第 二 十 一 次 实 习 造 血 系 统 疾 病 理 论 纲 要 一 淋 巴 样 肿 瘤 淋 巴 样 肿 瘤 指 来 源 于 淋 巴 细 胞 及 其 前 体 细 胞 的 恶 性 肿 瘤 包 含 一 组 肿 瘤 如 恶 性 淋 巴 瘤, 淋 巴 细 胞 白 血 病, 多 发 性 骨 髓 瘤 等 淋 巴 样 肿 瘤 的 发 病 在 国 内 外 呈 上 升 趋 势 目 前 淋 巴 瘤 可 分 为 两 大 类 : 霍 奇 金 淋 巴 瘤 和 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 ( 一 ) 霍 奇 金 淋 巴 瘤 一 般 特 点 原 发 于 淋 巴 结, 好 发 颈 部 和 锁 骨 上 淋 巴 结 病 变 从 一 个 或 一 组 淋 巴 结 开 始, 然 后 扩 散 致 相 邻 的 淋 巴 结 有 独 特 的 瘤 巨 细 胞 (Reed-Sternberg 细 胞, 即 R-S 细 胞 ) 瘤 组 织 成 分 多 样 化, 可 伴 有 各 种 炎 细 胞 浸 润 和 不 同 程 度 的 纤 维 化 病 理 变 化 肉 眼 所 见 病 变 的 淋 巴 结 肿 大, 早 期 无 粘 连, 病 变 进 展, 可 与 相 邻 淋 巴 结 粘 连 融 合 呈 大 肿 块, 直 径 可 达 10cm 以 上 伴 随 纤 维 化 增 加, 肿 块 变 硬 呈 结 节 状 切 面 呈 鱼 肉 状, 伴 点 状 坏 死 镜 下 所 见 (1) 肿 瘤 成 分 : 典 型 的 R-S 细 胞 是 一 种 直 径 20-50μm 或 更 大 的 双 核 或 多 核 的 瘤 巨 细 胞 瘤 细 胞 核 呈 椭 圆 型, 胞 质 丰 富, 双 核 或 多 核, 核 膜 厚 而 清 晰, 嗜 酸 性 的 中 位 核 仁, 周 围 有 空 晕 最 典 型 的 R-S 细 胞 ( 诊 断 性 R-S 细 胞 ) 双 叶 核 面 对 面 的 排 列, 形 成 所 谓 的 镜 影 细 胞 除 此 之 外, 还 有 单 个 核 的 R -S 细 胞 和 变 异 的 R-S 细 胞 如 陷 凹 细 胞, 体 积 大, 胞 浆 丰 富 而 空 亮, 染 色 质 稀 疏 ; 爆 米 花 细 胞, 细 胞 核 皱 折, 多 叶 状, 核 仁 小 等 (2) 多 种 炎 细 胞 混 合 浸 润 如 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 嗜 中 性 粒 细 胞 嗜 酸 性 粒 细 胞 上 皮 样 细 胞 和 组 织 细 胞 等 (3) 间 质 增 生, 纤 维 化, 随 病 变 进 展, 嗜 酸 性 无 定 形 物 质 增 多 组 织 学 分 型 1. 结 节 性 淋 巴 细 胞 为 主 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 肿 瘤 呈 结 节 状, 淋 巴 结 结 构 消 失, 由 小 淋 巴 细 胞 上 皮 样 细 胞 和 爆 米 花 细 胞 所 构 成 免 疫 表 型 CD20 CD79a CD75 阳 性, 是 一 种 B 细 胞 淋 巴 瘤, 转 变 为 高 度 恶 性 的 B 细 胞 淋 巴 瘤
2. 经 典 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 结 节 硬 化 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 多 见 于 年 青 女 性, 预 后 较 好 病 变 特 点 由 于 大 量 胶 原 纤 维 增 生 将 淋 巴 结 分 割 成 结 节 状, 血 管 周 围 明 显 结 节 内 可 见 较 多 的 陷 凹 细 胞, 少 量 的 典 型 R-S 细 胞, 背 景 可 见 各 种 炎 细 胞 浸 润 混 合 细 胞 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 男 性 多 见, 是 霍 奇 金 淋 巴 瘤 中 最 常 见 的 一 种 亚 型, 预 后 较 好 病 变 特 点 瘤 细 胞 内 可 见 大 量 的 典 型 R-S 细 胞 分 布 于 淋 巴 细 胞 嗜 酸 性 粒 细 胞 组 织 细 胞 浆 细 胞 以 及 成 纤 维 细 胞 组 成 的 复 杂 背 景 中 淋 巴 细 胞 为 主 型 霍 奇 金 淋 巴 瘤 肿 瘤 背 景 有 大 量 反 应 性 的 小 淋 巴 细 胞 和 组 织 细 胞, 可 见 爆 米 花 样 细 胞, 典 型 的 R-S 细 胞 少 此 型 可 进 展 为 混 合 细 胞 型 淋 巴 细 胞 减 少 霍 奇 金 淋 巴 瘤 此 型 淋 巴 细 胞 数 量 减 少 而 R-S 细 胞 和 变 异 的 多 形 性 R-S 细 胞 较 多 多 发 生 于 年 长 者, 预 后 不 好 病 理 诊 断 典 型 的 R-S 细 胞 对 此 病 具 有 诊 断 价 值 CD15 CD30 是 常 用 于 HL 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 的 抗 原 标 记 ( 二 ) 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (Non Hodgkin Lymphoma, NHL) 一 般 特 点 占 所 有 淋 巴 瘤 的 80%~90%, 以 B 细 胞 性 淋 巴 瘤 为 多 见 2/3 原 发 于 淋 巴 结,1/3 原 发 于 淋 巴 结 外 器 官 和 组 织 在 某 种 情 况 下, 淋 巴 瘤 和 淋 巴 细 胞 白 血 病 共 存 分 类 复 杂, 主 要 依 据 细 胞 起 源 分 化 阶 段 形 态 免 疫 表 型 遗 传 特 征 及 临 床 表 现 病 理 诊 断 必 须 进 行 组 织 学 分 型 和 肿 瘤 细 胞 的 免 疫 表 型 检 测 常 见 的 具 有 代 表 性 的 NHL 见 表 9-01 表 9-01 NHL 分 类 及 特 点 类 型 前 B 和 T 细 胞 淋 巴 母 细 胞 白 血 病 / 淋 巴 瘤 前 体 B 细 胞 和 T 细 胞 ( 不 成 熟 的 淋 巴 细 胞 ) 前 B 广 泛 累 及 骨 髓 和 外 周 血 前 T 主 要 累 及 纵 隔, 随 后 扩 展 全 身 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 / 小 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤 外 周 B 细 胞 ( 成 熟 的 淋 巴 细 胞 ) 滤 泡 淋 巴 瘤 弥 漫 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 伯 基 特 淋 巴 瘤 来 源 淋 巴 滤 泡 生 发 中 心 细 胞 的 惰 性 B 细 胞 结 节 状 ( 滤 泡 状 ) 生 发 中 心 细 胞 中 心 细 胞 / 中 心 母 细 胞 滤 泡 内 B 免 疫 母 细 胞, 中 心 母 细 胞 大 细 胞 有 明 显 核 仁 滤 泡 生 发 中 心 细 胞 的 B 细 胞 肿 瘤 中 等 大 母 细 胞 嗜 碱 性 胞 浆 星 空 现 象 核 分 裂 常 见 形 态 特 点 骨 髓 周 围 血 白 细 胞 显 著 增 多 小 淋 巴 细 胞 增 殖 中 心 ( 区 )
淋 巴 母 细 胞 中 心 母 细 胞 数 量 增 多, 恶 性 程 度 增 加 免 疫 表 型 TdT( 末 端 脱 氧 核 苷 酸 转 移 酶 )+ sigm sigd + CD19,20+ CD19, 20, 22, sigm+ CD19, 22, 79a+ CD19, 20, 79a + CD10+ 79a + CD19,20+ CD10+/- CD23+ Bcl-2 + IgM+/IgG+ CD10+ 或 CD2 + T 细 胞 相 关 抗 原 : CD5 + 遗 传 特 征 多 种 变 化 : 50 % 有 核 型 异 常, t(14;18) t(14;18), c-myc 重 排 染 色 体 数 目 异 常 12 号 染 色 体 三 体 Bcl-2 过 表 达 Bcl-2, Bcl-6 过 t(2;8), t(8;14), t(12;21) 性, 缺 少 11 号 染 表 达 t(8;22) Ph+ 色 体 临 床 特 点 儿 童 和 青 少 年 多 见 于 中 老 年 人, 多 见 于 中 年 人 多 发 生 于 中 老 多 见 于 儿 童 和 白 血 病 表 现 常 表 现 为 白 血 病 淋 巴 结 无 痛 性 年 人 青 少 年 贫 血 继 发 感 染 惰 性 肿 大 累 及 淋 巴 结 或 有 一 定 流 行 性 出 血, 淋 巴 结 肝 全 身 淋 巴 结 肿 大 常 见 脾 脏 肿 大 结 外 高 度 侵 袭 性 脾 肿 大 或 肝 脾 肿 大, 惰 性 侵 袭 性 常 始 发 于 结 外 : 高 度 侵 袭 性 部 分 可 转 化 为 前 预 后 较 好 病 情 进 展 快, 预 颌 骨 颅 骨 面 年 龄 小 者 预 后 好 淋 巴 细 胞 性 白 血 后 不 良 骨 中 枢 神 经 系 可 治 愈 病 或 大 B 统 和 腹 腔 器 官 细 胞 淋 巴 瘤 可 治 愈 二 髓 样 肿 瘤 髓 样 肿 瘤 来 源 于 造 血 干 细 胞, 肿 瘤 细 胞 呈 单 克 隆 性 增 生, 肿 瘤 细 胞 取 代 正 常 骨 髓 细 胞 由 于 干 细 胞 位 于 骨 髓, 故 髓 样 肿 瘤 多 表 现 为 白 血 病 ( 一 ) 急 性 髓 母 白 血 病 (actue myelogenous leukemia AML) 又 称 急 性 非 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 和 急 性 粒 细 胞 性 白 血 病 根 据 FAB 分 类 有 M0~M7 八 个 类 型 病 理 变 化 各 种 器 官 浸 润 与 ALL 基 本 相 似 骨 髓 内 肿 瘤 细 胞 增 生 ; 周 围 血 白 细 胞 增 高 ; 肝 脾 轻 度 肿 大 ; 淋 巴 结 一 般 不 肿 大 可 有 粒 细 胞 肉 瘤 又 称 绿 色 瘤 形 成 绿 色 瘤 的 本 质 是 骨 髓 外 局 限 性 的 原 始 粒 细 胞 肿 瘤 临 床 表 现 AML 多 见 于 成 人, 原 因 不 明 的 皮 肤 和 粘 膜 出 血, 贫 血 乏 力 肝 脾 肿 大, 骨 痛 等 症 状 AML 治 疗 以 化 疗 为 主, 但 5 年 生 存 率 仅 为 15%~30 % ( 二 ) 慢 性 髓 性 白 血 病 (chronic myelogenous leukemia CML) 也 称 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 CML 为 骨 髓 多 能 干 细 胞 来 源 的 肿 瘤
病 理 变 化 骨 髓 增 生 极 度 活 跃, 以 较 成 熟 的 粒 细 胞 增 生 为 主, 原 始 细 胞 很 少 周 围 血 中 白 细 胞 增 高 显 著, 脾 脏 肿 大 明 显, 即 巨 脾, 肝 脏 和 淋 巴 结 不 同 程 度 的 肿 大 细 胞 遗 传 学 费 城 染 色 体 (Ph1) 是 CML 标 记 染 色 体 临 床 表 现 CML 主 要 是 成 年 人 临 床 主 要 表 现 为 贫 血 和 脾 肿 大 CML 如 不 积 极 治 疗, 可 转 化 为 AML 和 ALL, 预 后 差 附 : 类 白 血 病 反 应 由 于 严 重 感 染 某 些 恶 性 肿 瘤, 药 物 中 毒 大 量 出 血 和 溶 血 反 应 等 刺 激 造 血 组 织 而 产 生 的 异 常 反 应 导 致 外 周 血 中 粒 细 胞 计 数 显 著 增 高, 并 有 幼 稚 细 胞 出 现 与 白 血 病 的 鉴 别 :(1) 引 起 类 白 血 病 反 应 原 因 去 除, 血 像 可 恢 复 正 常 (2) 粒 细 胞 严 重 中 毒 改 变 (3) 一 般 无 明 显 的 贫 血 和 血 小 板 减 少 症 状 (4) 无 Ph1 染 色 体 (5) 碱 性 磷 酸 酶 活 性 升 高 (6) 周 围 血 嗜 碱 性 粒 细 胞 数 量 增 加 实 习 目 的 1. 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 病 理 学 诊 断 要 点 和 各 种 类 型 组 织 学 的 特 点 2. 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 基 本 组 织 学 类 型 和 各 型 的 免 疫 学 标 记 3. 急 性 白 血 病 和 慢 性 白 血 病 之 间 的 比 较 实 习 内 容 及 观 察 要 点 大 体 标 本 9-01 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (Hodgkin s lymphoma) 切 除 的 淋 巴 结 淋 巴 结 肿 大, 互 相 融 合, 表 面 呈 结 节 状, 切 面 灰 白 色, 均 匀 质 细 9-02 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (non-hodgkin s lymphoma) 切 除 的 小 肠 肿 瘤 起 源 于 小 肠 的 淋 巴 组 织, 肿 瘤 组 织 沿 肠 壁 浸 润, 致 使 受 侵 犯 的 肠 壁 显 著 增 厚, 瘤 组 织 向 肠 腔 和 浆 膜 面 呈 浸 润 性 生 长, 致 肠 腔 变 窄, 甚 至 阻 塞 切 面 瘤 组 织 灰 白 色 均 匀 细 腻 9-03 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 之 淋 巴 结 (lymph node of non-hodgkin s lymphoma ) 与 霍 奇 金 淋 巴 瘤 相 似, 淋 巴 结 肿 大, 互 相 融 合, 切 面 灰 白 色, 均 匀 细 腻 9-04 急 慢 性 髓 母 细 胞 性 白 血 病 (actue/chronic myelogenous leukemia)
白 血 病 的 骨 髓 长 骨 的 脂 肪 性 骨 髓 被 瘤 细 胞 所 取 代, 骨 髓 组 织 疏 松, 呈 黑 色, 骨 皮 质 因 肿 瘤 组 织 的 侵 袭 而 变 薄 9-05 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 之 脾 (spleen of chronic myelogenous leukemia) 脾 脏 明 显 增 大, 重 量 增 加, 脾 切 面 灰 白 色, 可 见 脾 梗 死 灶 显 微 镜 切 片 9-06 霍 奇 金 淋 巴 瘤 (Hodgkin s lymphoma) 肿 瘤 组 织 内 可 见 较 多 体 积 较 大 的 R-S 细 胞, 可 为 单 核 双 核 或 多 核 典 型 R-S 细 胞, 为 双 核 面 对 面 排 列, 彼 此 对 称, 胞 浆 丰 富, 嗜 酸 性 间 质 可 见 各 种 细 胞 浸 润 9-07 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 小 细 胞 淋 巴 瘤 (non-hodgkin s lymphoma) 原 有 之 淋 巴 结 结 构 已 被 完 全 破 坏, 可 见 相 对 单 一 形 态 的 小 淋 巴 细 胞 浸 润 示 教 : 9-08 急 性 髓 母 细 胞 白 血 病 之 肝 脏 (liver of acute myeloblastic leukemia ) 9-09 急 性 髓 母 细 胞 性 白 血 病 ( 血 图 片 )(acute myeloblastic leukemia) 思 考 题 1. 患 者, 女,34 岁, 颈 部 淋 巴 结 肿 大 就 医, 根 据 所 学 到 的 知 识, 考 虑 可 能 由 哪 些 疾 病 引 起? 各 种 疾 病 的 诊 断 要 点 2. 患 者, 男,21 岁, 大 腿 内 侧 皮 下 肿 物 2.5cm, 切 除 病 理 诊 断 为 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤, 怎 样 鉴 别 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 各 种 类 型? 有 何 特 点? 3. 一 病 人,30 岁 由 于 拔 牙 后, 近 几 日 高 热 不 退, 到 医 院 就 诊 后, 查 血 象 发 现 血 中 白 细 胞 数 量 明 显 增 高, 并 见 幼 稚 细 胞 出 现, 红 细 胞 及 血 小 板 数 量 无 明 显 变 化 ; 经 过 积 极 的 抗 感 染 治 疗 后, 病 人 体 温 下 降, 周 围 血 中 白 细 胞 数 量 也 下 降, 并 逐 渐 恢 复 正 常 该 病 人 血 象 变 化 的 最 可 能 原 因 是 什 么? 需 与 哪 一 种 疾 病 鉴 别? 怎 样 鉴 别?