編號 :31 請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書小兒部大腸鏡說明暨同意書 第 1 頁 這份說明書是有關您或您的小孩即將接受的手術 ( 或醫療處置 ) 的效益 風險及替代方案的書面說明, 可做為您與醫師討論時的補充資料 最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容, 所以請仔細閱讀 ; 如果經醫師說明後您還有對這個手術 ( 或醫療處置 ) 的任何疑問, 請在簽名前再與您的醫師充分討論, 醫師會很樂意為您解答, 讓我們一起為了您或您小孩的健康努力 (1) 如有服用抗凝血藥物 懷孕 藥物過敏 心臟病 高血壓 特異體質 結核病 肝病 肝炎 愛滋病或其它傳染病, 請主動告訴門診醫師 (2) 有無過去重要病史, 請主動告訴門診醫師 : 過去無重大疾病 青光眼 攝護腺肥大或 藥物過敏, 藥名 或 心臟病 ( 含心律不整 ) 人工瓣膜 人工血管 人工心律調節器 或 肺部疾病 : 或 氣喘 ( 請攜帶氣喘用藥 ) 或 其他疾病 : 請註明 或 使用特殊藥物 : 如 抗凝血劑 Aspirin 等 (3) 大腸鏡檢查前使用之注射藥物包括 Meperidine( 配西汀 ), Butylscopolamine( 補斯可胖 ) 可能會有頭暈 噁心 口乾 視力模糊或心悸等暫時性之副作用 特殊注意事項 : * 檢查前二天 : 禁吃肉類 蛋 牛奶之食物, 可吃魚 * 檢查前一天 : 可食用稀飯 麵 豆漿 豆腐等殘渣較少之食物 禁吃蔬菜 水果, 每餐後 飲一大杯開水約 300~500cc * 上午檢查者 : 檢查前三天早 午餐 晚餐低渣飲食 檢查前一天晚上 12 點後禁食 ( 除水及 重要藥物外 ) 若有高血壓藥物請在檢查當天早上 5 點前服用 糖尿病患者請勿服降血糖 藥物或注射胰島素 * 下午檢查者 : 檢查前三天早 午 晚餐低渣飲食 檢查當天早上 5 點後禁食 ( 除水及重要 藥物外 ) 若有高血壓藥物請於原本處方時間服用 糖尿病患者請勿服降血糖藥物或是注 射胰島素 服用清腸藥的方式 : 因兒童年齡層及體重差異性大, 請依醫師指示使用品項及劑量 請醫師勾選所使用之清腸藥 1. 如果您服用的是鎂福 (MAGVAC) 上午檢查者 : ( 檢查前二天 ) 睡前口服樂可舒腸溶糖衣錠 Bisacodyl(Dulcolax)( 黃色小藥丸 )2 顆 ( 檢查前一天 ) 1. 晚上 6:00 PM: 晚餐僅喝流質即可, 如 : 清湯, 再加上約 250ml 的水份 2. 晚上 7:00 PM: 口服鎂福液一瓶 (250ml) 半小時內喝完再補充水分 ( 可加些許運動飲料 )250ml 3. 晚上 7:30 PM: 開始每隔半小時補充 250ml-500ml 水份或運動飲料到晚上 9:30PM, 總水量要在 2000ml 以上 4. 晚上 10:00 PM: 口服樂可舒腸溶糖衣錠 Bisacodyl(Dulcolax)( 黃色小藥丸 )2 顆 5. 自凌晨 0:00AM 以後到檢查前不得進食, 白開水除外
請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書第 2 頁 ( 小兒部大腸鏡檢查說明書承上頁 ) ( 檢查當天 ) 早上 6:00 AM: 自肛門塞入樂可舒腸溶糖衣錠 Bisacodyl(Dulcolax)10mg 栓劑一粒, 若可配合忍耐 10 15 分鐘, 藥效較佳 ( 註 : 若因氣溫過高造成栓劑軟化現象, 可將之裝入原塑膠包裝內, 放入冷水中待硬化後再取出使用 ) 下午檢查者 : ( 檢查前一天 ) 睡前口服樂可舒腸溶糖衣錠 Bisacodyl(Dulcolax)( 黃色小藥丸 )2 顆 ( 檢查當天 ) 1. 早上 5:00AM: 早餐僅喝流質即可, 如 : 清湯, 再加上約 250ml 的水份到檢查前不得進食 2. 早上 6:00AM: 口服鎂福液一瓶 (250ml) 半小時內喝完再補充水分 ( 可加些許運動飲料 )250ml 3. 早上 6:30AM: 開始每隔半小時補充 250ml-500ml 水份或運動飲料到早上 8:30AM, 總水量要在 2000ml 以上 4. 早上 9:00AM: 口服樂可舒腸溶糖衣錠 Bisacodyl(Dulcolax) ( 黃色小藥丸 ) 2 顆 5. 自早上 5:00AM 以後到檢查前不得進食, 白開水除外 6. 中午 12:00 PM: 自肛門塞入樂可舒腸溶糖衣錠 Bisacodyl(Dulcolax)10mg 栓劑一粒, 若可配合忍耐 10 15 分鐘, 藥效較佳 ( 註 : 若因氣溫過高造成栓劑軟化現象, 可將之裝入原塑膠包裝內, 放入冷水中待硬化後再取出使用 ) 2. 如果您服用的是耐福力 (Niflec) 上午檢查者 : 請於檢查前一天晚上 11 點服用耐福力, 每包泡冷開水 2000cc, 於二小時 內喝完, 請再多喝水 500~1000cc 下午檢查者 : 請於檢查當天早上 5 點服用耐福力, 每包泡冷開水 2000cc, 於二小時內 喝完, 請再多喝水 500~1000cc * 如有腹脹 噁心等症狀, 可暫停用藥, 直至腹脹症狀減輕再繼續服用 ( 耐福力 ) * 請穿寬鬆衣物, 以便手臂打針 塗口紅 指甲油者, 請擦拭乾淨 3. 如果您服用的是護舒達 (Fleet) 上午檢查者 : 1. 請於檢查前一天晚上 6 點將一瓶的護舒達加入約 240cc 的冷開水或是無渣飲料 ( 例如 : 冬瓜茶 運動飲料 蘆筍汁 等 ) 於半小時內喝完 2. 當您開始排便後, 請再多喝約 720cc 的開水 3. 於檢查當天早上 4 點將另外一瓶的護舒達加入約 240cc 的冷開水或是無渣飲料 ( 例如 : 冬瓜茶 運動飲料 蘆筍汁 等 ) 於半小時內喝完 4. 當您開始排便後, 請再多喝約 720cc 的開水 下午檢查者 : 1. 請於檢查前一天晚上 7 點將一瓶的護舒達加入約 240cc 的冷開水或是無渣飲料 ( 例如 : 冬瓜茶 運動飲料 蘆筍汁 等 ) 於半小時內喝完 2. 當您開始排便後, 請再多喝約 720cc 的開水 3. 於檢查當天早上 7 點將另外一瓶的護舒達加入約 240cc 的冷開水或是無渣飲料 ( 例 如 : 冬瓜茶 運動飲料 蘆筍汁 等 ) 於半小時內喝完 4. 當您開始排便後, 請再多喝約 720cc 的開水
請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書 ( 小兒部大腸鏡檢查說明書承上頁 ) * 如有腹脹 噁心等症狀, 可暫停用藥, 直至腹脹症狀減輕再繼續服用 ( 耐福力 ) * 請穿寬鬆衣物, 以便手臂打針 塗口紅 指甲油者, 請擦拭乾淨 第 3 頁 二 檢查後注意事項 : 1. 檢查完畢後, 請休息三十分鐘以上, 要有家屬陪同, 若無不適, 向醫護人員告知後即可離去 2. 檢查後由醫師約診或自行掛號於門診查看檢查結果, 如作切片檢查請於一星期後回門診查看報告 手術 / 醫療處置之適應症及作法 :( 簡述 ) 1. 檢查範圍 - 下消化道概指大腸而言, 其內視鏡檢查分為兩類 : (1) 乙狀結腸鏡 : 由肛門至乙狀結腸止為主要檢查範圍 (2) 大腸鏡 : 全段大腸由肛門口至盲腸部均包括在內 2. 檢查目的 - 在發現大腸內可能的病灶或出血源, 以便進一步處置或治療等 手術 / 醫療處置效益 :( 經由手術 / 醫療處置, 您可能獲得以下所列的效益, 但醫師並不能保證您獲得任何一項 ; 且手術 / 醫療處置效益與風險性間的取捨, 仍由您決定 ) 1. 生檢 : 即所謂切片檢查, 以確診病灶本質 這是利用一細長金屬鉗子透過內視鏡取出少量的組織, 大多受檢者並不會有感覺 可能發生之併發症為出血或穿孔, 發生率約 0.05-0.1% 2. 息肉切除術 : 較大之息肉可利用內視鏡電燒切除, 兼具檢查與治療之目的 主要之併發症為出血或穿孔, 發生率約為 0.05-0.2% 3. 止血 : 遇有出血源時, 可利用局部注射 熱探子電燒 氬氣電漿凝固術 靜脈瘤結紮術或止血夾進行止血 主要之併發症為穿孔 4. 手術 / 醫療處置成功率 : 除少數人因無法忍受 特殊解剖學異常 準備不完全 ( 糞便未排空 ) 或術中生命徵象變化 ( 意識 心跳 血壓 ) 無法完成外, 幾乎成功率百分之百 如無法完成時, 宜安排另外的檢查 手術 / 醫療處置風險 :( 沒有任何手術 / 醫療處置是完全沒有風險的, 以下所列的風險已被認定, 但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出 ) 檢查可能發生之併發症 : 一般而言, 大腸鏡是相當安全的檢查, 但少數病人會出現腹脹 腹痛, 甚至穿孔等等, 不過機率少於百分之一
請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書 ( 小兒部大腸鏡檢查說明書承上頁 ) 第 4 頁 替代方案 :( 這個手術 / 醫療處置的替代方案如下, 如果您決定不施行這個手術 / 醫療處置, 可能會有危險, 請與醫師討論您的決定 ) 1. 下消化道攝影 2. 血管攝影 ( 急性出血時 ) 3. 紅血球核子攝影 ( 慢性出血時 ) 4. 電腦斷層 5. 不實施醫療處置可能的後果 * 可能無法準確診斷而影響處置及治療結果 * 可能無法獲得此項治療術提供之低侵襲性治療方式之好處 醫師補充說明 / 病人提出之疑問及解釋 :( 如無, 請填寫無 ) 說明醫師 : 日期 : 西元 小兒部大腸鏡檢查同意書 病人 :, 出生於西元, 因患, 需接受小兒部大腸鏡檢查 立同意書人已經與醫師討論過接受這個手術或醫療處置的效益 風險及替代方案, 對醫師的說明都已充分了解且同意由貴院施行該項術式或醫療處置 1. 僅做檢查 2. 進行檢查及必要之處置及治療 ( 包含切片檢查, 息肉切除 止血等 ) 立同意書人 : ( 簽章 ) 身分證字號 : 與病人之關係 ( 請圈選 ): 本人 配偶 父 母 兒 女 其他 : 住址 : 電話 : 日期 : 西元 ( 若病人意識不清且無親屬或關係人在場, 需由警消人員 社工或志工簽署見證 ; 如由病人 親屬或關係人簽署本同意書, 則無需見證, 見證人部分得免填 ) 見證人 : ( 簽章 ) 日期 : 西元
小兒部大腸鏡檢查地點簡要圖示 檢查 地點 兒醫大樓三樓內視鏡室 聯絡 電話 23123456 轉 70351 資料來源小兒部 兒童醫療大樓三樓平面圖 繪圖工務室 說明書修訂日期 99 年 4 月 20 日
低渣飲食定義 小兒部大腸鏡檢查地點簡要圖示 低渣飲食是減少食物經消化後在腸胃道留下殘渣的一種飲食, 在腸鏡檢查之前使用低渣飲食, 將可 以使清腸藥的效果大增, 以避免病灶因為糞便覆蓋而無法仔細觀察, 同時也會讓腸鏡的檢查過程更 食物選擇 食物選擇表 1. 於檢查前三天, 食物即應開始以清淡為主, 選擇嫩肉 精製的五穀類 過濾的果汁及過濾 蔬菜汁, 避免刺激性的食物 牛奶及奶製品 2. 請儘量採用可以使食物質軟的烹調方式, 儘量避免油炸 油煎 食物類別可食 奶類及其製品 無 忌食 各式奶類及其製品 肉 魚類 去皮 筋的嫩肉, 如 : 紋碎 剁碎 未去皮 筋之肉 魚類, 油炸 油煎的肉 魚類以及雞肫 煮爛瘦肉 魚等牛筋 蛋類 豆類及其製品 如 : 蒸蛋 水煮蛋, 避免油炸 油煎之烹調方式 加工精製的豆製品, 如 : 豆漿 豆腐 豆花等 煎蛋荷包蛋滷製過久的硬蛋 油炸過的豆製品及未加工的豆類, 如 : 黃豆 綠豆 紅豆等 五穀根莖類 精製的榖類及其製品, 如 : 米飯 稀飯 麵條 吐司 全榖類及其製品, 如 : 米糠 糙米 麥麩 燕麥 玉米 全麥麵包 黑麵包 麩皮麵包 根莖類食品, 如 : 甘薯 芋頭 水果類 各種過濾果汁 未過濾之果汁 纖維含量高的水果, 如 : 蘋果 番茄 水梨 葡萄 橘子 柳丁 芒果 芭樂 杮子 火龍果 棗子 石榴 西瓜 奇異果 加工之水果, 如 : 蜜餞 杮乾 ; 芒果乾 蔬菜類 各種過濾蔬菜汁 蔬菜的根莖及老葉 粗纖維多的蔬菜, 如 : 竹筍 芹菜 絲瓜 南瓜 海苔 海苔醬 未烹煮的蔬菜, 如 : 小黃瓜 生菜沙拉 油脂類 各種植物油 動物油及其製品, 但應避免過於油膩, 以清淡為主 堅果類, 如 : 腰果 花生 核桃 杏仁栗子 芝麻等 點心類 清蛋糕 餅乾 水果 核桃 椰子粉 芝麻及忌食食物做成的餅乾 蛋糕 蛋捲及派 油膩過甜的點心, 如沙其瑪 綠豆糕 八寶飯等 其他 刺激性調味品, 如 : 辣椒 大蒜 胡椒 咖哩 油膩調味太重的湯