雲林基督教醫院 反敗為勝 如何從病安事件 找尋創新契機 雲林基督教醫院協同院長 陳俊榮 1
病人安全名詞定義 病人安全的目的 在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害 提升病人安全的做法則著重於降低系統中 不安全的設計 操作及行為, 這需要更多病人安全相關的研究作為基礎 近年來, 國內外對於病人安全議題已逐漸受到醫療及健康照護的重視, 2
T 醫院開錯刀 3
這個更慘 4
先從這個簡單的案例說起 急診意識不清病人緊急抽血, 10 多分鐘後檢驗科打電話來報危急值四 X 四!@#$%^&... 5
大家記憶猶深 6
官方說法 新竹 A 醫院一名墜樓男子腦死, 家屬同意捐贈器官 8 月 24 日, 協調師先到新竹處理器官捐贈相關事宜, 並且將血液檢體送回 B 院檢驗室, 檢驗結果出爐是愛滋陽性, 醫檢師以電話告知, 協調師卻以為是陰性, 在和時間賽跑下, 心臟移植到 C 院一名女病患體內, 肺臟 肝臟以及 2 顆腎臟, 則由 B 院移植團隊負責移植, 直到 26 日, 醫護人員整理資料, 才發現事態嚴重 B 院醫院發言人譚 o 鼎 (2011.8.27): 我們用電話來做初步確認, 在電話溝通當中, 對於 reactive 陽性 ( 染病 ) 跟 nonreactive 陰性 ( 沒染病 ) 的認定, 有了誤差 7
你記得起來嗎??? 屍體器官捐贈者登錄表格 ( 修訂日期 : 民國 99 年 2 月 22 日 ) 伍, 實驗室檢查部份包含 : (1)HLA typing, (2) 血清學檢查, 屬於 必填 項目計有 :HBsAg Anti-HBs Anti-HBc Anti-HCV VDRL(STS) Anti- HIV AntiHTLV-I Anti-HTLV-II EBV-VCAIgA 等 9 項, (3) 血液檢查, (4) 生化檢查, 屬於 必填 項目計有 : GOT(AST) Bil-T/D,BUN Cr 等 4 項, (5) 血液氣體分析, (6) 尿液分析, (7) 細菌培養 8
病安事件的分析, 可以應用 RCA 許多工具 我最喜歡的是 9
人因工程 Human Factors Engineering Human-Machine Systems Human Computer Interactions User Friendly/ Usability 10
人因工程特性 以工作來適應人 非以人來適應工作 11
Human factor interactions vs outcomes 12
人機系統 聽覺與視覺 13
資訊顯示應注意之特徵 可察覺性 (detectability) 可區辨性 (discriminability) 有意義性 (meaningfulness) 標準化 (standardization) 資訊的餘備 (redundancy) 14
聽覺顯示與視覺顯示使用時機 使用聽覺呈現 使用視覺呈現 1. 訊息單純 1. 訊息複雜 2. 訊息簡短 2. 訊息冗長 3. 訊息往後不需要引用 3. 訊息往後會被引用 4. 訊息有時效性 ( 當時事件 ) 4. 訊息有空間性 ( 或方向性 ) 5. 訊息涉及即時行動 5. 訊息不要求即時行動 6. 視覺系統已負荷過重 6. 聽覺系統已負荷過重 7. 接收地點太亮或太暗 7. 接受地點太吵 8. 收訊者的工作必須時常移動 8. 收訊者的工作容許停留在某位置 AIDS 移植案例 想想護理人員交班 15
空間相容性 顯示器及控制器間的配置關係 電燈開關 電爐控制 16
移動相容性 控制器 ( 或顯示器 ) 的移動與所控制 ( 或顯示 ) 的系統之反應, 其間的一致程度 17
人為失誤 人 常是系統運作中可靠度最低的一環 常成為責任歸咎及譴責的代名詞 其實操作者行為只是冰山的浮出部分 應亦重新審視系統設計 維修 管理制度 組織互動等不同層面的潛在深遠影響 18
控制規劃 相容性 (compatibility) 控制與系統輸出 ( 顯示 ) 關係與操作者期望一致性的程度 相容性越高則 學習得越快 反應時間較短 失誤較少 使用者有較高的滿意度 19
三種人為失誤的解決因應設計方式 失誤排除設計 使失誤成為不可能的事 失誤預防設計 有可能失誤但不易發生 雖誤仍安設計 人為失誤的解決因應 未必能降低失誤發生的可能性, 但可減少失誤的不良後果 20
系統的設計與使用 21
系統設計有缺陷 unsafe 22
影響 user 的因素 23
人因工程主要災害類型 ( 狹義 ) 肌肉骨骼累積性傷害 (CTD) 一般而言人因工程的危害常引起 ) 累積性傷害 經由長時間的職業性傷害, 影響肌肉骨骼及四周神經系統的病變 24
發生肌肉骨骼系統傷害作業場所 醫護人員在工作上最大的人因危害為下背痛 盛行率為 60%-80%,( 粘秋桂等人 1996) 盛行率在 40%-50% (Dehlin 等人, 1976) 某醫學中心護理人員下背痛的年盛行率為 48.3%,, 粗估全國護士一年有 1.3~1.9 億的經濟損失 ( 林茂榮, 王榮德 1990) 25
2.4 人工作業或搬運引起之人因危害 背部肌肉拉傷 椎間盤變性 (Dan Macleod, The Ergonomics Kit for General Industrial with Training Disc, Lewis Co. 1999.) 26
站姿工作站規劃與設計 27
儀控與人為失誤之防制 - 顯示器 空間相容性 顯示與控制間對應的關係是否與使用者本身的認定一致 移動相容性 儀表指針或刻度之移動方向是否配合旋扭或搖桿轉動移動的方向 設計者 VS. 使用者的概念模式 28
如何思考??? 29
人員 vs 工作 人員 工作特性 知識 / 技能 態度 / 動機 經驗 溝通辨識力 疲勞度 個人體能 簡單 / 複雜 工作流程 工作量太多 個人完成 vs 團隊合作 被打岔干擾 體能 / 認知需求 30
環境 外界環境 人機介面 組織 / 社會環境 照明 / 噪音 溫濕度 通風 工作場所動線 分心打擾 醫療儀器顯示板與控制 軟體程式 資訊科技 分層權限區分 組織文化 溝通與協調 工作態度 31
開始探討實際案例 洗腎體重量測錯誤 32
洗腎體重量測錯誤案例 1 上機前詢問病人家屬體重為 54.9 Kg, 上機時再次詢問病人體重為 54.9 Kg, 先預設 UF:1.5Kg, 病人表示這三天有飲食控制並且少喝水, 於下機時發現體重為 55.5 Kg, 離乾體重 53.5 Kg 相差 2Kg, 衛教病人與家屬回家後需限水份, 如有不舒服時請 call 急診, 經檢討發現病人與家屬於磅體重時未確實坐好導致洗前體重錯誤. 你會怎麼辦??? 33
PDCA 改善措施 1. 透析前量體重時. 請就近護理人員協助看體重並紀錄於體重登記表 2. 上機前身體評估問體重時, 若非護理人員協助時. 則請重新磅過. 養成需護理人員協助才可透析 3. 加強對腎友宣導量體重時需護理人員協助並登錄 4. 以上方案於會議時宣導周知. 確實執行. 減少錯誤發生 會有效嗎??? 34
又一件 事件經過 病患由司機接送及負責幫忙秤體重,12 月 20 日早上秤體重為 70 公斤減輪椅 18.5 公斤等於 51.5 公斤. 病人乾體重為 49.8 公斤. 應調水量為 1.7 公斤. 依照調水量進行脫水. 結果洗後體重為 71.1 公斤減輪椅 19 公斤. 所以體重為 52.1 公斤. 發現體重有誤. 洗後體重比洗前體重還重. 疑似洗前體重有誤. 事件處理 再一次與司機確認洗前體重. 司機表示疑似洗前體重有登記錯誤. 結束 BP 為 121/48MMHG. 脈博為 88 次 / 分. 詢問病患有無不適. 病患表示無不適的情形. 故告知醫生及家屬. 請病患家屬多注意病人情況. 若有不適情形. 請至急診看診 病患情況 12/22 體重為 53.6 公斤. 共重 3.8 公斤. 今日調水量為 3.0 公斤. 洗後體重為 50.5 公斤 35
又一件 上機前家屬表示體重為 52.9Kg, 請家屬重磅體重為 54Kg, 但未由工作人員看,DW 為 53.5Kg 故先預設 UF:0.5Kg, 透析中平均血壓約 100-110/50-60mmHg( 量腳 ), 病人表示這二天食量較少, 於下機時發現體重為 54.9Kg, 離乾體重 53.5Kg 相差 1.4Kg( 洗後體重比洗前體重還重. 疑似洗前體重有誤 ), 衛教病人與家屬回家後需限水份, 如有不舒服時請 call 急診, 經檢討發現家屬體重會自行扣除未確實報告正確體重, 故以後病人體重須由工作人員看後才上機. 36
這麼簡單的數據收集都會出錯 37
AV shunt 止血帶忘記解開 診斷 :ESRD 左手 A-V shunt 事發經過 個案於 9/9 洗腎後返回病房, 當時有至房內量 V/S, 因他床臨時要急送開刀, 忙碌一時忘記 remove 止血帶 3 小時後護理人員發現個案左手嚴重水腫 此時才發現左手之 A-V shunt 止血帶未 remove, 當時立即解開並將左手抬高 事件處理 聽診 shunt 有血流聲 將此異常通報單位護理長及洗腎室護理長 洗腎室護理長到病房探視, 聽診 shunt 後, 表示血流功能還不錯, 持續給予左手抬高 下午評估左手水腫情形改善約 1+ 38
使用止血帶時,15 分鐘後要漸進式放鬆 你會怎麼做??? 39
護理長改善 PDCA 一 加強宣導護理同仁部位查看及交班 二 增加及落實交班內容記錄以下三點 : 1. 洗腎時間 ( 去 / 回 ) 2. 體重 ( 去 / 回 ) 3. 止血帶鬆開時間, 4. 內容護理同仁需交班且簽名 你會怎麼想??? 40
有沒有其他可改進的地方? 41
我做了什麼??? 申請專利 42
藥物數量錯誤 43
案例 事件經過 於 101 年 11 月 7 日擔任 check 職務時, 因為 check 藥師需要自己拿 1-3 級管制藥, 而誤將 Fluzepam 30 顆調劑成 60 顆, 發藥藥師將錯誤數量發給患者 事件處理 發現錯誤後有電話聯絡患者, 患者說有多給他 30 顆, 且他也願意還給我們, 患者並未服用 44
PDCA 改善措施 因同時 2 個管制藥開同一張, 發藥時誤將 fluzapam 的數量看錯發出, 自己深刻反省, 在發管制藥時, 除了核對藥品名稱, 數量也須核對正確, 數量可用筆圈起來並口述數量, 與病患對點數量時再看清數量, 來增加警覺性, 以避免錯誤發生 你會怎麼做??? 45
1. 該作業有依據藥品核發作業, 進行雙重核對, 但未查覺數量錯誤多發, 判斷為人員疏失, 故加強人員訓練 2. 藥品數量已補回 3. 於部門會議檢討改善 以人來適應工作!!! 46
又一案例 在中午盤點時發現 Halcion 多了一顆 打電話追查確認後 發現上午在在調劑時 應發給病患 Halcion 56 顆 未發現有一排裝已被剪過 導致調劑錯誤 只發給病患 55 顆 調劑時應仔細確認藥品每排的數量及完整性 47
原排裝 10 顆 藥師於該日擔任發藥藥師, 發予病患 HALCION 56 顆 當下執行的動作如下 : 1. 確認該藥物為 HALCION 無誤 2. 確認散裝藥品為 6 粒 3. 確認排裝數為 5 排 4. 與病患對點藥物為 56 顆, 但是在於藥袋為封裝下, 故有遺漏 當下未發現當中夾雜一排剪過的排裝藥 (9 粒 ), 且不是在最外層可辨識完整牌裝處 爾後擔任發藥藥師將會更改自身的對點程序, 遇到管制藥將封口拆開, 把藥物當面跟病患逐一對點 48
PDCA 改善措施 1. 事件處理 : 已補發 1 顆給病人 2. 規劃藥品放置明確, 將原排裝與剪過之散裝分開放置, 以利人員調劑, 避免藥品漏發或多發 3. 部門會議宣導執行 49
又一案例 9/13 發錯數量 :Flunepan 60# 誤發為 62# 因未能當面核點, 故並無將藥物追回 50
Flunepan 數量調劑錯誤亦未 check 出 : 將 60# 調劑成 62# 原因分析 :(1)60# 正確調劑方式應為 4# 散裝 +14# 預包 *4(56#), 調劑時 60-56 尾數計算錯誤 ; 調劑後未確實執行三讀五對 (2) 調劑時過於急躁 P 計畫 :1. 藥物調劑時加強驗算數字是否正確 2. 藥物調劑後落實三讀五對 D 實施 :1. 調劑時穩定心思, 調劑後進行調劑數字驗算 並確實比對藥袋數字 2. 調劑時將藥品數量默念出 念出數字以利確認, 藉以強化數字計算 C 確認 :1. 追蹤數量調劑錯誤件數是否降低 無同樣事件發生 A 措施 : 實施評估效果待後續追蹤 實施日期 :99.11.01 負責人 : 廖 XX 藥師 51
您知道嗎??? 有些藥廠設計顆數不是給藥師方便滴 52
藥物調配種類錯誤 53
1/13 大夜藥師將住院處方 0.5mg Haloperidol(Hopan)1 粒 PRN 使用, 調劑成 5mg Haloperidol(Binin-U) 併發至 5 樓護理站, 患者服用一粒, 於隔日出院, 在 UD 退藥時, 退藥藥師發現與退藥報表不符, 經查後確為 13 日大夜藥師給錯藥 發現時, 患者已出院 藥師與護理師都 54
PDCA 改善 : P: What:Hopan 調劑成 Binin-U tablet 找出根本原因 ~ 對於多重劑型藥品未多加注意 How: 1. 於藥袋及藥卡上加註藥品劑量 2. 查詢院內使用之 Holperidol 為以下 4 種藥物 a. Haloperidol 5 mg Inj (Binin-U INJ) 料位號 (a15) b. Haloperidol Soln(Haldol SOL'N) 料位號 (V27) c. Haloperidol 0.5 mg Tab(Hopan) 料位號 (C92) d. Haloperidol 5 mg Tab(Binin-U) 料位號 (K14) 調劑時, 除了看藥名外, 另核對位置碼及劑量 D : Who: 調劑 核對 When:1/23 起開始實施, 追蹤至 2/23 Where: 調劑台 核對台 每日工作內容為調劑時進行 C: 1. 每月調劑錯誤紀錄 A: 1. 無再次發生, 故持續追蹤 2. 多重劑型調劑錯誤佔全部的調劑錯誤 : 99 年度 :21/1085=1.9% 98 年度 :92/1385=6.6% 藥劑課持續努力, 將錯誤率降至最低 請問 : 如果您來拿藥, 每一個藥都要注意 1. 藥名 ; 2. 位置碼 ; 3. 心算幾排加散裝 4. 看藥品完整或剪過? 55
有沒有其他可改進的地方? 56
縫合傷口數目不合 57
又一件交班 ( 聽覺 ) 廖 XX 病患 1/16 車禍入急診因車禍導致右前額有兩處傷口各為 1 公分 上唇有 L/W 0.5 公分 上唇內側 L/W 6 公分 左後枕部血腫 4 公分內有 L/W 1 公分 Bleeding 交完班後要入開刀房縫合傷口再直接入病房, 交班說身上的 L/W 都要縫合, 病患於 23 點 40 分左右時 OR 電話交班病患採局麻縫合右前額兩處傷口及上唇 L/W,23 點 45 分病患由開刀房返縫合的傷口只有開刀房跟病房人員交班的兩處傷口 右前額兩處傷口及上唇 L/W), 發現傷口上唇內側 L/W6 公分一直出血並未縫合, 向 OR 人員詢問為何上唇內側 L/W 6 公分怎麼沒縫合, 開刀房的人員表示急診人員只有交班右前額有兩處傷口各為 1 公分 上唇有 L/W 0.5 公分 左後枕部血腫 4 公分內有 L/W 1 公分這三處傷口, 但病患持續有出血情形所以現又通知醫生及開刀房再送病患去開刀房縫合傷口, 此流程存在瑕庛, 造成病患不適與抱怨. 你怎麼辦??? 58
說明 : PDCA 改善措施 ( 由聽覺 視覺 ) 1. 急診於 100 年 9 月已設立 急診病患縫合交班單, 提供與手術室縫合傷口交班用 傷口縫合後由手術室紀錄及書寫特殊交班 2. 目前改善傷口交班流程, 註明需縫合幾處於紀錄單, 並請手術室書寫及回覆 這樣理想嗎? 59
手術部位註記 60
醫策會 手術安全把關運動 台灣於 2004 年首度訂定我國病人安全年度目標時, 即將提升手術正確性列為六項目標之一, 強調手術部落實手術部位標記及落實執行手術室安全作業規範 ; 2007 年起並將手術安全查核的實施列入病人安全年度目標的執行策略 在 2010-2011 年病人安全年度目標的手術安全的策略包括下列五項 :1. 落實手術辨識流程 ;2. 落實手術安全查核項目 ;3. 提升麻醉照護功能, 確保手術安全 ;4. 落實手術儀器設備檢測作業 ;5. 建立適當機制, 檢討不必要之手術 ( 衛生署,2010) 2010 年下半年起財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 ( 醫策會 ) 更發起以實踐手術安全查核為目的的 手術安全把關運動 61
案例 病人 7 年前右枕部腦膿瘍在本院開刀, 此次病人在別家醫院做核磁掃描, 沒有在本院做, 本人心裡想著是上次腦膿瘍復發, 故一直認為是右側枕部, 故第 1 次是開右側枕部, 後來發現不對又開了左邊, 現在病人情況是不錯 非本病人影像 62
目標三 提升手術安全 行政院衛生署 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 63
一 落實手術辨識流程及安全查核作業 病人辨識 主動詢問病人辨識身份及手 術部位的問題 使用至少二種以上資料辨識 病人身分 Double A Active Ask 2 手術部位標記及辨識 手術前與病人共同確認手術部位並做標記 落實手術部位標記及辨識 手術安全查核 研訂術前準備查核表 重症病人運送手術室應有相關檢查機制, 並確實交班 手術前確認病人是否有藥物過敏史及各項足以影響手術安全之病史 於不同時機確認病人身分及手術部位 劃刀前 time-out! 手術中備血及輸血應有雙重核對之標準作業流程, 並留下記錄 64
一 落實手術辨識流程及安全查核作業 1.2 落實手術部位標記及辨識 執行人員 完成時間 執行原則 由有執照的醫療專業人員做標記 標記時與病人 ( 或家屬 ) 共同確認手術部位及做標記 離開病房 急診 或 加護病房前即完成 標記在手術部位皮膚消毒後仍能清楚辨識 應特別重視有左右區別 多器官 多部位 或多節段手術之手術部位標記 65
一 落實手術辨識流程及安全查核作業 1.3 手術安全查核項目 應包括 : 術前照護 病人運送 擺位 感染管制 各項衛材之計數 儀器設備 放射線使用 正確給藥 輸血 檢體處理及運送等安全作業 術前準備查核表 是否禁食 移除項目 皮膚清潔 灌腸 備血等 對不同手術之特殊準備項目是否攜帶 手術及麻醉同意書 是否完成手術部位標示 重症病人運送手術室前 隨行人員 呼吸器之設定 各類監視器 幫浦 管路之種類及數量 使用中藥物之劑量 手術前 確認病人是否有藥物過敏史 持續服用抗凝血藥物 血小板過低 貧血 及其他足以影響手術安全之病史等 劃刀前 作業靜止期 (time-out) 手術中 備血及輸血雙重核對之標準作業流程 留下記錄 傷口縫合前及縫合後 清點手術器械 紗布和針頭等 病人離開手術室送至恢復室之前確實交班 在恢復室和治療期間的主要注意事項 提出手術過程中有無任何設備問題 檢體容器 有至少二種屬於病人的基本辨識資料 有雙重核對之標準作業流程 66
案例 病人 7 年前右枕部腦膿瘍在本院開刀, 此次病人在別家醫院做核磁掃描, 沒有在本院做, 本人心裡想著是上次腦膿瘍復發, 故一直認為是右側枕部, 故第 1 次是開右側枕部, 後來發現不對又開了左邊, 現在病人情況是不錯 非本病人影像 手術部位標記 Rt ( 舊有傷疤 Rt + 外片沒有自己醫院放射線科報告 ) Op schedule Rt 病人自訴 Rt 護理人員記錄 Rt 一路 Rt 67
控制規劃 相容性 (compatibility) 控制與系統輸出 ( 顯示 ) 關係與操作者期望一致性的程度 相容性越高則 學習得越快 反應時間較短 失誤較少 使用者有較高的滿意度 68
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手術室病人手術確認流程 : 1 在病房 急診或 ICU 一定將病歷資料 含手術同意書 病情解釋暨入院治療計畫單及術前評估單等 及部位註記完整才可送手術室 2. 手術室控台要核對病人姓名 出生年月日 部位及術式, 完整才可接病人入準備室 3. 手術室流動人員及麻醉技術人員接病人入手術房時, 要核對一次病人姓名 出生年月日 部位及術式, 核對完整才可接病人入手術房 4. 手術室要有一位人員 流動人員 啟動 time-out 作業, 核對一次病人姓名 出生年月日 部位及術式 5. 手術室第一刷手及流動人員手術醫師要核對病人 PACS 正確 6. 流動人員將病人 time-out 相關資料書寫在白板上, 並在劃刀前做核對病人資料一次 7. 無部位註記手術應有圖形輔助部位標示 70
Interruptions 71
72
73
你能讓接頭更安全嗎??? 74
如何減少醫療工作量 減少抄寫 --- 增加照顧病人時間 75
病患透析前後體重 76
病患識別卡和自動量測上傳 體重上傳檔.mp4 77
體重機上傳 78
謝謝聆聽敬請指教 79