2017 www.hpsm.org/careadvantage CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 福利摘要 H7885_MMP_15101_01_17_CH Accepted Last Updated August 2016 801 Gateway Boulevard Suite 100 South San Francisco, CA 94080 Tel 650-616-2174 Toll Free 1-866-880-0606 TTY 1-800-735-2929 Call Center Hours: Monday through Sunday 8:00 a.m. to 8:00 p.m.

H7885_MMP_15101_01_17_CH 這是 2017 年 CareAdvantage Cal MediConnect 計劃 (Medicare-Medicaid 計劃 ) 健康服務承保摘要 本手冊僅提供摘要內容 欲查詢完整福利清單, 請參閱會員手冊 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (also called CareAdvantage CMC) 是一個與 Medicare 和 Medi-Cal 簽約, 向會員提供這兩個計劃的福利的健康計劃 計劃服務對象是同時擁有聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 和加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 的人士 參加 CareAdvantage CMC 健康計劃, 可同時享有 Medicare 和 Medi-Cal 的服務 CareAdvantage CMC 個案經理將協助您管理健康護理需求 這不是完整清單 該福利資訊只是一個簡短摘要, 不是對福利的完整描述 欲知更多資訊, 請與本計劃聯絡或參閱會員手冊 您可能必須支付共付金, 並須遵守相關限制和規定 如需更多資訊, 請致電 CareAdvantage CMC CareAdvantage Unit, 或閱讀 CareAdvantage CMC 會員手冊 承保藥物清單和 / 或藥房及服務提供者網路全年都可能會有變更 若變更對您有所影響, 我們會在做出變更前通知您 福利和 / 或共付金內容可能在每年 1 月 1 日發生變更 處方藥的共付金可能基於您領取的額外補助 (Extra Help) 金額多少而有所變化 詳情請聯絡本計劃 您可以免費獲得該資訊的其他語言版本 於週一至週日的 8:00 a.m. 至 8:00 p.m., 致電 1-800-880-0606 TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 Puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1-866-880-0606. La llamada es gratuita. 本資訊有其他語言版本可供免費索取 請致電 1-866-880-0606 該電話是免費電話服務 Ang impormasyong ito ay makukuha ninyo ng libre sa ibang mga wika. Tumawag sa 1-866-880-0606. Ang tawag ay libre. Данная информация также предлагается бесплатно на других языках. Звоните по номеру 1-866-880-0606. Звонки по этому номеру бесплатные. 您可以免費以其他形式取得本資訊, 如大號字體 盲人用點字或錄音 於週一至週日的 8:00 a.m. 至 8:00 p.m., 致電 1-800-880-0606 TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 要求請長期以特定語言或其他格式把此通知及其他材料寄給您, 請致電 CareAdvantage Unit? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage 1

下表列有常見問題與解答 常見問題 何謂加州醫療連線 (Cal MediConnect) 計劃? 何謂 CareAdvantage CMC 護理個案經理? 何謂長期服務及支援 (LTSS)? 解答 Cal MediConnect 計劃是由醫生 醫院 藥房 長期服務提供者及其他服務提供者所組成的機構 該計劃還會派個案經理, 協助您管理所有服務提供者以及服務 以上所有人共同合作, 為您提供所需的護理服務 CareAdvantage CMC(Medicare-Medicaid 計劃 ) 是專為會員提供 Medi-Cal 和 Medicare 福利的計劃 CareAdvantage CMC 個案經理是您主要的聯絡人, 可幫您管理所有提供者及服務, 確保您獲得一切護理所需 長期服務及支援旨在幫助需要日常起居協助的保險受益人, 例如洗澡 穿衣 煮食及服藥 這些服務多半在家中或社區內提供, 但也可以在療養院或醫院中提供 LTSS 包括以下四個項目 : 居家支援服務處 (IHSS) 護理規劃及管理 (CPM) 社區型成人服務 (CBAS) 及護理機構 (NF) 提供的長期專業護理服務 您在 CareAdvantage CMC 獲得的聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 和加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 福利是否與現在相同? 您將直接透過 CareAdvantage CMC 計劃獲得 Medicare 和 Medi-Cal 承保的多數福利 服務提供者團隊將與您合作, 協助您決定哪些服務最能滿足您的需求 這表示您目前獲得的某些服務可能會有變動 當您註冊登記 CareAdvantage CMC 時, 您和您的護理團隊將共同制訂 個人護理計劃 該計劃可滿足您的健康和支援需求, 並反映您個人的偏好和目標 另外, 如果您所服用的 Medicare Part D 處方藥是 CareAdvantage CMC 平常不承保的藥物, 您可以暫時取得一定的藥量, 然後我們將協助您轉用另一種藥物 ; 如果是醫療上必須, 則可提出破例申請, 要求 CareAdvantage CMC 承保您的藥物 您可以去看現在的醫生嗎? 通常可以 如果您的服務提供者 ( 包括醫生和藥房 ) 與 CareAdvantage CMC 有合作關係, 並與我們簽有合約, 您就可以繼續去找他們 與我們簽約的提供者稱為 網絡內 提供者 您必須使用 CareAdvantage CMC 網路內提供者 如需緊急或急診護理或區域外的洗腎透析服務, 您可以使用 CareAdvantage CMC 網絡外的服務提供者 欲查詢您的醫生是否在本計劃網路內, 請致電 CareAdvantage Unit 或參閱 CareAdvantage CMC 服務提供者及藥房名錄 如果您新加入 CareAdvantage CMC, 我們將與您共同制訂符合您需求的 個人護理計劃 從加入起的十二 (12) 個月內, 您可以繼續去看現在的醫生 2? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage

常見問題 如果您需要一項服務, 但 CareAdvantage CMC 網絡內沒人提供, 該怎麼辦? 解答 大部分服務都將由網路服務提供者提供 如果您需要的服務無法在我們網路內提供,CareAdvantage CMC 將支付網路外提供者提供服務而產生的費用的費用 CareAdvantage CMC 在哪裡提供服務? 本計劃的服務區域包含 : 加州 San Mateo 縣 您須居住於此地區, 方可參加本計劃 加入 CareAdvantage CMC 之後, 您每個月是否需支付費用 ( 亦稱保費 )? 您無需為健康保險每月支付保費給 CareAdvantage CMC 何謂事先授權? 事先授權是指您必須先取得 CareAdvantage CMC 核准, 才能獲得某種特定的服務或藥物或者求助於網路外的服務提供者 如果未獲核准,CareAdvantage 可能不會承保該服務或藥物 如果您需要的是緊急或急診護理或區域外洗腎透析服務, 則不需事先核准 CareAdvantage CMC 可提供您一份需要事先授權的服務或程序清單, 讓您在獲得服務之前能先向 CareAdvantage CMC 提出申請 何謂轉介? 轉介是指您必須事先取得主治醫生的核准, 才能去找其他醫生看診 如果未獲准,CareAdvantage CMC 可能不會承保該服務 有一些專科醫生看診不需轉介, 例如婦科醫生 欲詳細瞭解何時需要轉介, 請參閱會員手冊 何謂額外補助 (Extra Help)? 額外補助是一項協助支付處方藥計劃費用 ( 例如共付金 ) 的 Medicare 計劃 您在 CareAdvantage CMC 支付的處方藥共付金, 已將您有資格獲得的額外補助金額計算在內 有關額外補助的詳情, 請聯絡您本地的社會安全辦公室, 或致電社會安全局, 電話是 1-800-772-1213 有聽力或語言障礙者應致電 TTY 電話 1-800-325-0778? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage 3

常見問題 解答 若有疑問或需要協助時, 應與誰聯絡? 如果您有一般問題, 或對我們的計劃 服務 服務區域 收費或會員 ID 卡有疑問, 請致電 CareAdvantage Unit: 電話 1-866-880-0606 所有來電均為免費 服務時間為週一至週日 8:00 a.m. 至 8:00 p.m. CareAdvantage Unit 也為不會說英語的民眾提供免費口譯服務 TTY 1-800-735-2929, 或撥打 7-1-1 所有來電均為免費 服務時間為週一至週日 8:00 a.m. 至 8:00 p.m. 如果您對自己的健康有任何疑問, 請撥打 護理諮詢專線 : 電話 1-866-535-6977 所有來電均為免費 服務時間為週一至週日 8:00 a.m. 至 8:00 p.m. TTY 1-800-735-2929 或撥 7-1-1 所有來電均為免費 服務時間為週一至週日 8:00 a.m. 至 8:00 p.m. 如需要立即的行為健康服務, 請致電 San Mateo 縣行為健康和康復服務 (BHRS) 資源團隊電話中心 : 電話 1-800-686-0101 所有來電均為免費 服務時間為週一至週五 8:00 a.m. 至 5:00 p.m. BHRS 也為不會說英語的民眾提供免費口譯服務 TTY 1-800-943-2833 該號碼為聾啞人士專用 您必須有特殊的電話設備才能撥打該號碼 所有來電均為免費 服務時間為週一至週五 8:00 a.m. 至 5:00 p.m. 4? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage

下表擇要列出您可能需要的服務 費用, 以及這些福利的相關規定 健康需求或問題 您可能需要的服務 網路內服務提供者的費用 限制 破例及福利資訊 ( 福利相關規定 ) 您想看醫生 治療外傷或疾病的就診 $0 一些服務 健康檢查, 例如體檢 $0 前往醫生診所的交通服務 $0 最多 30 趟單程交通的共付金為 0 美元 我們已與 美國後勤支援公司 (American Logistics Company, 簡稱 ALC) 簽約提供此服務 預約乘車, 請在請求的接送時間之前的至少一個營業日, 週一至週五 8:00 a.m. 至 5:00 p.m., 撥打 1-877-356-1080 聯絡 ALC 限制應用 需要 ALC 的事先授權 專科醫生護理服務 $0 需要轉診 預防生病的護理, 例如注射流感疫苗 $0 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 迎新 預防性就診 ( 限一次 ) $0 您需要醫學檢驗化驗檢查, 例如驗血 $0 X 光照射或其他攝影檢查, 例如電腦斷層掃描 (CAT scan) 電腦斷層掃描 (CAT scan) $0 除 X 光照射之外, 都需要轉診 需要事先授權的有 : - 放射診斷服務 ( 核磁共振 (MRI), 電腦斷層掃描 (CT scan)) - 放射治療服務 ( 例如癌症放射治療 ) 篩檢, 例如癌症篩檢 $0? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage 5

健康需求或問題您可能需要的服務網路內服務提供者的費用限制 破例及福利資訊 ( 福利相關規定 ) 您需要藥物來治療疾病或症狀 非專利藥 ( 沒有商標名稱 ) 您須為 31 或 93 日份的藥量支付 0 美元 1.20 美元或 3.30 美元 處方藥的共付金可能基於您領取的額外補助 (Extra Help) 金額多少而有所變化 詳情請聯絡本計劃 承保的藥物種類可能有限制 詳情請參閱 CareAdvantage CMC 承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 您可以在您的藥房獲得 31 或 93 日的藥量 您的共付金將是相同的 專利藥 您須為 31 或 93 日份的藥量支付 0 美元 3.70 美元或 8.25 美元 處方藥的共付金可能基於您領取的額外補助 (Extra Help) 金額多少而有所變化 詳情請聯絡本計劃 承保的藥物種類可能有限制 詳情請參閱 CareAdvantage CMC 承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 您可以在您的藥房獲得 31 或 93 日的藥量 您的共付金將是相同的 非處方藥 $0 承保的藥物種類可能有限制 詳情請參閱 CareAdvantage CMC 承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 非 Medicare 承保藥物 $0 承保的藥物種類可能有限制 詳情請參閱 CareAdvantage CMC 承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 您可以在您的藥房獲得 31 或 93 日的藥量 您的共付金將是相同的 Medicare Part B 處方藥物 $0 Part B 處方藥包括您的醫生在診所提供的藥物 部份癌症口服藥 物, 以及部分與特定醫療器材並用的藥物 有關部分藥物的更多資 訊, 請參閱會員手冊 6? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage

健康需求或問題您可能需要的服務網路內服務提供者的費用限制 破例及福利資訊 ( 福利相關規定 ) 您需要中風或意外後的復健治療 職能 物理或語言治療 $0 需要轉診 受益人必須符合資格標準, 才能獲得非 Medicare 承保的職能 語言或物理治療 職能治療的承保資格僅適用於社區型成人服務 受益人必須年滿 18 歲, 且有資格獲得護理機構等級的護理 您需要急診護理急診室服務 $0 急診室服務在承保範圍內網路範圍外, 無需事先授權 如果您在加拿大或墨西哥的醫院就診, 僅承保您在美國之外的急診服務 救護車服務 $0 緊急護理 $0 網路內和網路外的緊急護理均享受承保, 無需事先授權 緊急護理在美國之外不享受承保 若您在加拿大或墨西哥住院, 您只能享受急診服務承保 您需要醫院護理住院 $0 本計劃每次承保的住院天數無限制 除急診外, 您的醫生必須通知計劃您將要住院 一般或外科醫生護理 $0? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage 7

健康需求或問題您可能需要的服務網路內服務提供者的費用限制 破例及福利資訊 ( 福利相關規定 ) 您需要康復的協助或有特殊健康需要 康復服務 $0 居家護理用的醫療器材 $0 我們的計劃擁有優秀的耐用醫療設備 (DME) 供應商 / 製造商 聯絡本計劃瞭解更多資訊 需要轉診 專業護理服務 $0 本計劃承保的專業護理機構 (SNF) 住院天數無限制 如果您在進入 SNF 之前的住院時間少於 3 天, 您需要獲得 PCP 的授權 您需要眼科護理眼科檢查 $0 為診斷及治療眼疾而做的檢查 ( 包括年度青光眼篩檢 ) 例行性的眼科檢查 ( 每年最多 1 次 ) 一般眼鏡或隱形眼鏡 $0 最高 100 美元, 包括 - 眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ) 或 - 每兩年一副隱形眼鏡 您需要聽力或聽覺服務 聽力篩檢 $0 需要轉診 助聽器 $0 需要轉診 兩隻耳朵的助聽器福利為每會計年度 (1 月 1 日 6 月 30 日 ) 1,510 美元, 其中包括耳模 修正用品及配件 8? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage

健康需求或問題您可能需要的服務網路內服務提供者的費用限制 破例及福利資訊 ( 福利相關規定 ) 您有慢性疾病, 例如糖尿病或心臟病 協助您管理疾病的服務 $0 包括糖尿病自我管理訓練 糖尿病用品及服務 $0 如果用品不在處方中, 則 包含 : - 糖尿病監控用品和 - 治療鞋或鞋墊 我們的計劃只允許特定的製造商提供糖尿病用品和服務 聯絡本計劃瞭解更多資訊 您有精神健康問題 精神或行為健康服務 $0 需要 BHRS 的事先授權才能獲得 : - 門診團體治療就診 - 個人門診治療就診 - 精神病醫生提供的個人 - 門診治療就診 - 精神病醫生提供的團體 - 門診治療就診 - 部分住院方案服務 精神與行為健康服務由 San Mateo County Behavioral Health and Recovery Services (BHRS) 提供 您可以撥打 BHRS ACCESS Call Center 電話 1-800-686-0101 (TDD: 1-800-943-2833) 瞭解更多資訊 服務時間為週一至週五 8:00 a.m. 至 5:00 p.m.? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage 9

健康需求或問題您可能需要的服務網路內服務提供者的費用限制 破例及福利資訊 ( 福利相關規定 ) 您有藥物濫用問題藥物濫用服務 $0 需要轉診才能獲得門診藥物濫用服務 需要 BHRS 的事先授權才能獲得 : - 門診藥物濫用團體 - 治療就診 - 門診藥物濫用個人 - 治療就診 藥物濫用問題服務由 San Mateo County Behavioral Health and Recovery Services (BHRS) 提供 您可以撥打 BHRS ACCESS Call Center 電話 1-800-686-0101 (TDD: 1-800-943-2833) 瞭解更多資訊 服務時間為週一至週五 8:00 a.m. 至 5:00 p.m. 您需要長期精神健康服務 需要精神健康護理者的住院護理 $0 需要 BHRS 的事先授權 本計劃最多承保 190 天精神病院的精神健康住院護理 - 此住院護理限制不適用於在一般醫院接受的精神健康住院服務 190 天之後, 當地的縣級精神健康機構將協助完成授權, 並支付住院精神科服務的費用 長期精神健康服務由 San Mateo 縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 提供 您可以撥打 BHRS ACCESS Call Center 電話 1-800-686-0101 (TDD: 1-800-943-2833) 瞭解更多資訊 服務時間為週一至週五 8:00 a.m. 至 5:00 p.m. 10? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage

健康需求或問題您可能需要的服務網路內服務提供者的費用限制 破例及福利資訊 ( 福利相關規定 ) 您需要耐用醫療設備 (DME) 輪椅 $0 我們的計劃擁有優秀的耐用醫療設備 (DME) 供應商 / 製造商 聯絡本計劃瞭解更多資訊 需要轉診才能獲得在家外使用的 DME 手杖 $0 我們的計劃擁有優秀的耐用醫療設備 (DME) 供應商 / 製造商 聯絡本計劃瞭解更多資訊 需要轉診才能獲得在家外使用的 DME 拐杖 $0 我們的計劃擁有優秀的耐用醫療設備 (DME) 供應商 / 製造商 聯絡本計劃瞭解更多資訊 需要轉診才能獲得在家外使用的 DME 助行器 $0 我們的計劃擁有優秀的耐用醫療設備 (DME) 供應商 / 製造商 聯絡本計劃瞭解更多資訊 需要轉診才能獲得在家外使用的 DME 氧氣 $0 我們的計劃擁有優秀的耐用醫療設備 (DME) 供應商 / 製造商 聯絡本計劃瞭解更多資訊 需要轉診才能獲得在家外使用的 DME? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage 11

健康需求或問題您可能需要的服務網路內服務提供者的費用限制 破例及福利資訊 ( 福利相關規定 ) 您需要居家協助到府送餐 $0 根據個人護理計劃, 限為有特定需求的人提供的有限福利 居家服務, 例如清潔或整理家務 房屋改裝, 例如斜坡及輪椅出入口 個人護理助理 ( 您也許能僱用自己的助理 欲瞭解更多資訊, 請致電老人及成人服務資訊協助專線 (TIES), 電話是 1-800-675-8437 或 1-650-573-3900 ) 協助您取得有薪或無薪工作的訓練 $0 根據個人護理計劃, 限為有特定需求的人提供的有限福利 $0 根據個人護理計劃, 限為有特定需求的人提供的有限福利 $0 個人護理服務與自我主導式個人協助服務 (PAS):IHSS 的合格會員每月最多可獲得 283 小時的居家支援服務 州政府對於居家支援服務的承保政策不變 ( 符合居家支援服務資格的受益人, 總共可獲得最多 283 小時的個人護理服務加上自我主導式個人協助服務 ) $0 根據個人護理計劃, 限為有特定需求的人提供的有限福利 居家保健護理服務 $0 需要轉診 - Medicare 承保的居家健康服務 以下服務承保資格僅適用於社區型成人服務 受益人必須年滿 18 歲, 且有資格獲得護理機構等級的護理 : - 額外的護理時間 - 個人護理服務 協助您自立生活的服務 $0 根據個人護理計劃, 限為有特定需求的人提供的有限福利 成人日間服務或其他支援服務 $0 12? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage

健康需求或問題您可能需要的服務網路內服務提供者的費用限制 破例及福利資訊 ( 福利相關規定 ) 您需要一個有人協助的住所 輔助生活或其他居住服務 $0 根據個人護理計劃, 限為有特定需求的人提供的有限福利 療養院服務 $0 需要轉診 本計劃承保的專業護理機構 (SNF) 住院天數無限制 如果您在進入 SNF 之前的住院時間少於 3 天, 您需要獲得 PCP 的授權 您的照護者需要休假暫息照顧 $0 根據個人護理計劃, 限為有特定需求的人提供的有限福利? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage 13

CareAdvantage CMC 承保的其他服務 這不是完整清單 請致電 CareAdvantage Unit 或參閱會員手冊, 查找其他承保的服務 CareAdvantage CMC 承保的其他服務 安寧療護 網絡內服務提供者的費用 Medicare 認證的安樂護理醫院提供的安寧療護費用為 0 美元 您可能必須支付一部分的藥物費用 脊椎治療服務 矯正半脫位問題 ( 一節或多節脊骨錯位 ) 的整治脊椎的費用為 0 美元 需要轉診 足科服務 足部檢查與治療 ( 若您有糖尿病引起的神經損傷或符合特定條件 ) 費用為 0 美元 人工假體 人工假體及相關醫療用品的費用為 0 美元 我們的計劃擁有優秀的耐用醫療設備 (DME) 供應商 / 製造商 聯絡本計劃瞭解更多資訊 需要轉診才能獲得在家外使用的 DME 心臟和呼吸功能康復服務 0 美元, 包括 : - Medicare 承保的心臟康復服務 - Medicare 承保的密集式心臟康復服務 - Medicare 承保的呼吸功能康復服務 14? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage

CareAdvantage CMC 承保的其他服務 預防性服務 網絡內服務提供者的費用 Original Medicare 承保的所有預防性服務的費用為 0 美元 Medicare 在年中核准的任何額外預防性服務都將可獲得本計劃承保 某些服務可能 本計劃承保許多預防性服務, 包括 : - 腹部主動脈瘤篩檢 - 酒精濫用諮詢 - 骨質測量 - 乳腺癌篩檢 ( 乳房 X 光攝影片 ) - 冠心病 ( 行為治療 ) - 冠心病篩檢 - 宮頸癌和陰道癌篩檢 - 結腸鏡檢查 - 結腸直腸癌篩檢 - 抑鬱症篩檢 - 糖尿病篩檢 - 糞便潛血檢查 - 可屈性乙狀結腸鏡檢查 - HIV 篩檢 - 營養療法服務 - 肥胖症篩檢與諮詢 - 前列腺癌篩檢 (PSA) - 性傳播感染篩檢與諮詢 - 戒煙諮商 ( 為沒有吸煙相關病兆的人提供諮商 ) - 疫苗, 包括流感疫苗注射 乙肝疫苗注射 肺炎球菌疫苗注射 - 歡迎加入 Medicare 預防性就診 ( 一次 ) - 年度健康檢查 護理專線服務 我們的計劃透過廠商提供每週 7 天 每天 24 小時的護理諮詢專線 (NAL) 服務 NAL 服務可回答檢傷分類醫療問題, 並且會安排會員服務提供者進行適當的後續處理? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage 15

CareAdvantage CMC 承保的其他服務 其他福利 網絡內服務提供者的費用 某些服務可能 0 美元, 包括 : - 懷孕婦女的戒煙諮詢 - 個案管理 - 療養院院友的脊椎護理及足部護理 - 療養院院友的視力及牙科護理 - 療養院院友的針灸治療 - 療養院院友的聽力檢查及助聽器 詳情請聯絡本計劃 - 護理規劃與管理 (CPM) 護理規劃與管理 (CPM) 每年提供的計劃承保限額是 4,285 美元 - 非緊急醫療交通運輸 - 為年滿 65 歲保戶的個案管理提供精神疾病服務的機構 - 每月最多 283 小時居家支援服務 (IHSS) - 針灸 ( 懷孕婦女 ) - 變性服務 - 失禁乳膏和紙尿褲 - 家庭計劃服務 聯絡本計劃瞭解更多資訊 健康教育 為糖尿病患者受益人提供的健康教育服務的費用為 0 美元, 服務包括課程 個人諮詢和支持團體 教學主題包括營養 運動 自我監測 壓力管理和健康生活工具 營養福利 持證糖尿病教育工作者提供的服務的費用為 0 美元, 其中許多人還是註冊護士或註冊營養師 所有服務提供者均在其服務區域取得執照和 / 或認證 額外戒煙門診 戒煙服務的費用為 0 美元 該服務為會員提供戒煙課程及戒煙產品 16? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage

CareAdvantage CMC 以外的承保福利 這不是完整清單 致電 CareAdvantage Unit 查找 CareAdvantage CMC 不承保但可以透過 Medicare 或 Medi-Cal 獲取的其他服務 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 或加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 承保的其他服務 部分安寧護理服務 $0 您的費用 California Community Transitions (CCT) 過渡前協調服務與過渡後服務 特定牙科服務, 包括洗牙 補牙以及全口假牙 $0 您可免費獲得 Medi-Cal Dental Program 承保的服務 但是, 如適用, 您負責支付您應支付的費用 您必須負擔個人計劃或 Medi-Cal 未承保的服務費用 CareAdvantage CMC Medicare 和 Medi-Cal 不承保的服務這不是完整清單 致電 CareAdvantage Unit 查找其他不承保的服務 CareAdvantage CMC 聯邦醫療保險( 紅藍卡 ) 或加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 不承保的服務居家全職護理 本計劃不承保居家全職護理 放射狀角膜切開術 鐳射眼角膜術 眼科治療及其他低視力輔助裝置 自然療法服務 ( 使用自然療法或替代療法 ) 本計劃不承保放射狀角膜切開術 鐳射眼角膜術 眼科治療及其他低視力輔助裝置 本計劃不承保自然療法服務? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage 17

您的會員權利 身為 CareAdvantage CMC 的會員, 您有特定權利 您可以行使這些權利而不被懲罰 您也可以使用這些權利而不會失去您的健康護理服務 我們每年至少會告訴您一次您擁有哪些權利 欲詳細瞭解您的權利, 請參閱會員手冊 您的權利包括但不限於 : 您有受到尊重 獲得公平和尊嚴得到保護的權利 這些權利包括 : 獲得承保服務而不考慮您的族裔 血緣 原國籍 宗教 性別 年齡 精神或生理殘疾 性取向 遺傳資訊 付款能力或英語能力 獲得其他格式的資訊 ( 如大型字體 盲人用點字或錄音 ) 不受任何限制或隔離 不向網路內服務提供者付費 讓我們完整而有禮貌地解答您的問題或疑慮 您有權取得您的健康護理資訊 其中包括您的治療以及治療選項等資訊 這些資訊應以您能夠理解的格式提供 這類權利包括取得以下資訊 : 我們承保的服務說明 如何獲得服務 您需要為這些服務支付多少費用 健康護理服務提供者及護理經理的姓名 您有權在需要時尋求急診和緊急護理服務 這表示您有權 : 每週 7 天 每天 24 小時, 在緊急狀況下取得急診服務而不需要事先核准 必要時求助於網路外緊急或急診護理提供者 您有保密權和隱私權 這些權利包括 : 以您能夠理解的方式索取並獲得您的病歷, 要求更改或更正您的病歷 要求不公開您的個人健康資訊 您有權對您自己的護理作決定, 包括拒絕治療 這些權利包括 : 選擇主治醫生 (PCP), 並可隨時更換主治醫生 不需轉介到婦女健康護理服務提供者處就診 迅速取得您的承保服務和藥物 瞭解所有治療選項, 無論費用多高或是否享受承保 拒絕治療, 即使您的醫生反對您的決定 停止服藥 尋求其他人的意見 CareAdvantage CMC 將支付您尋求其他人意見的服務費用 訂立和行使預定指示, 例如遺囑或醫療代理人 您有權在沒有任何溝通或實體障礙的情況下及時獲得護理服務 這些權利包括 : 及時獲得醫療護理 出入健康護理提供者的辦公室 這表示依據 美國殘疾人法案 的規定, 殘疾人士不應有任何出入障礙 有口譯員幫助您與醫生和健康計劃溝通 如需這項服務的協助, 請致電 1-866-880-0606 您有權對您的承保服務或護理提出投訴 這些權利包括 : 對我們或我們的服務提供者提出投訴或申訴 您也有權對我們或我們的提供者所做的某些決定提出上訴 對於加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 承保的醫療服務和用品, 您可向加州健康管理部 (California Department of Managed Health Care) 提出獨立醫療審查 (IMR) 要求 要求加州州政府舉行公平聽證 瞭解服務遭拒的詳細原因 欲進一步瞭解您的權利, 請參閱 CareAdvantage CMC 會員手冊 如有任何問題, 亦可致電 CareAdvantage CMC CareAdvantage Unit 18? TTY 1-800-735-2929 或撥打 7-1-1 此電話免費 需要更多資訊請瀏覽 www.hpsm.org/careadvantage

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讓人人擁有健康 Health Plan of San Mateo 801 Gateway Boulevard, Suite 100 South San Francisco, CA 94080 Tel 650-616-2174 Toll Free 1-866-880-0606 TTY 1-800-735-2929 Call Center Hours: Monday through Sunday 8:00 a.m. to 8:00 p.m. www.hpsm.org/careadvantage