BlueCross BlueShield Service Benefit Plan: 標準選項 福利和承保範圍摘要 承保期限 :2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日承保對象 : 僅個人 個人加一名受撫養人或個人與家庭 計劃類型 :PPO 這不是一份保單 請詳閱含有本計劃完整條款的 FEHB Plan 宣傳冊 RI 71-005 所有福利均受 FEHB Plan 宣傳冊中載列的釋義 限制及未承保福利規管 如果您有類似 Medicare 的其他保險承保, 則所享受的福利可能有所不同 您可造訪 www.fepblue.org/brochure 或撥打 1-800-411-BLUE 獲取 FEHB Plan 宣傳冊 重要問題答案重要之因 : 什麼是總自付額? 個人的費用為每次 $ 350 本人加一名受撫養人 :$700 個人與家庭的費用為每次 $ 700 您必須支付所有費用並達到自付額後, 本保險計劃才開始為承保的服務付費 共付額和共同保險不計您的自付額中, 自付額重新起始時間為 1 月 1 日 若承保服務 / 供應受自付額規管, 僅有該服務 / 供應的保險計劃補助計入自付額 請查看從第 2 頁開始的圖表, 瞭解您達到自付額後應為承保的服務支付的費用及您在自付額規限下的承保服務 具體服務有其他的自付額嗎? 否 在我的費用中有自付限額嗎? 什麼不包括在自付限額中? 保險計劃支付額是否有總年度限額? 本計劃使用醫療服務提供者網絡嗎? 有 僅個人 :$5,000 (PPO) 或 $7,000(PPO/ 非 PPO); 個人加一名受撫養人 :$10,000 (PPO) 或 $14,000(PPO/ 非 PPO); 個人與家庭 :$10,000 (PPO) 或 $14,000(PPO/ 非 PPO) 請查看 RI 71-005 宣傳冊中的第 4 節 否 是 可於 fepblue.org/provider 獲取首選提供者名單 您在接受具體服務時無須達到自付額, 但請查看從第 2 頁開始的圖表, 瞭解本計劃承保的服務您需承擔的其他費用 在一年的承保期內, 自付限額或重大疾病最高限額是您在年內可能為承保服務分擔的費用的最高金額 此限額有助於您安排好健康照護費用 雖然您支付這些費用, 但不計入自付限額中 從第 2 頁開始的圖表描述了計劃為具體的承保服務付費的限制, 如就診次數 如果您使用網絡內醫師或其他健康照護醫療服務提供者, 本計劃將支付部分或全部承保的服務費用 請注意, 您的網絡內醫師或醫院可能使用網絡外的醫療服務提供者提供某些服務 [ 我們使用首選或參與來描述我們網絡內醫療服務提供者 ] 請查看從第 2 頁開始的圖表, 暸解本計劃支付不同類型醫療服務提供者的方法 若有問題 : 請撥打您 ID 卡背面的電話號碼或造訪 www.fepblue.org/contact 查詢您所在地 Blue Cross and Blue Shield company 的電話號碼 如果您對本表格中任何標有下劃線的術語有不清楚之處, 請查看術語表 您可檢視 www.fepblue.org/sbc 上的術語表或撥打 1-800-411-BLUE 索取一份 第 1 頁, 共 9 頁
我需要轉介才能去看專家嗎? 否 您無需獲得本計劃的批准即可去看您選擇的專家 本計劃是否有不承保的服務? 是 本計劃不承保的一些服務列在第 5 頁上 請查看本計劃的 FEHB 宣傳冊, 暸解有關非承保的服務的其他資訊 共付額是您為承保的健康照護所支付的固定金額 ( 如 $15), 通常在您接受服務時支付 共同保險是您為承保的服務費用分擔的份額, 按服務允許額的百分率計算 例如, 如果健康計劃一個晚上住院的允許額是 $1,000, 那麼您的 20% 共同保險費用應是 $200 如果您尚未達到自付額要求, 則可能有變 保險計劃為承保服務的付費以允許額為根據 如果網絡外醫療服務提供者收費超過允許額, 您可能必須支付差額 例如, 如果網絡外醫院就一個晚上住院收取 $1,500 的費用, 而允許額是 $1,000, 您可能必須支付 $500 的差額 ( 這種情況稱為差額 ) 透過向您收取較低的自付額 共付額及共同保險, 本計劃可能鼓勵您使用首選提供者 普通醫療事件您可能需要的服務您使用首選提供者的費用 如果您去一家健康照護醫療服務提供者的診所 如果您要做檢查 如果您需用藥物來治療生病或病症 ( 接下頁 ) 治療受傷或生病的主要照護就診 您使用非首選提供者的費用 ( 加上您可能需要支付的差額 ) 每次就診的費用為 $25 35% 共同保險無 專家就診每次就診的費用為 $35 35% 共同保險無 其他執業者的診所就診 脊椎指壓治療師 : 每次就診的費用為 $25 針灸 :15% 共同保險 35% 共同保險 限制及例外情況 手法治療 : 承保每名成員每個曆年合計 12 次就診 針灸 : 承保每個曆年 24 次就診 預防照護 / 篩查 / 免疫不收費 35% 共同保險每年一次各項承保服務 診斷檢查 (X 光 驗血 ) 15% 共同保險 35% 共同保險無 成像 (CT/PET 掃描 MRI) 層級 1: 非品牌藥 層級 2: 首選品牌藥 15% 共同保險 35% 共同保險無 零售 :20% 共同保險郵遞服務 : 每次處方藥的費用為 $15 零售 :30% 共同保險郵遞服務 : 每次處方藥的費用為 $80 45% 共同保險零售 : 包括最多 90 天供藥郵購服務 : 包括 22-90 天供藥 45% 共同保險 特定處方藥需獲得事先批准 第 2 頁, 共 9 頁
普通醫療事件您可能需要的服務您使用首選提供者的費用 fepblue.org/pharmacy 提供關於處方藥承保範圍的更多資訊 ( 續 ) 如果您要做門診手術 如果您需要立即獲得醫護 如果您要住院 層級 3: 非首選品牌藥 層級 4: 首選專科用藥 層級 5: 非首選專科用藥 零售 :45% 共同保險郵遞服務 : 每次處方藥的費用為 $105 零售 :30% 共同保險專門藥房 : 每次處方藥的費用為 $35(30 天供藥 ); 每次處方藥的費用為 $95(90 天供藥 ) 零售 :30% 共同保險專門藥房 : 每次處方藥的費用為 $55(30 天供藥 ); 每次處方藥的費用為 $155(90 天供藥 ) 您使用非首選提供者的費用 ( 加上您可能需要支付的差額 ) 45% 共同保險 45% 共同保險 45% 共同保險 設施費 ( 如流動手術中心 ) 15% 共同保險 成員和非成員設施的共同保險為 35% 醫師 / 外科醫師費 15% 共同保險 35% 共同保險 限制及例外情況 零售 : 層級 4 及層級 5 專用藥限 30 天供藥 ; 僅允許一次取藥 專門藥房 :90 天供藥僅可在第 3 次取藥後獲得 特定處方藥需獲得事先批准 您必須為手術服務獲取事先批准 急救室服務 15% 共同保險 15% 共同保險 醫療緊急事故限制 緊急醫療運送 每天的費用為 $100 每天的費用為 $100 航空或海上救護 : 每天的費用為 $150 急需照護 每次就診的費用為 $30 35% 共同保險 無 設施費 ( 如醫院病房 ) 每次住院的費用為 $350 $450 的住院費用和 35% 共同保險需取得預先認證 醫師 / 外科醫師費 15% 共同保險 35% 共同保險 第 3 頁, 共 9 頁
普通醫療事件您可能需要的服務您使用首選提供者的費用 如果您因精神健康 行為健康或濫用藥物需要治療 如果您懷孕 如果您需要協助進行康復或有其他特殊的健康需求 ( 接下頁 ) 如果您需要協助進行康復或有其他特 精神 / 行為健康門診服務 精神 / 行為健康住院服務 藥物濫用失調門診服務 藥物濫用失調住院服務 專業服務每次就診的費用為 $25 和其他門診服務的共同保險為 15% 專家就診不收費 ; 每次住院的設施照護費用為 $350 專業服務每次就診的費用為 $25 和其他門診服務的共同保險為 15% 專家就診不收費 ; 每次住院的設施照護費用為 $350 您使用非首選提供者的費用 ( 加上您可能需要支付的差額 ) 35% 共同保險無 專家就診的共同保險為 35%; 設施照護費用的共同保險為 35% 35% 共同保險無 專家就診的共同保險為 35%; 設施照護費用的共同保險為 35% 限制及例外情況 住院需預先認證 住院需預先認證 產前及產後照護 不收費 35% 共同保險 家居安胎治療不承保 分娩及所有住院服務 不收費 35% 共同保險 無 家居健康照護 15% 共同保險 35% 共同保險 每個曆年承保 50 次就診 門診心臟康復就診 :15% 康復服務 共同保險凡醫療必需的且具有功能改善性的理理療 職業療法 語言及療 職業療法及語言治療, 每名成員認知治療 : 每次主要照護 35% 共同保險每個曆年可享受合計最多不超過 75 次提供者就診的費用為就診福利 $25; 每次就診 ( 專家 ) 的費用為 $35 復健服務 理療 職業療法及語言治療 : 每次主要照護提供者就診的費用為 $25; 每次就診 ( 專家 ) 的費用為 $35 35% 共同保險 專業護理照護 不承保 不承保 無 耐用醫療設備 15% 共同保險 35% 共同保險 無 凡醫療必需的且具有功能改善性的理療 職業療法及語言治療, 每名成員每個曆年可享受合計最多不超過 75 次就診福利 第 4 頁, 共 9 頁
普通醫療事件您可能需要的服務您使用首選提供者的費用 殊的健康需求 ( 續 ) 如果您的孩子需要牙科或眼科照護 善終服務 眼睛檢查 傳統家庭善終服務 : 不收費連續家庭善終服務 : 每人次的費用為 $350 住院善終服務 : 不收費 每次就診 (PCP) 的費用為 $25; 每次就診 ( 專家 ) 的費用為 $35 您使用非首選提供者的費用 ( 加上您可能需要支付的差額 ) 傳統家庭善終服務 : 不收費連續家庭善終服務 : 每人次的費用為 $450 住院善終服務 : 每次住院的費用為 $450, 加上 35% 共同保險 35% 共同保險 限制及例外情況 所有善終服務均須由當地計劃事先批准 入住持有住院善終機構牌照的設施, 可享受最多連續 30 天的住院福利 承保範圍僅限於與特定病症治療有關的檢查 眼鏡 15% 共同保險 35% 共同保險 特定病症的處方每次僅限一副眼鏡 最大年齡為 13 歲 :$12 與 牙齒檢查 允許最高收費 (MAC) 的所有超出收費表金額差額的費用 13 歲及以上 :$8 與允許最高收費 (MAC) 的差額 每個曆年僅限兩位人士 第 5 頁, 共 9 頁
非承保的服務及其他承保的服務 : 您的計劃不承保的服務 ( 這份清單並不完整 請查看本保險計劃的 FEHB 宣傳冊, 暸解其他非承保的服務 ) 美容手術不孕不育治療長期照護 私人看護例行眼科照護例行足部照護 專業護理照護減肥計劃 其他承保的服務 ( 這份清單並不完整 請查看本保險計劃的 FEHB 宣傳冊, 暸解其他承保的服務及您接受這些服務的費用 ) 針灸減肥手術 您繼續承保範圍的權利 : 整脊照護牙科照護 助聽器在美國境外旅行時的非緊急照護請造訪 www.fepblue.org/overseas 如果您失去計劃的承保範圍, 屆時 ( 視乎情況而定 ) 您可能有资格得到為期 31 天的免費延期保障, 並獲得臨時繼續保障 (TCC) 您的 TCC 權利可能會有時間限制, 並將需要您支付一筆保費, 而此費用可能明顯高於您在獲得本計劃承保時所需支付的保費 針對您繼續承保範圍的權利的其他限制可能也適用 暸解有關您繼續承保範圍權利的更多資訊, 請查看 FEHB Plan 宣傳冊, 聯絡您的人力資源辦公室 / 退休系統, 撥打您 ID 卡背面的電話號碼與您所在地的 BCBS Company 聯絡或造訪 www.opm.gov/insure/health 您的上訴權利 : 如果您對計劃拒絕賠付要求感到不滿意, 可能可以呈遞上訴 暸解有關您的上訴權的更多資訊, 請查看您計劃的 FEHB 宣傳冊中第 3 節 - 如何獲得照護 及第 8 節 - 爭議索賠程序 您如需幫助, 可撥打您 ID 卡背面的電話號碼聯絡您的當地保險計劃 本保險是否提供了最低基本保障? 平價醫療法案 要求大多數民眾獲得符合 最低基本保障 要求的健康照護保障 本計劃下的保險符合最低基本保障 本保險是否符合最低價值標準? 平價醫療法案 確定健康計劃福利的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 保險統計價值 ) 本計劃的醫療保險符合計劃所提供福利的最低價值標準 第 6 頁, 共 9 頁
語言服務 : [Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al numero de teléfono para Servicio al Cliente localizado atrás de su tarjeta de identificación.] [Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ng tulong sa Tagalog pakitawagan ang numero ng telepono ng Serbisyo sa Kostumer na nakasulat sa likod ng inyong Identification Card.] [Chinese ( 中文 ): 如果您需要華語援助, 請致電給會員證背面的客戶服務電話號碼.] [Navajo (Dine): Diné k ehjí yá áti bee shíká adoowoł nohsingo naaltsoos nihaa halne go nidaahtinígíí bine déé Customer Service bibéésh bee hane é biká ígíí bich i dahodoołnih.] 若要查看本計劃可能為示例病情的費用承保的範例, 請查看下一頁 第 7 頁, 共 9 頁
關於這些承保範例 : 這些範例顯示本計劃在特定情況下可能承保醫療照護的方法 利用這些範例來查看, 在通常情況下, 如果一個示例病患有不同的保險計劃承保, 可能獲得多少財務保護 這不是一份費用估計表 不要用這些範例來估計您在本計劃內的實際費用 您接受的實際照護將不同於這些範例, 而且照護的費用也會有所不同 請查看下一頁瞭解關於這些範例的重要資訊 生孩子 ( 正常分娩 ) 所欠醫療服務提供者的金額 :$7,540 計劃支付 $7,390 病患支付 $150 示例照護費用 : 醫院收費 ( 母親 ) $2,700 例行產科照護 $2,100 醫院收費 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 實驗室測試 $500 處方藥物 $200 放射治療 $200 疫苗 其他預防服務 $40 總計 $7,540 病患支付 : 自付額 $0 共付額 $0 共同保險 $0 限額或非承保服務 $150 總計 $150 管理二型糖尿病 ( 病情控制良好的例行護理 ) 所欠醫療服務提供者的金額 :$5,400 計劃支付 $4,000 病患支付 $1,400 示例照護費用 : 處方藥物 $2,900 醫療設備和用品 $1,300 診所就診及步驟 $700 教育 $300 實驗室測試 $100 疫苗 其他預防服務 $100 總計 $5,400 病患支付 : 自付額 $350 共付額 $250 共同保險 $720 限額或非承保服務 $80 總計 $1,400 第 8 頁, 共 9 頁
BlueCross BlueShield Service Benefit Plan: 標準選項 承保範例 承保期限 :2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日承保對象 : 僅個人 個人加一名受撫養人或個人與家庭 計劃類型 :PPO 關於承保範例的問答 : 承保範例背後有哪些假設? 費用不包括保費 示例照護費用的依據是美國衛生及人類服務部提供的全國平均值, 不具體針對某個特定地區或健康計劃 病患的病症不是非承保或承保前的病症 所有服務和治療都在同一個承保期限內開始和結束 本計劃承保的任何成員都沒有任何其他醫療費用 自付費用只基於治療範例中的病症 病患接受的所有照護都由網絡內醫療服務提供者提供 如果病患接受了網絡外醫療服務提供者的照護, 費用可能會更高 承保範例顯示了什麼? 針對每種治療情況, 承保範例有助於您瞭解自付額 共付額及共同保險加起來可能達到的總額 還有助於您瞭解, 因涉及的服務或治療未承保或付費有限制, 您可能要支付多少剩餘的費用 承保範例是否可以預測我本人的照護需求? 否 所顯示的各種治療只是範例 依據您的醫師建議 您的年齡 您的病症嚴重程度及許多其他因素, 您因這種病症需要接受的照護可能有所不同 承保範例是否可以預測我將來的花費? 否 承保範例不是費用估計表 您不能利用這些範例來估計實際病症的費用 這些範例僅用於比較目的 您本人的費用會有所不同, 具體取決於您接受的照護 您的醫療服務提供者收費的價格及您的健康計劃允許的償付額 我是否可以利用承保範例來比較各種計劃? 是 當您查看其他計劃的福利和承保範圍摘要時, 您會發現同樣的承保範例 在您比較各種計劃時, 請檢查每個範例的 病患支付 欄 該數字愈小, 計劃提供的承保範圍愈大 在比較各種計劃時, 是否有我應該考慮的其他費用? 是 一項重要的費用是您支付的保費 一般而言, 保費愈低, 您將要支付的自付費用愈多, 如共付額 自付額及共同保險 您還應該考慮為其他帳戶的供款, 如幫助您支付自付費用的醫療儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或健康給付帳戶 (HRA) 若有問題 : 請撥打您 ID 卡背面的電話號碼或造訪 www.fepblue.org/contact 查詢您所在地 BCBS company 的電話號碼 如果您對本表格中任何標有下劃線的術語有不清楚之處, 請查看術語表 您可檢視 www.fepblue.org/sbc 上的術語表或撥打 1-800-411-BLUE 索取一份 第 9 頁, 共 9 頁