糖尿病藥事照護紀錄表 ( 第次 ) 104/02/07 第 1 版 104/03/23 第 2 版 一 個案登錄表 照護日期 : 年 月 日 1. 個案是否為糖尿病共同照護網之病人? 是 否 2. 就診醫療院所 / 主治醫師 / 登錄時間 : / / 基本資料 姓名 : 身份證字號 : 職業 : 出生年月日 : 民國 年 月 日年齡 : 歲 戶籍住址 : 縣市 鄉鎮市區 村里 街路 段 巷 弄 號 樓 通訊住址 : 同上,( 或 ) 縣市 鄉鎮市區 村里 街路 段 巷 弄 號樓 電話 :( ) 手機 : ( 至少一項 ) 教育程度 : 不識字 識數字 識字 國小 國中 高中 ( 職 ) 大專 研究所 ( 含以上 ) 婚姻狀況 : 未婚 已婚 分居 鰥寡 離婚 再婚 同居 主要照顧者 : 有, 稱謂 : ; 無, 原因 : 飲食主要來源 : 家屬烹調, 稱謂 : 自己烹調 外食 糖尿病史 診斷別 : 第一型 第二型 發病起始年 / 罹病年數 : 民國 年 / 計 年 月 治療方式 / 使用起始年 : 口服降血糖 / 民國 年 ; Insulin/ 民國 年 其它 : / 民國 年 ( 可複選 ) 糖尿病家族史 : 無 ; 不詳 ; 有 ( 續答 ):(1) 父系 (2) 母系 (3) 兄弟姐妹 (4) 子女 ( 可複選 ) 糖尿病併發症 / 確診年 : 無 ; 不詳 ; 有 ( 續答 ):( 可複選 ) (1) 視網膜病變 / 民國 年 (2) 足部病變 / 民國 年 (3) 腎臟病變 / 民國 年 (4) 神經病變 / 民國 年 (5) 冠心病 / 民國 年 (6) 腦中風 / 民國 年 (7) 洗腎 / 民國 年 (8) 截肢 / 民國 年 (9) 失明 / 民國 年 高血壓病史 / 確診年 : 無 ; 不詳 ; 有 ( 續答 ): 民國 年 ; 罹病年數 : 計 年 月 其他病史 : 無 ; 不詳 ; 有 ( 續答 ): (1) 疾病名稱 / 發病起始年 : / 民國 年 (2) 疾病名稱 / 發病起始年 : / 民國 年 危險因子 (1) 吸菸 : 從不 ; 已戒 ; 目前有吸 ( 續答 ): 歲開始吸, 平均一天吸 支 (2) 喝酒 : 從不 ; 已戒 ; 目前有喝 ( 續答 ): 歲開始喝, 喝哪種酒?, 平均每星期喝 次, 每次喝 杯 ( 以喜宴用杯為準, 可以小數點表示杯數 ) 偶爾 實驗室檢查紀錄表 檢驗日期 ( 年月日 ) / / / / / / / / 身高 (cm) / 體重 (Kg) BMI(Kg/ ) / 腰圍 (cm) 血壓 (mmhg) / 脈搏 ( 次 /min) 檢驗日期 ( 年月日 ) / / / / / / / / AC. sugar / PC. sugar A1c(%) / Cr. Chol-C / TG LDL-t / HDL-C 1
SGOT / SGPT Alb / UA Urine Protein GFR(ml/min/1.73m 2 ) ACR/PCR (mg/gm) 視網膜檢查及疫苗注射紀錄表 視網膜檢查 篩檢項目 / 日期 ( 年月日 )/ 結果年月日右側左側 視力 - 矯正視力請加註 () 檢查結果 ( 代碼 :1 正常 2 BDR 3 中度 NPDR 4 重度 NPDR 5 PDR 6 黃斑部水腫 7 虹膜上新生血管性青光眼 8 青光眼 9 會影響視力之白內障 10 其他 : 請敘明 )( 可複選 ) 疫苗注射 種類日期日期 治療情形之評估及指導 衛教日期 ( 年月日 ) / / / / 按時就診 是 - 間隔 : 週 / 次 是 - 間隔 : 週 / 次 否 - 原因 : 否 - 原因 : 按時服藥 是, 否 - 原因 : 是, 否 - 原因 : 按量服藥 是, 否 - 原因 : 是, 否 - 原因 : 是否使用偏方 否 - 原因 : 否 - 原因 : 是 - 種類 : 是 - 種類 : 是否使用胰島素 否 是 ( 續答 ) 否 是 ( 續答 ) 1. 保存方法 對 錯 對 錯 2. 注射方法 對 錯 對 錯 3. 注射時間 正確 不正確 正確 不正確 4. 注射部位 正確 不正確 正確 不正確 5. 更換注射部位 是 無 是 無 其它評估及指導 低血糖預防 戒菸諮詢 自我照護 是否知道低血糖症狀 知 不知 知 不知 是否有低血糖經驗 - 1. 最近一次發生時間 2. 處理方式 未曾發生 曾發生 ( 續答 ) 1 個月內 1 年內 1 年以上 正確 不正確 : 原因 未曾發生 曾發生 ( 續答 ) 1 個月內 1 年內 1 年以上 正確 不正確 : 原因 有無隨身攜帶糖 有 有 是否抽菸 1. 是否想戒菸 2. 戒菸時間 否 是 : 支 / 天 ( 續答 ) 不想 想 - ( 續答 ) 未定 一個月 半年內 有無自我監測血糖 有 : 次 / 週 是否清楚如何使用血糖機 是 否 是 否 有無自我監測血壓 有 : 次 / 週 有 : 是否清楚如何使用血壓計 是 否 是 否 外出有無隨身攜帶糖尿病 有 : 有 : 護照 否 是 : 支 / ( 續答 ) 不想 想 - ( 續答 ) 未定 一個月 半年內 有 : 次 / 週 次 / 週 2
二 個案正在使用的所有用藥檔案及用藥認知評估 ( 多位醫師處方的西藥 中藥 指示用藥 保健食品 ): 長短期用藥 長短期用藥名 醫療院所科別醫師 治療之疾病 藥品代碼 商品名含量劑型 劑型名稱 學名 藥價 藥理分類代碼 用量數 用法名稱 用時 起始日期 結束日期 實際服藥時間 糖尿病藥品 降血壓藥品 降血脂藥品 其它藥品 治療用途 用藥時間 / 劑量 用藥技巧正確性 可能引起之副作用 忘記服藥的處置 個案陳述及藥師教育內容 長短期用藥 長短期用藥名 醫療院所科別醫師 治療之疾病 藥品代碼 商品名含量劑型 劑型名稱 學名 藥價 藥理分類代碼 用量數 用法名稱 用時 起始日期 結束日期 實際服藥時間 糖尿病藥品 降血壓藥品 降血脂藥品 其它藥品 治療用途 用藥時間 / 劑量 用藥技巧正確性 可能引起之副作用 忘記服藥的處置 個案陳述及藥師教育內容 3
三 個案用藥配合度評估 3.1 個案用藥配合度測量表 (Morisky 8-Item Medication Adherence Questionnaire) 用藥配合度問題 病人回答 ( 是 =1, 否 =0) 1. 您是否有時候會忘記吃藥? 是 否 2. 過去兩周內, 除忘記吃藥這原因之外, 是否還有其他原因, 讓您沒有按時吃藥? ( 例如 : 沒去調劑處方箋, 自己停藥不想繼續吃, 是 否 藥太貴沒買 ) 3. 您是否曾因為吃藥覺得更不舒服, 而減少用藥劑量或停止吃藥, 但沒有向醫師說? 是 否 4. 當您出外旅遊或上班, 是否有時會忘記帶藥出去? 是 否 5. 您昨天是否沒有服用全部該吃的藥品? 是 否 6. 當您覺得症狀都控制很好, 您是否有時會停止吃藥? 是 否 7. 每天吃藥對某些人來說是很不方便的事 您是否也很苦惱要每天按時吃藥? 是 否 8. 您有多經常忘記吃全部的藥品? (1) = 0 (1) 從不 / 很少 (2) 偶爾會 (3) 有時會 (2)~(5)= 1 (4) 經常會 (5) 所有時間 總分 總分 >2 = 低服藥配合度, 1 or 2 = 中等服藥配合度,0 = 高服藥配合度 Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24:67-74. 四 胰島素 DAWN 量表評估 *(http://www.dawnstudy.tw/question02/question02q01.asp) * 個案抗拒胰島素 ( 因副作用或害怕胰島素, 就醫與用藥認知需要指導時請用此量表 ) 4.1 胰島素使用經驗 : 1 未曾使用 2 曾經使用 3 目前使用 4.2 結果 : 困擾程度百分比 : 1 紅燈 2 黃燈 3 綠燈 五 血糖監測評估 5.1 目前個案血糖監測頻次 : 次 / 週 5.2 高 / 低血糖事件之原因及處理 : 5.2.1 是否發生低血糖 否 是 ( 請回答 5.2.1.1) 5.2.1.1 最近一次個案發生低血糖的原因 : 1 藥物 2 飲食 3 運動 4 其他 處理 : 1 15 法則 2 藥物 3 飲食 4 運動 5 其他 ( 可複選 ) 5.2.2 是否發生高血糖 否 是 ( 請回答 5.2.2.1) 5.2.2.1 最近一次個案高血糖的原因 : 1 藥物 2 飲食 3 運動 4 其他 處理 : 1 藥物 2 飲食 3 運動 4 其他 ( 可複選 ) 4
5.3 自我監測血糖 : 5.3.1 血糖機和試紙之使用與保存結果 : 1. 操作正確 2. 操作不正確, 如 : 21) 不會裝置採血筆 ; 22) 不會檢查試紙效期 ; 23) 未註記試紙拆封後效期 ; 24) 未核對血糖機與試紙編號 ; 25) 試紙未正確置入血糖機 ; 26) 消毒不正確 ; 未等待酒精乾燥 ; 27) 採血方式有誤 ; 28) 不會判讀血糖機數據 ; 29) 未記錄血糖數據 ( 可複選 ) 3. 無法操作的原因 : 31) 缺乏支持系統協助 ;32) 無法負擔機器或試紙費用 ; 33) 其他 ( 可複選 ) 5.3.2 對所測得的血糖 ( 如血糖過低或過高時 ) 知道如何反應處理 結果 : 1 已會處理 2 會處理但不熟練 3 不會處理, 如 : ( 請說明 ) 4 無法處理, 因為 41 無支持性統可協助處理 42 其他 ( 請說明 ) 六 血壓監測評估 6.1 目前個案血壓監測頻次 : 次 / 週 七 整體用藥適當性評估 7.1 1 個案最近一個月共看幾次開慢箋的醫師門診 : 次, 開短期用藥的醫師門診 : 次 2 共開立長期用藥種, 短期用藥種 3 個案實際使用長期用藥種, 短期用藥種 4 個案共使用中藥種 保健食品種, 可能會影響藥物療效的中藥或保健食品 5 有併用其他醫師用藥, 可能影響糖尿病控制 6 使用藥物可能影響病人運動或行動能力 7 其他 7.2 有關疾病控制或藥物治療, 對個案 ( 照顧者 ) 之教育事項及追蹤 日期 (AA 碼 ) 個案有何自我照護或用藥問題 (BB 碼 ) 教育事項 日期 目前問題解決情形 ( 請附 CC 碼 ) 7.3 有關疾病控制或藥物治療, 對醫師之建議及追蹤 日期 (AA 碼 ) 藥物治療 (BB 碼 ) 藥師建議之 問題之描述 解決辦法 日期 目前問題解決情形 ( 請附 CC 碼 ) 5
八 戒菸諮詢 8.1 個案願意介入戒菸計畫 : 1 是 0 否 8.2 Fagerstrom 成癮度量表評估 : 分 8.3 目前個案平均每天抽菸量 : 1 已戒菸 已戒菸 > 3 個月 2 1-10 根 3 11-20 根 4 21-30 根 5 31 根以上 8.4 目前戒菸藥物為, 劑型類別 ( 可複選 ): 41 貼片 42 口嚼錠 43 口含錠 44 吸入劑 45 處方藥 8.5 建議 : 本次藥師照護時間 : 年 月 日 時 分至 時 分 下次個案追蹤日期 : 年 月 日 藥師簽章 / 日期 個案簽名 / 日期 6
* 疑似藥物治療問題之代碼 :(AA 碼 ) 有需要增加藥物治療 ( 有病沒用藥 ) 11 有未治療的急性狀況或疾病 12 應給予預防性藥物治療 13 需合併另一藥來加強療效 14 慢性病應服藥而醫師未開藥 應刪除的不需要用藥 ( 沒病卻用藥 ) 21 此藥沒有適應症存在 22 重覆用藥 ( 同一種藥或同一藥理分類 ) 23 此症狀不需藥物治療 24 用來治療另一藥可避免的副作用 25 缺乏可支持的檢驗數據 26 採用非藥品處置更恰當 藥品在體內的量過高 51 劑量過高 52 給藥間隔太短 53 治療期間過長 藥量累積 54 因交互作用造成劑量過高 55 病患肝腎功能不佳 藥品選擇不適當 藥品不良反應 31 藥品劑型不適當 32 有治療禁忌 33 有配伍禁忌 34 病患對藥品有耐受性或抗藥性 35 還有更有效 安全 方便的藥 61 藥品 - 藥品交互作用 62 病患對此藥品過敏 63 劑量調整速度太快 64 對病患不安全 ( 如疾病危險因子 懷孕 哺乳 幼兒 老人 ) 36 吃藥時間過於複雜 65 在正常劑量下, 產生不期望的 藥 37 可選用單一成分藥, 不需用到複方藥理反應 38 從前用此處方藥品治療失敗 39 不符合此適應症 66 使用不安全藥品 67 病患特異體質 68 不正確給藥方式 藥品在體內的量不足 41 劑量過低或血中藥品濃度不夠 42 給藥間隔太長 43 治療期間不足 44 因交互作用造成劑量降低 45 給藥方式造成藥量進入太少 46 藥品儲存方式不適當 47 選用藥品廠牌不恰當 病人服藥配合度差 91 幾種用藥給藥時間太複雜 92 服藥觀念不正確 93 藥貴 不願意買 94 不瞭解正確服藥方法 95 常忘記服藥 96 無法吞下或給藥 97 應做 TDM/ 療效監測 編碼 00 對個案 : 沒有藥物治療問題, 但有教育病人正確就醫或自我照護做法 編碼 01 對醫師 : 沒有藥物治療問題, 但針對疾病控制或療效追蹤給醫師建議 ** 若有未列出之問題種類, 請告知全聯會督導, 以更新版本 7
* 藥師建議醫師用藥之溝通事項 (BB 碼 ) 11 建議開始用某藥 17 建議改變治療期限 12 建議停用某藥 18 建議改變劑型 13 建議換用另一種藥品 19 建議更改給藥時間 / 用藥方法 14 建議改變劑量 21 建議以 BA/BE 學名藥替代 15 建議更改藥品數量 22 向原處方醫師確認用藥 16 建議改變用藥間隔 23 建議生化 血液或療效監測 24 請教育病人需要按時用藥 * 醫師用藥行為之改變情形 (CC 碼 ) 11 醫師增加一藥來治療 19 更改給藥時間 12 停用某藥 21 經醫師確認依原處方調配藥品 13 換用另一種藥物 22 以 BA/BE 學名藥替代 14 更改劑量 23 醫師接受藥師意見做適當檢查 / 處置 15 更改藥物數量 24 醫師開始新治療法 16 更改用藥間隔 / 頻率 25 醫師沒接受意見, 問題沒有解決 ( 或藥師等待一個月沒回音 ) 17 更改治療期限 26 健保局不給付 18 更改劑型 ** 若有未列出之介入事項或醫師回應結果種類, 請告知全聯會, 以更新版本 * 與個案溝通內容 (BB 碼 ) 51 疾病與就醫知識 / 對就醫看門診之建議 58 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議 52 用藥知識 ( 藥名 / 作用 / 劑量 / 用法 / 用 59 認識開始或改變藥物治療的時機藥時間須知 / 警語 / 保存 / 常見副作用 ) 53 用藥技巧 61 疾病突發時的處理步驟 54 對忘記服藥之處理 62 需要去門診 / 急診室治療的狀況 55 對同時使用 OTC 藥 / 食物 / 保健食品之 63 認識疾病長期控制不佳的狀況建議 56 促進健康 / 預防疾病措施 64 如何避免過敏原與刺激物 57 提供用藥教育資料 * 個案行為改變情形 (CC 碼 ) 51 減少門診就診次數 61 仍經常去門診, 沒減少就診次數 52 較依指示時間服用藥品 62 仍不按指示時間服用藥品 53 給藥技巧更正確 63 給藥技巧仍不正確 54 較不會忘記服藥 64 仍較會忘記服藥 55 較正確使用 OTC 藥 / 保健食品 65 仍不正確使用 OTC 藥 / 保健食品 56 會使用促進健康 / 預防疾病措施 66 仍不會使用促進健康 / 預防疾病措施 57 具有較正確用藥知識 67 仍沒有正確用藥知識 58 使用較正確生活形態 / 自我照顧 68 仍未改善生活形態 / 自我照顧 59 能自己正確調整用藥 69 仍不能自己正確調整用藥 ** 若有未列出之介入事項或病人結果種類, 請告知全聯會督導, 以更新版本 8