待將早產併發的後遺症減至最低, 並獲得完善治療 目前與早產兒基金會合作此項服務之合約醫院共有 22 家, 如 55 頁 接著為進一步協助瞭解早產兒於學齡前之適應狀況, 自 2006 年 8 月起, 提出 極低體重早產兒五歲追蹤計畫, 評估重點放在對學習的影響上, 如 : 注意力缺失 過動 語言及理解問題 動作協調 視力狀況或是學
習適應不良等問題 再者希望將極低體重早產兒出院後追蹤檢查普及全國, 自於 2012 年起續推 極低體重早產 兒擴大全國性服務計畫, 將追蹤檢查評估模式與及時轉介概念, 推廣至台灣北 中 南 東部, 期盼能讓更 多有需要的早產兒受惠 目前早產兒基金會輔導及推展合作之醫院共有 29 家, 如 56 頁 醫療追蹤檢查服務醫療追蹤包括 1. 生長 智能及發展的追蹤 2. 疾病的追蹤 : 聽障 視障 先天性代謝異常 其他次專科疾病等 也需要其他的追蹤服務, 包括 1. 護理追蹤 : 父母或主要照顧者的衛教項目執行情形追蹤 2. 環境追蹤 : 社工員或社會福利機構 早產兒追蹤小組等 3. 照顧追蹤等 以下介紹各項追蹤項目 : 一 生長評估 : 需要使用矯正年齡 (corrected age) 一般頭圍的追趕最快, 約到一歲半即趕上足月兒 其次是體重, 足月到足月後一到兩個月是最大之追趕期, 一般至兩歲可趕上 最後是身高, 足月後一個半月到七個半月是最大追趕期, 可能直到 3 歲半才趕上 當頭圍增加太快時 ( 一週超過 2 公分 ), 需要注意之前是否有腦室出血的病史, 檢查其囪門是否鼓起, 注意是否有水腦的可能性, 必要時應安排進一步的腦部攝影檢查 如果體重比身長的百分位持續偏低, 要注意營養的攝取是否完整 子宮內生長遲滯的嬰兒 (SGA) 一般而言, 體重的追趕並不多, 據統計約有一半的嬰兒, 在三歲時體重仍偏低 頭圍的追趕生長在極低體重, 體重小於妊娠週數的早產兒與出生後十天的能量攝取有關 頭圍的追趕生長是一個長期智力發展良好的指標 大部分的頭圍的追趕生長, 都是發生於妊娠週數 30 週與矯正年齡六個月之間 二 營養諮詢 : 哺餵母乳的極低體重早產兒, 在住院中應添加母乳添加物 出院後, 更需要鼓勵及支持母親持續哺乳並建議使用母乳營養補充品以強化母乳中的蛋白質及其他營養素 臨床研究指出母乳營養補充品使用到體重達到 5.5kg 或出院後 12 週哺餵, 能有效支持追趕成長 骨骼發展 如果持續哺乳, 在頭幾天有可能需要每 1.5-2 小時就哺餵 等母親及嬰兒彼此熟悉協調後, 次數可能減少至一天餵食八到十二次 一天小便尿濕約四到六片紙尿褲, 且尿液顏色清淡, 表示嬰兒吃到足夠的奶水 如果嬰兒一開始不肯吸媽媽的乳房, 除了鼓勵媽媽持續擠奶外, 應轉介至適當的哺乳支持團體, 給予支持性的幫助 哺餵早產兒配方奶者, 建議使用出院後配方直到出院後 9 個月, 與一般配方相比, 餵食出院後配方達 9 個月的早產兒的身長及頭圍增加較多, 也可能改善早產兒出院後的骨質密度, 效果能持續至 18 個月 出生後兩週到兩個月起, 開始補充 2-4 毫克 / 公斤 / 天的鐵, 至 12 個月大才停止 健康早產兒出院後所需的能量約為 110 到 130 大卡 / 公斤 / 天, 但是有慢性疾病的嬰兒, 還有在生長追趕期的嬰兒所需的能量可以高達 150-180 大卡 / 公斤 / 天, 應注意追蹤其體重的增加, 來調整所需熱量 支氣管肺生長不良的嬰兒, 可能需要限制水分攝取量, 並使用高卡路里飲食 添加副食品的時間, 應是在矯正年齡 6 個月之後
三 預防注射 : 體重達 2 公斤以上, 即可注射 B 型肝炎疫苗 其餘的疫苗, 則依出生年齡 (chronologicage) 施打, 與足月兒相同之劑量 矯正年齡兩歲以下的早產兒且合併有慢性肺疾病者, 或是矯正年齡一歲以下且出生週數小於 28 週的早產兒 健保局給付予 RSV 免疫球蛋白單株抗體 -Synagis 被動免疫的預防注射, 出院前施打一劑, 出院後每月一次, 共 6 劑, 另外建議早產寶寶在 6 個月大以後, 及其照顧者與兄姊在每年 9 到 12 月間施打流行感冒疫苗 四 常見問題之處理 : 1 睡眠: 早產兒可能睡得比足月兒多, 但是也比足月兒更容易清醒 出院後可能會有幾天到幾週的適應 期, 需教導父母如何安撫嬰兒, 及提供適當的睡眠環境 出院後不建議嬰 兒趴睡, 以避免嬰兒猝死症 2 餵食問題 : 早產兒餵食問題的機會比足月兒多, 不僅可能影響營養的攝取及生長, 也會影響父母和嬰 兒之間的關係 會產生餵食問題的高危險因素包括 : 不成熟的口腔動作 ( 失 整合性吸吮 ), 及暫時性或永久性 的神經肌肉異常 ( 失功能性吸吮 ), 支氣管肺發育不全, 氣管切開, 胃食道逆流, 及新生兒期口腔經驗不佳, 都是影響因素之一 住院中, 正確的觀察及評估嬰兒, 給予適當的介入, 可以預防餵食問題的產生 出院後應持續教導父母依嬰兒的需求, 調整餵食方法 當有問題產生時, 宜儘快轉介給受過嬰兒餵食專業訓練的語言治療師或職能治療師, 以提供適當的餵食計劃, 減少父母與嬰兒間的壓力 挫折與無力感 3 胃食道逆流: 早產兒常見有此逆流 可能在餵食後一兩小時吐奶, 每次吐的量可能不一定 有的嬰兒 在食物由食道逆流到嘴巴後, 會再吞進去 有的嬰兒會在逆流時, 伸展頸 部以減少不舒服的感覺 還有不少 嬰兒因為逆流的不舒服而拒絕進食 嚴重的逆流還可造成呼吸暫停 心博變慢 吸入性肺炎等 慢性的嘔吐也可造成生長遲滯 典型的臨床表徵很好判斷, 必要時同位素鎝 99 的食道攝影 食道 ph 值監測器可以協助診斷 大部份的逆流以內科療法即可處理, 包括改進餵食技巧 餵食以後身體抬高或側臥 避免增加腹壓的姿勢 必要時使用促進腸胃蠕動的藥物 如有反覆性吸入 食道炎 呼吸暫停或生長遲滯時, 可考慮加上使用 proton pump inhibitor 等其他藥物, 極少數的情況需考慮外科治療 4 腹股溝疝氣: 因為箝閉的機會很大, 如果確定診斷則需開刀 5 臍疝氣: 通常在 2-4 歲前即改善, 觀察即可 6 隱睪症: 如果一歲時睪丸仍未下降, 應轉診給小兒外科醫生 7 特殊問題的追蹤與處理: (1) 呼吸暫停 : 少部分的嬰兒在出院時, 可能因為仍有呼吸暫停的情況, 而要使用呼吸心跳監視器 有的嬰兒可能還需要服用 theophylline 類藥物 ; 一般除非仍持續呼吸暫停的情況, 否則並不需隨著體重的增加而調整藥量 如果兩個月左右都無呼吸暫停的情況發生時, 可考慮停止監視器的使用 如果仍在服用 theophylline 藥物者, 則先停止服藥, 並持續使用監視器 4 週左右 ; 如果都沒有再發生, 則可停止使用監視器 使用監視器者須注意, 隨著嬰兒逐漸成長, 心跳速率會變緩, 監視器警報響的心跳速率設定應降低, 以減少不必要的錯誤警報 (2) 支氣管肺發育不全 : 這群嬰兒在出院時, 可能還需要一些內科治療, 包括 : 限制水分 使用利尿劑 氣管擴張劑 氧氣等 嚴重者仍有呼吸窘迫的症狀, 如 : 呼吸急促 肋下凹陷 支氣管痙攣, 輕微者則有可能體重增加不良, 活動時會喘的表現
隨著嬰兒的成長及肺部的修補, 症狀會逐漸改善, 而可減少藥物及氧氣的使用 但在頭幾年, 很容易在呼吸道感染時症狀加重, 必須事先告知家長有這樣的可能性 居家環境應儘量減少刺激源及感染源, 例如 : 避免二手菸 不要養寵物, 少到公共場所 避免接觸感染的人, 施打適當的疫苗 如前所述, 這群嬰兒對能量的需求較高, 但進食的狀況並不好, 除了需要限制水分外, 口腔動作的失調 缺氧 呼吸急促都會造成餵食的困難 除了需添加額外的能量外, 有可能還需要胃管灌食, 此時最好能有受過專業訓練的人, 追蹤其進食狀況 如果仍有呼吸暫停 心跳變慢 血氧濃度降低的情況時, 應考慮持續使用氧氣及血氧飽和度視器, 最好能維持血氧飽 和度在 95% 以上, 如此能以使肺血管放鬆, 減少日後 肺高壓的機會, 並使嬰兒的生長發育較好 當嬰兒的臨床症狀減少 日趨穩定 體重增加適當 且血氧飽和度在適當範圍時, 可逐漸每隔幾週降低給予的氧氣濃度 利尿劑通常是用來減少水分的積存 在出院後如果呼吸狀況未惡化, 沒有肺積水或是右心室衰竭的情況, 通常無須調整劑量而逐漸停藥 支氣管擴張劑則可使支氣管擴張, 減少支氣管痙攣 通常當嬰兒不需要使用氧氣, 體重增加穩定, 活動力好, 且無支氣管痙攣時, 可考慮逐漸減少支氣管擴張劑的使用 當有急性呼吸道疾病時, 可能需要增加支氣管擴張劑的使用 (3) 壞死性腸炎 : 嚴重的壞死性腸炎患者, 尤其是受過外科治療者, 應追蹤其是否有併發症發生 最常見的併發症是腸道狹窄或粘黏, 及短腸症候群 腸道狹窄或粘通常在壞死性腸炎發生後的兩週到兩個月間, 可造成部分或完全的腸道阻塞, 症狀如嘔吐 腹脹 便秘或便血 輕微者, 可以觀察或使用軟便劑 ; 嚴重者則需手術治療 短腸症可造成嚴重腹瀉 吸收不良 營養素及維生素缺乏 以及生長遲緩 如果小腸沒有迴盲瓣, 而保留 25 公分以上, 或是有迴盲瓣, 且保留有 15 公分以上, 則預後較好 膽汁滯留早產兒因長期使用全靜脈營養, 缺少腸道進食及反覆的感染, 因而容易造成肝臟的傷害, 而有膽汁滯留的發生 雖然大部份在幾個月後會逐漸消退, 但在這之前應定期追蹤膽紅素及肝功能指數, 至確定完全恢復正常為止 正常吃母乳的早產兒, 有可能在出院一兩個月內皮膚仍看起來黃黃的, 血液檢查為間接型的黃疸, 則無需做太多的檢查 ; 雖仍需定期門診追蹤, 一方面也應讓父母了解此為正常現象, 兩三個月內會自行消退 (4) 腦室出血及腦室周圍白質軟化症 : 腦室出血的病嬰應追蹤影像攝影至出血完全吸收, 或在懷疑有任何 併發症產生時也應追蹤檢查, 如前述頭圍成長太快時, 應考慮是否有水腦 之前因為水腦放置引流管者, 則 需注意是否有阻塞或感染的併發症 嚴重腦室出血及腦室周圍白質軟化症, 是造成早產兒腦性麻痺最常見的原因, 另外常合併視覺或聽覺障礙及不等程度的智力障礙, 更需要追蹤其發展 五 發展追蹤 : 1 聽力: 目前很多醫院已經開始全面新生兒聽力篩檢 聽障高危險群的嬰兒, 即使在出院前檢查過, 仍應持續追蹤 目前本院針對 1500 公克以下的早產兒, 在矯正年齡 3-4 個月時, 會再做一次聽力檢查 如有疑問者, 則需持續定期聽力檢查之追蹤 提醒事項如下 :(1). 極低體重早產兒在足月時有 27% 有聽覺障礙, 其中 14% 為週邊性聽覺障礙 17% 為中樞性聽覺障礙 4% 同時有週邊性及中樞性聽覺障礙週邊性聽覺障礙是以聽覺腦幹反射檢查的閥值大於 30dB nhl 為評判標準 (2). 及早診斷聽力障礙, 將聽力障礙被發覺的年齡從 12 至 18 個月大降低到 6 個月或更小 2 視力: 早產兒之視網膜檢查, 應追蹤至眼底發育完全成熟或是之前視網膜病變已經完全消失 即使是沒有視網膜病變, 早產兒近視 遠視 閃光 弱視的機會仍較大 目前建議在矯正年齡六個月及一歲時, 再安排一次視力檢查, 最遲至三歲應做一次詳細的視力檢查
六 發展評估工具 : 目前早產兒基金會所支持的 1501 公克以下的早產兒追蹤門診檢查使用之評估工具如下 :1 Bayley-Scales of Infant Development II, 測驗的項目分為粗動作 精細動作 語言發展 認 知發展, 根據測試結果算出各項 的發展月齡 2 Infant Gross Motr Screening, 評估該孩童動作發展已經到達哪個年齡層的發展項目 3 肌肉張力評估 : 目前使用 INFANIB(International Battery), 結果分為正常, 暫時性不正常及不正常 七 發展追蹤的頻率及長短 : 目前早產兒基金會所支持的極低體重早產兒追蹤服務, 是在矯正年齡 6 個月 12 個月及兩歲, 依各個醫院能力及兒童發展狀況不一, 追蹤的次數有可能更多或更少 在頭兩年比較容易發現的問題為 : 腦性麻痺 聽力障礙 視力障礙及語言發展遲緩 然而, 早產兒還有一些常見的發展障礙, 可能要隨著年齡的增加, 才會陸續顯現, 例如 : 行為情緒障礙 注意力不集中 過動 學習困難等, 因此長期的追蹤至學齡, 甚至青春期, 對於了解極低體重早產兒的長期預後是必要的 結語早產兒出院後的定期回診對追蹤檢查非常重要! 為了克服出生時生理條件的差異, 出生體重小於 1500 公克的早產兒在矯正年齡兩歲以前, 需要更充分的環境刺激 訓練機會以促進其發展 此時, 家庭環境的配合 家屬的支持 相關教養知識的瞭解 處理技巧的諮詢就更顯重要, 這些都可藉由早產兒追蹤門診提早發現問題, 讓專業的醫護相關人員幫助父母進行評估, 進一步提供給早產兒更好的發展環境與機會 台灣少子化, 對願意懷孕生產的人, 應多予鼓勵與照顧 萬一不幸生下早產兒, 尤其是極低體重的早產兒更應該特別重視 這些高危險的早產寶寶, 努力奮鬥經過許多關卡, 存活之後, 家長應該更要把握黃金治療時機, 陪伴他們在成長過程中及時做好追蹤檢查, 使能 早期發現 早期治療