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1 很小, 他他他. 是. 我. 寶. 貝 給早產兒父母的一本書 premature baby

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3 序早產兒基金會成立的宗旨是以協助早產兒獲得適當的醫療, 並促進各界對早產兒之關懷為目的, 同時也致力於教育及宣導, 對於可能會早產的高危險孕婦予以提醒做預防的工作, 使能預防並避免早產兒的出生, 呼籲家屬及社會各界人士一同關心早產兒, 讓沒有辦法表達自己生存意願的生命有活下去的機會 隨著醫學的進步, 多數的疾病已可以預防 治療而延長生命 早產兒之照顧近十多年來尤其獲得國內各界莫大的關心 根據統計, 在台灣早產兒的發生率是 8% 到 10% 只要人類繼續生育, 早產兒的誕生就無法避免, 因此早產兒的問題不只是一個家庭的問題, 而是整個社會的問題, 所以需要社會全體共同關心 目前仍有少數民眾會以為早產兒不易救活, 或長大後智能方面較差, 有些家屬受此觀念之影響而不得不忍痛放棄治療, 平白斷送早產兒寶貴的生命, 令人惋惜不已 其實人類原具有驚人的生命力, 再加上產科及兒科醫師 護士不斷的努力與愛心的照顧, 新生兒加護中心設備的日益精進, 只要提供治療的機會, 早產兒依然可以茁壯 長大成人 2

4 誠摯感謝參與寫這本書的所有作者, 他們在早產兒的救治忙碌工作之餘, 仍願意貢獻出寶貴時間將其專業轉化成文字, 讓我們能對早產兒相關之重要議題集結成冊, 提供給早產兒之家屬, 陪伴他們渡過生命中非常的時刻 特別是現在台灣面臨少子化現象, 對於仍有意願生產卻遭困難者, 不管是有早產徵兆須安胎, 或是生下早產者, 更應及時提供好的醫療環境, 以保障下一代的生命品質, 這是基金會責無旁貸的責任 當我們的社會對一個急待救助的小生命予以尊重和關懷時, 台灣才算是真正進入已開發國家之林 感謝過去一直支持早產兒基金會的所有夥伴, 讓我們能永續經營這一份生命的志業, 也祝福所有早產兒能在大家的呵護下, 平安健康長大 財團法人台灣早產兒基金會董事長 2010 年 12 月 3

5 早產兒發生的原因與預防 高雄長庚紀念醫院婦產部副部主任許德耀醫師 前言 : 早產係指懷孕 20 週以上到 37 週以下之生產, 其發生率約佔所有懷孕的 5-10%, 但卻佔所有新生兒致病與死亡的 75%, 一般低於 1500 公克新生兒稱為極低體重新生兒, 而低於 2500 公克新生兒稱為低體重新生兒 過去美國估計要照顧一個極低體重新生兒平均要耗費 4 萬美元 雖然臺灣健保可以照顧早產兒這一個領域, 但還是造成經濟上沈重的負擔, 伴隨而來的急 慢性問題, 更會對整個家庭及社會造成深遠的影響 為了防止這些不幸的發生, 與社會成本的付出, 產科醫師及醫護社工人員面對的是如何預防早產, 如何區分出有早產危險因子的孕婦, 如何減少極低體重新生兒的出生, 是我們產科醫師 醫護社工人員 孕婦與其家庭以及社會共同關注的問題 A 早產的原因 : 一 到目前為止, 引起早產的原因眾說紛紜, 但是其機轉還是不甚清楚 由社會經濟的觀點來看, 在懷孕前已經有許多行為因素可能與早產有關 早產的原因主要有下列四項 : 1. 因為有母親或胎兒生產的適應症而施行引產或是剖腹產 4

6 2. 沒有辦法解釋的早期宮縮但無早期破水 3. 早期破水 4. 雙胞胎或多胞胎在所有早產的統計當中, 約 30%-35% 的早產是有適應症的, 40%-45% 是因為自發性的早期宮縮所引起, 而另外的百分之 則是來自於早期破水的後果, 而在美國近年來早產增加的原因, 絕大部份是來自於有適應症的早產 二 醫學或產科學上的適應症子癲前症 胎兒窘迫 胎兒發育不良以及胎盤早期剝離等原因, 是醫學上引起早產常見的適應症, 其他原因尚有慢性高血壓 前置胎盤 無法解釋的出血 糖尿病 腎臟疾病 Rh 血型不合以及胎兒先天性發育異常等是較少見的原因 三 其他促進因素 1. 脅迫性流產 : 早期懷孕的陰道出血可能跟後期妊娠結果不良有關 2. 生活型態 : 抽菸 母親體重增加不良或是使用藥物和低體重兒有關 其他可能的因素包括年紀過小或過大 身高矮小 維他命缺乏或是工作需要長期走路 站立 以及工作時數過長 心理因素包括焦慮 憂慮 慢性壓力狀況可能和早產有關 3. 種族因素 : 黑人 非裔美國人及加勒比海人被認為有較高的機會引起早 5

7 產, 不過可能和相關的低社經地位及低教育程度有關 4. 懷孕中工作型態 : 如長時間站立 提重物 等等 5. 基因因素 : 免疫調節基因和潛在的絨毛膜羊膜炎可能相關 6. 牙周病 : 牙齦發炎是慢性的厭氧菌感染, 可能在超過百分之五十的孕婦有這樣的狀況, 研究發現牙周病可顯著的增加早產的危險性, 其勝算比為 2.83 在懷孕過程中治療牙周病是安全的, 但是這樣的治療並無法顯著的改變早產的機會 7. 和上一次生產的間隔期間 : 和上一次生產的間隔過短被認為和早產有關 8. 前次早產 : 早產的重要原因之一即為前胎早產, 重要的是前次引起早產的原因可能會再次發生 9. 感染 : 感染引起內在免疫反應而增加前列腺素的濃度, 並刺激子宮收縮 尿漿菌及黴漿菌是重要的病原菌, 而可能的感染途徑包括從陰道上行的感染, 醫源性感染, 或是來自於其他生殖器官感染 10. 細菌性陰道炎 : 這種情形表示正常的陰道菌種被厭氧菌所取代, 這種情形和 6

8 自發性流產 自發性早期收縮 早期破水 絨毛膜羊膜炎及羊膜腔感染有關, 暴露在慢性壓力或是種族危險性的女性, 有較高的機會有這種狀況, 然而不幸的是早期監測及治療無法達到預防早產的效果 B 早產的診斷 : 一 病患症狀 : 早期宮縮和假性陣痛通常難以區分, 美國婦產科醫學會設定的診斷準則如下 : 1. 每 20 分鐘有四次或是每小時有八次宮縮並且引起子宮頸變化 2. 子宮頸口擴張超過 1 公分 3. 子宮頸軟化程度大於 80% 除此之外, 各種疼痛或不會疼痛的宮縮現象如骨盆腔的壓迫感 有類似經期來的絞痛症狀 大量的陰道水樣排出物或是下背痛可能都和早產有關 二 子宮頸變化 : 子宮頸口擴張 : 沒有症狀的子宮頸口擴張是早產的一個危險因子, 然而早期監測並無法改變妊娠的結果, 因此產前的陰道檢查被認為沒有益處 三 子宮頸官能不全 : 反覆且無痛性的子宮頸口擴張以及在沒有早期破水 出血或感染的狀況下造成妊娠中期的流產, 被懷疑是子宮頸官能不全 7

9 C 預防早產 : 多休息, 少出力氣 避免提重物, 注意飲食營養 並定期接受產前檢查 ; 有任何異狀, 絕不可掉以輕心, 儘速至醫院檢查, 愈早發現早產現象, 對安胎治療愈有幫助 以下有兩點特別提出的建議 : 一 黃體素 : 母體內黃體素濃度隨著懷孕而增加, 因此使用黃體素以維持子宮平穩並避免啟動產痛的概念, 促使了數個研究來探討黃體素的安胎效果, 但針對不同族群的孕婦所得到的結果並不一致 但大部分專家認為針對特殊族群的孕婦使用黃體素, 確實有預防早產的效果 二 子宮頸環紮 : 子宮頸環紮手術在下列三種情況可以被用來預防早產 : 1. 有反覆性的妊娠中期流產且被診斷為子宮頸機能不全者 2. 超音波檢查發現有子宮頸長度過短者 3. 挽救型的子宮頸環紮術用在已經有先兆性的早期宮縮又合併有子宮頸機能不全的孕婦身上 D 早產的處理 : 高危險群的孕婦或是已經有早期宮縮徵兆的孕婦, 可以嘗試各種介入性治療以求增加胎兒的預後, 在沒有母親或胎兒需要早產理由的狀況下, 各種治療被運用在希望能延後生產的時機, 有些治療可以得到一部份的益處而其他治療的益處則尚未被證實 8

10 一 住院 : 小型研究指出比較住院跟在家觀察, 住院治療並沒有較多的益處, 但此研究並不支持在家觀察是安全的結論 二 企圖生產 : 在一九七零年代中期之前, 早期破水的孕婦都會接受引產的處理, 主要是害怕有敗血症的危險性, 兩個隨機試驗發現引產及預期性療法並無高下之分 三 加速肺部成熟 : 有部分的臨床狀況, 可以加速胎兒肺部表面張力素的分泌, 這些情況包括了慢性腎臟病或是心血管疾病 高血壓 海洛英濫用 胎兒成長遲滯 胎盤梗塞 絨毛膜羊膜炎及早期破水 單一劑量的類固醇可以用於妊娠 32 週前破水且沒有絨毛膜羊膜炎的孕婦, 但針對妊娠 32 至 34 週的孕婦則沒有定論, 至於妊娠 24 週前破水的孕婦則不建議施打 四 抗生素治療 : 根據研究, 針對早期宮縮及早期破水的孕婦給予抗生素治療, 在以下三方面有益 : 1. 減少孕婦發生絨毛膜羊膜炎的機會 2. 減少胎兒發生敗血症的機會 3. 有較高的機會延後生產的時間超過七天 五 藥物治療 : 常用之藥物有四類, 即 :β1 交感神經刺激劑 硫酸鎂 前列腺合成抑制及鈣離子阻斷劑, 主要目的乃在抑制子宮收縮 如果 9

11 一種無效, 可考慮多種子宮收縮抑制劑合併使用, 但各種藥物之副作用, 應審慎考慮 後記 : 早產的發生通常防不勝防, 但是 Holbrook 等人提出一套預測早產的簡單方法, 一旦已經懷孕, 可針對孕婦的病史, 症狀及檢查之發現來評估是否為高危險群, 以便加以因應 以下的方法分為主要及次要危險因子 : 一 主要危險因子具有其中一項即為高危險群 : 多胞胎妊娠, 曾早產者或早發陣痛者, 子宮畸形者, 羊水過多, 懷孕期間腹部手術者, 子宮頸錐狀切除者, 子宮頸於 32 週之前即已擴張或變薄, 曾懷孕中期流產二次以上者, 子宮過度收縮者 二 次要危險因子具二項即為高危險群 : 孕期內感染發燒者, 抽煙, 妊娠 12 週後曾出血者, 曾患腎盂炎者, 曾有一次妊娠中期流產或二次妊娠早期流產者 每個孕婦應認識早產之早期徵候 : 如下腹痛, 持續性的下背酸痛, 陰道分泌物增多或帶血, 或子宮收縮次數增多 (30 週前應 <3 次 /hour,30 週後應 <4 次 /hour), 有以上症狀時應與醫護人員聯絡, 經正確檢查及診斷之後, 可立即給予適當的處理和治療 10

12 台灣地區早產兒發生率與存活率 馬偕醫院小兒科許瓊心醫師 懷孕不足 37 週即分娩, 則稱之為早產 近幾年來我們每年的新生兒人數逐年在下降, 根據國民健康局的最近三年的出生通報, 台灣一年約有 20 萬名新生兒,97 年新生兒數已低於 20 萬人, 但是早產兒仍然佔了一個相當的比例 由最近三年的出生通報的資料顯示, 早產兒的發生率並沒有下降, 約佔新生兒活產人數的 8.5%-8.9%, 其中會造成較高死亡率與罹病率的極低體重早產兒 ( 出生體重 <1500 公克 ), 則佔新生兒活產人數的 % 由於早產兒的器官發育並未成熟, 因此致病率與死亡率均特別高 在早產兒當中, 出生體重 公克者, 稱為低體重早產兒, 這些早產兒雖然仍會有一定比例發生因早產所帶來的合併症, 但是大多都能順利成長 國內早產兒基金會的早產兒醫療訓練中心服務方案, 含台大 馬偕 林口長庚 中國醫藥大學附設醫院 成大等五家醫院的存活率都在 98% 以上 另外, 值得一提的是懷孕介於 32 至 37 週出生的新生兒稱為晚期早產兒 過去, 這些嬰兒被稱為接近足月的新生兒, 其嚴重併發症並不常見, 但是近來的研究則發現, 晚期的早產兒與足月兒比較, 其新生兒時期與嬰兒期的死亡率較高, 較易罹患呼吸窘迫症 餵食困難 低血 11

13 糖 新生兒黃膽 體溫不穩定 呼吸暫停等病症, 且更常再度住院 接受點滴與呼吸器治療, 更常因疑似敗血症而接受檢查 ; 長期追蹤也發現, 其發生過動兒 發展遲緩與須接受特殊教育及留級生比例也較高 體重不足 1500 公克的極低體重早產兒, 容易有多重器官不成熟的情形, 較易發生早產所帶來的合併症, 出生後需要較複雜的照顧與追蹤 對於 1000 公克以下的超低體重早產兒來說仍有一定的存活率, 但過程較為辛苦, 除了死亡的威脅以外, 還有伴隨著早產而來的各種急 慢性疾病問題, 父母與家人必須付出較大的心力 過去一 二十年來, 各種因素促進了台灣早產兒醫療的進步 首先 1991 年新生兒醫學會的成立, 建立了專科醫師制度, 讓我們早產兒的照顧品質可以跟國外相比 另外 1992 年早產兒基金會的成立, 不但是提升了早產兒的照顧品質, 同時也改善了早產兒無辜的生命因為經濟因素而被放棄的情形, 也對於極低體重, 也就是 1500 公克以下早產兒長期追蹤 當然 1995 年以後, 台灣全民健保開辦, 很明顯的除去了早產兒醫療的經濟障礙, 但也同時使較多的極低體重早產兒得以存活 在台灣,1987 年之後由於醫療的進步,1000 公克以上早產兒的存活率進步很多, 達到 80% 以上,1000 克以下的早產兒存活率, 大概是 40% 到 50% 全民健保開辦之後, 同時加上整個醫療環境的改善, 早產兒基金會的台灣早產兒追蹤資料顯示 公克早產兒的存活率平均達 86.5%, 公克早產兒的存活率平均達 94.1% 早產兒基金會的五家早產兒醫療訓練中心 12

14 ( 年 ) 公克的存活率達 95% 以上, 公克的存活率達 96%-98% 以上, 早產兒基金會的台灣早產兒追蹤資料 ( 年 ) 公克的存活率約 27.3%, 公克的存活率約 69.4% 五家早產兒醫療訓練中心 公克的存活率約 45%-55%, 公克的存活率約 85% 近幾年來, 新生兒科醫師最困難的是面對妊娠 26 週以下的產前諮詢, 早產兒的父母關心的第一件事是 : 我們早產的孩子有沒有辦法存活下來 早產兒的存活狀況在各個國家 不同的醫學中心, 都有不同 國內早產兒基金會的五家早產兒醫療訓練中心照護妊娠 23 週的早產兒其存活率約少於 10%-20%,24-25 週的早產兒其存活率約為 60%, 而 週的早產兒其存活率約為 70%- 80%, 其因母親妊娠及胎兒出生狀況有很大的變異 依世界醫療先進國家的照護水準來說, 出生時妊娠週數為 22 週者其存活率約為 10% 或更低, 而 23 週的早產兒其存活率約為 10-20%, 至於 24 週的早產兒其存活率可達 55%, 到了 25 週其存活率就更高了, 約達 60-70% 所以, 以現今的醫療技術來說, 妊娠達到至少 25 週的早產兒, 其存活率就可以達到相當不錯的水準,24 週的早產兒也有大約一半可以存活下來, 但是 23 週的孩子存活率就不高, 至於 23 週以下的早產兒一般認為存活率極低 所以, 以現在美國小兒科醫學會發表的新生兒急救準則來說, 出生時妊娠週數小於 23 週或出生體重低於 400 公克的早產兒, 若出生後狀況不佳可考慮不予急救 但是醫師在說明這些情形時, 一定要考慮到產前預估的體重及週數都有一定的誤差, 要不要積極救治一個極端早產的孩子, 還是要看孩子出生以後的狀況再做決定, 醫療團隊一定要讓早產兒的父母有清楚的認知 13

15 再者, 除了存活與否的問題之外, 不同成熟度的孩子存活下來後, 神經發展異常的比例也各不同 根據國外的研究報告顯示, 出生體重介於 公克或出生時妊娠週數小於等於 25 週的早產兒, 往後發生顯著神經功能障礙的比率約為三分之一 也有研究顯示, 出生時妊娠週數 週的早產兒, 往後發生腦性麻痺 智障 聽障 或視障等後遺症的比例各是 :23 週者 62%,24 週者 38%,25 週者則為 31% 這個現象也顯示, 出生時體重越輕越不成熟的早產兒, 其發生神經發展後遺症的比例越高 20 年來, 雖然醫療技術有長足的進步, 但對於改善 1000 公克以下的早產兒預後的進展仍相當有限, 尤其是對於妊娠週數在 24 週左右的早產兒, 往往需要產科及新生兒科醫師和產婦及家屬共同討論, 決定生產方式與時機, 同時決定產後早產兒的積極醫療原則 總之, 極度早產高危險妊娠的產婦, 應該在有能力及設備處理高危險妊娠及生產的醫療機構安胎及生產, 這個醫療機構也須具備有完整的醫療團隊及設施來照顧極低出生體重的早產兒, 如此才能確保產婦的安全, 並使早產兒得到最好的照顧 14

16 早產兒在出生後初期所遭遇的問題 呼吸窘迫症候群 / 周腦室及腦室內出血 / 開放性動脈導管 / 呼吸暫停 / 早產兒的營養需求及營養來源 輔仁大學醫學院院長耕莘醫院小兒科 鄒國英醫師 台灣在近十多年來, 拜經濟成長之賜, 醫療品質有大幅度的進步, 早產兒的存活率也提高很多 也因而有愈來愈多早產兒存活下來, 和早產有關的種種問題也更加突顯 較易發生在早產兒的問題, 諸如 : 生產窒息 呼吸窘迫症候群 呼吸暫停 血糖過低或過高 電解質不平衡 體溫不穩 易感染 開放性動脈導管 黃疸餵食問題 壞死性腸炎 周腦室及腦室內出血 腦室旁白質軟化 慢性肺疾病及早產兒視網膜病變等 這些問題, 會令早產兒的父母覺得很憂心 但實際上, 問題的發生及其嚴重性和早產的程度是有很大的關係, 也就是說, 愈早產的嬰兒發生上述問題的機會愈高 但一個早產兒是否會發生這些問題, 是無法在他出生時即能完全預知 因此, 在有早產跡象時, 母親應到有新生兒加護病房設施的醫院生產 ; 否則, 也應在孩子出生後, 儘快以救護車及轉運保溫箱, 送至上述醫院醫治, 使孩子能得到最好的醫療照顧, 以預防或治療各種後遺症 現就早產兒在出生一週內常見的幾個問題, 及在醫院內醫護人員所做的處置, 向您一一解說 希望您在這方面有較多及較正 15

17 確的認識後, 可減輕心中的憂慮與擔心 呼吸窘迫症候群 早產兒出生後, 若發生呼吸急促 胸骨肋間凹陷, 鼻翼飛動或唇指發紺, 大多會被猜測是發生了 呼吸窘迫症候群 嬰兒若罹患肺炎 肺液吸收緩慢 吸入羊水等, 也會發生上述症狀 呼吸窘迫症候群是導致早產兒死亡最常見的原因, 又稱為 肺玻璃膜病變, 多發生於孕期不滿 32 週或出生體重不足 1500 公克的早產兒 主要是因嬰兒提早出生, 肺臟也如同身體其他器官一樣尚未成熟, 肺泡內的界面活性劑不足, 肺泡因而容易塌陷, 使得身體內的二氧化碳不易排出, 空氣中的氧氣不易進入血管中 因而需要供給額外的氧氣, 或因呼吸衰竭而需使用呼吸器來輔助呼吸 目前, 對此種病症最新的治療方法, 為將由其他動物肺臟萃取的界面活性劑, 直接送入嬰兒的肺臟中, 使得肺泡得著足夠的界面活性劑, 能夠張開 若您的寶寶發生此種疾病, 他會被送入新生兒或小兒加護病房內接受治療 當您去加護病房看他時, 會發現他 ( 她 ) 躺在一個特殊設計的保溫床上, 或是睡在保溫箱內, 身上插了許多條管子 在嘴巴或鼻孔插的一條較粗的管子, 插到氣管內, 叫氣管內管 ; 另一端連接呼吸器, 用來供給氧氣及以機器幫助呼吸 另一條較細的管子, 是插到胃內的鼻胃管, 在孩子情況不好時, 抽出吞入胃內的空氣, 情況較佳時, 則可用來餵食母奶或奶粉 他的肚臍可能會插一條或兩條管子, 這是臍動脈 臍靜脈導管, 用來抽血 給葡萄糖水 電解質或靜脈營養, 有時也用來量血壓 四肢會打上靜脈針或動脈留置針 罹患呼吸窘迫症候群, 且使用呼 16

18 吸器的早產兒, 易發生 氣胸 此時, 醫生會在孩子的胸部插上一條或兩條胸管, 以排出自肺臟洩入胸腔的氣體, 使得肺臟不受壓迫, 可擔負氣體交換的任務 若孩子無法自行解小便, 會有一條細小的導尿管, 自尿道口插入他的膀胱內 周腦室及腦室內出血 出生體重不足 1500 公克, 或是懷孕週數少於 32 週的早產兒, 有 30-40% 的機率會發生周腦室或腦室內出血 早期的胎兒, 在腦內側腦室的腹側, 有一種叫 胚質 的構造, 是形成腦神經細胞和神經膠質細胞的來源, 其中含有許多不成熟的血管, 在胎兒長到 3 個月時, 這種構造逐漸消退 ; 但若提早出生, 此種構造尚未完全退化, 則其內支撐組織不多的脆弱血管, 會因生產窒息 急救 氣胸及種種必要的處置所產生的血壓或缺氧變化, 而導致血管破裂, 造成不同程度 ( 第一級到第四級 ) 的周腦室及腦室內出血 此種出血多在早產兒出生一週內發生, 尤其是出生後二天內 輕度的出血, 對孩子不會造成太大的影響, 流出的血會逐漸被吸收 ; 但若重度出血, 則有可能導致水腦及日後神經發展異常 發生第三級腦室內出血的早產兒, 其發育及神經發展均正常的機會也有 50% 以上 開放性動脈導管 動脈導管是一段連接肺動脈與主動脈的短短血管 在孩子未出生前, 是不使用肺臟來行氣體交換的, 肺臟內充滿肺液, 血流量很小 血液自心臟送出至肺動脈後, 大部份均由動脈導管流入主動脈, 然後送至全身 足月兒出生後, 開始自行呼吸, 肺內的 17

19 肺液經由血管及淋巴管吸收, 肺泡得以擴張, 肺臟血流量增加, 因而血中的氧分壓增加 此時動脈導管會因血中氧分壓增高, 及血管收縮素的增加而關閉 但早產兒因動脈導管壁肌肉對氧分壓及血管收縮素的反應不好, 所以動脈導管在早產兒出生後仍維持暢通 因而當早產兒肺部問題逐漸好轉時, 會因動脈導管尚未關閉, 有過多的血量自主動脈經由動脈導管流至肺臟, 造成心臟衰竭及肺功能變壞, 亦可能因此增加顱內出血或壞死性腸炎的發生 此種情形在出生體重不足 1500 公克, 或懷孕週數不足 32 週, 且罹患呼吸窘迫者最易發生 醫生會在早產兒出生後, 每日聽診以查看是否有心雜音, 或是做心臟超音波檢查, 看左心房是否擴大或偵察開放性動脈導管的存在 目前針對開放性動脈導管的治療為限水 使用利尿劑 矯正貧血 ; 若孩子沒有出血傾向或不正常的腎功能, 則可使用抑制 PG 形成的藥物 ( Indomethacin) 以幫助關閉動脈導管 若經過這些治療, 仍無法關閉動脈導管, 而有開放性動脈導管導致心臟衰竭 無法脫離呼吸器, 則需以開刀的方式關閉動脈導管 此種手術在操作上並不困難, 所需時間也很短, 早產兒應可承受得了 呼吸暫停 早產兒在睡眠中, 尤其是在不沉睡時 ( 即醫學上所稱的 快速動眼期 ), 易停止呼吸, 當呼吸停止超過 10 秒以上時, 會導致心跳下降 缺氧 此種問題在愈早產的嬰兒愈容易發生, 乃因早產兒腦部神經連絡網路尚不發達, 呼吸中樞的機能還未成熟 呼吸暫停易在快速動眼期的睡眠中發生, 因在此時易發生胸 18

20 腹部運動不協調 上呼吸道阻塞等現象 早產兒發生這種情況, 醫生會先為早產兒做身體檢查及一些相關的檢驗, 以查看是否因血糖過低 電解質不平衡 敗血症 貧血或顱內出血而引起呼吸暫停 在治療這些誘因後, 或是找不到誘因, 但仍常發生呼吸暫停, 則除了在發作時給予皮膚刺激 氧氣或甦醒球按壓外, 醫生會給予嬰兒刺激呼吸的藥物 ( 如 Aminophylline, Caffeine); 或是鼻子裝上一種有兩根短管的裝置 ( 鼻式正壓裝置 ), 以供給氧氣或空氣, 並可使呼吸道維持正壓, 經由呼吸反射作用以調解呼吸 若這些方法仍不能奏效, 而導致心跳下降 缺氧的呼吸暫停等現象, 則需將管插入氣管內, 並用呼吸器輔助呼吸 早產兒的營養需求及營養來源 早產兒每一種營養成份的需求量, 和我們為他們所設定的生長目標有關 雖然, 目前對這些提早出生的嬰兒, 尚不十分確定什麼是他們生長的最理想目標, 但將目標定在使其生長條件近似正常胎兒在子宮內的生長速度及身體組成, 應是相當合理的 在此目標下, 我們以胎兒的身長 體重的生長及各種營養成份的儲存速率, 來推算同一懷孕週數的早產兒對各種營養成份的需求量, 並評估他們的生長情況 愈早產的嬰兒在蛋白質 礦物質方面的需求量也愈大 這些早產兒在營養的給予所面臨的困難是胃容量小 腸蠕動不好, 因而無法在短時間內由腸道攝食足量的營養 ; 另外肝臟 胰臟的功能未臻成熟, 吸收脂肪的能力不夠好, 且腎臟功能亦不成熟, 在攝取較高量以酪蛋白為主的蛋白質時, 會發生血中氮素上升 代謝性酸中毒 此外早產兒在生產過程中或出生後易發生窒息 低 19

21 血壓 敗血症, 這些因素使得早產兒易發生壞死性腸炎, 因而在餵食時, 需要更小心地增加奶量及濃度 一般來說, 一個早產兒生下來後, 如何供給他所需的營養, 端視他的成熟度及臨床狀況 若是出生後沒有太大問題, 在出生後半天到三天後即可進食 ( 較不成熟的早產兒較晚開始餵食 ) 若出生體重不足 1500 公克, 因進食量無法增加得太快, 在頭幾個星期尚須打點滴, 以補充營養 若懷孕週數超過 34 週, 其吸吮及吞嚥的能力均已發展得不錯, 可以奶瓶餵食, 而不足 32 週者則大多無法吞嚥得很好, 需以鼻胃管餵食 對不足 32 週的早產兒, 因他們是發生壞死性腸炎的高危險群, 所以在開始進食的前兩週, 奶量要緩慢地增加 若早產兒生下後有呼吸窘迫症狀, 需使用呼吸器一段時間, 或是腸蠕動不好常會腹脹, 則需以靜脈營養的方式給予所需的營養, 然後再逐漸開始腸胃道進食 這些早產兒易因肝臟機能不成熟, 在接受靜脈營養一段時間後, 容易發生黃疸, 此乃因膽道受損發生阻塞, 肝細胞亦會傷害到, 嚴重者則發生肝臟纖維化或肝硬化 但大部份發生這種症狀的嬰兒, 其肝膽道的變化, 均可在早產兒進食順利且停止靜脈營養後, 逐漸恢復正常 在足月的餵養上, 母乳是最好的營養, 它的乳清蛋白含量高, 乳脂肪易於消化吸收, 並且含有較多量的 A 型免疫球蛋白 單核白血球 溶菌酵素等, 可以增加嬰兒的抵抗力, 而減少呼吸道和腸胃道的感染 但以母乳來餵養早產兒是否合適呢? 已有不少的研究證實 : 以母乳餵養早產兒, 他們較少發生壞死性腸炎 但若以生產足月兒母親的母乳餵養早產兒, 會因所含的蛋白質 20

22 鈉 鈣和磷的含量, 不足以供應早產兒的需求, 而發生低蛋白血症 低鈉血症 佝僂病 造物主的安排是很奇妙的, 生產早產兒母親的母乳, 蛋白質及鈉的含量較足月兒母親母乳高, 脂肪含量稍低, 而其他礦物質的含量則相近 故以早產兒母親的母乳來餵養早產兒時, 大部份早產兒的生長均較以足月兒母親的母乳餵養來得好, 且和以早產奶粉餵養的嬰兒的生長速度相近 有少部份早產兒, 尤其是出生體重不足 1500 公克者, 會因早產母乳中鈣 磷含量不敷所需, 而產生血磷過低及骨的鈣化不好 ; 可在早產母乳中添加母乳強化劑或早產奶粉, 以提高鈣 磷食量, 並增加母乳中蛋白質和其他礦物質的含量 若是母親無法以母乳餵養, 此時醫生會以專為早產兒設計的配方奶粉餵養早產兒, 它含有較高的能量 蛋白質 礦物質及維他命, 且所含的蛋白質 脂肪較易吸收, 以這種早產奶粉餵養早產兒, 他們的生長將可達到胎兒在母親子宮內的生長速度 21

23 早產兒出生一週以後所遭遇的問題 壞死性腸炎 / 細菌感染與敗血症 / 周腦室白質軟化症 / 早產兒的全靜脈營養及其併發症 馬偕醫院小兒科洪漢陽醫師 當您的早產嬰兒已度過第一週, 您也許會鬆一口氣 不錯他是增加了許多活存的機會, 但仍有一些問題可能發生, 以下就是最常見的幾種說明如下 : 壞死性腸炎 壞死性腸炎是早產兒最嚴重的胃腸道急症, 其發生率在美國小於 1000 公克早產兒約 10%, 在日本小於 1500 公克早產兒約 1-2%, 它已成為新生兒醫學中罹病及死亡的重要原因 此種腸炎不是一般拉肚子而已, 它的特徵是具有種種胃腸道症候, 其嚴重程度可從腹脹 餘奶增加 嘔吐 血便 心跳變慢或呼吸暫停, 甚至嚴重到腸穿孔 腹膜炎 休克等, 並伴隨敗血症的症狀 其發作常是爆發性的, 且病情惡化極快, 也可能在短短幾天內即會併發腹膜炎 休克 敗血症而死亡, 死亡率高達 10-30% 低體重兒是最常見的誘因, 愈小的早產兒愈容易罹患此症 早產兒本身腸胃道成熟度不足, 加上這些低體重兒容易併有呼吸窘迫 窒息 呼吸暫停 敗血症 酸血症 開放性動脈導管及放置臍動脈導管等, 這些導致胃腸道血流灌注不足, 以致造成腸黏膜傷害, 22

24 進而發生壞死性腸炎 大部分的患者都是在餵食七至十數天後發生症狀, 但體重 1000 公克以下也可能晚至一個月才發生 值得一提的是 : 餵母乳者較少發生此症, 母乳內的免疫抗體對預防此病有很大的貢獻, 所以我們推薦給您的早產兒餵食母乳 一旦發生此症, 病兒通常要馬上禁食, 作細菌培養並給予抗生素, 通常需 天之久 即使病兒情況穩定後也要接受全靜脈營養 如病情惡化 無進展或有腸穿孔 腹膜炎等症狀, 則需開刀切除壞死的腸子 如果病兒度過急性期, 晚期也有可能併發腸狹窄, 此時, 臨床上則表現出餵食不佳 腹脹 腹瀉等現象, 嚴重者也需再開刀, 有些患者會併發短腸症 ( 切除太多壞死腸子 ) 長狹窄, 存活者有些會發展遲緩需追蹤檢查 細菌感染與敗血症 新生兒 ( 尤其是早產兒 ) 是抵抗力比較弱的一群人, 因為他們的免疫系統有下列缺陷 : (1) 抗體不足 : 新生兒本身所產生的免疫球蛋白有限, 而母親也於懷孕末期才會將大量的抗體傳給胎兒, 早產兒提早出生, 故得自母體的抗體有限 (2) 補體的量及功能均不足 (3) 新生兒吞噬細胞的吞噬及殺菌能力有缺陷 加上早產兒出生後有許多問題需住加護病房治療, 例如 : 使用呼吸器 放置各種導管 全靜脈營養等, 也增加了感染的機會, 所以一般新生兒早發型敗血症的機會是千分之一至四, 但早產兒的機率則高達 3-5 倍, 而超低出生體重早產兒 ( 指小於 1000 公克者 ) 在加護病房住院中約有 21% 會發生一次以上敗血症 而 23

25 細菌感染又是一種很危險的疾病, 常見的有肺炎 泌尿道感染 敗血症 腦膜炎 關節炎及骨髓炎等 臨床上會有活動力欠佳 吃不好甚至呼吸暫停或呼吸困難 體溫不穩 腹脹 不正常黃疸甚至休克等現象 而且三分之一的敗血症患者會併發腦膜炎, 導致死亡, 或併發水腦 聽力障礙等之併發症 敗血症指的是細菌侵犯至血液內, 且有上述的種種症狀 在新生兒通常分早發型與晚發型, 前者與母體的狀況及生產過程有關, 如早期破水 早產 母親有泌尿道感染 羊膜炎等 三天以後的嬰兒敗血症則與嬰兒本身狀況有關, 如早產兒 低體重 營養不良 使用呼吸器及放置動脈或靜脈導管等 造成感染的細菌以 B 族鏈球菌 大腸桿菌 葡萄球菌 其他革蘭陰性菌等較多見, 極低出生體重早產兒在加護病房也常見黴菌感染 由於危險性極高, 需早期診斷治療, 所以一旦懷疑有細菌感染時, 需立即作各種檢體的細菌培養, 包括血液 脊髓液 尿液等, 並馬上給予抗生素治療 至於治療時間則視合併感染的部位及菌種的不同而予以調整, 一般需二至三週, 腦膜炎及骨髓炎則需更長時間 周腦室白質軟化症 (PVL, 即 Periventricular Leukomalacia ) 由於早產兒的腦部組織尚未完全成熟, 故有可能因為缺氧或血流量不足, 而容易造成圍繞腦室旁的大腦白質發生凝固性壞死 出生體重愈輕則它的發生率愈高, 據統計, 出生體重小於 1500 公克者發生率為 7.5%, 而出生體重小於 1750 公克者為 6.4%, 由於 PVL 好發於大腦半球的內緣上部, 會影響到主管下肢的神經 24

26 傳導路徑, 因此容易造成肢體兩側痙攣性麻痺的後遺症 引起早產兒的 PVL 常見的致病原因為窒息 缺氧 低血壓 腦室出血 敗血症... 等 造成周腦室白質化後, 進一步則形成凝固性壞死而逐漸液化, 最後會形成空腔 臨床上 PVL 可能毫無症狀, 也可表現出低血壓 缺氧等一些臨床症狀 診斷需依賴顱部超音波的檢查, 最早可在出生十四天內被發現, 它在超音波影像上起初是一密度的影像, 位於側腦室兩旁大腦白質, 也可侷限在側腦室後部的三角枕區 經三至六週成為囊泡狀, 再經數週之後囊泡逐漸消失, 演變成側腦室的不規則擴大和大腦白質的萎縮 PVL 在神經發育上的預後很差, 將來有運動障礙的危險性高達 75%~100%, 少數病人也會有認知障礙 兩側性的 PVL 發生障礙的機率更高, 它會造成運動障礙如腦性麻痺 視覺聽覺障礙和痙攣抽搐等後遺症 馬偕醫院於一九八四年至一九八九年收集二十四例 PVL 患者追蹤一年半及四年, 只有一例神經發育正常 早產兒的全靜脈營養及其併發症 靜脈營養 顧名思義是以靜脈途徑來注射人體所需營養素, 對某些疾病如 : 早產兒 慢性和頑固性腹瀉 胃腸疾病手術後照顧等等提供腸胃道以外的營養來源 用腸胃道來提供營養較合乎生理性, 就早產兒而言, 因其各種消化酵素不足, 胃腸功能未臻成熟, 在餵食量上無法短期內完全由腸道提供足夠之營養 能量 而且懷孕週數愈少的早產兒, 對靜脈營養的倚賴也愈大 一般在早產兒出生三天內便可開始靜脈營養注射, 待早產兒開始餵食後才逐漸減量, 以求早日達到早 25

27 產兒每天所需要的營養量 靜脈營養固然有它的好處, 但也會帶來一些併發症, 較常見的有代謝性異常和感染 代謝性併發症包括血糖不穩 電解質不平衡 高脂血症 肝功能受損造成膽汁滯留和黃疸等 其中又以肝功能異常較為嚴重, 一般在實施靜脈營養連續兩週以上才會發生, 發生率為 20~25%, 若合併少量經口餵食可減少發生率, 大部分在停止靜脈營養後會慢慢復原 為了避免各種併發症, 必須定期監視早產兒的血液 尿液和各項生化功能, 必要時可以調整濃度 注射時要避免光照, 在黃疸高照光治療時, 甚至暫停靜脈營養注射 如處理得當, 一般無大問題 另外, 感染併發症的發生率約為 10%, 但只要及早發現處置, 暫停靜脈營養注射和投予抗生素治療, 一般預後良好 由於靜脈營養的發明和進步, 早年許多無法治癒的疾病現在已有很好的成績, 早產兒的存活率亦大大的提高, 雖然它有潛在的危險性, 只要家長們對靜脈營養有正確的認知, 在醫療照顧上防範各種併發症, 相信各早產兒必定能得到最好的營養照顧 26

28 認識早產兒可能發生的問題及後遺症 呼吸系統的疾病智力發展與學習能力 台北榮總新生兒科主任陳淑貞醫師 隨著醫療科技的發達與人力的投入, 有愈來愈多的早產兒得以克服複雜的病程而存活下來, 這項成就雖然是對生命的一種禮讚, 卻也無可諱言的帶來一些隱憂 -- 後遺症的產生 但科技的進步已臻如此, 對生命的尊重也已達到某一程度, 對於早產兒我們只能正面對應, 所以正確認識早產兒可能發生的後遺症, 儘可能減低, 並且與以事後補救, 應是最實際的作法 呼吸系統的疾病 部份早產兒出生時因肺部發育不成熟而不能作有效呼吸, 此即所謂的肺玻璃網膜症候群, 他們可能需要一段時間的呼吸器治療, 這些早產兒比較容易罹患肺枝氣管生成不良 (bronchopulmonary dysplasia), 懷孕週數愈小或使用呼吸器愈長的愈容易罹患此種慢性肺疾 根據統計, 出生時體重小於 1000 公克的早產兒發生肺枝氣管生成不良之機率約 50%, 使用呼吸器超過兩星期的約 70% 早產兒一旦罹患此種肺疾, 在新生兒時期對呼吸器及氧氣的依賴度會加深, 體重也較不易生長, 有些孩子甚至必須帶著氧 27

29 氣及藥物回家 如果家中有此種嬰兒, 家居生活就必須有所調適, 如不讓孩子吸到二手菸 不養寵物 避免油漆及罹患感冒的人接觸到孩子, 這些周遭環境刺激物的避免可以使早產兒的肺部較少受到傷害, 而加速其復原 最好不要帶孩子前往空氣不好 人潮擁擠的公共場所, 因為這種小孩體質很弱, 比常人易得感染, 一旦得到感染, 又因肺部組織異常 排痰不易, 容易轉為肺炎或肺支氣管炎, 屢次感染更會延緩肺部的復原, 所以避免肺部的刺激與感染實為照顧這種小孩的首要原則 除此之外, 也必須學習一些特殊技巧, 比如幫助排痰的肺部姿勢引流及叩背 分段餵奶 氧氣及藥物的使用, 孩子呼吸及生長發育的觀察, 因此有一位固定的醫師作長期而密切的追蹤是必要的, 而這位醫師必須了解這種疾病, 才能幫助孩子度過最困難的前一 兩年 根據統計, 小於 1000 公克的早產兒存活者在出院後的前兩年如有再住院, 絕大多數是因為肺疾 一般來說, 避免孩子感染及攝取適量水份及熱量 適切的使用氧氣及藥物, 在孩子兩歲以後問題會愈來愈少, 這就需要父母與醫師密切合作, 共度難關 智力發展與學習能力 早產兒的智力發展及學習能力也是父母很關心的問題 智力是多方面因素的總和, 與視覺 聽覺 感覺運動系統及後天的學習刺激環境均有關連 根據國外統計, 出生時體重小於 1500 公克的早產兒存活者, 腦性麻痺的機率為 6%~10%, 智商小於 70 的智障為 5%, 嚴重的感音性聽障為 3%, 輕中度感音性聽障為 6%, 傳導性聽障為 20%~30%, 嚴重視覺障礙包括全盲及 28

30 弱視為 2%~4% 至於那些智商正常之早產兒存活者, 約有 12% 有語言障礙,20% 有視覺認知與動作協調之缺陷, 學齡孩童則有 20% 為過動兒, 約有 50% 需要特殊教育的輔助 至於國內的本土資料, 根據早產兒基金會 四年之統計, 搜集全台 19 家醫學中心出生體重小於 1500 公克早產兒存活者, 發現其中腦性麻痺 9%, 智商小於 55( 智能障礙 ) 8%, 嚴重感音性聽障 0.5%, 嚴重視障 ( 眼盲或極度弱視 )2%, 這些資料與國外報告的差不多 不過有些問題可經由訓練來加以改善, 如腦性麻痺及統合感覺障礙, 又如視障 聽障也有補強的空間 如今社會資源增多, 父母親養育這群小孩, 困難度少很多 從事照顧早產兒的工作已有數十寒暑, 感受到台灣在這方面的確有明顯的進步, 但進步的空間是永遠存在的, 未來可以養活的早產兒出生體重會愈來愈輕, 懷孕週數會愈來愈短, 希望存活者之後遺症也會愈來愈少, 而這是很有可能的, 以此共勉 29

31 認識早產兒可能發生的問題及後遺症 認識呼吸融合細胞病毒 國泰綜合醫院新生兒科洪依利醫師 什麼是呼吸融合細胞病毒 (RSV)? 呼吸融合細胞病毒 (RSV) 是一種引起呼吸道感染的病毒, 尤其 2 歲以下的兒童最易感染, 進而引發細支氣管炎 肺炎, 甚至導致呼吸困難, 是幼兒細支氣管炎最常見的致病原 呼吸融合細胞病毒是如何被感染的? 主要經由飛沫傳染, 也有可能是間接接觸到受感染者的眼 鼻 口腔的分泌物, 因而感染 ; 當呼吸道系統受感染時, 會使支氣管黏膜水腫, 分泌物增加, 當患童有咳嗽, 打噴嚏時, 飛沫就把病菌傳播出去 呼吸融合細胞病毒感染 (RSV) 的好發季節? 此病毒在台灣一整年中都存在著 在國外, 秋冬春初是好發的季節 ; 但在台灣, 因為四季氣候溫差不明顯,RSV 的流行並沒有明顯的季節差異 呼吸融合細胞病毒感染 (RSV) 的感染症狀? 病毒的潛伏期為 4-6 天, 一開始的症狀很像輕微的感冒, 會發燒, 流鼻水, 鼻塞, 2-4 天後, 病毒往下傳播到細支氣管, 造成細支氣管黏膜的刺激與腫脹, 產生劇烈的咳嗽與呼氣時的喘鳴聲, 在嬰幼兒會產生類似 氣喘 的呼吸急促, 肺部的痰也同時不斷的增生. 年齡越小的寶寶, 通常會因為此病毒的細支氣管感 30

32 染, 而影響到他們的胃口與睡眠, 需要兩個星期左右狀況才會改善, 而對於 高危險群 的寶寶, 此病毒的感染, 常會造成他們嚴重的呼吸窘迫, 需要住院治療, 甚至需要插管幫助呼吸, 因呼吸融合細胞病毒感染造成死亡的例子也不在少數 哪些寶寶是 RSV 感染的高危險群呢? 早產兒 慢性肺疾病 (CLD) 先天性心臟病 免疫不全者 神經肌肉病變 囊性纖維化 (Cystic fibrosis) 呼吸融合細胞病毒 (RSV) 的治療 : 住院治療 : 初入院時, 通常醫師會先照 X 光, 還可以做口鼻分泌物 ( 痰液 鼻涕 ) 的病毒培養與快速檢測 呼吸融合細胞病毒感染沒有特效藥治療, 也不需要給予抗生素, 只能給予症狀治療 ; 若是咳嗽 流鼻水時, 醫師會給予口服藥物及用點滴補充水分 ; 若是痰液過多, 醫師可能會用噴霧治療或氧氣帳來幫助痰液排出 居家照顧 : 飲食方面, 儘量採清淡 溫和的飲食, 避免刺激性食物 ; 如果年紀較小的嬰幼兒有腹瀉的情形, 可給予半奶 : 原本泡一匙 30cc 的開水, 現在改成一匙泡 60cc 的開水, 可採少量多餐的方式 ; 鼓勵小朋友多喝開水, 補充體內的水分 拍痰是最重要的支持性療法 : 1. 在進食的前後一個小時內不要執行 ; 每一次持續做 分 31

33 鐘 2. 採頭微低臀高過於頭的姿勢, 可讓小朋友碰在家長的大腿上 ; 再將五指併攏, 手掌成杯狀, 以手腕的力量輕柔的拍打在小朋友的背部 3. 在拍打的過程中, 要避開脊椎 肩胛骨突處, 而且要隨時觀察小朋友的反應 什麼情況下要迅速就醫? 當幼兒發生呼吸困難, 父母親看到每次呼吸時, 胸部肋間肌收縮, 上下起伏, 呼吸急促, 每分鐘呼吸超過 60 下以上, 臉色蒼白或嘴唇發紺, 則表示病情嚴重, 應儘速送醫. 若幼兒高燒不退, 意識改變, 或是胃口不佳導致小便量急速減少, 也應該就醫診治 如何減少寶寶受到 RSV 感染的機會呢? 家長 其他相關人或朋友可以藉由以下方式, 以減少寶寶感染 RSV 的機會 : 1. 在碰觸寶寶之前, 用肥皂與溫水徹底洗淨 並徹底擦乾雙手 2. 如果您患了感冒或發燒, 請儘量避免或減少接觸寶寶的機會 3. 儘量避免其他咳嗽 感冒 或流鼻水的小孩與成人靠近寶寶 4. 流行期間, 避免帶寶寶進入公共場合 5. 對於 RSV 感染的高危險族群, 應儘早施打 RSV 單株抗體 如果我的寶寶已經受到 RSV 感染, 他 / 她還會再受到感染嗎? 即使您的寶寶曾經受到 RSV 感染, 前一次抗體產生的量, 並無法防止他再一次受到感染, 因此同一流行季節下重複感染的機率並不低 但是, 通常再次感染的臨床症狀通常較不嚴重 32

34 RSV 感染會對寶寶造成長期的影響嗎? 若是高危險族群的寶寶, 感染後造成嚴重的肺炎或呼吸衰竭, 則對肺部會造成長期的損傷 目前的臨床長期追蹤研究亦顯示, 在寶寶生命初期若曾經因 RSV 感染而住院, 則在生命後期發生氣喘的機率, 相較於不曾因 RSV 感染住院的寶寶, 明顯較高 RSV 單株抗體 : Synagis 是一種人類免疫球蛋白單株抗體, 可直接作用在呼吸融合細胞病毒的表面蛋白上, 抑制此病毒侵犯人體的呼吸道上皮細胞, 因此, 此單株抗體嚴格來說, 是屬於直接把抗體輸入體內的 被動免疫, 所以需要在 RSV 高流行期, 每個月施打一次, 以防止嚴重的 RSV 感染 抗體濃度在每次注射後會隨時間漸漸降低, 因此寶寶每個月都須再施打一次以確保有足夠的抗體預防感染 目前, 台灣兒科醫學會建議用於矯正年齡兩歲以下的早產兒且合併有慢性肺疾病者, 或是矯正年齡一歲以下且出生週數小於 28 週的早產兒, 此外也建議用於某些有先天性心臟病的寶寶 這種被動式免疫的單株抗體安全嗎?? 有沒有副作用呢? 美國於 1998 年開始採用這種被動式免疫方式來保護早產兒寶寶, 歐洲也已經從 1999 年開始使用, 日本則於 2002 年開始使用 在全球, 已經有超過 64 個國家, 且超過 180 萬劑的使用經驗, 至今, 並沒有發現任何嚴重的直接副作用 在此同時, 如果您的寶寶早產或發生嚴重慢性肺疾病, 您應該儘快與專科醫師討論此預防性投藥是否對寶寶有利與開始施打的時機 33

35 認識早產兒可能發生的問題及後遺症 早產兒的視網膜病變聽力問題 / 腦性麻痺 埔里基督教醫院趙文崇院長 早產兒的視網膜病變 在 1942 年,Terry 注意到大部分早產兒的失明是由於晶體後組織纖維化所引起 當時尚不知是何原因造成的, 因此將它稱為晶體後纖維增生症 (Retrolental fibroplasia), 後人稱之為 Terry 症候群 隨後早產兒照護技術萌發, 很多 1500 公克以下的早產兒存活下來, 卻發現有視網膜的病變比例升高的現象 在四十 ~ 五十年代, 早產兒罹患各種不同程度的視覺疾病已經高達 37%; 到了七十與八十年代, 因為低出生體重嬰兒的照護持續改善, 存活率的上升, 使視網膜病變的發生率也跟著攀升 出生時體重低於 1251 公克的嬰孩, 甚至有高達 65~68% 發生視網膜病變的現象被報告, 也開始讓小兒科醫師對此後遺症產生警覺, 思圖改善 造成此種視網膜病變的原因, 推測與血中氧氣濃度有關, 引發未成熟血管病變所產生 但即使是正常小心使用氧氣, 也無法完全排除早產兒視網膜病變的危險 因此, 在臨床照顧非常低體重早產兒存在著矛盾, 此矛盾牽涉到早產兒呼吸系統不成熟, 有時需要供應適當的氧氣濃度, 以避免身體各器官因缺氧而造成傷害, 但要在極低體重早產兒維持血中適當且穩定的氧氣濃度十分 34

36 不易 ; 因此治療中的早產兒在生命的邊緣掙扎, 有時不可避免的會引起視網膜的傷害而造成令人遺憾的後遺症 近年來新生兒科醫師謹慎使用氧氣治療的概念, 以及相關呼吸治療的觀念和方法大幅改善, 加以眼底檢查與早期介入治療成為早產兒照護常規後, 使得一千公克以上的早產兒罹患視網膜病變大幅減少 然而對於出生體重小於七百五十公克的嬰兒來說視網膜病變仍無法避免 Terry 症候群的威脅, 有時會產生遺憾 早產兒罹患視網膜病變經由眼底鏡檢查會有所發現, 但是病變初期外觀並不明顯 標準眼底症狀如瞳孔反白 光反射減弱 及斜視等癥候要到晚期才會出現 若要提早治療勢必得依靠早期眼底篩檢, 目前一般文獻上建議的篩檢對象, 為出生體重小於 1500 公克, 及出生週數小於 32 週的嬰兒 若出生滿 28 週者, 於出生後四週時進行眼底檢查 ; 若出生低於 28 週, 則於出生後孕齡滿 31 週時就實施篩檢 一般較大早產兒在 1-2 個月大的時候, 也應該接受徹底的眼底檢查, 以確定沒有視網膜的病變, 若是當時的視網膜的血管發育尚未成熟, 仍須每個月持續觀察至發育成熟為止 若是發現有輕微的視網膜變化, 由於早產兒此一階段的視網膜血管發育非常地快, 病變的演進也非常的迅速, 因此每 1-2 星期一次的追蹤檢查成為必須, 若有進行性的惡化現象也宜早做適當處理 早產兒罹患視網膜病變通常都會同時影響到兩眼, 因此引起視力障礙的影響也較為深遠 此種疾患的演變與起初的病理變化程度有關, 程度嚴重的可導致雙眼無光覺, 這類嬰兒將無法像一般的小孩一樣欣賞這五彩繽紛 色澤豐富的世界, 較幸運的雖保 35

37 住了部分的視覺能力, 但對往後聲音語言的意義化, 會有不同程度的影響, 而導致認知發展的遲滯不可不慎 況且由於日後眼球成長與病變處互動的結果, 這類小孩比一般的正常嬰兒容易罹患視網膜剝離或青光眼等較嚴重的眼疾 因此有問題的早產兒出院後作持續定期的視網膜追蹤檢查是必要的 聽力問題 人們常說眼睛是靈魂之窗, 一個視覺障礙的小孩無法對周遭的環境做出適切的反應就會馬上呈現出遲鈍的樣子, 而重聽的小孩卻仍然可以表現得非常的活潑可愛 討人喜歡 表面上看起來聽覺障礙似乎較視覺障礙的影響為輕 ; 但以長遠來看卻不盡然, 一個缺乏完整聽覺的小孩會嚴重影響到語言能力的發育, 導致溝通不良, 進而限制他日後的高層次的認知學習, 其嚴重性不可忽視 根據一個大型的新生兒聽力研究顯示有千分之 5.6 的新生兒在出生時即罹患有最少一耳的聽力障礙 ; 有約千分之 2 是雙耳同時受損的 ; 而有約千分之 1 其障礙程度是中 重度以上的, 對長遠語言發展會產生一定的影響 過去對於嬰兒聽力障礙的偵測多倚賴家長平時敏銳的觀察發現 ; 後來經過研究整理出高危險指標新生兒群, 一般醫師可以參考做選擇性的聽力篩檢 這些嬰兒聽力障礙之高危險指標, 過去確實協助醫療人員早期偵測出一些聽力障礙的嬰兒, 特別是早產兒 表面上看起來早產兒或低體重兒好像僅是眾多原因中的一項而已, 但是仔細的分析我們可知早產兒實在是具有引起一般嬰幼 36

38 兒聽覺障礙的大部分可能因素 母親在懷孕期間時常感染並服用藥物的也可能比較容易生下早產兒 ; 換句話說, 早產兒當中較一般嬰兒有較高的比例會是先天性聽障兒, 先天性聽障的兒童與早產有相當大的關連 另外早產兒於出生的過程前後較正常嬰兒容易有新生兒窒息 高膽紅素血症 腦膜炎以及反覆上呼吸道感染引起中耳炎的威脅則是所有小兒科醫師所週知的 因此, 在一份加拿大 Vancouver (Clarke, Conry & Dunn, 1986) 對於早產兒聽力的研究 ; 顯示低體重的早產兒較一般正常嬰兒有三倍以上的聽障罹患率 引起早產兒聽力障礙的原因很多, 例如耳蝸內科蒂氏器的出血 核黃膽 缺氧窒息 中樞神經感染以及為控制感染疾患而使用的一些抗生素等 過去在新生兒時期常發生的核黃膽症常導致徐動型的腦性麻痹合併高頻率 ( Hz) 失聰, 最近因新生兒黃疸照光治療與交換輸血法的採用, 正常的新生兒罹患率已大為減低 然而因早產的關係黃膽色素在神經系統危險的臨界值不容易把握, 故仍然時有遺憾發生 傳導性的聽力障礙是耳朵無法將聲波忠實的轉換成神經電子波, 大部分導因於中耳疾患而致傳導不良 中耳以及歐氏管的結構特色已經使一般正常的嬰幼兒容易罹患中耳感染, 這些弱點在早產兒更行突顯, 加以早產兒大部分有呼吸器的使用 管灌食 呼吸器官的反覆感染 ; 凡此種種都增加早產兒中耳發炎的機會, 若感染後未能及時的診斷治療而導致慢性中耳炎, 聽力的損害即不可避免 對於類似早產兒此等聽障高危險群的小孩於出生後第一年應嚴密注意其聽覺反應, 一般重要的聽覺反應追蹤檢查包含聽性腦 37

39 幹反應 行為觀察聽力檢查以及鼓室圖 早產兒出院時應接受聽性腦幹反應的測試, 一般而言雙耳必須通過 35dB nhl 的標準, 假使早產兒單耳未能通過標準應每二 ~ 三個月追蹤檢查一次, 以確立診斷及進行防備雙耳聽力惡化措施 若一開始雙耳就未能通過測試, 應儘早安排小孩進行聽能復健, 最好在六個月前就開始 總之, 早產兒較一般正常新生兒容易罹患聽力障礙 聽覺是構成 講話鏈 (Speech chain ) 不可或缺的一環, 嚴重的聽力損傷除了會影響到以語音為主要語言溝通工具的進行外, 早期聽力的受損更會影響到該嬰幼兒對現代人知識傳承的利器 - 講話及語言能力 - 的發育 這些因聽覺缺失所引起的講話和語言的能力異常, 會引起一連串發育障礙 ; 包括智能發育遲緩 視覺與聽覺是人類學習新知識與新技巧不可或缺的兩項利器, 其重要性不言可喻 早產兒因有諸多不利的條件, 以致這兩種感官系統比較容易受到傷害, 除了非常少數的例外, 假若傷害發現得早, 補救措施進行得快, 傷害的嚴重性都可以降低到最低 與其感歎命運作弄, 不如儘早決定就醫, 克服障礙 腦性麻痺 所謂 腦性麻痺 乃是一個非進行性的運動障礙, 緣由於腦中樞神經於未成熟前受到損傷所引起 在這裡, 一個值得強調的觀念就是此障礙乃 非進行性, 也就是說 腦傷 本身不會一直惡化下去, 腦傷當時的厲害程度不會像一些退化性神經疾患般繼續擴大 另外, 腦性麻痺一詞的重點在強調運動障礙, 智力影響與否並未強調 因此, 有些腦性麻痺兒童的智力和正常小孩一 38

40 樣, 甚至比正常的還高 雖然如此, 由於人類的腦細胞彼此互相連結運作, 腦性麻痺兒童在運動障礙外, 確實經常伴隨著其他相關的功能障礙 有些是緣由於腦傷本身引起, 如視野缺損 聽力障礙 知覺異常 癲癇等 有些是發展性障礙, 是次發於環境的影響者, 如情緒障礙 行為異常 心理障礙等 ; 有些是兩方面影響兼具, 如學習困難 智力障礙 語言發育障礙等 患童依腦部損傷程度及範圍的不同, 可分為輕度 中度 重度三種, 其預後也各不同 一般而言, 輕度和中度的腦性麻痺, 只要及早發現並給予適當的復健職能治療, 日常獨立生活的機率相當高 因此, 接受治療的態度與對疾病的認知是復健成功非常重要的因素, 腦部細胞數目於出生後, 絕大部分不再增生, 期待透過任何種類的治療以恢復完全的正常是不太可能的 然而, 腦部細胞在發育的早期仍存有相當大功能的可塑性, 因此, 儘早接受腦傷的事實, 並進行復健治療, 不只可減少因奔波求醫的不當浪費, 降低對患童不切實際的期待與要求, 而避免導致其人格與行為方面的偏差 ; 更可透過各式的治療以減低障礙程度, 甚至達到功能的復建也並非不可能 早產兒因為各方面的條件不足, 導致腦部較一般足月產的新生兒易受傷害, 如產傷 腦出血 新生兒窒息 新生兒黃膽 低血糖等等, 其中以早產兒腦室出血及缺氧窒息最為常見 早產兒若不幸罹患了腦性麻痺的後遺症, 在早期多是運動方面的障礙, 常有一些特殊的姿勢與反應異於一般小孩, 在早期, 嬰兒肌肉張力可能會表現軟趴趴有如爛泥一般, 直到五 六個月抱起來時, 39

41 頸部肌肉仍然無法支撐頭部的重量 一些不尋常的早期反射動作持續存在, 如不對稱的單側握拳, 躺在床上時雙腿的張力出奇得強, 換尿布時相當困難, 且全身姿勢常呈角弓反張等, 細心的父母只要稍加注意, 應可及早發現 腦性麻痺確是早產兒常見的腦部受傷後遺症, 尤其是那些出生體重低於 1250 公克的患童 但因為一般民眾無法辦明與智障兒童的區別, 且這個名詞常被醫師誤用, 導致 腦性麻痺兒 就是 重度智障兒 的同義詞了 其實 腦性麻痺 並不能算是一個疾病, 而只是一個症候群 而 腦性麻痺 的嚴重性個別差異很大, 不見得每一個患童都合併有智障的問題 若能早期做復健治療, 仍可達到相當程度的功能復原, 父母們千萬不要灰心 40

42 認識早產兒可能發生的問題及後遺症 發展遲緩與早期療育 若瑟醫院兒童發展遲緩評估中心主任小兒部小兒神經科吳豐偉醫師 嬰幼兒的發展是一個連續的過程, 大致上有相同的順序, 但在速率上可能每一個個體有些微的差異性 發展與神經系統的成熟度有著密切關連, 而後天的環境因素 文化因素也有著舉足輕重的影響, 嬰幼兒的發展成熟由頭到腳, 由特定的反應逐漸取代籠統的反應 嬰幼兒由零歲至六歲為腦部發展的關鍵期 出生至二歲期間, 人類腦部急速發展至百分之八十左右, 在六歲以後腦細胞生長緩慢, 而十二歲以後腦細胞發展就很微小, 但在功能上經由學習的刺激在細胞網絡的連接上不斷進步, 使功能加強 眾所皆知, 父母對嬰幼兒的適當刺激有助提高腦部功能, 以及撫觸對情緒發展有著正面的幫助, 更有胎教提倡者認為胎兒能辨別母親說話的旋律, 以上種種跡象顯示早期介入的有利性 1961 年代心理學家漢特斯指出一個人的智慧不是出生時就決定的, 而跟後天的環境有很大的關連, 沒有得到家庭親情的關懷照顧, 因而對日後學習發展有很大的負面影響 幾年前底特律韋恩大學哈立丘尼加教授, 利用正電子發射計算體層攝影觀察嬰幼兒不同年齡腦部的活動程度, 在出生時腦幹和感覺皮層活動顯著, 至二到三個月大, 視覺皮層最為活躍發展, 在六到八個月大, 大腦的前皮層開始活躍起來 同時在嬰幼 41

43 兒腦部出生後仍會不斷成長, 更會組成各種負責感覺 學習 記憶等功能的聯繫網絡一直到青春期 而腦部的網路構造, 雖然跟遺傳基因有關連, 但是現在得知個人經驗才是最大的決定因素, 實在是令人訝異的觀念 兒童的發展可以顯現在各個層面上, 例如 : 感覺知道 動作平衡 語言溝通 認知學習 社會性 情緒 性心理, 以及整合性層面上, 每一個層面上都有一定的規律速度, 若是發展項目上一種或數種, 或是全面性發展速度上, 品質上有了落後, 稱為發展遲緩 心理學家利用多數正常兒童定出一些常模來測量這些發展落後的兒童 例如發展商數來量化, 或同年齡兒童能力比較, 或平均數相較下, 落後二個標準差者, 方便做出客觀正確的評估 但是, 大家必須了解發展緩慢是一種階段性 功能性的診斷, 為的是讓大家早期發現, 早期治療 我們應該減少給小朋友標籤化, 因為他們有可能因為早期療育而恢復正常發展, 所以我們只把發展遲緩當成一個警訊, 指示我們必須做出一些努力來幫助這些孩子 廣義的發展遲緩的種類如下 : 運動發展遲緩 腦性痲痹 智能障礙 語言發展障礙 心理行為異常 自閉症 視力或聽力障礙 學習障礙症 症候性難治性癲癇等等, 主要原因有 : 缺氧 缺血 視力感染 外傷 顱內出血 遺傳 代謝 先天症候群 毒物 早產 或心理社會環境 其他等等 其中心理社會環境因素 : 例如環境缺乏刺激 受虐疏忽 家庭功能障礙 親子問題 婚姻問題 親職技巧問題或家庭暴力問題, 以上種種原因, 不斷地在我們的社會裡發生, 令人擔憂 我國國會所通過的兒童福利法定義 發展遲緩兒童 係指認 42

44 知發展 生理發展語言及溝通發展 心理社會發展或生活自理技能等方面有異常或可預期會有發展遲緩之現象而需要接受早期療育服務之未滿六歲以下之特殊兒童 早期療育, 目前我國非常重視, 正大力推動發展評估及療育工作的整理 早期療育, 它是一種人性化 主動且專業整合性的服務, 它是透過醫療復健家庭支持, 福利服務及諮詢服務等整合介入, 除了協助兒童本身發展外, 亦對其家庭提供支持服務 由社會福利 衛生 教育等專業人員以團隊合作方式, 依特殊兒童之個別需求提供必要之服務 早期療育的重要性及利益, 兒童愈年幼其腦部可塑性愈大 如果腦部因受損而未用, 可能導致組織自然退化, 早療可獲致極正面的效果 因而減少國家在該兒童未來在醫療保健 特殊教育與機構教育的成本支出 把握時機透過醫療復健 特殊教育 社會福利等服務, 有助身心發展, 可以減輕家庭負擔及社會成本 早期療育的服務流程如下 : 發現疑似發展遲緩的兒童, 經過粗篩檢測然後通報 轉介 到評估中心, 做進一步詳細評估, 並經聯合評估, 做出療育建議報告, 而後療育安置及家庭支持, 一段時日再追蹤評估成效 最後希望大家都能注意嬰幼兒的發展, 是否符合發展里程碑上所描述的現象, 善加利用健康手冊上的問題項目, 如有疑問請教小兒科醫師, 若有疑似發展遲緩的現象請勿諱疾忌醫, 可以與各地評估中心接洽, 進入評估, 以及療育, 盡最大的努力幫助兒童, 因為三歲前的療育效果勝出三歲以後十年的療育, 並將遲緩現象降至最低程度, 減少學齡前教育成本, 並且將進入機構的可能性也降至最低, 福國利民 43

45 早產兒的倫理問題 為家庭及社會保存有用的生命力 成功大學醫學院院長成大醫院小兒科 林其和醫師 早產兒的生存意志所給予我們的啟示 六 年代之前, 新生兒醫學仍處於摸索的階段 不論是病態生理變化 藥物 甚至於儀器使用方面, 醫學界當時, 處理早產兒疾病的能力可說是相當有限 縱然如此, 仍有不少幸運的早產兒存活下來, 其中不乏是對人類具有重大貢獻的人物例如 : 邱吉爾先生 牛頓 達爾文先生等人 這顯示出, 早產兒雖未成熟, 但並不是不能生存, 他 / 她長大後也可以貢獻心力給社會的 在筆者個人的行醫生涯中, 也常常對早產兒所表現出的堅強生存意志感到驚訝 送到新生兒加護病房的早產兒, 有些是先被人棄置一邊, 後來發現仍能呼吸才送來的 ; 也有的送到時已全身發紺 冰冷 奄奄一息 ; 但卻奇蹟似的恢復了生命力 有些早產兒, 住院時再三的遭逢併發症, 後來終於康復而出院 體驗過這些展現堅韌生命力的例子後, 我們實在無法輕易的放棄治療他們 更令人感動的是, 當初一個孱弱的小生命, 一天天的茁壯成為健康的孩子, 出院後的某日神采奕奕的出現在你 / 妳的眼前, 讓人覺得為他們所作的一切都很值得 生命有幸與不幸, 存活下來, 有些產生後遺症, 有些殘障的而成為家庭及社會的負擔 新生兒醫療的進步不只是降低早產兒 44

46 死亡率, 也減少了後遺症的發生率 這些不只是醫療人員的努力, 更是是整個醫療體系進步的成果 早產兒醫療是為社會製造負擔抑或是增加有用的生產力 投資於早產兒醫療的成效如何呢? 以一九八二年美國的情況來看, 投資一元於早產兒的醫療, 第一年可回收三元, 往後回收十元, 這種投資報酬率於出生體重一千公克以上的早產兒更高 以我國國民年平均所得約美國的一半, 而加護醫療的費用只為美國的十分之一來分析, 在台灣, 早產兒醫療的投資能產生更大的效益 早產兒醫療始於他們出生之前, 理想的情況是, 有早產可能的孕婦能適當的接受醫療處置, 而避免早產兒的出生 如此新生兒時期的醫療費用將可大幅減輕, 而伴隨早產兒的種種併發症及後遺症也將不會出現, 也不會為社會增加負擔等問題 最理想的狀態是 : 高危險或有早產跡象的孕婦能適當的被轉送到有處理高危險衽娠產科醫師與新生兒醫師的醫院接受照顧 不幸的是, 仍有不少的早產兒無法避免的被生下來, 其尚未成熟的生理機能就需擔負起出生後維持生理平衡的重任 出生幾分鐘內, 如不設法維持適當環境溫度, 其體溫將降低至一般體溫計測不到的度數, 肺部也將如山崩般的逐步塌陷而呈現出呼吸困難 如果沒有即時的處置, 隨後的加護醫療措施, 將使得醫療費用高築, 後遺症的機率也增大 能出院的早產兒仍需定期的追蹤, 以期及早發現發展異常現象而接受早期療育, 以維護其健康 早產兒醫療的工作需要健全的轉診制度 有默契且稱職的醫療團隊, 適當的儀器的協助 早產兒的醫療成果可以變為有益社會的生產力, 這是我們關心早產兒醫療的每一份子需要努力的 45

47 早產兒的倫理問題 尊重生命, 敬重自然 新光醫院新生兒科穆淑琪醫師 我是一個新生兒科醫師, 面對的是一個新生命的誕生, 或許是本就期待的小生命 小寶貝, 也或許是一個父母驚慌失措下誕生的小人兒, 每每是一個屬於娃娃自己的故事, 辛酸的 掬人淚的, 抑或是欣喜的 感人感恩的, 然而身為醫師 - 救治生命本就是我們的天職, 當劇本正式上演, 情節超出預期, 與家屬的互動間, 大伙一起所面臨的心情掙扎, 實非其中扮演的主角們無法體會個中的辛酸與苦楚, 那往往是掏空心肺的困獸之鬥, 也偶見鬼門關前兜轉回來的想像奇蹟, 能夠幫生命脆弱的寶寶喚回生命, 固然有著問心無愧的驕傲, 但寶寶是否能夠無恙健康地交還給媽媽, 仍有著無限的困惑, 這種不磪定性也是爸爸 媽媽與醫護同仁面對這類問題最大的困擾所在 早產兒的醫療救治在最近的數十年來, 由於醫療團隊與醫療技術的進步, 使得早產兒的存活率逐年上升, 如此一來罹病率相對的也大幅度上升, 所以存活的寶寶增加了, 但是否也為寶寶自己 父母家庭與社會帶來新的問題, 更是值得我們省思的課題 就一個新生兒科醫師的角色扮演, 亦曾困惑於一些兩難的考量與抉擇, 當面對奄奄一息 風中殘燭的早產兒生命時, 就道德與法律層面包括父母 醫護人員及社會大眾應該有何適當的態度與處置, 向來可見彼此間的矛盾 對立和爭議, 其中最大的爭論點則在於 生命尊嚴 與 生命品質 兩套原則 46

48 生命尊嚴 的精髓是在強調: 不論嬰兒必須面對多少複雜醫療問題或任何疾病殘障可能性, 生命的本質都必須被尊重與盡可能地被維護, 凡 人 皆有活下去的權利 凡誕生於世上的生命, 皆須尊重其與生俱來的生命權利 我曾被婦產科醫師會診過去探視一位有早產傾向正安胎中的產婦, 當時懷孕週數為二十五週, 媽媽想告訴我的是, 她沒辦法接受一個有任何殘缺殘障的孩子, 雖然這樣的懷孕週數已是一成形的生命, 但是媽媽在沒有任何心理準備的前提下, 加上家人的負向否定的態度, 雖然我花了將近一個多小時的時間跟寶寶的爸爸媽媽討論與溝通, 面對的仍是一些令人沮喪的問題 - 他可以完全健康嗎? 即使解釋或許可能小的輕微的病痛, 同時需要稍微花點時間與耐心去照顧他, 也提醒那個已跟她相處有二十五週之久的小生命絕對是一個獨立的生命個體 於我, 無法放棄尊重生命的道德標準, 不忍的是媽媽心情上的掙扎, 我已不忍心也沒有權利去批判她的想法, 隔日她仍然決定辦理自動出院, 我可以猜測她會把孩子生在那兒, 而我束手無策無法置喙, 我的棘手問題是每個早產嬰兒未來的發展狀況通常難以預測, 正因為嬰兒的未來充滿了不確定性, 面對早產兒的爸爸 媽媽我們甚至無法提供任何的保證, 一個想講得義正詞嚴的請求 請尊重生命 請讓孩子自己決定他的未來吧, 而這些話語, 在無法預知孩子是什麼狀況下, 在一切都在不確定中, 講得多無力啊 重視強調 生命品質 的另外一個觀點, 則是認為當有嚴重殘障之虞, 或許只是基本生命的維持, 那麼在某些情況下就可以放棄積極的救治, 問題正出在 誰 可以下這些決定呢? 或許有人認為這些牽涉到醫學處置的問題, 那麼就該由新生兒科醫師或醫護人員來決定, 然而也有人認為孩子出院後的重責大任是由父母來照顧, 因此父母才是最重要的決策者 當然, 最為折衷的方 47

49 法是由父母 醫護單位與社工人員共同協商決定, 但是仍舊有可能產生爭議及意見上的紛歧, 爸爸媽媽有可能要求放棄急救孩子, 但醫療單位認為應該盡所有的人事 ; 或是爸爸 媽媽可能要堅持繼續救治, 而因為後續重度殘障的考量, 醫療單位可能建議放棄 我曾經碰上一位盼了好久好不容易受孕的媽媽, 盼來了卻是一個極低體重早產兒, 出生後的第四個小時即出現第四度的腦部出血, 與寶寶的媽媽討論過可能的後遺症及極有可能會出現的生長發育遲滯, 她該如何面對如何去帶養這樣的孩子呢? 經過好幾次長談後, 媽媽告訴我 - 哦, 這個人力不是問題, 我有兄弟姊妹可以幫忙, 至於財力問題, 亦不需要擔心, 我的夢想是想帶著寶寶環遊世界, 我擔心著她想得單純 想得不夠深思熟慮, 但她明確地表達了她要這個孩子的決心, 她 不 要 放 棄, 即使孩子無法喊她媽媽 即使孩子無法自己端坐與進食 我心想 : 夠了, 夠了, 媽媽已經表達的非常清楚, 我也唯有尊重, 後來孩子在媽媽的照顧下, 反應遠超過我們當初所預期的 但我的腦海中常浮現一個無解的問題, 這確是寶寶想要的嗎? 但可以確定的是媽媽逗弄娃娃, 娃娃笑得一臉花樹燦爛的影像已深刻在我的記憶中 那天, 媽媽告訴我剛去了日本的迪士尼樂園玩回來, 我感激媽媽的分享, 也感動了為她信守承諾而感動 尊重生命, 尊重存活意義與尊嚴, 同時考量 生命品質 的真正含意, 目前並沒有一個確定或標準的答案告知我們, 但願能夠 敬重自然 我常說孩子冥冥之中即已幫自己作了 決定, 在擁抱生命的同時, 亦能許孩子一個 有尊嚴 有品質 自主的 感恩的 未來, 才是關切早產孩兒未來的我們所該深思的問題 48

50 早產兒的倫理問題 給孩子一個愛與生存的力量 台大醫院兒醫加護病房督導長黃秀敏 原滿心期待迎接健康寶寶來臨的雙親, 卻突如其來提早出生了個 早產兒, 尤其出生後即需在新生兒加護病房接受醫療照護, 這一連串的衝擊與未知的預後, 常令父母措手不及, 震驚 徬徨與無助, 不僅造成身體和心理的影響, 甚而使家庭陷入危機中 新生兒加護單位的照護團隊們秉持以家庭為中心的照護理念, 以最佳的照護模式提供早產兒需求性照護, 並以尊重 支持之心提供父母親資訊與心理支持, 付予賦權 (empowerment) 發展正向親子關係, 強化親職功能 護理是服務 幫助與協助解決病人或家屬的問題 滿足其需求等 ; 但最大的收穫其實是成長自己, 常與工作夥伴們分享, 我們應該感謝的是我們的服務對象, 有他們才能成就今天的我們, 在早產兒領域裡工作 20 多年, 最令自己感動及難忘的是參與早產兒成長的過程, 看到父母及其家庭共同呵護早產兒的點點滴滴, 那生命的撼動深植我心 護理倫理乃秉持自主 行善 不傷害及公正的原則 自主是指尊重病人及家屬自己做決定的原則, 早產兒不管他多小, 只要 49

51 一出生, 法律就賦予他生存權及人權 除醫護人員在工作職責上應盡心全力救治外, 重要的是父母需有責任及義務來承擔, 臨床上常見父母會擔憂 害怕 不瞭解早產兒處置照護的過程, 而無法做適當的判斷, 此時的護理人員是父母最好的依賴角色, 也是護理師協助父母最好的時機, 讓父母了解醫療照護的計畫 可能面臨的問題 隨時更新資訊, 讓父母親參與治療計畫中, 甚或依早產兒的狀況讓父母有機會執行照顧, 使更有信心及正確的抉擇早產兒的未來 醫學之父希波克拉底 (Hippocratic) 認為行善就是 做對病人有益, 或不對病人做有害之事, 早產兒在充滿物理環境的加護病房中, 如何營造提供似在媽媽子宮內安全 溫暖 安靜的環境, 是父母及醫療團隊成員們重要的職責, 故護理人員需提供有計畫性 支持性 發展性的照護措施, 才能讓早產兒在正向的情境中成長 不傷害原則是指不讓病人身心受到傷害, 在南丁格爾誓言中特別強調 勿為有損之事, 勿取服或故用有害之藥 一個小生命的來臨, 我們沒有權力剝奪他生的機會, 更要保護他 愛護他 一位早產兒母親說得好 : 一個正常新生兒長大後都無法保證不出意外, 又怎能保證早產兒一定健康無後遺症呢? 我的小孩這麼小已經很可憐了, 作父母的如果再放棄他, 機會就更小了 由此可知, 一個生命的茁壯是需要很多很多的愛與守護 醫療團隊人員提供早產兒的醫療與照護乃依公平 公正 不偏不倚 客觀的態度來處理, 父母想當然爾更是全心全意的付出 我仍然要以一位母親的話與大家共勉之, 她有一對雙胞胎, 50

52 出生體重都小於 1000 公克, 經治療後有發展遲緩之併發症, 她在分享經驗時說 : 孩子在發展上已經比較慢了, 我若在 6 歲以前不把握時機, 在可以訓練時多花些心力照護, 適當的早期介入與早期療育, 之後可能得一輩子跟在身邊照顧他? 相信在父母提供溫暖的愛心, 家庭給予整體的保護, 醫療機構定期的追蹤與關懷, 每位早產兒都可以有自己光明的未來 51

53 早產兒的倫理問題 從法律的觀點談早產兒 方潔茹律師 三十幾年前, 我也是一個叫父母親友擔憂落淚 讓好多醫護人員費心努力的小早產兒 因此, 有機會為早產兒基金會以及更多的早產兒家屬提供服務, 甚至為早產兒的存活一起努力, 我非但深感榮幸, 也著實感恩上帝! 到底父母有沒有權利要求醫生放棄救治他們的早產兒? 這是基金會問我的第一個問題, 也是很多人透過基金會再三請我確認的問題 民法第六條之規定 : 人之權利能力, 始於出生, 終於死亡 所謂 出生 係指胎兒自母體脫離, 而能獨立呼吸者 ; 胎兒出生後, 即應成為人, 並依法取得各項權利 早產兒固然因為提早脫離母體, 發育並未完成, 然其既已出生, 則已成為人, 理論上自應享有與正常人完全相同之權利 因此, 到底父母有沒有權利要求醫生放棄救治他們的早產兒? 這個問題, 從法律的角度來看, 我個人認為答案恐怕是否定的! 喔, 應該說 幸好 是否定的, 否則, 許多曾經考慮放棄早產兒的爸爸媽媽將來恐怕後悔莫及 首先, 自醫護人員可能涉及的刑事責任而言, 醫療法第六十條規定 : 醫院 診所遇有危急病人, 應先予適當之急救, 並 52

54 即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施, 不得無故拖延 醫師法第二十一條亦有明文 : 醫師對於危急之病人, 應即依其專業能力予以救治或採取必要措施, 不得無故拖延 換言之, 法律僅強制規定醫生施行醫療之義務 ; 除了符合一定條件之末期重症病患於特定情形下得聲明放棄救治外, 法律並未賦予醫生 病人或家屬自行決定放棄救治或醫護的權利 醫生既有強制醫療之義務, 如自行決定或因他人指示而故不履行法定義務或有所遲延, 致早產兒死亡, 自應負作為或不作為致人於死之法律責任 其次, 係關於早產兒父母涉及的民事 刑事責任 民法第一千零八十四條第二項規定 : 父母對於未成年之子女, 有保護及教養之權利義務 而保護教養之程度與方法, 應由父母依其身分及資力以適當方法為之 ; 此為父母對未成年子女之民事責任及義務 父母如不履行此項義務, 恐將涉嫌觸犯刑法第二百九十四條所定 : 對於無自救力之人, 依法令或契約應扶助 養育或保護而遺棄之, 或不為其生存所必要之扶助 養育或保護者, 處六月以上 五年以下有期徒刑 因而致人於死者, 處無期徒刑或七年以上有期徒刑 ; 致重傷者, 處三年以上十年以下有期徒刑, 亦即遺棄罪 父母對於無自救能力之子女, 無論以積極的行為將其遺棄, 或消極的不給予生存所必要的扶養保護 例如 : 指示醫生停止醫療行為 未給予存活必要的養育及照護, 均符合前揭條文所定遺棄罪之犯罪構成要件 然查遺棄罪之成立, 行為人主觀上仍須有故意遺棄之犯罪意思存在, 如無故意, 是否成立犯罪則尚有爭執之餘地 是以, 就早產兒之父母放棄對早產兒之救治是否構成遺棄罪, 原則上仍應視具體個案情形分別判斷 ; 因為早產兒尚未完全發育, 體 53

55 質虛弱, 亦或有先天性缺陷, 均將影響救治之可能, 然而每一對父母的教育 經濟背景不同, 醫護專業人員對於不同個案也有不同的評估與判斷 惟仍應注意, 醫護人員如認定可予救治的早產兒, 父母卻執意放棄者, 或可認為父母確有遺棄之故意而應負刑事責任 當然, 以上純粹是在法言法, 很多人或許不以為然, 或有罔顧人情義理之譏 但因為不願見著無辜的小生命一開始就輕易地被剝削努力求生存的機會與權利, 我個人寧願嚴肅而苛刻地如此解釋法律 再者, 另依兒童及少年福利法第三十六條之規定, 兒童及少年未受適當之養育或照顧, 致其生命 身體或自由有立即之危險或有危險之虞者, 直轄市 縣 ( 市 ) 主管機關應予緊急保護 安置或為其他必要之處置 兒童及少年之安置, 直轄市 縣 ( 市 ) 主管機關得辦理家庭寄養 交付適當之兒童及少年福利機構或其他安置機構教養之 以上攸關兒童福利之法規, 對早產兒亦應適用 早產兒也可以平安健康長大當年我也只有巴掌大, 可是我平安健康長大了 的確, 早產兒的父母付出的心力非外人所能想像 ; 但因為加倍的呵護與關愛, 這樣的生命愈見寶貝, 與父母之間也愈加緊密相繫! 真心期盼每一個早產兒都有機會平安健康長大, 然後回頭用心疼愛爸爸 媽媽和身邊每一個人的生命 54

56 給早產兒一個溫暖又安全的家 早產兒的早期發展評估與介入 台大醫學院物理治療學系暨研究所教授兼主任台大醫院物理治療中心主任鄭素芳 由於周產期與新生兒醫療照護技術的進步, 使得早產兒的存活率大幅度地提高 然而有一部份存活下來的早產兒 ( 妊娠週數低於 32 週或出生體重低於 1500 克者 ), 因為早產或相關之合併症例如 : 腦室內出血 腦室周圍白質軟化症 慢性肺疾病 視網膜病變及腸壞死等, 使其容易罹患神經動作 心智 語言發展遲緩, 並影響其日後的學習能力與行為表現, 因此, 如何促進早產兒的發展, 是醫療人員與父母共同關心的課題 過去對於早產兒的發展問題, 往往等到孩子在 2 3 歲時明顯出現無法行走或說話時, 才到醫院檢查或接受治療 然而最近的醫療證據顯示, 發展遲緩兒童早期的經驗對後來的發展有重要的影響, 而且早期接受療育的效果會比晚開始要佳 內政部亦於民國八十二年通過 兒童福利法, 進一步賦予發展遲緩兒童應接受早期療育的權利 因此近年來對於早產兒發展問題的處理強調早期發展評估與介入 由於早產兒提早來到世間, 未能居處於子宮內溫暖 陰暗的環境, 由母親提供營養 羊水保護及日夜週期 相對照之下, 加 55

57 護病房的環境往往是機器聲 人聲嘈雜, 再加上各項醫療措施, 使得脆弱敏感的早產兒長期處於壓力之下, 而不利其發展 因此從新生兒時期開始提供適當的發展環境相當重要, 特別是當早產兒已平安渡過危險期之後, 需避免過長的光照時間及過多的吵雜聲以保護其視聽覺, 集中醫療與護理措施以延長其深睡時間及減少能量消耗, 當早產兒出現窘迫的現象時, 則給予適當的安撫以降低其壓力 早產兒的早期發展照護除了要注意病房環境以利於早產兒的發展之外, 還包括早期的發展評估與治療 早產兒在加護病房住院期間即施行神經行為發展評估, 通常在順利拔除呼吸器並達醫療狀況穩定後即可進行檢查, 評估的發展表現包括 : 肌肉張力 ( 頭頸 軀幹及四肢 ) 原始反射 ( 吸吮 抓握 跨步反應等 ) 及意識行為 ( 維持警醒意識的能力 視聽覺反應 接受外界刺激之行為反應與自我安靜能力等 ) 肌肉張力與原始反射的表現能夠反應孩子的神經系統成熟的狀況, 至於意識行為的表現則反應孩子與外界互動的能力 這些發展評估的結果不僅能夠提供新生兒科醫師是否需做進一步神經學檢查的參考, 亦能幫助早產兒父母早日瞭解孩子的發展特性, 以利於親子關係的建立 早產兒在新生兒階段常見的發展問題與治療方法可以簡列如下 : (1) 對外界刺激過度敏感 : 施行環境保護與嬰兒按摩 (2) 頭頸與四肢肌力不足 : 給予擺位與動作誘發訓練 (3) 視聽覺反應差 : 提供適當的玩具與人的刺激 (4) 活動耐力差 : 實施呼吸功能與耐力訓練 56

58 (5) 餵食困難 : 給予吸 吞與配合呼吸協調訓練 早產兒的發展介入應該延續到出院後的居家照顧, 因此出院前安排與主要照顧者會面相當重要 父母透過學習如何幫早產兒洗澡 餵奶 拍痰 及執行發展訓練的過程中, 能夠具體瞭解孩子的發展表現, 並且更積極的參與後續的門診追蹤及各項發展照顧 至於早產兒早期的神經行為表現與發展預後的關連性, 目前的研究顯示, 早期神經行為表現較佳者, 後來大都發展正常, 而早期神經行為表現較差者, 有部分孩子後來可能因為體能狀況變好, 或父母給予悉心的環境與教育刺激使得其發展迎頭趕上 可見早產兒父母若能提早注意孩子的問題, 把握早期介入的先機, 配合專業人員的建議給予適當的發展治療, 並勇於面對孩子成長過程中將會遇到的困難, 則可協助早產兒發揮最大潛能, 以提高其生活品質 57

59 給早產兒一個溫暖又安全的家 在新生兒加護中心及病房營造一個家 台中榮總新生兒科主任陳昭惠醫師 新生兒加護中心及病房, 對父母而言是一個全新陌生的世界 各種你從未見過的儀器, 從專業工作人員口中說出的可能是你從未聽過的醫學名詞 你的寶寶躺在保溫箱裡, 身上插著各種管子, 貼著各式線路, 他是如此如此的小, 有時你甚至看不清他的臉 然而, 你 -- 寶寶的父母, 仍是照護他最重要的人, 也是他最需要的人 在以前, 早產兒常被視為是一個有缺陷的不成熟嬰兒, 由於各個器官的不成熟, 必須仰賴加護病房的各種儀器及設備才得以生存 然而如果他待在子宮內的話, 子宮內的羊水包圍著胎兒的肢體及四肢, 支持他伸展探索後再彎曲的動作, 他已經可以手抓著臍帶, 並且會把手放入嘴內並吸吮, 他的意識狀態系統受母親的日夜循環 工作休息的循環 營養及荷爾蒙循環影響, 實際上他是一個有能力的個體 奧爾絲教授在 1982 年提出了共同互動 (synactive) 的理論, 她描述早產兒個體內的內在系統, 包括 : 自主系統 運動系統 意識狀態系統 注意力互動系統, 及自我調節系統 這些內在系統 58

60 相互影響, 也受環境影響 在這個理論基礎下她發展出個別化發展性照顧, 在國內外各個新生兒加護中心以及病房中都有部份或全部的執行相關的措施 發展性照顧相信即使是一個非常早產脆弱的嬰兒, 都有可信賴可觀察到的行為, 照顧早產兒的團隊可以根據嬰兒的表現及需求來調整照顧的步伐, 提供適當的個人化擺位, 個人化的餵食計劃, 提供寶寶與父母皮膚對皮膚接觸的機會 你的寶寶需要先進的醫療科技來維持他 / 她的生命, 但是在這個同時他也需要父母的陪伴, 提供他一個持續穩定可信賴的環境 身為父母可以做些什麼? 壹 了解寶寶的行為語言 一 寶寶的意識狀態 : 一開始, 你的寶寶對外界好像沒什麼反應, 大部份時間都處在不是睡得很深的狀態 他的呼吸不規律, 眼睛閉著, 但是可以看到眼皮下眼球的轉動, 他可能有一些身體的扭動 有時寶寶可以進入 深睡期, 此時他的呼吸規律, 眼睛閉著, 這時期可以節省他的能量, 對他的成長及腦部發展極為重要 盡量不要打擾他 當寶寶進入 半睡半醒期 時, 他的眼睛可能半開半閉, 手腳可能有一些動作 如果你和他說話或是將他直立的抱起來, 他可能會醒過來, 如果你走開, 他可能又再度入睡 59

61 當寶寶逐漸睜開眼睛, 盯著你看, 沒什麼動作時, 他進入了 安靜清醒期, 這是最適合和他互動的時刻 如果你的寶寶週數非常小, 或是情況很不穩定時, 單單是維持自己的呼吸 心跳及成長, 就會耗掉他很多能量, 他可能沒有什麼餘力來維持清醒 在 活動清醒期 時寶寶的眼睛張開, 有很多手腳的動作, 好像很不安定的感覺, 此時對外界刺激的忍受度會降低, 有時寶寶就哭鬧起來 二 寶寶的行為語言 : 如果你仔細地觀察, 可以看到寶寶的一些努力及發展的能力, 他努力地維持自己的心跳及呼吸穩定, 他會努力地將自己縮成像在子宮裏的姿勢 他會努力讓自己的手腳有所依靠, 得到安撫而穩定自己 當外界的刺激太多時, 他也會想辦法安撫自己 寶寶也會用各種方式讓你知道他累了, 需要休息 例如 : 他的呼吸變得不規律 變快或暫停, 他的膚色變白或發紫, 他的眼神飄到一邊開始哭鬧 他打哈欠 打噴嚏或打嗝 60

62 他的手臂手指伸直張開, 或是腳向上伸直直地 貳 提供寶寶一個舒服的環境 一 適當的光線和音量 : 因為早產兒的視力及聽覺發展不若足月兒的發展成熟, 過多的刺激反而會對寶寶不成熟的腦部產生不良的影響 強光下寶寶比較不容易睜開眼睛, 噪音則是寶寶另一個壓力來源 因此現在很多新生兒加護中心對於周數較小的早產兒都會在保溫箱外面再罩上蓋布以減少光線以及聲音的刺激 當你掀開保溫箱的蓋布時, 應盡量避免保溫箱外的光線突然直接照射到寶寶臉上 如果寶寶可以抱出保溫箱外時, 可以用你的手幫他遮住外來過強的光線 隨著寶寶的長大, 可以試著提供他白天柔和的光線, 及夜晚較暗的光線, 逐漸培養他適應日夜的週期 開關保溫箱的小門時, 應避免產生聲響, 避免敲打保溫箱, 在床邊請以輕柔的聲音交談 二 幫寶寶築一個 巢 : 因為早產寶寶的肌肉比較不成熟, 無法像足月兒那樣容易地將手腳維持在屈曲靠近身體的姿勢, 肩膀及大腿關節大多維持在外翻的狀態, 這可能影響未來動作的發展 61

63 護理人員會用被褥單巾幫寶寶築一個 巢, 讓寶寶的手腳容易維持放鬆彎曲, 手很容易靠近臉的姿勢 你也可以將家裡的小毛巾帶來, 捲成小軸, 讓寶寶可以抓握, 或是用來幫忙築巢 參 如何和寶寶互動 當你要接近寶寶的床邊或保溫箱前請先洗手, 並確定手溫不冷, 以免在觸摸寶寶時, 讓寶寶覺得不舒服 以你的手穩定地包圍他的身體, 讓他的手腳靠近身體 ; 除了可以幫助他維持像胎兒般的姿勢, 節省他的能量外, 也可以讓他熟悉你的手 不論換尿布 洗澡或餵食時, 可以用你的手或是包布包裹, 讓他的四肢維持在放鬆而彎曲靠近身體的姿勢 輕柔地說話, 避免不必要的強光或噪音刺激 幫助他讓他自我安撫, 例如 : 讓他抓著你的手指 使他的雙手可以互握, 手腳有東西可以依靠, 或吸吮奶嘴 手指等 肆 袋鼠爸媽的照護 袋鼠爸媽的照護是一種爸媽提供溫暖及愛的方式, 一般只要寶寶生理狀況穩定時, 即可以開始, 父母都可以嘗試 你可以詢問護理人員何時可以開始最適當 找一個舒適的座位, 穿前開的上衣, 打開釦子, 讓寶寶只穿著尿褲, 趴在你的胸前, 皮膚貼著你的皮膚 這樣的過程提供寶寶需要的溫暖, 穩定他的呼吸和心跳, 讓他可以有更多的深睡及安靜清醒, 甚至可以促進他的體重增加 62

64 慢慢地, 你會看到寶寶呈現出準備好, 邀請你的表現 他安靜而清醒, 呼吸規律, 手腳放鬆, 彎曲靠近身體 你會逐漸發現到寶寶的成長, 不僅是身高體重, 還有他的神經發展 而你作為父母的能力也一樣地在成長, 你會逐漸熟悉新生兒加護病房及病嬰室中的儀器設備和工作人員, 你也會逐漸了解你的寶寶獨特的語言 有時寶寶成長不是那麼順利, 你免不了會覺得沮喪 ; 這個時候, 請記得你們曾經第一次一起完成的事 : 日期 爸媽第一次看到寶寶睜大眼睛清醒著 爸媽握著寶寶的手 爸媽第一次抱寶寶 寶寶睜開眼睛看著爸媽 爸媽第一次和寶寶做袋鼠爸媽照護 爸媽第一次幫寶寶換尿褲 爸媽第一次餵寶寶每個孩子都是獨特的個體, 接受他 / 她, 欣賞他 / 她, 享受在一起的時刻 即使是這麼一個可能和我們預期如此不同的小小孩兒, 他的存在讓我們的生命得以更豐富 僅以 Why Love Matters 這本書作者 Sue Gerhardt 的一段話獻給所有的父母, 你們的陪伴是孩子成長發展最重要的基石 : 生命中的這段時期是記不得又忘不掉的 我們無法有意識的想起, 然而它永不磨滅的, 因為它已深植在腦海中, 影響我們的期望及行為 63

65 給早產兒一個溫暖又安全的家 應用發展性照護營造優質的早產兒照護環境 成大醫院新生兒加護病房個案管理師林貞秀護理師 早產 的嬰兒有個不成熟的腦部, 發展性照護 以保護早產兒的腦部為出發點, 支持神經發展與生理穩定為目標, 從改善壓力環境 提供少壓力的早產兒護理措施 創造維持早產兒行為穩定的護理方法開始, 進而強調嬰兒與醫療人員 嬰兒與父母 父母與醫療人員三方關係的建立, 隨著早產兒週數的進展與家庭在各階段之需求, 提供多專科的協助, 支持家庭成員調適早產所帶來的壓力, 培養正向的親子互動, 不但提升存活率, 也重視早產兒各階段發展環境的營造, 提升生存的品質 在早產兒基金會與學界不斷舉辦研習與教育訓練的努力之下, 發展性照護對早產兒的重要性已獲醫療人員的重視, 相關應用也蓬勃發展 為了將早產兒發展性照護的觀念帶給社會大眾, 目前國內各醫療院所也持續進行發展性照護的創新, 希望在提升社會大眾對早產兒發展性照護的了解上能收拋磚引玉之效 以下分別簡介早產兒發展性照護的相關內容, 讓早產兒父母瞥見發展性照護觀念的樣貌, 透過對醫護人員照顧早產兒方式的瞭解, 共同支持孩子不同階段的個別發展 64

66 一 建立早期安全環境 最佳的保溫箱就是母親的子宮, 因此醫療院所如能將孕產婦做有計劃性的轉診, 讓高危險群孕婦能到有新生兒加護病房的醫院安胎就醫, 就能掌握黃金治療時機, 保障孩子生活品質, 以減少後遺症的發生 若早產兒還是在婦產科診所出生, 則可以透過該院之新生兒轉介服務, 轉介至有新生兒加護病房的醫院治療, 醫院的外接人員通常為單位資深醫師及護理師, 過程中以急救型保溫箱運送, 以應急救需要及保護早產兒維持體溫的恆定, 在第時間提供早產兒適當的醫療處置 減少對早產兒的腦部傷害 二 減輕加護病房環境壓力源 噪音一直是新生兒加護病房照護人員所關切的議題, 過多的噪音容易造成新生兒生理的不穩定 缺氧及能量消耗 ( 一 ) 噪音改善 (1) 例行性噪音監測 : 固定時期進行加護病房音量持續監測, 除平均音量測量外, 記錄高度噪音來源及發生頻率, 可作為持續性業務改善的依據 (2) 加強醫護人員降低環境噪音的在職教育 : 依實際測量單位噪音的結果及新生兒對噪音的負向反應, 共同腦力激盪以發展改善策略及自我反思 (3) 調整各種儀器的警報聲及電話鈴聲以減少噪音 (4) 利用噪音警示燈於環境音量過大時立即以燈光訊號顯示, 提醒照護人員降低音量及控制噪音來源 65

67 (5) 使用特製的早產兒耳罩, 減少噪音的刺激, 使早產兒能安穩進入熟睡期, 幫助早產兒儲存能量及減少組織耗氧量, 保護腦部的發育 ( 二 ) 燈光線調節改善早產兒長期處於缺乏調節或控制的光源中, 將無法發展出識別晝夜及規律性的能力 (1) 床位安裝個別床頭燈, 避免增加其他寶寶周圍的亮度 (2) 使用保溫箱雙層布罩, 在寶寶睡眠期間盡量的遮蓋, 清醒期部分打開, 以有效減少保溫箱外光源的刺激, 或當早產兒接受照光治療時, 有效阻隔光線外洩 (3) 依日夜分別調節室內大燈, 三班中至少各選取固定時段關閉大燈, 以促進睡眠及協助發展生理節律 三 穩定早產兒生理行為的照護措施 ( 一 ) 翻身擺位姿勢的擺放影響早產兒一天當中的安適狀態, 促使身體維持伸張及屈曲平衡 四肢趨向身軀中心的俯臥及側臥姿勢, 可減少心跳速率不正常的波動 穩定呼吸 減少活動度 減少哭泣 增加睡眠時間 故特別強調姿勢的維持及依早產兒的個別喜好 生理行為反應調整擺位方式 ( 二 ) 增加身體界線感及安全感的窩巢利用圍巢或界限可以支持嬰兒的擺位, 藉著限制活動而協助能量的保存, 這些支持也協助促進肌肉張力, 使安全感及穩定感 66

68 增加 ( 三 ) 選擇適合早產兒口腔結構的安撫奶嘴安撫奶嘴對於妊娠週數越小的早產兒及處於疼痛 不舒適等壓力狀態之嬰兒可穩定心跳及增加血氧分壓, 尤其以使用長而小的奶嘴 吸吮時間較長者有較佳的效果, 且採用鼻胃管餵食時使用安撫奶嘴可減少胃殘餘量, 增加進食時之愉悅感, 長而小的早產兒專用奶嘴可特別在鼻胃管灌食 執行侵入性治療前 中 後 ( 打針 抽血 紮腳跟血 ) 及執行胸部理療時使用 四 支持早產兒壓力調節的照護措施 在新生兒加護病房中, 有一半的接觸動作對早產兒來說是中高度以上的負向刺激, 包括 : 針扎 抽痰 翻身 疼痛刺激 診斷檢查 沐浴等活動 早產兒對各種處置措施所造成的生理及行為改變, 與措施的種類 量 型態 持續時間有關 為支持早產兒調節壓力, 鼓勵推展寧握護理的觀念來協助早產兒調節壓力 ( 一 ) 寧握護理寧握護理是指以手或包布協助早產兒, 使其能維持類似胎兒在母親子宮內身體屈曲向身體中心靠攏的姿勢, 如此可以使其在面對外界壓力時能感受到安全及被呵護的經驗, 特別強調寧握護理在生理不穩定 哭鬧不安及侵入性治療後 ( 抽痰 抽血等 ) 的運用 ( 二 ) 寧握擦澡以寧握護理為中心概念, 維持早產兒身體清潔及執行過程的生理行為穩定 其特點在由兩位護理人員進行保溫箱擦澡, 過程 67

69 中以包巾覆蓋肢體, 輕柔握住早產兒的四肢, 僅露出擦拭部位, 擦澡過程持續觀察早產兒暗示行為, 出現壓力行為時則停止動作 抱出保溫箱磅體重則以烤燈維持體溫 ( 三 ) 瞭解早產兒的行為語言作為照顧的基礎依據支持早產兒發展的照護原則, 必須在適當的時間給予早產兒可以忍受的刺激, 然而, 我們要如何知道何時是 適當的時間? 什麼程度是 早產兒可以忍受的刺激 呢? 要解答這些問題, 我們必需從認識早產兒的暗示行為開始 早產兒透過自主 動作 意識狀態三部分的行為表現來跟外界溝通 自主系統由呼吸型態 膚色 排泄或嘔吐等內臟活動穩定度來展現 ; 動作系統方面則是肌肉的張力 所呈現的姿勢 和身體活動的靈活度 ; 在意識狀態方面, 則我們可以觀察到意識變化的範圍, 如睡眠週期和清醒時互動的能力 意識狀態變換快慢的特性, 及意識清晰或模糊的強度 由於早產兒的行為是和環境互動所造成的, 觀察早產兒的行為時, 也要注意當時的環境中是否有太多的刺激, 如聲音太大聲 光線太亮讓早產兒睜不開眼睛, 判斷早產兒對刺激所能忍受的程度 面對刺激時, 早產兒通常會嘗試去應付外界所給予的刺激, 當無法應付時, 順暢的行為會失敗而轉變成 壓力行為, 出現如不斷打嗝 臉色變灰暗 血氧下降或燥動不安等, 這時候父母或醫療人員就必須停止進行中的動作或給予 寧握 安撫, 協助早產兒處理壓力 照顧活動的進行需要我們和早產兒雙方互動來完成的, 而非只是以我們的自己的工作為主導, 為提供有品質的照顧活動, 無 68

70 論是醫護人員或是父母都需用心的去觀察早產兒行為 父母可以詢問醫療人員早產兒行為所要傳遞的溝通訊息, 才能真正提供適合早產兒發展階段的照顧活動 五 增進早產兒親子間的互動 ( 一 ) 溫柔的擁抱 --- 袋鼠式護理袋鼠護理是 1983 年在哥倫比亞的波哥大, 兩位新生兒科學博士為拯救早產兒所做的設計, 當時他們所處的醫院設備簡陋, 少有保溫箱, 氣候寒冷又沒有暖氣, 於是將寶寶交給媽媽, 讓他們二十四小時在胸部取暖, 方便哺餵母乳, 這樣的做法讓早產兒的死亡率由 70 %降到 30 %, 引起各界注意 由於袋鼠式護理能製造類似子宮的環境, 親近母親心跳聲音和呼吸的緩和規律晃動, 提供包圍並允許早產兒捲起身子如在子宮一般, 可保護早產兒暫時離開加護情境的壓迫, 透過親子的肌膚接觸, 補正醫療過度刺激對早產兒的影響, 讓父母更加了解早產兒的各種行為 早產兒在入院後, 父母就能獲知袋鼠式護理的說明與袋鼠式護理手冊, 協助父母了解何謂袋鼠式護理 袋鼠式護理如何執行 在什麼條件下可以執行袋鼠式護理等, 會客時, 護理人員也會主動告知有關袋鼠式護理的訊息, 鼓勵他們參與 病房中提供柔軟舒適安全的座椅與隱密的空間, 護理人員也可在旁隨時提供支持和協助, 指導父母親觀察嬰兒行為, 即使是雙胞胎也可以共同享受母親溫暖的臂彎 受國人坐月子觀念的影響, 部分的母親無法做袋鼠護理, 因此我們鼓勵父親加入擁抱寶貝的行列, 展現父親柔性父愛的一面 69

71 ( 二 ) 母愛的泉源 - 母乳哺育產後的前幾週, 早產兒的母親分泌的乳汁比一般足月嬰兒母親的乳汁含有更適合早產兒消化的乳清蛋白 消化酶 抗體等, 而且對於早產兒未成熟的消化和免疫系統來說, 母奶是最佳的食物, 除了減少感染, 母奶中的生長激素也可促進神經及消化系統的成熟 雖然有諸多因素會影響母親哺餵母乳的意願, 包括 : 母親本身缺乏有關母乳哺餵早產兒好處的相關資訊 缺乏擠母乳的技巧及相關知識 母乳收集的環境限制或阻力 醫院的醫護人員仍積極提倡母乳哺育, 護理人員隨時提供技巧及知識上的支持, 協助父母成功收集優質母乳 另外, 也提供方便且功效良好的母乳收集設備, 與隱密舒適的擠奶場所, 讓母親能儘早收集母乳 加護病房另設有大型冷凍庫來儲存母親辛苦擠的母奶, 並以盒子整理並標上床號避免混淆 當早產兒到達 週以上, 其吸吮能力逐漸成熟且病況穩定之時, 在醫護人員的鼓勵之下, 可於進行袋鼠護理時嘗試讓早產兒吸吮乳房, 透過多次的接觸協助早產兒與母親發展出親餵的方式與默契, 不但有助於母親乳汁持續分泌, 也能讓早產兒建立最自然 安全的進食方式 六 協助早產兒父母親適應加護病房環境 ( 一 ) 提供舒適溫馨的訪談室早產兒入院, 父母或家屬總不免對未來充滿不確定與不安, 急切想了解各種設施和即將發生在他們孩子身上的事物, 加護病房內提供一個溫馨沒有壓力的空間, 讓父母能先 靜下心來 仔 70

72 細的與醫師或其他團隊成員會談, 討論寶寶的情況, 確實了解醫療團隊成員的說明, 做適當的決定, 為面對寶寶未來可能的情況做好準備 另外, 在固定的探訪時間會有醫師做病情解釋, 其餘時間則讓父母彈性的探訪 ( 二 ) 循序漸進的提供資訊父母來訪時, 除了嬰兒的狀況以外, 護理人員可循序漸進的提供寶寶使用的儀器功能 病情進展 指導如何觀察寶寶的生理狀況 非營養性吸吮等資訊, 並將提供訊息的工作列入照顧過程中, 提醒護理人員在父母探訪時應進行的衛教工作 為了增加訊息取得的可近性, 加護病房可在入口處提供各種單張手冊, 方便父母獲得相關資料 此外, 加護病房也可提供新生兒加護病房醫療環境 照護團隊 出院準備 居家護理等相關資訊, 供父母參考 七 鼓勵早產兒父母參與照顧 對有新生兒的家庭而言, 父母的角色建立是家庭發展的重要階段, 然而嬰兒住進加護病房常使得父母覺得其角色被醫護人員取代而感到無助, 因此早產兒住院期間鼓勵探視, 並為孩子做一些事, 或共同參與日常照護, 有助於父母角色建立 父母參與照顧的情形如下 : ( 一 ) 鼓勵父母紀錄早產兒的成長為使早產兒父母能與寶寶共同成長, 分享嬰兒在加護病房努力奮鬥的點滴, 協助父母可使用早產兒基金會出版之 早產兒日誌手冊, 寫下寶寶深切的期許, 並用心為孩子保留 該手冊最後頁設計寶寶住院中一些關鍵時刻的貼紙, 在重要日子留下記號 71

73 貼紙, 寫上父母親的祝福與鼓勵, 貼上寶寶的照片, 或蓋上寶寶的小腳ㄚ, 孩子進步的足跡是他們長大後的永久回憶 ( 二 ) 鼓勵父母學習照顧除了袋鼠護理以外, 只要嬰兒的狀況穩定, 醫護人員會鼓勵父母幫寶寶更換尿布 擦拭嬰兒油, 甚至陪同父母進行餵奶 沐浴等日常照顧工作, 讓父母更有參與感, 增進對寶寶的熟悉度, 以避免日後出院, 一時無法適應照顧早產寶寶的工作 結語 : 每一個嬰兒都是父母最珍愛的人, 每一個嬰兒只有一個腦部, 每件事情都會有影響, 這是發展性照護計畫創立者 Heidelise Als 給所有醫療人員的提醒 早產兒是正在發展中的個體, 週遭的人 事 物都將牽動他們未來的發展, 每個早產兒都是獨特的, 也許要他們都贏在起跑點並不容易, 但至少應該為他們阻擋環境壓力的威脅, 豐厚稚弱的羽翼, 讓他們與足月兒擁有相同的條件, 打下良好的發展基礎 72

74 給早產兒一個溫暖又安全的家 母乳哺育的益處與正確觀念 馬偕醫院小兒科黃富源教授 前言 : 母乳是上天賜給新生兒最好的禮物, 其營養是配方奶粉所無法取代的, 所有即將為人父母者都應該清楚瞭解母乳的好處, 才能讓寶寶透過母乳擁有更健康的身體 當然, 母乳的哺餵不只是有易消化吸收 提升新生兒免疫力的功能, 對媽媽 家庭, 甚至是地球環境都能帶來好處 哺餵母乳的好處 一 對嬰兒的好處 : 1. 哺餵母乳的嬰兒免疫系統較強, 較餵配方奶之嬰兒健康, 因母乳含免疫球蛋白等體液性免疫物質及免疫細胞, 可以協助嬰兒抵抗感染 2. 由營養學觀點來看, 母乳最適合嬰兒消化吸收及利用 可滿足四至六個月大嬰兒之所有營養需求 3. 有過敏體質的嬰兒以母乳哺育, 可以避免由牛奶蛋白過敏所引起的腹瀉 嬰兒氣喘 濕疹 嘔吐 生長不良等症狀 4. 安全 可防止嬰兒奶粉因沖泡或製造錯誤所造成的傷害 73

75 5. 衛生 母乳直接飲用即可, 不需消毒, 可避免奶瓶不潔, 或母親洗手不乾淨所造成的感染 ( 沙門氏菌腸炎 ) 6. 方便 不必準備奶瓶 奶嘴 消毒用具及奶粉 嬰兒在任何時間均可餵哺母乳 7. 餵哺母乳, 嬰兒的 IQ 增加 11 母乳與嬰兒配方奶粉之比較 : 母乳嬰兒配方奶粉 醣類 β 型乳糖 ( 利於乳酸菌成長 ) α 型乳糖 ( 對乳酸菌之成長沒有幫助 ) 脂肪 母乳含有脂肪 ( 可助消化及吸收 ) 無脂肪 ( 須填加植物性脂肪 ) 蛋白質 1% 蛋白質, 但質佳 1.5% 蛋白質, 是牛奶蛋白 抗體有無 二 對母親的好處 : 1. 哺餵母乳, 母親提供了嬰兒高品質的照顧, 使婦女有成就感及自信 2. 增進母親及嬰兒情感之交流 3. 可使母親早日恢復身材 三 對經濟的好處 : 不必每年花費大筆外匯進口奶粉 哺餵母乳可以節省外匯 對每個家庭來說, 可節省不少開支, 同時因為餵母乳的嬰兒較不會生病, 亦可間接節省醫療費用 民國 84 年, 台灣自國外進 74

76 口的嬰兒配方奶 ( 包括較大嬰兒奶粉 ) 一共是 13,584,623 公斤 =88,385,452 元 民國 85 年, 一共是 15,542,569 公斤 =1 億 2 百 91 萬 3472 元 美國威斯康辛州的估算, 如果母親有 75% 在出院時餵哺母乳,50% 在 6 個月時仍哺母乳, 該州一年可省下 309,874,432 美元 ( 等於 5 億元台幣 ) 的醫療費用 88 年 ~90 年台灣每年由國外進口的嬰兒配方奶粉 ( 包括較大嬰兒奶粉 ), 大約是九百六十萬到一千一百八十萬公斤, 每年進口奶粉花費由美金五千七百萬元至六千五百萬元, 即每年台灣花費至少二十億台幣在進口嬰兒奶粉 四 對家庭的好處 : 1. 餵母乳的母親較不易懷孕, 對於無法避孕之婦女而言, 哺餵母乳的節育作用極為重要 2. 餵母乳可以節省家庭為了餵配方奶所花費的時間及金錢, 以及因配方奶所造成疾病而花費的時間及金錢 五 對環保的好處 : 使用母乳哺育, 則不需準備奶瓶 奶嘴 奶粉罐 消毒鍋, 自然減少了地球上堆積的垃圾, 對環保有莫大的貢獻 養牛需要土地, 單要替代印度婦女所製造的奶水就要 1 億 5 千 3 百萬隻乳牛, 其所需的牧場, 必須犧牲印度百分之四十三的土地成為草原, 也就是要砍掉森林, 使得土地流失, 增加溫室效應 墨西哥要製造一公斤嬰兒奶粉, 就需砍掉 12.5 平方公尺的雨林 75

77 牛隻排出的廢氣及排泄物會以甲烷型態污染大氣層, 造成溫室效應, 牛隻一年製造一億噸甲烷約全球甲烷的 20%, 牛的排泄物會污染河川及地下水, 培殖飼料所用的硝酸鹽, 可以滲透河流, 汙染地下水 -- 舉台灣豬隻為例 如果美國每一嬰兒都是吃配方奶, 一年要消耗八萬六千噸錫以製造 55 噸被丟棄的嬰兒奶粉罐 奶嘴 玻璃 矽膠及塑膠 如果英國每一位婦女都餵母乳, 一年衛生用品 ( 衛生棉等 ) 就可省下 34 噸的紙量, 並因而減少製造過程中所需的漂白劑 棉花及產生的戴奧辛廢氣, 對環保有莫大的好處 隨著營養學的進步, 我們逐年發現母乳中新的營養成份, 配方奶趕緊修正, 添加核甘酸 胡蘿蔔素 DHA; 十年前, 吃配方奶的嬰兒沒得到這些營養素, 我相信現在吃配方奶的嬰兒仍會遺憾沒吃到一些重要的營養素 醫護人員常犯的錯誤觀念 1. 嬰兒有黃疸, 母親被建議停掉餵母乳 2. 母親是 B 型肝炎帶原者, 母親血中 HBsAg (+),HBeAg (+) 被建議不可以餵哺母乳 3. 餵哺母乳的嬰兒, 大便呈水狀, 甚至有時呈現噴射狀水便, 被誤以為是瀉肚子, 被建議改成奶粉 4. 餵哺母乳的嬰兒腹瀉, 被建議改成 止瀉 奶粉, 這是愚蠢的建議, 何況並無 止瀉 奶粉 5. 有 Infant colic 時, 誤以為母乳不足, 填加奶粉 76

78 6. 母親生病, 服用感冒藥或抗生素, 被建議停止餵哺母乳 7. 餵母乳的嬰兒在 4 個月大時, 被誤以為營養不足, 建議添加副食品 8. 生產後 ( 尤其是剖腹產 ), 要讓母親休息, 所以先餵配方奶 不知道, 越早餵哺母乳越好 9. 強調定時定量餵哺母乳, 實際上卻是造成哺乳失敗的主因 10. 母乳是最好的, 配方奶粉也不錯 這種錯誤觀念誤導母親餵哺母乳的意願 非常少數的藥物會有害 只有在特殊情況才會使用這些藥物 : 抗癌藥物 放射性藥物 抗甲狀腺藥物 ( 使用 PTU 仍可哺乳 ), 重複使用的 ergot( 產後單一劑量沒影響 ) 一些藥物可能有輕微的副作用 儘量避免使用, 或以其他藥替用 然而, 如果它是唯一的選擇時, 不需停止哺乳 diazepam barbiturats tetracycline sulphonamides chloramphenicol 少數藥物會減少奶水分泌 Estrogens thiazide diuretics 多數的藥物是安全的 急性疾病使用的藥物大多數是安全的, 例如大多數的抗生素 解 77

79 熱劑 抗擬血劑 及多數的口服避孕藥 多數長期使用的藥也是安全的, 例如抗結核菌藥, 抗癲及精神科用藥 1. 如果母親長期使用強效藥物, 須詢問醫師和藥師的意見 2. 當你還在尋找藥物對哺乳影響的答案時, 讓母親仍繼續哺乳 3. 如果你擔心的話, 試著找替代用藥 4. 觀察嬰兒是否產生副作用 如何鼓勵餵哺母乳 1. 去除奶瓶文化 對抗兒童書籍對奶瓶餵食的無形促銷, 在幼稚園及學校, 對抗奶瓶餵食觀念的滲透 2. 將哺乳放入學校教育 在青少年, 早期接觸哺餵母乳是影響年輕母親哺乳率的重要關鍵 3. 懇求產科醫師非萬不得已, 不要開退乳藥 4. 延長產假, 以瑞典為例 5. 在工作場所提供哺乳室, 以國際會議, 日本機場哺乳室為例 6. 禁止奶粉廠商的廣告, 醫護人員應拒絕奶粉廠商的推銷 7. 舉辦討論會 演講會 例如國際母乳週的討論會 8. 在大眾媒體刊登對哺餵母乳正面的報導 經費來源可從社會的捐款 公益團體, 或民間的公司的捐款 餵哺母乳的五大觀念 1. 母乳是最好的嬰兒營養 2. 生產後, 越早開始哺乳越好 3. 時常讓嬰兒吸吮母乳, 才能產生足夠的母乳 78

80 4. 配方奶可能導致嬰兒生病或死亡 5. 可以哺餵母乳直到嬰兒一至二歲為止 當母親抱怨母乳不夠時, 你該怎麼辦? 1. 查一下母乳是否真的不夠 A. 如果兩個禮拜後體重沒增加 250gm, 就有可能 B. 如果嬰兒排尿次數小於一天六次, 而且尿液是黃色 有惡臭味, 就有可能 2. 為什麼會不夠? A. 產後太晚餵母乳 B. 太少餵 C. 晚上沒餵 D. 餵乳時間太短 E. 姿勢不對 F. 給了奶瓶 奶嘴 G. 給了配方奶 H. 母親沒自信 I. 母親緊張 J. 不想餵母乳 K. 太累了 L. 母親喝酒 抽煙 生病 3. 如何幫忙 : A. 建立母親的信心 母親的乳房大小與母乳的產生無關 B. 指導哺乳姿勢 C. 鼓勵常讓嬰兒吸吮, 母乳自然會來, 最好一天八次以上 D. 延長吸吮時間 E. 減少配方奶, 停用奶瓶 奶嘴, 改用湯匙 結語 : 母乳哺育好處多多, 不只需要媽媽的努力, 也需要整體社會的配合 近年來政府也從法規和硬體設備等多方面著手, 積極打造更友善的母乳哺育環境, 也期待社會各界能夠共同支持母乳哺育, 讓台灣漸漸普及的母乳哺育率能夠繼續提升, 一起培育更健康的下一代 79

81 給早產兒一個溫暖又安全的家 如何幫助早產兒的動作及智能發展 台北市立聯合醫院婦幼院區早療評估中心 ( 心智科 ) 主任鄒國蘇醫師 自從保溫箱發明, 以及周產期與新生兒醫療越來越進步後, 被醫療人員救活的早產兒越來越多了 這一批 新人類 最讓人關心的問題是 : 他們的身體健康嗎? 他們的智能是否正常? 心理是否健康? 行為有無異常? 當初花了那麼多的醫療人力 心力 儀器 金錢, 是否真的造就了一個正常健康的孩子? 身為早產兒的父母, 除了上述的擔心外, 還要長期承擔照顧 教養的重任, 孩子的健康及前途更是他們心頭的大事 早產兒的動作及智能發展 早產兒自出生後, 需特別注意的, 除了生理狀態外, 應包括親子關係 父母育兒技巧 家庭環境 以及孩子的動作及智能發展 心理行為 社會人際關係 等發展, 以期能擁有一個智能正常 身心健康的孩子 其中, 動作及智能發展是早產兒在嬰幼兒期父母較關心的項目, 它也和腦部成熟度息息相關, 動作發展大致包括 : 一 粗動作 : 如頸子可豎起 可自由控制, 小手可以伸向玩具 80

82 抓放自如, 翻身 坐 爬 站 走 跑 跳 平衡等 二 精細動作 : 如眼珠的轉動, 跟著移動的東西看, 起先用手掌後來可用手指尖拿小東西, 兩手可以換來換去操作東西, 會拿筆亂畫塗鴉到劃直線 圓圈 各種形狀的圖形, 寫字 畫圖 拼積木 用剪刀 扣釦子 繫鞋帶 等 智能發展則範圍十分廣泛, 從小到大, 由視 聽 觸 味覺 嗅覺等五官的反應, 到分辨熟人 ( 親人 ) 生人 看懂及聽懂別人的臉部表情 聲音, 知道看不見的東西仍存在而會找掉了的東西, 學會發各種聲音到學會講話, 聽懂別人講話, 遇到阻礙會想辦法解決 等 舉凡五官功能 語言理解及表達 記憶 注意力 思考 推理 文字圖畫 數字 空間概念 反應速度 社會人際關係的理解及反應, 解決困難的能力 等, 都是屬於智能發展的範疇 動作智能發展一部份是先天的能力所決定 ( 包括遺傳 ), 一部份是生理狀態決定, 另外, 後天的環境及學習更扮演了舉足輕重的角色 動作智能的評估, 一方面靠父母的觀察, 一方面可做 發展測驗 或 智力測驗 ; 從嬰兒兩個半月開始, 就有設計好的發展測驗了, 可藉以了解動作及智能發展 ; 到了足 3 歲以後, 則可以開始作智力測驗 影響早產兒動作及智能發展的因素 到底是哪些因素會影響早產兒的動作及智能發展? 所影響到的又是哪些層面呢? 一 早產 (Prematurity) 本身帶來影響 : 81

83 長期的研究及臨床經驗都顯示 : 通常越早出生, 出生體重越小, 對新生兒智能發展不利的機會較大 但通常在出生後一兩年內較有影響, 越長大影響就越小 ; 而且隨著周產期及新生兒醫療的進步, 它的影響也越來越小了 根據臨床追蹤研究顯示 : 出生體重在 1500 公克以下的早產兒, 仍需多注意其動作及智能發展, 特別是 1000 公克以下的早產兒 二 生理疾病 : 眾所週知, 不少早產兒常會伴隨各式各樣的生理疾病或功能缺陷, 如呼吸道的 腸胃的 腦部的 眼睛 耳朵的 等, 而疾病本身或其併發症若會影響到腦部的功能及發展的, 也有可能影響到智能及動作發展 但至今除了嚴重的視覺 聽覺障礙外, 還沒有任何一種單一的生理疾病或障礙被證明一定會造成智能障礙, 且個別差異十分大 也就是說, 罹患同一種嚴重度的疾病, 有的孩子會造成智能不足, 有的卻毫無影響 根據國內外的長期研究及臨床經驗, 新生兒期有下列疾病或狀況之早產兒仍要特別注意 : 剛出生時有嚴重窒息, 第三級以上顱內出血, 較嚴重之癲癇, 曾有影響到腦部之狀況, 較嚴重之進食不佳營養不良, 以及因病住保溫箱較久, 住加護病房較久等種種情形 此外, 和一般非早產兒一樣的是, 有先天性染色體異常如唐氏症等, 代謝性疾病如苯酮尿症等, 內分泌疾病如甲狀腺功能低下等, 這些情形也都有很大的機會, 造成智能不足 三 行為反應上的缺陷 : 不少的早產兒多少有下列行為反應上的缺陷 : 活動力較不好, 吸吮能力不佳, 不太會找奶嘴, 抱著也較不會貼向懷裡, 82

84 看東西聽聲音反應不靈活, 對外界刺激反應不佳 ( 如飢餓 痛等 ), 微笑較少或較慢, 哭聲尖銳, 不易哄停等 而通常哭 笑 對人的視聽反應, 貼向懷裡, 吸吮能力等卻是早期建立良好親子 ( 或和照顧者 ) 依戀關係十分重要的行為, 且是相互的 反應較差的早產兒有可能造成母親對他的反應 ( 如看他 跟他說話 抱他 逗弄他 ) 較少, 但也常會造成母親的焦慮而給予過多的刺激, 這些過少或過多的刺激對早產兒的動作 智能 心理發展皆不利 早產兒這些行為反應上的缺陷通常會隨著年紀增長而改善, 若母親或照顧者也因此而改變, 相互朝著較適當的方式互動, 早產兒的發展也極有可能彌補回來, 但也有時週遭環境並未因他的改變而及時改善, 而使此一不利的影響持續下去, 形成惡性循環 四 環境因素 : 包括家庭社經地位 父母教育程度 照顧的品質與技巧 排行 家庭人口數 親子關係 父母親年齡 環境的刺激 父母親的心理及情緒狀態 等 根據長期的臨床研究及經驗, 我們很清楚的發現 : 和早產兒早期與日後動作及智力發展關係最強的因素大多都是上述之環境因素, 其中尤以 家庭社經地位 父母教育程度 親子關係 及 環境刺激 對早產兒的智力有較強的預測力 不過需要特別注意的是, 並非早產兒的智力是單獨由 環境因素 來決定, 而是說它可以明顯地 影響 早產兒智力, 使它越來越好, 還是越來越差 舉例來說, 一個有嚴重顱內出血 窒息的早產兒, 本身有腦 83

85 部的傷害, 反應也不好 若剛好環境因素不佳, 治療時也並未特別注意設計安排適合他的環境刺激及教導父母該如何做, 長此以往, 其腦部的傷害及早產所帶來動作和智力上的不利, 便會繼續擴大下去 ; 但若有特別注意安排適當的環境條件, 則可將這些傷害所帶來的不利減輕很多, 智能也提升不少 所以說, 太嚴重的生理狀況或疾病仍有可能決定性的導致 智能障礙, 但 環境因素 仍有相當程度的影響 所以生理的影響, 可經由適當的環境安排而作彌補 通常單純的肌肉動作能力發展, 在嬰幼兒早期仍是和腦神經系統的狀況 出生體重及部份環境因素關係較大 ; 而智能反應, 則除了少數身體狀況太差的情況外, 大多一直和環境因素關係較密切 下面我們就針對較具影響力的環境因素稍加說明 ( 一 ) 家庭社經地位 及 父母教育程度 : 前者係指父 ( 母 ) 的教育程度及職業地位 教育程度 職業地位或專業度較高的, 家庭社經地位 較高, 而家庭社經地位較高, 父母教育程度較高, 早產兒的智力發展較有利 其原因可能包括遺傳因素 經濟 營養 養育品質及環境刺激 等 根據國內某長期追蹤研究提到 : 生長發育與智力發展間有關聯性, 故應針對有高危險妊娠及社經地位較低的產婦給予完善的產前照護以避免早產兒的產生 ( 二 ) 親子關係 : 此處良好的 親子關係 並非只指父母愛不愛孩子, 孩子愛不愛父母, 聽不聽父母的話而已, 而是進一步指親子雙方互相 適當 的接納 相愛之外, 他們的互動是有利於彼此的心理健 84

86 康或發展 例如 : 母親要能以明確的撫摸 擁抱 注視 微笑 說話 親吻 陪他玩等等來表達他的愛, 在孩子快樂 痛苦 需要安慰時, 能立即且適當的給予撫慰或分享, 在該給孩子限制 獨立性訓練時, 也能適當的給予, 不過分溺愛 焦慮 保護, 這樣良好的 健康的親子關係是有利於孩子智能發展的 有不少父母對生下早產兒感覺很內疚, 或是覺得自己不好 自信心減低, 再加上擔心害怕, 及照顧上所帶來的辛苦與壓力, 常讓父母的情緒處在較緊張焦慮的狀態 ; 再加上前面所提早產兒本身反應方面的缺陷, 而有可能造成不適當的親子關係 ( 三 ) 環境刺激 : 環境刺激和親子關係一樣, 都要適當 恰到好處的環境刺激十分有利於早產兒的智能發展, 過多過少皆不利 但所謂過多 過少則視早產兒的身體狀況及反應而不同, 並非一成不變 近二十年來, 專業人員針對環境刺激設計出較完整的問卷及評估方式後, 有不少研究更發現其中有幾項環境刺激對孩子智力發展之相關性比家庭社經地位等更高 我們可以依著此一問卷的方向來了解所謂 環境刺激 到底是什麼 在三歲以內包括 : (1) 母親對孩子的情感及語言反應 : 例如母親是不是常注視 抱 親 稱讚孩子 和他說話, 當孩子發聲或說話時, 立即有回應 ; 以及母親本身的語言表達能力也很重要 (2) 對孩子行為的接納與限制 : 是否常限制孩子的行為, 如不讓孩子這樣那樣, 打罵 厭 85

87 煩孩子等 (3) 日常生活環境的安排 : 是否有固定的照顧者, 定期健康檢查 預防注射, 常出外走走 (4) 提供適當的遊戲材料 : 可幫助孩子大小肌肉 視聽覺發展的玩具, 各種促進智能發展的玩具 (5) 母親關心孩子發展的程度 : 如常鼓勵孩子學習的或進步的行為, 提供適當難度的玩具或學習機會, 讓他學習新技巧, 更進步 (6) 日常生活的變化性 : 多接觸人, 不同的環境 活動, 不要讓孩子的日常生活幾乎只有侷限在家中, 以及只有接觸到媽媽等少數的人 上述的六項中, 尤其以 (1)(4)(5)(6) 項對智力發展有頗明顯的預測力 五 遺傳或先天資質 : 不僅是早產兒, 其他孩子也一樣, 智能發展有一部份是來自遺傳及先天本身的資質, 有的孩子並沒特別因素, 天生即智力較高, 有些卻智力較低, 但同樣的, 環境仍有著加強或阻礙的影響力 六 氣質 : 也就是天生的個性, 常會影響孩子 ( 不管是正常兒童或早產兒 ) 的親子關係 智能發展及學習 例如 : 活動量太小 太大, 86

88 反應太強烈或微弱 退縮 適應不好 太敏感的孩子, 智能發展也有受影響的情形 根據國內某長期追蹤研究提到 : 由於極低出生體重兒為發展障礙之高危險群, 而氣質又是影響兒童發展及行為的重要因素, 故及早了解極低出生體重兒之困難氣質特徵, 並給照顧者適當之諮商指導將有助於其發展, 及預防日後之行為心理問題 健全面對早產兒的心態, 努力吸收相關知識 了解影響早產兒動作及智力發展的因素後, 我們將進一步的建議父母, 如果您生下了一個早產兒, 對他的動作及智力發展, 要注意以下各點 : 一 了解早產兒的動作 智力發展對他是很重要的, 而且是從一出生就要開始注意觀察及幫助在出生初期, 常因早產兒的生命安全 身體健康及帶養的問題, 使父母手忙腳亂 身心俱疲而無暇顧及他的發展, 這原是人之常情 ; 但也有父母卻是因為不了解動作智能發展對將來成長的影響和重要性, 而錯過了能給嬰幼兒及早幫助與治療的黃金期 二 多吸收有關兒童發展的知識要知道孩子有沒有動作或智能遲緩, 就必須先知道什麼年齡的孩子該有哪些表現才算正常 一方面可以多看相關書籍, 一方面可以多請教專業人員 索取衛教單或上網查幼兒發展里程碑 三 定期到醫院接受身體及發展的檢查及測驗, 有問題應盡量請教專業人員孩子的發展是多方面的, 且有相當的個別差異, 父母們只能 87

89 吸收到一般常識, 而不似專業人員能較完整的評估及鑑定 如果發現了問題, 更需要專業人員來評估到底有沒有關係, 再追究原因, 需不需要及早治療訓練, 或是教導父母特別注意加強即可 另外, 定期追蹤對父母親給予情緒支持 養育技巧的教導更是重要的 根據國外長期的臨床研究及經驗, 都認為接受定期追蹤及指導的早產兒, 對預後較有利 一般來說, 早產兒的動作智力測驗, 大致在兩歲半左右前, 年齡的算法應由預產期那天算起, 也就是從生日那天算起的日子減去早產的日子, 我們稱為 矯正年齡, 到三歲之後, 就不必再如此算了 越早產的孩子, 小時越需要用矯正年齡來看他的發展 而早產兒的智力, 一般至少要追蹤到四 五歲, 因為孩子的整體智力到這個時候較穩定下來, 和日後智力的相關性較高, 也較能預測將來的學習能力, 或是判定是否有智能障礙並評估其程度 但是, 早產兒的視知覺 聽知覺 較精細的動作協調問題, 及特殊學習障礙, 卻是在入學後慢慢發覺的 根據國外某些著名的長期追蹤研究顯示 : 出生體重在 1500 公克以下的早產兒, 在 6-8 歲時, 約有 17%-20% 為智能不足, 但卻有將近一半的孩子有視覺動作及特殊的學習方面的障礙 所以, 早產兒並不是智力沒有問題就不必再注意追蹤檢查 四 儘早接觸孩子並向醫護人員學習照顧孩子的技巧過去常有早產兒一出生就住進了保溫箱, 在保溫期間或住加護病房期間父母親常只能遠遠的, 或隔著玻璃看看孩子, 更少機會摸到抱到孩子 這些早期的隔離使得親子關係的建立也延遲了, 甚至可能有不利的影響 而早產兒纖弱細瘦的的身體及疾病, 也常讓父母們在開始接觸他們時, 感到緊張 害怕 或憐 88

90 憫 內疚 ; 再加上早產兒常有生理疾病, 或吃 睡 行為反應方面的問題, 常讓父母 ( 尤其是初為人母者 ) 身心俱疲與備感挫折 所以, 儘管接觸孩子並學習照顧孩子的技巧, 可以幫助提高母親照顧孩子的品質及情緒, 建立良好親子關係, 對於孩子的動作智能發展也有莫大助益 五 給予適當的環境刺激自孩子回家後, 若身體狀況還穩定, 就應開始給予適當的刺激 限於篇幅, 無法按照年齡細分說明, 大致舉例如下 : (1) 新生兒期 : 在前幾個月, 首先要多仔細觀察孩子的反應, 包括視覺 聽覺, 對痛 飢餓及各種刺激的反應, 一方面可以知道孩子基本的感官功能正不正常, 一方面及早練習了解孩子的習性 好惡 例如 : 對別人的逗弄 講話 ( 包括音量大小 ) 他是喜歡 注視, 還是皺眉 不耐煩 哭鬧, 發現孩子喜歡的, 適合的刺激量是相當重要的 這一時期, 應適當的給孩子下列刺激 : 1. 抱 : 在孩子醒著 餵奶時, 可輕搖 走動, 偶爾換換抱的姿勢, 但宜輕柔, 不要嚇到他 2. 撫摸 親吻 拉他的小手小腳動一動 3. 和孩子講話 逗弄, 表情最好豐富一點, 他若發出聲音, 要立即微笑回答 4. 讓他有機會聽不同聲音 : 人說話 收音機 玩具鈴 日常生活中的聲音 等 5. 讓他有機會接觸不同的視覺刺激 : 眼睛的對看 圖片 玩具 89

91 家中的物品 不同光線的明暗變化 等 ( 二 ) 嬰幼兒期 ( 大致三個月至三歲 ) 1. 繼續新生兒期所提到的各項刺激 2. 開始訓練手部動作, 讓孩子自己抓 放玩具 玩玩具, 按照發展里程碑, 該會的動作要多給他機會練習, 只要他會做的, 盡量讓他自己操作, 如敲打 撕 畫 開關 旋轉 與手眼協調有關的遊戲要多玩 3. 特別注意粗動作與平衡 : 從頸部穩定 翻身 坐 爬 站 走 跑 跳, 每一階段要多給他機會練習 4. 多和他講話並教導語言 手勢 表情 這些最好從出生就開始, 不要 等 他會說話或到一歲多才開始教 5. 情況沒有特別不許可的話, 要讓孩子有機會多出去, 多接觸不同的人 事 地 活動, 以增加他的適應能力及多學習 6. 注意孩子的認知學習 : 多教導 多給予不同的 適合年齡的益智玩具, 多鼓勵進步 學習 獨立的行為 三歲以上的兒童, 則大致是延續前面的項目, 再加上更多適齡的玩具 學習及活動 並持續注意早產或周產期疾病可能帶來的視覺動作協調 平衡 注意力及學習方面的問題 可以的話應進入學前教育 六 給予寶寶做嬰兒按摩根據許多專家多年的研究及臨床證明, 嬰兒按摩可能對寶寶 90

92 帶來各種益處, 並有利於嬰兒的成長發育, 如增強免疫力 增進食慾 減少嬰兒哭鬧 減輕疼痛 幫助睡眠 增加體重 ; 同時, 按摩可以促進親子互動 提升嬰兒的安全感 發展對父母的信任感及愛的傳遞 另有研究提出, 按摩可以刺激大腦產生後葉催產素, 幫助嬰兒及其父母得到平和安靜的感覺 每個寶寶對皮膚接觸的敏感度不一樣, 因此, 剛開始可以隔著毛巾給寶寶觸覺的刺激, 如果他可以慢慢適應如此的接觸, 則可進行與寶寶皮膚的直接碰觸與按摩 如果可以, 有專家建議每天做三次, 一次約 10 至 15 分鐘, 最好不要超過 20 分鐘, 最好在餐後半小時進行按摩, 千萬不要強迫寶寶, 如果寶寶情緒反應較激烈時, 則需可以休息暫停按摩 早產兒爸媽常希望可以為寶寶做些什麼? 除了母乳哺餵及袋鼠式護理外, 就是可以幫助寶寶做 按摩 如果想瞭解嬰兒按摩的方法及步驟, 可請教就醫醫院的新生兒加護病房或中重度病房的護理人員, 讓父母更有參與感及落實以家庭為中心的照護 結語 : 每一位早產兒, 都是父母 醫療人員費盡了心血才挽回了他們寶貴的小生命, 讓他在日後的生命旅程中, 健康 正常的走下去, 將是父母 醫療人員最大的心願與驕傲, 但這樣的願望, 是要付出更多的心力才能達成, 期願每個早產兒在大家齊力的照顧之下, 都能健康 平安 順利的長大 91

93 給早產兒一個溫暖又安全的家 運用社會資源協助早產兒家庭面對早產問題 台北市聯合醫院陽明院區社會服務室楊君宜 馬偕紀念醫院社會服務室社工師吳小琴 在台灣大部份的婦女因為在懷孕重質不重量的培育觀念改變下, 均會小心翼翼配合醫療檢查, 希望孕育一個健康的寶寶 然而, 不可避免的, 早產機率仍存在於懷孕過程中, 因而面對早產是婦女懷孕期間的一大恐懼 所幸, 透過社會資源的支持能給家長多一份力量來面對早產問題 孕期早產煩惱知多少? 懷孕期間一旦有早期破水 不尋常宮縮等等症狀時, 孕婦即面臨 早產 的擔憂與煩惱如下: ( 一 ) 害怕失落 : 每一位爸爸 媽媽都是滿心期待寶貝的來臨, 一旦懷孕出現早產徵兆時, 害怕失去便油然而生 ( 二 ) 對醫療不瞭解 : 一般人對早產醫療知識缺乏, 一旦面臨 早產 之威脅時, 常會主觀的認定早產兒難養育, 無法正常長大 92

94 ( 三 ) 挫折 : 由於環境的變化, 不孕 情況逐漸增加, 藉用人工生殖技術來孕育寶寶者亦不在少數, 因而當早產症狀威脅出現時, 對於母親來說常會有很強烈的自我挫敗感 巴掌仙子提早到來怎麼辦? 當新生命提早來臨時, 身為父母一定是震驚 惶恐不知所措, 而面對保溫箱中巴掌大的仙子, 心中百感交集 家屬可能遇到的問題有 : ( 一 ) 情緒問題 : 家屬之情緒約可分為三時期 : 新入院焦慮期 住院適應期 回家照顧期 在初入院時, 大多數的家屬均是第一次遇到早產兒, 因而對早產兒的醫療瞭解有限, 如剛入院時正常脫水的體重下降 滿佈全身的管線等等, 因而家屬在未見面時之想像及實際看到後之差距, 常會造成家屬內心的衝擊, 特別是週數小於 30 週或體重小於 1000 公克者, 家屬情緒反應往往較為激烈, 擔心早產兒長大後是否會健全? 會不會造成家中 社會的負擔? 因而也最容易有放棄之想法出現 ; 而身為母親者, 由於自責感增強, 再加上傳統坐月子習俗的限制, 無法實際看到小孩, 間接透過轉達的訊息, 也讓母親承受更多莫名的壓力 當住院一段時間後, 對於早產兒的狀況有較清楚概念時, 家屬情緒會稍趨緩和, 期待保溫箱中的寶寶快快長大 待體重增加足夠時, 家屬會開始面臨出院回家照顧的壓力, 由於早產兒出院時體重仍較一般足月兒為小, 因而家屬剛開始時常會心生恐懼, 特別是對於初為人父 人母者焦慮度更高 93

95 ( 二 ) 是否積極治療 : 由於一般人對早產兒知識缺乏, 且現今家庭中小孩數少, 對於小孩的期待相對提高, 再加上早產兒一入院時醫療狀況變數較多, 因而家屬常會產生是否積極治療? 放棄或是再生一個比較快的想法, 特別是週數小於 30 週或是體重小於 1000 公克者, 在入院一星期內是提出放棄治療想法的高危險期 尤其是腦部超音波檢查發現有合併症者, 如腦部出血或腦白質軟化且使用呼吸器者, 家屬常會考量家庭狀況後, 做出放棄插管治療決定 ( 三 ) 經濟問題 : 一般人對於健保之給付範圍並不是很清楚, 且不知道到底有那些社會資源可運用, 許多家屬觀念仍停留在養一個早產兒需要花費數百萬元甚至變賣家產, 擔心龐大的醫療費用會拖垮家庭 ( 四 ) 家庭問題 : 未婚生子 外籍配偶 非婚生子或家庭暴力造成的早產, 常會衍生出健保加保 領養 安置 照顧問題等等 新住民由於來臺時間不是很長, 再加上語言溝通不良 營養不良 社會支持系統不足, 因而早產狀況頻傳, 對於外籍媽媽來說, 適應新生活已是一大挑戰, 同時還要照顧一個早產兒更是雪上加霜 ( 五 ) 家庭支持系統不足 : 許多的媽媽除了面對早產的壓力外, 還必須承受其他家屬的指責 多數人往往會將早產的成因歸咎於母親身上, 不遵守古老傳說, 以致動了胎氣才會早產 有些父親則會以工作太忙為理由, 較少來探望甚至回家後也因小朋友太小, 不敢或不會抱而和寶寶愈來愈疏離, 將照顧之責全部歸給媽媽 媽媽由於支持系統 94

96 不足, 又肩負照顧責任, 精神壓力之大, 可想而知 ( 六 ) 居家照顧問題 : 由於健保給付的限制, 許多早產兒在體重達一定標準後, 但仍有慢性肺病狀況時, 必須面臨到租借機器回家, 對於家屬來說, 照顧早產兒已是一大壓力, 再面臨帶著一堆機器回家, 心理壓力更大 針對以上問題, 社工師會對家屬所提出疑問作解說, 並進行深入會談 : 包括住院流程 告知並協助辦理各項社會福利 提供早產兒相關手冊 協調安置機構 瞭解社會心理資料 協調可運用資源, 給家屬及小孩較佳的選擇 早產兒相關福利有那些呢? ( 一 ) 健保身份 : 寶寶出生後, 第一個月可用母親的健保身份, 在寶寶辦理出生登記後, 則可跟隨父親或母親其中一方加入健保 自 2001 年開始, 健保新措施, 對於三歲以下幼兒就醫, 健保免部份負擔 ( 二 ) 重大傷病卡 : 若早產兒有合併症且符合健保局規定之重大疾病範圍內, 醫師會開立重大傷病診斷書, 由家屬拿診斷書至健保局辦理, 取得重大傷病卡 ( 三 ) 早產兒基金會醫療費用補助 : 由基金會的合約醫院社工師評估, 評估資料包括家庭經濟收入 家中工作人口數 早產兒之住院時間長短及醫療狀況等, 若符合申請標準, 由合約醫院的社工師協助申請 95

97 ( 四 ) 早產兒基金會居家醫療器材費用補助 : 若回家須租用醫療器材 : 如血氧濃度監視器 製氧機 氧氣鋼瓶 抽痰機等, 可透過合約醫院的社工師評估後並協助申請, 早產兒基金會將補助一半的儀器租借或購買費用, 補助至不需使用為止 ( 五 ) 托育費用補助 : 父母雙方或單親一方皆就業, 或父母一方因中重度身心障礙或服義務役中 或處一年以上徒刑致無法照顧家中未滿二歲幼兒, 而請保母人員 ( 加入社區保母系統或受僱於合法立案托嬰中心之合格保母人員 ) 照顧者, 並符合以下條件之一, 相關資料由社區保母系統單位或托嬰中心收件後送社會局申請 (1) 一般家庭 : 家庭年總所得 150 萬元 ( 含 ) 以下 ; 每月補助 3000 元 (2) 弱勢家庭 : 低收入戶家庭 家有未滿 2 歲以下發展遲緩或身心障礙幼兒之家庭 ; 每月補助 5000 元 全民健保制度之後, 對早產兒家庭減輕了大部份的負擔, 早生也不再是貴子了, 因而免掉龐大醫療費用的壓力 對於面臨早產威脅的產婦, 亦不用過度擔心 焦慮 因此, 適當的尋求社會資源的協助, 充分和醫療團隊溝通, 以目前的醫療水準, 早產兒也可以健健康康的長大, 走出壯闊的人生 96

98 早產兒的心情分享 一個早產兒的心聲 兄弟象棒球隊教練早產兒馮勝賢 我曾好奇的問起媽媽 : 為什麼我沒有小時候的照片? 媽媽語帶心疼的回答我 : 因為我不希望留給你不好的回憶! 那是五歲前的我, 必須像電影阿甘一樣有一段穿著特製鐵鞋的童年 那一年懷著我的母親, 因為工作過度勞累, 躺在血泊中被鄰居送往醫院, 沒等到預產期我就提前來到人間, 來到這個世界的時候只有一個巴掌那麼大, 因為缺氧而呈現窒息狀態, 經 過五關 斬六將 幾番折騰, 最後總算是倖免於難, 然而緊接著的卻是一長串依存在保溫箱的日子 其實我一點都不記得那段艱辛的歲月, 真正受苦的是媽媽, 即使是現在讓她轉述過去一點一滴的回憶, 都是沈痛而不捨的! 等到我該站該走的時候, 過程又不如同齡小孩般地自然 順遂 我的雙腳是內凹的, 走起路來所呈現的是異於常人的平行線, 當時醫生所給予的建議則是 : 需要接受特殊矯正 民 97

99 國六十五年一雙特製鐵鞋要花費一萬多塊, 母親隻身背著我, 從木柵走到新莊, 只為了要實現與全天下母親一樣的單純想法, 期待他們的寶貝有一個健康 正常且快樂的童年 雖然我的起步較晚, 我終究沒有辜負媽媽, 在五歲那一年, 順利擺脫了鐵鞋的束縛, 靠自己的雙腿, 獨立支撐身體的力量, 勇敢直行的走向自己的人生 我能存活下來, 平安的成長, 也順利地組織了一個屬於自己的美滿家庭, 今天能擁有這些成就, 要特別感謝從來沒有放棄我的媽媽, 沒有她的堅強與勇敢, 沒有她的愛與希望, 我不會有機會站在棒球場上 在此, 誠心誠意地為早產兒們祈福, 也向所有早產兒的爸媽說一聲 : 加油! 請堅持你們的信心 希望與愛 這一條路也許漫長 艱辛, 終究會有峰迴路轉的一天, 因為我是如此堅信 ~ 凡流淚播種的必歡呼收割 98

100 早產兒的心情分享 用愛灌溉 ~ 早產寶寶步伐也可以踩的穩健 林口長庚醫院社工早產兒王嘉瑋 媽媽說我小時候總是跟 急 脫不了關係, 乳牙掉的比別人快, 性情比別人急, 就連出生都比其他寶寶早 母親回憶起整個懷孕過程並沒有發生特殊狀況, 也遵從醫囑規律產檢, 唯一早產的可能是同一辦公室的男同事整天在密閉式的空間抽煙, 讓她在懷孕期間吸了不少二手菸 30 週後在無預警的狀況下, 我提早來到這個世界, 我的出生體重約 1700 公克, 幸運的是沒有早產兒可能的併發症或器官發育不全, 除了出生週數及體重不足與新生兒黃疸外, 整體來說身體狀況穩定 媽媽生產後一能下床就急著去加護病房探望週數不足的我 回想起在保溫箱的那段時間使她既焦慮又難過 ; 看著小小的身軀, 當時的她完全沒有信心把我養大 那一個月中, 媽媽因為坐月子期間家人堅持不讓她到醫院來看我, 也只能在家裡擔心或 99

101 透過電話瞭解住院情形 住院期間, 外婆天天來院探視, 她說每次去醫院的路上都會吃一碗米粉湯, 現在米粉湯是她最美好的回憶 返家後, 即使外婆已經是照顧寶寶的老手, 仍仔細遵從護士小姐的吩咐, 學習如何照顧早產寶寶, 不厭其煩地每天替我擦澡 帶我去曬太陽, 在外婆細心的呵護下, 三個月後, 我已經比一般寶寶健壯 南部工作的爸媽常常北上幫我洗洗澡 拍拍照片, 在往後的成長路上我和一般孩子並沒有什麼不同, 每當我提及自己是早產兒時, 大家總露出驚訝的眼光 二十年前的醫療體系與健保制度並不如現在發達與進步, 加護病房每一天的等待對家屬來說都是一種漫長的煎熬與經濟負擔, 在過去社會及醫療資源匱乏下, 家屬的確可能因為照顧早產寶寶負擔龐大的醫療費用, 甚至無力負擔而放棄治療 二十年後, 我成為一名醫療社工, 巧合的是現在服務對象正是早產兒及其家屬, 常常在新生兒加護病房看到不知所措的家屬, 爸爸媽媽的焦慮往往來自寶寶的健康狀況, 返家的照顧與醫療費用問題等, 看著他們, 也讓我更能深刻體會到當時父母的心情 其實現代的早產寶寶能運用的資源已經比二十年多得多, 不但有更精良的醫療技術與醫療團隊, 經濟上更有健保制度可以支持, 針對出院回家還需要醫療器材輔助或是居家訪視的寶寶, 早產兒基金會也能提供及時且有力的協助 但我認為除了醫療團隊的後盾, 全家人的支持才是最重要的元素, 相輔相成下, 我相信每一位早產兒的爸爸媽媽們都可以陪伴寶寶順利成長 100

102 北部 (21 家 ) 早產兒基金會合約醫院名單 國立台灣大學醫學院附設醫院 100 台北市中正區中山南路 7 號 台北市立聯合醫院婦幼院區 100 台北市中正區福州街 12 號 馬偕紀念醫院 104 台北市中山區中山北路二段 92 號 馬偕紀念醫院淡水院區 251 台北縣淡水鎮民生里民生路 45 號 財團法人基督復臨安息日會台安醫院 105 台北市松山區八德路二段 424 號 國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 106 台北市大安區仁愛路四段 280 號 台北醫學大學附設醫院 110 台北市信義區吳興街 252 號 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院 111 台北市士林區文昌路 95 號 台北榮民總醫院 112 台北市北投區石牌路二段 201 號 三軍總醫院 114 台北市內湖區成功路二段 325 號 台北市立萬芳醫院 116 台北市文山區興隆路三段 111 號

103 長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院 204 基隆市麥金路 222 號 亞東紀念醫院 220 台北縣板橋市南雅南路二段 21 號 財團法人佛教慈濟綜合醫院台北分院 231 台北縣新店市建國路 289 號 財團法人天主教耕莘醫院 231 台北縣新店市中正路 362 號 財團法人天主教耕莘醫院永和分院 234 台北縣永和市中興街 80 號 財團法人恩主公醫院 237 台北縣三峽鎮復興路 399 號 馬偕紀念醫院新竹分院 300 新竹市光復路二段 690 號 行政院衛生署新竹醫院 300 新竹市經國路一段 442 巷 25 號 財團法人聖保祿修女會醫院 330 桃園市建新街 123 號 敏盛綜合醫院 330 桃園縣桃園市經國路 168 號 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 333 桃園縣龜山鄉復興街 5 號 台北長庚紀念醫院 105 台北市松山區敦化北路 199 號

104 中部 (10 家 ) 中山醫學大學附設醫院 402 台中市南區建國北路一段 110 號 中國醫藥大學附設醫院 404 台中市北區育德路 2 號 台中榮民總醫院 407 台中市中港路三段 160 號 澄清醫院中港院區 407 台中市中港路三段 118 號 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 412 台中縣大里市東榮路 483 號 光田醫療社團法人光田綜合醫院 433 台中縣沙鹿鎮沙田路 117 號 童綜合醫療社團法人童綜合醫院 435 台中縣梧棲鎮中棲路 1 段 699 號 財團法人彰化基督教醫院 500 彰化市南校街 135 號 漢銘醫院 500 彰化市中山路一段 366 號 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 500 彰化市中山路一段 542 號

105 南部 (15 家 ) 財團法人嘉義基督教醫院 600 嘉義市忠孝路 539 號 財團法人天主教聖馬爾定醫院 600 嘉義市大雅路二段 565 號 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院 613 嘉義縣朴子市嘉朴路西段 6 號 財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院 622 嘉義縣大林鎮民生路 2 號 財團法人天主教若瑟醫院 632 雲林縣虎尾鎮新生路 74 號 財團法人台灣基督長老教會新樓醫院 701 台南市東門路一段 57 號 國立成功大學醫學院附設醫院 704 台南市勝利路 138 號 奇美醫療財團法人奇美醫院 710 台南市永康區中華路 901 號 奇美醫療財團法人奇美醫院柳營分院 736 台南市柳營區太康里 201 號 財團法人天主教聖功醫院 802 高雄市建國一路 352 號 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 807 高雄市三民區自由一路 100 號 高雄榮民總醫院 813 高雄市左營區大中一路 386 號

106 義大醫療財團法人義大醫院 824 高雄縣燕巢鄉角宿村義大路 1 號 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 833 高雄縣鳥松鄉大埤路 123 號 財團法人屏東基督教醫院 900 屏東市大連路 60 號 東部 (6 家 ) 國立陽明大學附設醫院 260 宜蘭市新民路 152 號 財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院 265 宜蘭縣羅東鎮中正南路 160 號 財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 265 宜蘭縣羅東鎮南昌街 83 號 財團法人佛教慈濟綜合醫院 970 花蓮市中央路三段 707 號 財團法人台灣基督教門諾會醫院 970 花蓮市民權路 44 號 馬偕紀念醫院台東分院 950 台東市長沙街 303 巷 1 號

107 早產兒基金會方案名單 早產兒基金會早產防治暨安胎示範病房 醫院護理師諮詢電話服務時間 馬偕醫院 張淑媛 早產防治衛教諮詢專線 : 轉 週一至週五 : 9:00-12:00 2:00-5:00pm 週六 9:00-12:00 語音服務時間 : 週一至週五下午 5:00 後週六下午 12:00 後週日全天 聖保祿醫院呂佳芬 轉 7285 屏東基督教醫院 甘美茜 轉 門諾醫院謝巧安 奇美醫院 賴美玲 轉 週一至週五 8:00-4:00 pm 週六 日及其他時間仍有護理人員接電話 新樓醫院徐秋玉 轉 4255 成大醫院陳娟涓 轉 2333 週一至週五 8:00-5:00 pm 週六 日及其他時間請撥 轉 2861 新竹馬偕林育靜 轉 2508 中國醫藥大學附設醫院 蔡素華 轉 3790 週一至週五 8:00-5:00 pm 週六 日及其他時間仍有護理人員接電話 106

108 早產兒基金會早產兒醫療訓練中心 醫院 主持人 專案護理師 聯絡電話 服務時間 台大醫院 謝武勳 徐寅之 轉 馬偕醫院 張瑞幸 陳珮臻 轉 2359 林口長庚醫院林瑞瑩陳美雲 中國醫藥大學附設醫院 轉 蘇百弘陳佩青 週一至週五 8:00-5:00pm 成大醫院林其和林貞秀 早產兒基金會居家護理小組 醫院居家護理師早產兒居家照護諮詢電話服務時間 & 住址 台大 國泰 新店耕莘 永和耕莘 汐止國泰 北醫 中國 義大 台北榮總 新光 婦幼 馬偕 三總 台北慈濟 林口長庚 成大 藍碧女 李幸齡 專線 : 手機 : 傳真 : 註 : 諮詢電話服務全國, 不受限院區 專線 : 週一至週五 8:30-5:00pm 手機 :8:30AM-10:00PM ( 包含星期例假日 ) 住址 :104 台北市中山區民生東路一段 42 號 8F

109 早產兒基金會各區追蹤檢查小組 區域參與醫院小兒科醫師 個案管理師 聯絡電話 北一區 北二區 北三區 台大醫院 婦幼醫院國泰醫院永和耕莘醫院 鄒國英 謝武勳 曹伯年 周弘傑 陳倩儀 方麗容 陳佩琪 王培瑋沈仲敏 洪依利陳美惠 林明弘 蔡雅璿 轉 新光醫院 穆淑琪 林姃慧 陳怡伶 何世平 台北榮總 陳淑貞 李昱聲 鄭玫枝 宋文舉 轉黎育伶 2590 台北長庚醫院 翁逸豪 程邵文 三軍總醫院 李春銘 馬偕醫院許瓊心 洪漢陽 何啟生 張瑞幸陳淑貞 轉 北四區 林口長庚醫院 林瑞瑩 楊鹏鵬弘 朱世明 徐任甫 傅仁煇 江明洲 余慕嫻 台中區 中醫附設醫院中山醫院台中榮總彰化基督教醫院 林鴻志 蘇百弘 邱曉郁陳家玉 李英齊陳昭惠 王德明曹龍彥 陳曉能 蕭建洲 梅麗菁 陳珮妤 轉 轉 5994 台南區 高雄區 成大 新樓 奇美 郭綜合 黃朝慶 王藍浣 王麟玉 杜伊芳 林其和 林毓志 戴熒黛 林瓊萍 陳奕吟 林愛惜 收案對象為合約醫院出生體重 1500 公克之早產兒 趙如虹 嘉義基督教醫院趙崇男 陳家慶 李紋麗鄭惠琪 高雄榮總 高雄長庚 謝凱生 陳英堯 王曉萍 張振宗 陳志誠 鍾美勇 黃新純 劉倢安陳豐順 張美琪 高醫附設中和醫院楊生湳 曾馨誼 陳秀玲陳靜如 轉 轉 轉 轉

110 爹地媽咪的照顧手記 109

111 110 爹地媽咪的照顧手記

112 爹地媽咪的照顧手記 111

113 國家圖書館出版品預行編目 (CIP) 資料 他很小, 他. 是. 我. 寶. 貝 : 給早產兒父母的一本書 / 賴惠珍, 游麗華執行編輯. -- 六版. -- 臺北市 : 早產兒基金會, 面 ; 公分 ISBN ( 平裝 ) 1. 早產兒 2. 早產兒護理 出版者 : 財團法人台灣早產兒基金會發行人 : 李宏昌地址 : 台北市 104 中山北路二段 92 號電話 : 護理諮詢 : 傳真 : 劃撥帳號 : 網址 : 電子信箱 :[email protected] 戶名 : 財團法人台灣早產兒基金會執行編輯 : 賴惠珍 游麗華美術編輯 : 優仕盟企業有限公司出版日期 :2010 年 12 月六版 版權所有 翻印必究 112

114 身為早產寶寶的父母, 那份心情與辛苦, 是難以言喻的 這個工作雖然很吃重, 但只要多了解早產寶寶的成長特徵與需要, 您一定可以做的很好 在這裡, 台灣早產兒基金會 特別邀請各大醫院小兒科, 婦產科的醫生及護士, 社工員等專業人士, 提供早產寶寶可能發生的問題, 照顧時該注意的事項, 以及早產兒發生的原因與預防之道, 並邀請法律界及長大的早產兒和您一起陪伴早產寶寶, 並幫助他渡過成長的艱辛 小小孩長大的故事, 在我們的生活中屢見不鮮, 他的人生, 從您的手中出發, 只要有您的支持與愛, 您的寶寶也會在這個社會上, 走出屬於他的一片天地 財團法人台灣 地址 : 台北市 中山北路二段 9 2 號