附件二 : 序号 定价目标序号 青海省发改委定价药品最高零售价格表 西药部分 药品名称剂型规格单位 1 1 庆大霉素滴眼液 8ml:4 万单位 ( ) 最高零售价格 2 5 克霉唑阴道片 500mg*3 片 51.8 3 12 布洛芬颗粒剂 200mg 袋 1.3 4 12 布洛芬颗粒剂 100mg 袋 0.8 7.5 金额单位 : 元 备注 5 13 对乙酰氨基酚 缓释干混悬剂 0.65g 包 ( 袋 ) 1.4 6 29 氨金黄敏颗粒剂 2g 袋 1.1 7 103 羧甲司坦片剂 250mg*50 片 8 增补 4 氨苄西林氯唑西林注射剂 2g( 冻干粉, 溶媒结晶粉 ) 13.8 31.5 9 增补 5 阿莫西林氟氯西林注射剂 0.5g, 冻干粉 62.0 10 增补 5 阿莫西林氟氯西林注射剂 1g, 冻干粉 102.0 11 增补 6 五水头孢唑林注射剂 1g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 12 增补 9 头孢地嗪注射剂 0.5g( 溶媒结晶 ) 88.0 54.4 13 增补 9 头孢地嗪注射剂 1g( 溶媒结晶 ) 148.0 14 增补 10 15 增补 10 头孢曲松钠他唑巴坦 头孢曲松钠他唑巴坦 注射剂 1.0g 123.0 注射剂 2.0g 209.0 韩国大熊制药株式会社 韩国大熊制药株式会社 16 增补 19 安妥沙星片剂 0.1g*6 片 88.6 17 增补 25 炎琥宁 注射剂 40mg, 冻干粉 18 增补 25 炎琥宁 注射剂 80mg, 冻干粉 19 增补 25 炎琥宁 注射剂 200mg, 冻干粉 20 增补 25 炎琥宁 注射剂 400mg, 冻干粉 21 增补 25 炎琥宁 注射剂 40mg:(10ml 以下 ) 6.5 11.1 22.4 38.1 4.8 第 1 页
22 增补 25 炎琥宁 注射剂 80mg:(10ml 以下 ) 23 增补 25 炎琥宁 注射剂 160mg:(10ml 以下 ) 24 增补 25 炎琥宁 注射剂 200mg:(10ml 以下 ) 8.1 13.8 16.3 25 增补 25 炎琥宁注射剂 80mg:100ml 瓶 13.1 26 增补 25 炎琥宁注射剂 200mg:100ml 瓶 21.3 27 增补 34 地佐辛注射剂 5mg:1ml 110.0 28 增补 42 氨基酸注射剂 12.5g:250ml 瓶 160.0 29 增补 49 红花黄色素氯化钠注射剂 100ml:80mg 瓶 191.3 30 增补 49 注射用红花黄色素注射剂 50mg( 含羟基红花黄色素 A42.5mg) 90.0 31 增补 58 脾多肽注射液注射剂 2ml 205.0 32 增补 62 小牛脾提取物注射剂 2ml:5mg 多肽 ;380ug 核糖 70.0 33 增补 65 注射用甘露聚糖肽 注射剂 10mg 95.4 34 增补 73 利妥昔单抗 注射剂 10ml:100mg 4400.0 上海罗氏制药公司 35 增补 73 利妥昔单抗 注射剂 50ml:500mg 瓶 19950.0 上海罗氏制药公司 36 增补 76 枸地氯雷他定 片剂 8.8mg*6 片 78.0 37 增补 95 羧甲司坦 颗粒剂 200mg*12 袋 7.8 38 增补 95 羧甲司坦 颗粒剂 200mg*18 袋 11.5 39 增补 102 雷莫司琼注射剂 0.3mg, 冻干粉 159.0 郑州永和制约有限公司 40 增补 106 门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂 3g*10 袋 110.0 41 增补 107 肝水解肽注射剂 50mg, 冻干粉 89.0 42 增补 107 肝水解肽注射剂 20mg, 冻干粉 49.8 43 增补 118 三磷酸腺苷二钠氯化镁 注射剂 44 增补 126 转化糖电解质注射剂 45 增补 126 转化糖电解质注射剂 三磷酸腺苷二钠 100mg, 氯化镁 32mg, 冻干粉 250ml: 葡萄糖 6.25g, 果糖 6.25g 500ml: 葡萄糖 12.5g, 果糖 12.5g 82.0 袋 76.5 袋 129.0 湖南五洲通药业有限责任公司 湖南五洲通药业有限责任公司 山西亚宝药业集团股份有限公司 46 增补 126 转化糖电解质注射剂 500ml: 葡萄糖 25g, 果糖 25g 袋 139.0 第 2 页
47 增补 135 吡嘧司特钾滴眼液 5mg:5ml 33.5 48 盐酸丁丙诺啡舌下片 片剂 2mg*10 片 159.0 中成药部分 参天制药 ( 中国 ) 有限公司 1 10 银翘解毒软胶囊软胶囊 0.45g*12 丸 11.7 2 10 银翘解毒软胶囊软胶囊 0.45g*24 丸 22.8 3 15 维 C 银翘片片剂 49.5mg:105mg*18 片 2.3 4 19 小柴胡颗粒颗粒剂 10g*10 袋 7.0 5 19 小柴胡颗粒颗粒剂 2.5g*10 袋 ( 无糖型 ) 10.0 6 77 健儿清解液口服液 10ml 2.1 7 77 健儿清解液口服液 100ml 瓶 19.5 8 77 健儿清解液口服液 120ml 瓶 23.1 9 77 健儿清解液口服液 150ml 瓶 28.5 10 99 强力枇杷露口服液 90ml, 无糖型 11 99 强力枇杷露口服液 150ml, 无糖型 12 103 止咳橘红颗粒颗粒剂 3g 袋 1.1 13 103 止咳橘红颗粒颗粒剂 6g 袋 1.9 14 102 小儿咳喘灵颗粒颗粒剂 10g 袋 3.2 15 135 醒脾养儿颗粒颗粒剂 2g 袋 2.0 16 157 补肾益脑胶囊胶囊剂 0.27g*60 粒 53.7 17 220 天麻胶囊胶囊 0.25g*80 粒 14.0 18 220 天麻胶囊胶囊 0.25g*100 粒 17.4 19 229 金乌骨通胶囊胶囊 0.35g*24 粒 17.2 20 229 金乌骨通胶囊胶囊 0.35g*30 粒 21.3 21 229 金乌骨通胶囊胶囊 0.35g*36 粒 25.4 22 259 百令胶囊胶囊 200mg*105 粒 79.8 23 259 百令胶囊胶囊 500mg*42 粒 79.8 24 273 痛经宝颗粒颗粒剂 10g 袋 3.3 4.4 7.0 第 3 页
25 299 珍珠明目滴眼液 滴眼液 ( 胶体溶液 ) 10ml 13.2 26 303 鼻炎片片剂 0.5g*36 片 ( 薄膜衣 ) 30.2 27 343 仙灵骨葆片剂 0.3g*24 片 16.8 28 343 仙灵骨葆片剂 0.3g*30 片 19.9 29 343 仙灵骨葆片剂 0.3g*48 片 32.0 30 增补 29 肾肝宁胶囊剂 270mg*30 粒 31 增补 29 肾肝宁胶囊剂 270mg*60 粒 29.9 58.3 32 增补 40 心舒胶囊胶囊 0.35g*12 粒 25.9 33 增补 40 心舒胶囊胶囊 0.35g*24 粒 50.5 34 增补 40 心舒胶囊胶囊 0.35g*36 粒 74.6 35 增补 58 海昆肾喜胶囊 0.22*18 粒 98.0 36 增补 62 肛安软膏软膏剂 10g ( ) 27.5 37 增补 68 生白口服液口服液 10ml 32.7 38 增补 68 生白口服液合剂 250ml 652.0 39 增补 69 生血康口服液口服液 20ml 33.0 40 增补 77 克痒舒洗液洗剂 100ml 瓶 29.8 41 增补 77 克痒舒洗液洗剂 120ml 瓶 35.3 42 增补 77 克痒舒洗液洗剂 150ml 瓶 43.3 43 增补 83 复方草珊瑚含片片剂 1g*6 片 *4 板 4.7 第 4 页
附件一 : 序号 定价目录序号 国家发改委定价药品最高零售价格表 西药部分 药品名称剂型规格单位 最高零售价格 1 27 头孢丙烯干混悬剂 125mg*8 袋 34.3 2 27 头孢丙烯干混悬剂 125mg*12 袋 50.7 3 27 头孢丙烯干混悬剂 125mg*16 袋 66.9 4 27 头孢丙烯片剂 250mg*8 片 37.2 5 27 头孢丙烯片剂 250mg*9 片 41.7 6 27 头孢丙烯片剂 250mg*12 片 55.0 7 64 克拉霉素片剂 125mg*24 片 44.1 8 71 林可霉素胶囊 250mg*12 粒 3.7 备注 9 85 左氧氟沙星注射剂 300mg:100ml 瓶 39.8 扬子江药业集团有限公司 10 90 甲硝唑缓释片 750mg*24 片 28.8 11 138 奥司他韦颗粒剂 15mg*10 袋 58.5 12 138 奥司他韦颗粒剂 25mg*10 袋 87.1 13 139 金刚乙胺糖浆剂 1g:100ml 35.0 14 185 美洛昔康片剂 7.5mg*30 片 67.7 15 199 来氟米特片剂 5mg*30 片 132.0 16 241 盐酸罗哌卡因注射剂 20mg:10ml 14.0 17 241 盐酸罗哌卡因注射剂 75mg:10ml 38.5 18 241 盐酸罗哌卡因注射剂 100mg:10ml 48.0 金额单位 : 元 19 257 维生素 B12 滴眼液 1mg:5ml 23.0 20 281 21 290 复方氨基酸 (18AA-VII) 疾病特异型肠内营养混悬液 (TPF-DM) 注射剂 20.65g:200ml 瓶 56.5 混悬剂 500ml (0.75kcal/ml) 瓶 142.0 参天制药 ( 中国 ) 有限公司 纽迪希亚制药 ( 无锡 ) 有限公司 第 5 页
22 290 23 290 24 291 疾病特异型肠内营养混悬液 (TPF-DM) 疾病特异型肠内营养混悬液 (TP-MCT) 整蛋白型肠内营养混悬液 (TPF) 混悬剂 混悬剂 混悬剂 1000ml (0.75kcal/ml) 500ml (1kcal/ml) 500ml (1.0kcal/ml), 全封闭铝塑膜袋 袋 280.0 瓶 88.3 袋 76.3 25 336 孕三烯酮胶囊 2.5mg*8 粒 346.0 26 341 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液 (25R) 注射剂 300IU:3ml( 预装注射笔 ) 27 391 沙利度胺胶囊剂 25mg*24 粒 64.5 28 456 氟他胺片剂 250mg*30 片 215.0 29 456 氟他胺片剂 250mg*90 片 619.0 30 482 氯雷他定颗粒剂 5mg*10 袋 19.8 31 520 长春西汀注射剂 5mg, 冻干粉 37.8 32 520 长春西汀注射剂 10mg, 冻干粉 64.0 纽迪希亚制药 ( 无锡 ) 有限公司 纽迪希亚制药 ( 无锡 ) 有限公司 纽迪希亚制药 ( 无锡 ) 有限公司 105.0 礼来公司 河北智同生物制药有限公司河北智同生物制药有限公司 33 577 奥氮平口崩片 10mg*7 片 495.0 礼来公司 34 577 奥氮平口崩片 5mg*7 片 291.0 礼来公司 35 580 利培酮片剂 1mg*20 片 48.8 36 580 利培酮片剂 1mg*30 片 72.2 37 580 利培酮片剂 3mg*10 片 58.1 38 612 帕罗西汀肠溶缓释片 25mg*10 片 152.0 葛兰素史克 39 612 帕罗西汀肠溶缓释片 12.5mg*10 片 89.4 葛兰素史克 40 613 舍曲林片剂 50mg*28 片 143.0 41 639 多索茶碱颗粒剂 200mg*12 袋 30.5 42 642 噻托溴铵吸入粉剂 18ug*30 粒 510.0 勃林格殷格翰药业公司 43 642 噻托溴铵吸入粉剂 18ug*30 粒 ( 附药粉吸入器 ) 534.0 勃林格殷格翰药业公司 44 643 异丙托溴铵吸入溶液剂 250ug:2ml*10 48.4 勃林格殷格翰药业公司 45 643 异丙托溴铵吸入溶液剂 500ug:2ml*10 60.0 勃林格殷格翰药业公司 第 6 页
46 655 孟鲁司特咀嚼片 5mg*14 片 121.0 杭州默沙东制药有限公司 47 655 孟鲁司特咀嚼片 4mg*14 片 115.0 杭州默沙东制药有限公司 48 655 孟鲁司特片剂 10mg*14 片 128.0 杭州默沙东制药有限公司 49 660 复方异丙托溴铵 ( 异丙托溴铵沙丁胺醇 ) 吸入溶液剂 2.5ml*10 67.5 勃林格殷格翰药业公司 50 676 西咪替丁片剂 400mg*10 片 18.1 葛兰素史克 51 676 西咪替丁片剂 400mg*20 片 35.2 葛兰素史克 52 676 西咪替丁片剂 800mg*10 片 30.7 葛兰素史克 53 677 奥美拉唑注射剂 60mg, 冻干粉 86.6 54 679 兰索拉唑肠溶片 15mg*12 片 59.5 55 679 兰索拉唑肠溶片 15mg*20 片 97.4 56 680 雷贝拉唑肠溶片 20mg*4 片 44.9 57 680 雷贝拉唑肠溶片 20mg*10 片 108.0 58 681 泮托拉唑肠溶胶囊 40mg*10 粒 91.8 59 681 泮托拉唑肠溶胶囊 40mg*14 粒 126.0 60 688 丁溴东莨菪碱注射剂 20mg:1ml 23.0 勃林格殷格翰药业公司 61 698 格拉司琼口腔崩解片 1mg*6 片 111.0 62 698 格拉司琼口腔崩解片 1mg*10 片 181.0 63 726 64 726 65 729 66 729 复方甘草甜素 ( 复方甘草酸苷 ) 复方甘草甜素 ( 复方甘草酸苷 ) 苦参素 ( 苦参总碱 ) 苦参素 ( 苦参总碱 ) 67 773 硝苯地平 片剂 片剂 甘草酸苷 25mg/ 甘氨酸 25mg/ 蛋氨酸 25mg*24 片 甘草酸苷 25mg/ 甘氨酸 25mg/ 蛋氨酸 25mg*36 片 39.5 58.3 片剂 200mg*12 片 41.8 片剂 200mg*24 片 81.6 缓释片 (Ⅱ) 20mg*50 片 38.4 68 773 硝苯地平缓释片 10mg*45 片 15.0 69 778 非洛地平片剂 10mg*10 片 14.9 70 802 依那普利片剂 5mg*14 片 11.9 71 810 厄贝沙坦分散片 150mg*12 片 46.6 第 7 页
72 832 辛伐他汀滴丸 10mg*20 丸 30.2 73 832 辛伐他汀滴丸 10mg*28 丸 41.8 74 868 奥昔布宁缓释片 10mg*6 片 26.7 75 887 尖吻蝮蛇血凝酶 注射剂 1 单位, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 172.0 76 908 蔗糖铁注射剂 200mg*10ml 146.0 77 910 重组人红细胞生成素 β 注射液 5000IU( 预充式 ) 398.0 上海罗氏制药有限公司 78 922 氯吡格雷片剂 300mg*4 片 256.2 79 923 曲克芦丁注射剂 60mg*2ml 1.0 80 931 果糖二磷酸钠注射剂 10g:100ml, 软袋 袋 80.7 81 基药 8 头孢氨苄片剂 125mg*32 片 5.0 82 基药 8 头孢氨苄胶囊剂 250mg*50 粒 14.1 83 基药 8 头孢氨苄胶囊剂 500mg*10 粒 5.1 84 基药 8 头孢氨苄胶囊剂 500mg*20 粒 9.9 85 基药 8 头孢氨苄胶囊剂 500mg*24 粒 11.8 86 基药 23 利福平胶囊 150mg*48 粒 14.1 87 基药 47 对乙酰氨基酚片剂 300mg*12 片 1.4 88 基药 47 对乙酰氨基酚片剂 300mg*1000 片瓶 10.6 89 基药 94 复方利血平片剂 50 片 4.4 赛诺菲安万特制药有限公司 90 91 92 基药 111 基药 157 雷尼替丁胶囊剂 150mg*60 粒 11.5 氯苯那敏片剂 4mg*100 片 5.4 厄贝沙坦氢氯噻嗪 片剂 300mg/12.5mg*7 片 68.7 赛诺菲安万特制药有限公司 93 厄贝沙坦氢氯噻嗪 片剂 150mg/12.5mg*7 片 40.4 赛诺菲安万特制药有限公司 中成药部分 1 4 葛根汤颗粒 颗粒剂 6g 袋 3.8 2 82 五酯软胶囊 胶囊剂 0.3g*24 粒 54.9 3 173 启脾口服液 合剂 120ml 瓶 24.7 4 235 清脑复神液 口服液 30ml 9.4 第 8 页
5 256 复方地龙胶囊胶囊剂 280mg*36 粒 67.1 6 256 复方地龙胶囊胶囊剂 280mg*48 粒 88.5 7 331 注射用丹参多酚酸盐 注射剂 50mg, 冻干粉 92.0 8 410 脉君安片片剂 0.5g*24 片 7.1 9 418 珍菊降压片片剂 180 片 ( 薄膜衣 ) 38.7 上海雷允上药业有限公司 10 418 珍菊降压片片剂 240 片 ( 薄膜衣 ) 51.0 上海雷允上药业有限公司 11 433 复方夏天无片片剂 0.3g*24 片 19.2 12 433 复方夏天无片片剂 0.3g*36 片 28.4 13 433 复方夏天无片片剂 14 433 复方夏天无片片剂 0.32g*36 片 ( 薄膜衣 ) 0.32g*42 片 ( 薄膜衣 ) 33.0 38.3 15 480 肾康注射液注射剂 20ml 80.0 16 764 消银片片剂 300mg*240 片 84.8 17 基药 19 牛黄上清胶囊胶囊剂 0.3g*36 粒 ( 人工牛黄 ) 28.0 18 基药 92 鼻炎康片片剂 96 片 ( 薄膜衣 ) 21.2 19 基药 92 鼻炎康片片剂 84 片 ( 薄膜衣 ) 18.7 第 9 页