肠结核

结核性腹膜炎 Tubercular peritonitis 武汉大学中南医院消化内科 李瑾

定义 (definition) 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性 弥漫性腹膜感染 肠结核 肠系膜淋巴结结核 女性盆腔结核 结核性腹膜炎等可称为腹腔结核病 近年来, 发病率有下降趋势, 但临床上仍较常见 以青壮年多见, 女性多于男性, 男女比约为 1 : 2

病因与发病机制 (Etiology and pathogenesis) 由结核杆菌引起, 绝大多数继发于肺或其他器官的结核病灶 感染途经以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主, 肠结核 肠系膜淋巴结结核 女性生殖器结核等是最常见的原发病灶 血行播散少见, 常伴有结核性多浆膜炎 粟粒型结核 结核性脑膜炎或活动性骨关节结核以及附睾结核等

病理 (pathology) 分为渗出 粘连 干酪三型 以粘连型最多见, 渗出型次之, 干酪型最少见 在疾病过程中, 可能有以上二种或三种类型并存, 称为混合型

渗出型 (effusion type) 腹腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出液, 一般为草黄色, 有时可为血性, 偶见乳糜性腹水 急性期脏层与壁层腹膜充血 水肿, 覆以纤维蛋白性渗出物, 可见黄白色或灰白色的粟粒样细小结核结节, 随病情发展可融合成较大的结节或斑块 慢性期腹膜结节可增大, 纤维组织增多, 腹膜显著增厚

粘连型 (adhesion type) 常由渗出型在腹水吸收后形成, 也可因起病隐袭, 病变缓慢发展, 病理变化以粘连为主 有大量纤维蛋白沉积, 腹膜 大网膜 肠系膜明显增厚, 与肠袢发生粘连, 形成包块 严重时多个内脏紧密粘连在一起, 不易分离, 形成所谓冰冻腹腔 因包块压迫或肠管粘连, 可形成肠梗阻

干酪型 (caseation type) 多由渗出型和粘连型演变而来, 病情重, 并发症多 病变以干酪样坏死为主, 肠袢 大网膜 肠系膜或腹腔内器官相互粘连并分隔成许多小房, 小房腔内含有脓性积液 干酪样坏死的肠系膜淋巴结等, 形成结核性脓肿 结核性脓肿可由小房向肠袢 腹腔或阴道穿破而形成窦道或内瘘, 也可侵蚀腹壁而形成外瘘

临床表现 (manifestation) 随原发病灶 感染途径 病理类型及机体反应性的不同而呈多样性 一般起病缓慢, 症状较轻, 早期缺乏特征性临床表现 少数起病急骤, 以急性腹痛或骤起高热为主要表现而被误诊为外科急腹症而行急诊手术 偶有起病隐匿, 无明显症状, 仅在腹部手术时被意外地发现

全身症状 (systemic symptom) 发热与盗汗等结核毒性症状较常见 低中度发热多见 ; 高热伴明显毒性症状者, 主要见于渗出型 干酪型, 或见于伴有粟粒型肺结核 干酪型肺炎等严重结核病的患者 乏力 食欲减退 体重减轻在起病早期即可出现 消瘦 贫血 营养不良 浮肿 口角炎 舌炎和维生素 A 缺乏症等见于晚期患者 孕龄女性出现月经不调 不育, 男性则性欲减退

腹痛 (abdominal pain) 约见于 2/3 患者 早期不明显, 以后可出现持续性隐痛 钝痛或绞痛, 个别患者可无腹痛 多位于脐周 下腹部, 有时为全腹 与腹膜炎症有关, 还与伴有的活动性肠结核 肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关 当并发不完全性肠梗阻时, 出现阵发性腹痛 若发生肠系膜淋巴结结核或腹腔其他结核的干酪样坏死病灶破溃 肠穿孔时, 则为急腹症表现

腹泻与便秘 (diarrhea and constipation) 腹泻常见, 粪便稀糊状, 不含粘液脓血, 3~4 次 /d, 无里急后重 腹泻原因可能为腹膜炎导致肠功能紊乱, 也与溃疡型肠结核 肠系膜淋巴结结核 不完全肠梗阻以及肠瘘有关 便秘多见于粘连型腹膜炎 有的患者便秘与腹泻交替出现

腹胀与腹水 (distension and ascites) 常有腹胀感, 主要由结核毒性症状或腹膜炎伴肠功能紊乱或腹水引起 少量腹水在临床检查中不易查出, 若检查发现移动性浊音提示腹水量超过 1000ml 腹水以少量至中量者为多见

腹部触诊 (abdominal palpation) 腹部压痛见于 2/5 患者, 一般轻微, 少数明显, 可有反跳痛, 多为干酪型患者 腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现, 可见于各型结核性腹膜炎, 亦见于血性腹水或腹腔癌肿的患者 腹部肿块多见于粘连型或干酪型患者, 常位于脐周, 也见于其他部位 肿块大多由增厚网膜 肿大淋巴结 粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成, 其大小不一, 边缘不整, 表面不平, 活动度小 可见肝大, 多由脂肪肝 肝结核引起

并发症 (complications) 肠梗阻常见, 多为粘连型结腹 急性肠穿孔多由肠梗阻引起 肠瘘多见干酪型结腹, 同时有腹腔脓肿

实验室和其他检查 laboratory and other examinations 轻度 中度贫血, 多见于病程较长和活动性病变或有并发症患者 血白细胞计数大多正常或稍高, 少数偏低 起病急骤的腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者, 白细胞计数可增高 血沉常增快, 可作为活动性病变的指标, 当病变静止时可正常 结核菌素皮试呈强阳性者有助于诊断, 但重症患者可能呈阴性反应

腹水检查 (ascites assay) 一般为草黄色渗出液, 少数淡血性, 偶呈乳糜性, 静置后可凝固, 比重 >1.016, 蛋白质定量 >30g/L, 白细胞计数超过 0.5 10 9 /L, 以淋巴细胞为主 腹水葡萄糖 <3.4mmol/L ph<7.35, 提示细菌感染 腹水腺苷脱氨酶 (ADA) 活性增高 (>45u/L ), 有助于诊断 腹水普通细菌培养为阴性结果, 结核杆菌培养和腹水浓缩找结核杆菌的阳性率低

超声波检查 ultrasonic examination 腹部 B 超检查可证实腹水及其含量 了解是游离腹水还是粘连性腹水 是否有腹部包块及其性质 可辅助本病诊断或引导穿刺抽液

X 线检查 (X-ray examination) 腹部平片检查可能出现肠系膜淋巴结结核钙化影 胃肠钡餐检查可发现不同程度的肠粘连 肠结核 小肠或结肠瘘 肠外肿块等征象 必要时可进行腹部 CT MRI 检查

腹腔镜检查 (laparoscopy) 怀疑结核性腹膜炎, 经有关检查不能明确诊断者, 可考虑腹腔镜检查 腹腔镜检查适用于有游离腹水的患者, 粘连型为禁忌症 腹腔镜下可窥见腹膜 网膜 内脏表面充血 水肿, 有散在或集聚的灰白色粟粒样结节 慢性病变者腹膜增厚 粘连, 浆膜失去正常光泽, 腹腔内条索状或幕状粘连等 腹腔镜直视下取壁层腹膜作组织病理检查, 可明确诊断

诊断 (diagnosis) 青壮年患者, 有结核病史, 伴有其他器官结核病证据 不明原因发热 >2 周, 伴有腹胀 腹痛 腹泻 腹水 腹壁柔韧感或腹部肿块, 并有消瘦 乏力 纳差等症状 腹部 X 线检查发现有肠粘连 肠梗阻 散在钙化影 肿块 腹腔积液等征象 腹腔穿刺液为渗出性, 一般细菌培养结果阴性, 细胞学检查未发现有癌细胞 腹水 ADA>45 u/l 结核菌素试验强阳性

诊断程序 满足临床诊断者, 给与抗结核治疗 2 周以上有效即可确诊 不典型 有游离腹水患者由腹腔镜观察 活检来确诊或鉴别诊断 不能行腹腔镜者, 应进行 CT B 超排除肿瘤, 试验性治疗 有手术指征者剖腹探查

鉴别诊断 (differentiation)

以发热为主要表现者 弛张热的患者, 应与败血症 感染性心内膜炎 肝脓肿 肝癌等相鉴别 稽留热患者, 特别是白细胞计数偏低时, 须与伤寒鉴别 发热伴有进行性消瘦 贫血或有腹部包块者, 须与腹型淋巴瘤 恶性组织细胞病相鉴别

以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤 1 腹水呈渗出液, 以淋巴细胞为主, 病理发现癌细胞可确诊 2B 超 CT 内镜可发现原发灶 3 高度疑癌而未发现癌细胞时, 腹腔镜检查可明确诊断 4 腹水 ADA<30u/L

以腹水为主要表现者 肝硬化腹水合并结核性腹膜炎 1 肝硬化诊断成立 : 门脉高压 ; 肝功能减退 2 腹水呈 中间型, 以淋巴细胞为主 3ADA>45u/L 4 有结核病变 其他缩窄性心包炎 肝静脉阻塞综合征 (Budd-chiari) 卵巢癌肿腹腔转移或 Meigs 综合征 结缔组织病等

以腹痛为主要表现者 据腹痛发生的急缓 程度 性质等, 与消化性溃疡 急慢性胆囊炎 急慢性阑尾炎 非结核性肠梗阻 炎症性肠病 慢性盆腔炎等鉴别 小肠 Crohn 病常以慢性腹痛 腹泻 发热 消瘦等为主要症状, 酷似本病

以腹部肿块为主要表现者 结核性腹膜炎所致腹部肿块, 可与肝 脾 胃 胆囊 肾 卵巢等器官病变相似 应与腹部肿瘤 Crohn 病鉴别 有时需剖腹探查才能确诊

治疗 (treatment) 关键在于及早给予规则 全程的抗结核化学药物治疗, 达到早日康复 避免复发与防止并发症的目的 注意休息与营养, 以调整全身情况, 增强抗病能力

抗结核化学药物治疗 3~4 种药如异烟肼 利福平 吡嗪酰胺联用, 疗程可适当延长 结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病, 对已产生耐药性的患者, 应根据过去用药史包括其药物组合 剂量 疗程, 制定用药方案 有严重结核毒血症状者, 在应用抗结核药物治疗的前提下, 可短期加用肾上腺皮质激素

手术治疗适应证 完全性 急性肠梗阻, 或不全性 慢性肠梗阻经内科治疗未见好转者 肠穿孔引起急性腹膜炎, 或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未好转者 肠瘘经加强营养与抗结核药物治疗未能闭合者 不能明确诊断, 有腹内肿块或有明显的急腹症者, 可考虑剖腹探查

预防 (prevention) 加强防痨措施 积极防治腹膜外结核, 如对肺 肠 肠系膜淋巴结 输卵管等结核病的早期诊断与治疗

预后 (prognosis) 本病早期诊断 及时治疗可以完全痊愈, 预后良好 晚期出现并发症时, 内科治疗效果不佳 抗结核药物的临床应用已改善肠结核的预后 合理用药 剂量及足够疗程也是决定预后的关键

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