江苏省提高农村居民终末期肾病 医疗保障水平实施方案 加快推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作, 积极扩大试点病种和试点工作覆盖面, 有利于进一步发展完善新型农村合作医疗制度, 推动公立医院改革, 让更多群众得到实惠 根据国家医改部署, 我省决定自 2011 年 9 月 1 日起在各新农合统筹地区全面开展提高农村居民终末期肾病医疗保障水平工作 在总结基层经验 充分听取专家意见 广泛调研论证的基础上, 制定本方案 一 救治对象各新农合统筹地区参合人员, 凡第一诊断为终末期肾病 (ICD-10:N18 0), 在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗, 实行临床路径管理并实施定点救治 定额结算的, 纳入重大疾病保障范围 二 定点救治医院终末期肾病定点救治以县级医院为主, 也可根据需要选择具备条件的中心卫生院或统筹区域外的二级以上医疗机构作为定点救治医院 行常规血液透析治疗的定点救治医院须取得卫生行政部门 3
核准的血液净化技术资质, 达到卫生部 医疗机构血液透析室管理规范 血液净化标准操作规程 (2010 版 ) 和 江苏省血液净化技术管理规范 ( 试行 ) 江苏省血液净化中心 ( 室 ) 建设管理规范 等要求 行持续性非卧床腹膜透析治疗的定点救治医院, 须按照卫生部 腹膜透析标准操作规程 进行资格认证和管理 统筹地区合管办要与符合条件的医疗机构签订定点服务协议, 并向社会公布名单 各地确定的血液透析 腹膜透析定点救治医院名单报省 市级卫生行政部门备案 定点救治医院要按照协议提供透析治疗服务, 严格执行医疗技术操作规范, 做到合理治疗 合理用药和检查, 控制医药费用水平, 不断提高救治服务质量和效率 三 救治程序 ( 一 ) 病例诊断 能否进入路径并行常规透析治疗的终末期肾病患者由定点救治医院作出病例诊断 ( 二 ) 救治申请与审核 经治医生应告知确诊病例血液透析 腹膜透析两种治疗方式的优缺点, 指导患者选择适宜的透析方式并填写终末期肾病定点救治申请表 统筹地区合管办负责救治病例情况审核, 对符合救治条件的患者进行登记管理 ( 三 ) 医疗救治 医患双方要签订终末期肾病救治专项协议, 明确权利义务 就医管理 补偿政策 违约责任等内容 定点救治医院要根据省卫生厅制定的 终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案 ( 见附件 ), 规范开展救治服务 4
四 费用结算终末期肾病透析治疗实行以年为单位按病种定额收付费, 由统筹地区新农合基金和医疗救助基金补偿 新农合对救治对象的补偿比例应达到定额费用标准的 70%; 对符合救助条件的患者再予医疗救助, 救助比例应达到定额费用标准的 20% 统筹地区卫生部门 经办机构要与定点救治医院建立良好的沟通协商机制, 按照保基本 可持续的原则, 合理确定常规透析治疗基本服务包, 在做好病种费用基线调查 综合考虑筹资水平 地区差异以及定点医院运行实际情况的基础上, 合理提出定额费用标准, 由市级物价部门会同卫生行政主管部门审核确定 常规血液透析治疗须明确每周血液透析次数 ( 含必需的血液透析滤过 ) 以及定期随访检查 常见并发病基本治疗用药等内容 ; 腹膜透析治疗包括每日规定数量的腹膜透析液供给 病人随访管理以及定期随访检查 常见并发病基本治疗用药等内容 市级物价部门和卫生行政部门对透析治疗定额费用标准实行动态管理, 一年一核定, 必要时由省根据不同地区的实际情况统一核定各地综合费用标准 省协助各地通过集中采购 量价结合 统一配送等方式, 降低透析治疗机 重要药品及耗材的采购成本 集中采购节约的费用应让利于群众, 进一步减免透析患者的自付医药费用 各地也要积极采取措施, 探索降低透析治疗费用的有效途径 鼓励各地在建立新农合制度的同时, 发展补充医疗保险, 5
并积极争取慈善会等组织的支持, 扩大补偿渠道, 进一步提高救治患者的保障水平 对符合定点救治条件的终末期肾病患者实行即时结报, 其实际补偿额不受当地新农合以及医疗救助最高补偿封顶线的限制 患者完成每次或每个周期的治疗后, 只需缴纳个人自付部分, 其余费用由定点救治医院先行垫付 统筹地合管办应根据救治患者人数, 结合实际给予定点救治医院一定的周转金, 定期结算周期原则上为 1 个月 进入临床路径实施常规透析治疗的患者, 因病情变化需转住院治疗的, 不含常规透析治疗的其它住院费用执行当地新农合报销政策 各地要加强住院指征管理, 设定合理的年度控制指标, 强化激励约束措施, 防范不合理的住院治疗 五 组织管理 ( 一 ) 加强组织领导 全面实施提高农村居民终末期肾病医疗保障水平工作是我省推出的又一项重大惠民举措 各新农合统筹地区要将此项工作纳入当地党委 政府为民办实事项目和医改管理目标, 抓紧研究制定周密细致的工作方案, 及时召开会议进行部署 ( 二 ) 加强培训指导 省成立终末期肾病省级专家组, 对各统筹地区定点救治医院提供专业技术指导 ; 卫生部指定的腹膜透析培训示范中心 ( 江苏省人民医院 南京军区总医院等 ) 要做好相关腹膜透析技术培训工作 推行三级医院向县级医院转换派驻 6
医生 县级骨干医师到三级医院进修制度, 加强肾病专科技术人才培养, 提升定点救治医院的医疗技术水平 ( 三 ) 加强服务管理 大力宣传提高农村居民终末期肾病医疗保障水平政策措施, 积极引导患者到定点医院检查并接受规范治疗 遵循便民 利民的原则, 改善经办服务, 做好新农合与农村医疗救助制度的有效衔接, 完善同步结算平台, 确保农村患者及时得到医疗救治 加强救治病例的信息管理, 及时 准确 完整地填报相关统计信息 附件 : 终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案 7
附件 : 终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案 (2011 年修订 ) 一 终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为终末期肾病 (ICD-10:N18 0) 行常规血液透析治疗 (ICD-9-CM-3:39 95) 或行持续非卧床腹膜透析 ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 肾脏病学分册 ( 中华医学会肾脏病学分会编著 ) 临床技术操作规范 - 肾脏病学分册 ( 中华医学会肾脏病学分会编著 ) 1 确诊为终末期肾病, 并排除可逆性因素 2 实验室检查 : 非糖尿病肾病 egfr 小于 10ml/(min 1 73m 2 ), 糖尿病肾病 egfr 小于 15ml/(min 1 73m 2 ) 3 已有血液透析通路或腹膜透析通路 : 自体动静脉内瘘 移植人造血管 半永久性深静脉置管, 或者腹膜透析导管 ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 - 肾脏病学分册 ( 中华医学会肾脏病学 8
分会编著 ) 临床技术操作规范 - 肾脏病学分册 ( 中华医学会肾脏病学分会编著 ) 血液净化标准操作规程 ( 中华医学会肾脏病学分会编著 ) 腹膜透析标准操作规程 ( 中华医学会肾脏病学分会编著 ) 行常规血液透析治疗 (ICD-9-CM-3:39 95) 或行持续非卧床腹膜透析 ( 四 ) 标准住院日为 7-10 天 ( 五 ) 进入路径标准 1 第一诊断必须符合 ICD-10:N18 0 终末期肾病疾病编码 2 当患者同时具有其他疾病诊断时, 但住院期间不需要特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )2-7 天 1 必需的检查项目 : (1) 血常规 尿常规 粪常规 ; (2) 肝肾功能 碱性磷酸酶 电解质 酸碱平衡 血糖 血脂 血型 凝血功能 传染性疾病筛查 ( 乙肝 丙肝 HIV 梅毒等 ) 血清铁 铁蛋白 总铁结合力 转铁蛋白 ipth; (3) 胸片 心电图 泌尿系统超声波检查 超声心动图 2 根据患者病情, 必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查, 或腹透液常规 腹透液细菌培养 + 药敏实验 ( 七 ) 开始血液透析日为入院第 3-5 天 ( 视病情决定, 若有急诊透析指征, 应及时透析 ) 9
1 一般首次血液透析时间不超过 2-3 小时, 以后根据病情逐渐延长每次透析时间, 直至达到设定的要求 ( 每周 2 次透析者 5 0-5 5 小时 / 次, 每周 3 次透析者 4 0-4 5 小时 / 次 ; 每周总治疗时间不低于 10 小时 ) 2 选择合适的透析器, 一般首次透析选用膜面积较小的透析器 3 首次透析时血流速度宜适当减慢, 可设定为 150-200ml/ min, 以后可以根据病情进行个体化调整 ( 八 ) 开始腹膜透析日为入院第 1-3 天 ( 视病情决定 ) 1 每天透析 4-5 次, 一般每次用 2 升透析液, 白天留腹时间 4 小时, 晚上 8-12 小时 2 根据病情, 为了达到充分透析的目标值, 每个腹透周期的留腹透析液量可以增至 2 5-3 升, 每天交换透析液 4 次 对于部分有残余肾功能的患者, 也可以每天只交换透析液 1-3 次 ( 九 ) 常见并发症基本治疗药物要求 1 贫血 : 根据病情给予促红细胞生成素 铁剂 叶酸及维生素治疗 2 高血压 : 根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙离子拮抗剂 β 受体拮抗剂 α 受体拮抗剂等 3 继发性甲状旁腺功能亢进 : 根据病情可给予磷结合剂 骨化三醇等治疗 10
( 十 ) 出院标准 1 内瘘 人造血管或半永久深静脉置管或腹透导管透析过程中使用顺利, 无需继续住院诊治的手术并发症 / 合并症 2 指导血透患者学会血液透析开始后的内瘘 人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养 3 指导腹透患者学会更换腹膜透析液的操作 学会导管出口处的护理 指导患者饮食, 建议优质高蛋白饮食 ( 每日蛋白摄入量 :1 2g/kg/d) 4 确定透析方案, 出院后进行维持性血液透析或持续非卧床腹膜透析 ( 十一 ) 转诊上级医院参考指征 如当地医疗技术条件有限, 在下列情况下, 可建议患者转诊上级医疗机构进一步诊治 1 透析通路建立失败 2 出现透析相关并发症控制不佳, 如难治性高血压 低血压 继发性甲状旁腺功能亢进 腕管综合征 严重感染等 3 多器官功能衰竭 ( 十二 ) 定期随访检查基本要求 1 每 1-3 个月复查血常规 肾功能电解质 肝功能 血清铁 总铁结合力 转铁蛋白 铁蛋白 血钙 血磷 钙磷乘积等, 每 3-6 个月复查甲状旁腺激素 血清 β2 微球蛋白, 每 6 个月评估透析充分性 营养状况一次 11
2 每年复查血清传染病标志物 ( 乙肝 丙肝 HIV 梅毒等 ) 心电图 胸片 心脏超声等 3 定期评估血管通路 ( 十三 ) 腹膜透析病人随访和管理规范 1 定期随访 : 治疗初期 2 周 -1 个月随访 1 次, 稳定期 1-3 个月随访 1 次 更换外接导管每 6 个月 1 次 2 资料登记 : 对随访患者应进行常规记录 ( 包括纸质档案和电子档案 ) 3 定期对腹膜透析中心质量进行评价, 评价指标包括腹膜炎发生率 感染率 住院率 患者生存率 技术生存率 生活质量等 4 通常应每 3 个月随访宣教 1 次, 对于反复发作腹膜炎 顽固性高血压或水肿 严重肾性贫血 骨病 透析不充分或营养不良要加强随访宣教及再培训 5 培训内容包括清洁与无菌的概念与重要性 更换腹膜透析液的操作培训 导管出口处的护理 饮食指导 锻炼 腹膜透析记录及心理辅导等 ( 十四 ) 变异及原因分析 1 发生紧急血管通路并发症, 需要进行相关的诊断和治疗 2 发生血液透析急性并发症, 需要进行相关的诊断和治疗 3 伴有其他合并症时, 需要进行相关的诊断和治疗 12
终末期肾脏病常规透析治疗临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为终末期肾脏病 (ICD-10:N18 0) 行常规血液透析治疗 (ICD-9-CM-3:39 95) 或持续非卧床腹膜透析患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :7-10 天 时间住院第 1 天住院第 2-5 天 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作病情变异记录 护士签名医师签名 询问病史及体格检查 完成病历书写 向患者及其家属或委托人交待病情 长期医嘱 : 肾脏病护理常规 二级护理 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 患者既往的基础用药 内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱 : 血常规 尿常规 大便常规 肝肾功能 电解质 血糖 血脂 血型 凝血功能 感染性疾病筛查 铁代谢 ipth 胸片 心电图 超声心动图 内瘘或人造血管彩超 腹透液常规 腹透液细菌培养 + 药敏实验 ( 必要时 ) 介绍病房环境 设施和设备 入院护理评估 无 有, 原因 : 1 2 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 完成病历书写 签署透析知情同意书 向患者及家属交待透析注意事项 长期医嘱 : 肾脏病护理常规 二级护理 低盐 优质低蛋白 低磷 低嘌呤饮食 患者既往基础用药 内瘘或人造血管侧血管保护 临时医嘱 : 其他特殊医嘱 针对透析通路的保养和护理进行宣教 无 有, 原因 : 1 2 13
时间住院第 6-9 天住院第 7-10 天 ( 出院日 ) 主要诊疗工作 开始透析治疗 上级医师查房, 确定患者透析方案 完成病历书写 上级医师查房, 进行血管通路评估, 确定有无并发症 ; 评估透析情况, 确定有无急性并发症, 明确是否出院 完成出院记录 病案首页 出院证明书等 向患者交待出院后的注意事项 向患者交待透析治疗方案 重点医嘱 长期医嘱 : 肾脏病护理常规 二级护理 低盐 优质高蛋白 低磷 低嘌呤饮食 内瘘或人造血管侧血管保护 腹透导管护理 临时医嘱 : 其他特殊医嘱 出院医嘱 : 出院带药 门诊随诊 主要护理工作 观察患者病情变化 针对透析开始后的内瘘 人造血管或深静脉置管的保养和护理, 或腹透换液 腹透导管出口的护理进行进一步的宣教 针对透析的急性并发症进行宣教 指导患者办理出院手续 病情变异记录 护士签名 医师签名 无 有, 原因 : 1 2 无 有, 原因 : 1 2 14
抄送 : 卫生部 民政部 国家发展改革委 ; 省政府办公厅 省医改办 江苏省卫生厅办公室 校对 : 王昊昀 2011 年 8 月 29 日印发 共印 50 份 15