嘉 義 市 105 年 度 國 民 中 小 學 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 及 安 置 實 施 計 畫 一 依 據 : ( 一 ) 特 殊 教 育 法 及 施 行 細 則 ( 二 ) 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 辦 法 ( 三 ) 完 成 國 民 教 育 身 心 障 礙 學 生 升 學 輔 導 辦 法 ( 四 ) 嘉 義 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會 工 作 計 畫 二 目 的 : ( 一 ) 辦 理 嘉 義 市 國 民 中 小 學 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 及 安 置 工 作, 維 護 學 生 受 教 權 ( 二 ) 落 實 身 心 障 礙 學 生 教 育 評 量 與 鑑 定 工 作, 使 特 殊 教 育 學 生 獲 得 適 切 之 特 殊 教 育 服 務 及 福 利 措 施 三 指 導 單 位 : 教 育 部 教 育 部 國 民 及 學 前 教 育 署 國 立 彰 化 師 範 大 學 特 殊 教 育 中 心 國 立 嘉 義 大 學 特 殊 教 育 中 心 國 立 屏 東 教 育 大 學 特 殊 教 育 中 心 四 主 辦 單 位 : 嘉 義 市 政 府 五 承 辦 單 位 : 嘉 義 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會 嘉 義 市 特 殊 教 育 資 源 中 心 嘉 義 市 特 教 輔 導 團 六 鑑 定 申 請 資 格 : 特 別 注 意 : 已 領 有 智 能 障 礙 手 冊 ( 證 明 ) 者, 請 勿 重 覆 提 報 學 障 鑑 定 特 別 注 意 : 若 各 校 無 依 作 業 期 程 提 出 鑑 定 申 請 者, 視 同 放 棄 鑑 定 ( 一 ) 就 讀 本 市 國 小 一 年 級 至 國 中 二 年 級 之 在 學 學 生, 並 具 備 下 列 特 徵 者 : 依 據 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 標 準 的 定 義, 學 習 障 礙 指 統 稱 因 神 經 心 理 功 能 異 常 而 顯 現 出 注 意 記 憶 理 解 推 理 表 達 知 覺 或 知 覺 動 作 協 調 等 能 力 有 顯 著 問 題, 以 致 在 聽 說 讀 寫 算 等 學 習 上 有 顯 著 困 難 者 ; 其 障 礙 並 非 因 感 官 智 能 情 緒 等 障 礙 因 素 或 文 化 刺 激 不 足 教 學 不 當 等 環 境 因 素 所 直 接 造 成 之 結 果 ; 其 鑑 定 標 準 如 下 : 一 智 力 正 常 或 在 正 常 程 度 以 上 者 二 個 人 內 在 能 力 有 顯 著 差 異 者 三 注 意 記 憶 聽 覺 理 解 口 語 表 達 基 本 閱 讀 技 巧 閱 讀 理 解 書 寫 數 學 運 算 推 理 或 知 覺 動 作 協 調 等 任 一 能 力 表 現 有 顯 著 困 難, 且 經 評 估 後 確 定 一 般 教 育 所 提 供 之 學 習 輔 導 無 顯 著 成 效 者 - 1 -
( 二 ) 就 讀 本 市 國 中 三 年 級 之 在 學 學 生, 原 則 不 受 理 鑑 定, 惟 業 經 學 校 長 期 輔 導 無 效 並 明 顯 有 學 習 障 礙 特 徵, 經 專 案 申 請 同 意 者 七 鑑 定 申 請 作 業 時 程 : ( 一 ) 申 請 方 式 : 1. 由 符 合 鑑 定 標 準 之 學 生 的 家 長 或 監 護 人 向 學 生 就 讀 學 校 ( 或 相 關 辦 理 輔 導 業 務 人 員 ) 提 出 申 請 2. 前 次 學 年 度 未 通 過 本 市 學 障 鑑 定 者, 原 則 上 不 得 再 次 提 出 申 請 惟 經 教 師 輔 導 觀 察 仍 符 合 學 障 特 徵 者, 請 重 新 完 成 相 關 篩 檢 測 驗, 並 檢 附 佐 證 資 料 ( 如 作 業 作 品 輔 導 紀 錄 等 足 證 其 障 礙 之 資 料 ) 或 個 案 報 告 連 同 公 文 ( 敘 明 申 覆 原 因 ) 向 鑑 輔 會 申 請 申 覆 ( 二 ) 鑑 定 流 程 ( 如 附 件 一 ) ( 三 ) 鑑 定 時 程 說 明 ( 如 附 件 二 ): 1. 學 校 初 篩 : 受 理 學 校 彙 整 學 生 相 關 申 請 資 料, 並 進 行 初 步 篩 選 測 驗, 篩 選 測 驗 完 成 後 疑 似 學 習 障 礙 之 學 生, 始 得 申 請 鑑 輔 會 鑑 定 2. 送 件 : 各 受 理 學 校 彙 整 通 過 初 步 篩 選 學 生 之 申 請 鑑 定 資 料 表 及 團 體 名 冊 請 E-mail 至 kangch32@gmail.com, 並 於 特 教 通 報 網 新 增 疑 似 身 障 生 及 提 報 鑑 定 安 置 ( 詳 細 時 間 由 市 府 公 文 通 知 ) 3. 初 篩 測 驗 : 各 受 理 學 校 通 報 完 成 後, 由 鑑 輔 會 分 派 各 校 初 中 級 心 理 評 量 人 員 進 行 學 障 各 分 測 驗 ( 詳 細 時 間 由 市 府 公 文 通 知 ) 4. 鑑 輔 會 初 審 : 鑑 輔 會 心 理 評 量 人 員 於 嘉 義 市 特 教 資 源 中 心 ( 崇 文 國 小 ) 辦 理 鑑 定 資 料 ( 相 關 資 料 表 件 如 附 件 三 ) 初 步 審 核 ( 詳 細 時 間 由 市 府 公 文 通 知 ) 5. 鑑 輔 會 鑑 定 : 初 步 審 核 完 成 後 疑 似 學 習 障 礙 學 生, 由 鑑 輔 會 分 派 本 市 心 理 評 量 人 員 進 行 個 別 鑑 定 ( 詳 細 時 間 由 市 府 公 文 通 知 ) 6. 鑑 輔 會 複 審 : 鑑 輔 會 聘 請 相 關 專 長 領 域 教 授 協 助 辦 理 鑑 定 資 料 結 果 分 析 後, 提 報 鑑 輔 會 確 認 ( 詳 細 時 間 由 市 府 公 文 通 知 ) 7. 鑑 定 安 置 會 議 : 依 市 府 公 文 通 知, 由 鑑 輔 會 召 開 鑑 定 安 置 會 議 (1) 確 認 學 障 名 單 : 由 鑑 輔 會 確 認 列 冊, 並 函 知 學 校 轉 知 家 長 鑑 定 及 安 置 結 果 (2) 確 認 安 置 名 單 : 經 鑑 定 安 置 會 議 後, 由 安 置 學 校 提 供 輔 導 及 教 學 相 關 服 務, 並 請 確 實 於 通 報 系 統 建 立 ( 異 動 轉 銜 ) 該 生 相 關 資 料 檔 案 8. 鑑 輔 會 核 發 證 明 : 已 列 冊 輔 導 之 學 習 障 礙 學 生 於 國 三 上 學 期 重 新 評 估 後 提 出 核 發 證 明 申 請, 經 鑑 輔 會 審 議 後 仍 符 合 學 習 障 礙 特 徵 則 予 以 核 發 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 證 明 八 鑑 定 證 明 核 發 申 請 方 式 : ( 一 ) 本 市 列 冊 輔 導 之 學 習 障 礙 學 生 : 1. 申 請 時 間 : 國 三 上 學 期, 配 合 該 年 度 重 新 鑑 定 時 程 向 本 市 鑑 輔 會 提 出 核 發 鑑 定 證 明 申 請 ( 二 ) 外 縣 市 鑑 定 列 冊 輔 導 且 已 轉 入 本 市 就 讀 之 學 習 障 礙 學 生 : 1. 申 請 時 間 : 國 三 上 學 期, 配 合 該 年 度 重 新 鑑 定 時 程 向 本 市 鑑 輔 會 提 出 核 發 鑑 - 2 -
定 證 明 申 請 2. 檢 附 資 料 : 其 申 請 資 料 需 檢 附 原 縣 市 核 定 公 文 學 生 相 關 重 新 鑑 定 資 料 九 學 障 學 生 重 新 鑑 定 辦 理 方 式 : ( 一 ) 申 請 對 象 : 經 本 市 鑑 輔 會 核 定 學 習 障 礙 學 生 身 分 者 ( 二 ) 申 請 原 因 :1. 學 校 觀 察 學 生 其 學 習 障 礙 學 習 行 為 特 徵 改 變 或 消 失 2. 學 校 或 家 長 ( 監 護 人 ) 申 請 重 新 鑑 定 障 礙 類 別 3. 國 二 小 六 轉 銜 階 段 重 新 評 估 ( 三 ) 申 請 方 式 : 由 學 校 檢 附 學 生 原 始 學 障 鑑 定 資 料 個 別 化 教 育 計 畫 學 校 觀 察 意 見 或 新 增 佐 證 資 料, 以 及 校 內 特 殊 教 育 推 行 委 員 會 會 議 資 料, 與 學 校 新 鑑 定 申 請 案 件 送 鑑 輔 會 辦 理 十 經 費 : 所 需 經 費 由 鑑 輔 會 相 關 經 費 項 下 支 應, 預 算 如 經 費 概 算 表 十 一 獎 勵 : 辦 理 本 計 畫 績 優 之 心 評 工 作 人 員 獎 勵 部 分, 依 本 市 鑑 輔 會 工 作 計 畫 辦 理 敘 獎 十 二 附 則 : ( 一 ) 學 生 家 長 提 出 本 鑑 定 申 請 時, 各 校 輔 導 處 ( 室 ) 應 和 家 長 充 分 溝 通, 並 提 供 其 家 長 申 請 鑑 定 資 料 準 備 說 明, 以 協 助 家 長 瞭 解 鑑 定 相 關 事 宜 ( 二 ) 本 市 學 習 障 礙 學 生 學 生 統 一 鑑 定 工 作, 每 年 以 辦 理 一 次 為 原 則, 為 維 護 學 生 鑑 定 相 關 權 益, 請 各 校 確 實 依 鑑 定 工 作 規 定 期 限, 協 助 學 生 辦 理 鑑 定 申 請 事 宜 ( 三 ) 鑑 定 後 之 複 審 結 果, 鑑 輔 會 將 行 文 告 知 學 校, 請 學 校 確 實 通 知 家 長 ( 四 ) 在 核 發 證 明 之 前, 若 學 生 因 故 轉 學, 請 行 文 告 知 鑑 輔 會 及 未 來 就 讀 學 校, 並 做 好 轉 銜 工 作 十 三 本 計 畫 如 有 未 盡 事 宜, 悉 依 現 行 相 關 規 定 辦 理 十 四 本 計 畫 陳 核 後 公 佈 實 施, 修 正 時 亦 同 - 3 -
( 附 件 一 ) 負 責 單 位 嘉 義 市 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 流 程 家 長 或 導 師 提 出 鑑 定 申 請 特 殊 需 求 學 生 轉 介 表 學 校 初 審 不 符 合 學 障 特 質, 惟 學 校 教 師 認 為 符 合 者 學 習 特 徵 檢 核 表 初 篩 ( 附 學 業 成 績 證 明 ) 校 內 實 施 相 關 篩 檢 測 驗 ( 依 學 生 學 障 特 徵 選 擇 適 當 工 具, 請 參 考 附 件 二 ) 送 件 鑑 輔 會 鑑 輔 會 初 審 初 審 不 符 合 學 障 特 質 者 可 能 學 情 障 兼 具 者 情 緒 障 礙 相 關 篩 選 測 驗 取 得 醫 療 證 明 及 診 斷 報 告 鑑 輔 會 學 校 申 覆 ( 附 公 文 及 相 關 佐 證 資 料 ) 函 知 學 校 確 定 學 障 學 生 名 單 函 知 學 校 疑 似 學 障 學 生 名 單 疑 似 學 障 學 生 由 就 讀 學 校 提 供 學 習 輔 導, 並 於 觀 察 半 年 後 將 資 料 送 交 鑑 輔 會 審 議 符 合 學 障 特 質 鑑 輔 會 列 冊 並 由 安 置 學 校 提 供 學 生 相 關 輔 導 服 務 個 別 智 力 測 驗 及 相 關 診 斷 測 驗 不 符 合 學 障 特 質 國 二 下 學 期 時 提 出 特 教 學 生 鑑 定 證 明 核 發 申 請 鑑 輔 會 審 議 鑑 輔 會 複 審 鑑 定 安 置 會 議 不 符 合 學 障 特 質 者, 由 學 校 加 強 教 學 輔 導 鑑 輔 會 心 評 小 組 評 估 學 習 障 礙 影 響 情 緒 情 緒 障 礙 影 響 學 習 依 情 障 學 生 鑑 定 流 程 辦 理 鑑 定 安 置 會 議 鑑 輔 會 符 合 學 障 特 質 不 符 合 學 障 特 質 國 三 核 發 特 教 學 生 鑑 定 證 明 學 校 學 校 依 規 定 進 行 轉 銜 工 作 申 覆 ( 附 公 文 ) - 4 -
( 附 件 二 ) 105 年 3 月 辦 理 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 工 作 說 明 會 嘉 義 市 國 民 中 小 學 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 作 業 時 程 預 定 時 程 所 需 文 件 資 料 提 供 單 位 或 人 105 年 3 月 一 學 校 向 校 內 教 師 或 家 長 宣 導 學 習 障 礙 學 生 特 徵 及 本 市 學 障 鑑 定 流 程 二 本 市 國 小 一 年 級 至 國 中 二 年 級 學 生 之 家 長 或 監 護 人 提 出 鑑 定 申 請 105 年 3 月 學 校 受 理 申 請 輔 導 處 ( 室 ) 或 特 教 業 務 承 辦 人 105 年 3 月 16 日 4 月 1 日 疑 似 生 新 提 報 ( 小 一 至 國 二 ) 105 年 3 月 21 日 31 日 同 階 段 : 國 二 重 新 鑑 定 適 用 106 學 年 度 適 性 輔 導 安 置 學 生 105 年 4 月 15 日 4 月 17 日 初 審 會 議 派 案 105 年 4 月 16 日 5 月 15 日 鑑 輔 會 個 別 鑑 定 ( 校 內 ) 105 年 5 月 20 日 27 日 ( 覆 判 ) 鑑 輔 會 鑑 定 結 果 分 析 105 年 6 月 召 開 確 認 安 置 會 議 提 請 鑑 輔 會 審 議, 符 合 特 徵 者 列 冊, 安 置 學 校 提 供 特 教 服 務 105 年 10 月 ( 小 六 重 新 鑑 定 ) 105 年 12 月 國 三 學 生 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 證 明 申 請 與 核 發 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 工 作 說 明 手 冊 一 宣 導 相 關 資 料 二 學 障 鑑 定 申 請 表 件 特 別 注 意 : 已 領 有 智 能 障 礙 手 冊 ( 證 明 ) 者 請 勿 重 覆 提 報 學 障 鑑 定! 一 篩 選 資 料 : 1. 特 殊 需 求 學 生 轉 介 表 -100R 2. 國 民 中 小 學 學 習 行 為 特 徵 檢 核 表 3. 中 文 年 級 認 字 量 表 4. 閱 讀 理 解 困 難 篩 選 測 驗 ( 小 一 不 需 做 ) 5. 基 礎 數 學 概 念 評 量 6. 基 本 讀 寫 字 綜 合 測 驗 7. 國 小 注 音 符 號 能 力 診 斷 測 驗 ( 小 一 需 加 做 ) 二 相 關 資 料 : 學 障 鑑 定 申 請 表 件 初 步 篩 選 資 料 審 核 鑑 定 人 員 依 鑑 定 標 準 收 集 所 需 資 料 : 一 彙 整 並 分 析 學 校 提 供 之 資 料 二 魏 氏 智 力 測 驗 相 關 資 料 鑑 定 報 告 一 鑑 定 結 果 建 議 報 告 二 鑑 定 確 認 公 文 三 提 報 安 置 相 關 資 料 一 重 新 鑑 定 評 估 資 料 : 1. 中 文 年 級 認 字 量 表 2. 閱 讀 理 解 困 難 篩 選 測 驗 3. 基 礎 數 學 概 念 評 量 4. 基 本 讀 寫 字 綜 合 測 驗 5. 魏 氏 智 力 測 驗 二 相 關 資 料 : 重 新 鑑 定 申 請 表 件 重 新 鑑 定 通 過 公 文 - 5 - 特 教 資 源 中 心 各 校 心 評 人 員 ( 請 各 校 攜 帶 ) 就 讀 學 校 家 長 或 監 護 人 就 讀 學 校 就 讀 學 校 心 理 評 量 小 組 心 理 評 量 小 鑑 輔 會 鑑 輔 會 組 就 讀 學 校 鑑 輔 會
( 附 件 三 ) 嘉 義 市 國 中 小 年 度 疑 似 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 團 體 提 報 名 冊 序 號 學 校 名 稱 就 讀 年 級 學 生 姓 名 出 生 日 期 身 分 證 字 號 安 置 意 願 安 置 學 校 備 註 備 註 :1. 電 子 檔 命 名 方 式 : 年 度 學 障 鑑 定 - 學 校 團 體 提 報 名 冊 2. 電 子 檔 請 依 公 文 指 示 E-mail 至 kangch32@gmail.com - 6 -
嘉 義 市 年 度 國 民 中 小 學 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 申 請 資 料 審 核 表 ( 請 粘 貼 於 B4 紙 袋 封 面 ) 學 生 姓 名 : 就 讀 學 校 : 國 中 小 學 校 承 辦 人 : ( 職 稱 : 聯 絡 電 話 : 分 機 ) 項 次 資 料 內 容 填 表 日 期 : 年 月 日 審 核 ( 本 欄 由 審 查 人 員 勾 選 ) 備 註 校 內 心 評 初 審 收 件 單 位 複 審 一 學 生 鑑 定 安 置 申 請 表 ( 請 貼 妥 相 片 ) 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 二 身 心 障 礙 手 冊 ( 證 明 ) 影 本 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 若 無 則 免 附 三 國 二 小 六 重 新 評 估 表 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 非 轉 銜 免 附 四 學 生 鑑 定 資 料 表 正 本 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 五 學 生 學 習 訪 談 紀 錄 表 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 六 國 中 小 相 關 測 驗 紀 錄 影 本 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 若 無 則 免 附 七 鑑 定 醫 療 院 所 開 立 之 病 歷 摘 要 ( 醫 療 診 斷 名 稱 : ) 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 若 無 則 免 附 八 特 殊 需 求 學 生 轉 介 表 (100R) 正 本 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 九 國 民 中 小 學 學 習 行 為 特 徵 檢 核 表 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 十 中 文 年 級 認 字 量 表 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 十 一 閱 讀 理 解 困 難 篩 選 測 驗 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 十 二 基 礎 數 學 概 念 評 量 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 十 三 基 本 讀 寫 字 綜 合 測 驗 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 十 四 國 小 注 音 符 號 能 力 診 斷 測 驗 ( 小 一 ) 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 若 無 則 免 附 十 五 智 力 測 驗 (WISC-IV) 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 若 無 則 免 附 中 華 適 應 行 為 量 表 (ABS): 魏 氏 智 力 十 六 具 備 未 具 備 具 備 未 具 備 若 無 則 免 附 在 70 分 以 下 者 審 查 結 果 全 部 具 備 全 部 具 備 資 料 不 齊, 請 補 件 不 符 合, 退 件 審 查 人 員 簽 章 注 意 事 項 : 1. 本 表 中 有 號 處 請 受 理 學 校 填 寫 並 依 繳 交 資 料 狀 況 於 該 欄 中 打 ˇ 2. 所 有 繳 交 資 料 請 以 A4 格 式 彙 整, 依 項 目 次 序 裝 訂 3. 本 資 料 由 心 評 人 員 於 複 判 後, 與 提 報 總 表 一 併 送 至 特 教 資 源 中 心 - 7 -
嘉 義 市 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 安 置 申 請 表 編 號 : 填 表 日 期 : 年 月 日 下 表 由 申 請 學 生 之 家 長 ( 或 監 護 人 ) 及 就 讀 學 校 心 評 人 員 共 同 填 寫 並 核 章 學 姓 名 性 別 男 女 生 基 本 資 出 生 日 期 戶 籍 住 址 現 在 住 所 就 讀 學 校 年 月 日 嘉 義 市 身 分 證 字 號 國 民 中 小 學 就 學 狀 況 國 小 年 級 國 中 年 級 請 貼 二 吋 半 身 照 片 料 家 長 或 監 護 人 資 料 鑑 定 安 置 同 意 書 安 置 意 願 就 學 類 型 家 長 或 監 護 人 姓 名 聯 絡 電 話 未 接 受 特 殊 教 育 接 受 特 殊 教 育 ( 資 源 班 自 足 式 啟 智 班 自 足 式 啟 聰 班 其 他 ) 職 業 O:( ) H:( ) 行 動 電 話 : 本 人 同 意 敝 子 弟 接 受 就 讀 學 校 及 嘉 義 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會 因 鑑 定 與 安 置 需 要, 而 進 行 之 各 項 相 關 鑑 定 與 評 量 工 作 不 同 意 ( 不 同 意 者 免 填 安 置 意 願 欄 ) 如 放 棄 相 關 鑑 定 之 身 分, 則 不 能 享 有 教 育 安 置 之 相 關 福 利 特 殊 教 育 之 學 習 服 務 資 源 班 學 習 支 持 服 務, 以 及 升 學 考 試 時 之 相 關 加 分 辦 法 與 學 生 關 係 若 鑑 定 為 特 教 學 生 同 意 進 入 原 校 資 源 班 接 受 特 殊 教 育 服 務 原 校 無 資 源 班, 申 請 不 分 類 巡 迴 輔 導 原 校 無 資 源 班, 願 意 安 置 他 校 第 一 志 願 : 第 二 志 願 : 家 長 或 監 護 人 簽 章 : 日 期 : 年 月 不 同 意 入 資 源 班, 安 置 原 校 普 通 班 接 受 特 教 服 務 是 否 曾 經 做 過 任 何 測 驗 : 是 ( 請 填 寫 下 表 ) 否 ( 以 下 免 填 ) 國 中 ( 小 ) 階 段 測 驗 紀 錄 測 驗 名 稱 測 驗 日 期 測 驗 原 始 分 數 百 分 等 級 測 驗 結 果 施 測 者 承 辦 人 員 : 主 任 : 校 長 : - 8 -
嘉 義 市 年 度 國 二 學 習 障 礙 學 生 重 新 鑑 定 安 置 申 請 表 編 號 : 填 表 日 期 : 年 月 日 下 表 由 申 請 學 生 之 家 長 ( 或 監 護 人 ) 及 就 讀 學 校 心 評 人 員 共 同 填 寫 並 核 章 學 姓 名 性 別 男 女 生 基 本 資 出 生 日 期 戶 籍 住 址 現 在 住 所 就 讀 學 校 年 月 日 嘉 義 市 身 分 證 字 號 國 民 中 小 學 就 學 狀 況 國 小 年 級 國 中 年 級 請 貼 二 吋 半 身 照 片 料 家 長 或 監 護 人 資 料 鑑 定 安 置 同 意 書 安 置 意 願 國 中 ( 小 ) 階 段 測 驗 紀 錄 就 學 類 型 家 長 或 監 護 人 姓 名 聯 絡 電 話 未 接 受 特 殊 教 育 接 受 特 殊 教 育 ( 資 源 班 自 足 式 啟 智 班 自 足 式 啟 聰 班 其 他 ) 職 業 O:( ) H:( ) 行 動 電 話 : 本 人 同 意 敝 子 弟 接 受 就 讀 學 校 及 嘉 義 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會 因 鑑 定 與 安 置 需 要, 而 進 行 之 各 項 相 關 鑑 定 與 評 量 工 作 不 同 意 ( 不 同 意 者 免 填 安 置 意 願 欄 ) 如 放 棄 相 關 鑑 定 之 身 分, 則 不 能 享 有 教 育 安 置 之 相 關 福 利 特 殊 教 育 之 學 習 服 務 資 源 班 學 習 支 持 服 務, 以 及 升 學 考 試 時 之 相 關 加 分 辦 法 若 鑑 定 為 特 教 學 生 同 意 與 學 生 關 係 接 受 轉 銜 安 置 於 資 源 班 第 一 志 願 : 第 二 志 願 : 無 資 源 班 學 校, 申 請 不 分 類 巡 迴 輔 導 家 長 或 監 護 人 簽 章 : 日 期 : 年 月 不 同 意 入 資 源 班, 安 置 原 校 普 通 班 接 受 特 教 服 務 放 棄 特 教 安 置 及 服 務 是 否 曾 經 做 過 任 何 測 驗 : 是 ( 請 填 寫 下 表 ) 否 ( 以 下 免 填 ) 測 驗 名 稱 測 驗 日 期 測 驗 原 始 分 數 百 分 等 級 測 驗 結 果 施 測 者 承 辦 人 員 : 主 任 : 校 長 : - 9 -
嘉 義 市 年 度 小 六 學 習 障 礙 學 生 重 新 鑑 定 安 置 申 請 表 編 號 : 填 表 日 期 : 年 月 日 下 表 由 申 請 學 生 之 家 長 ( 或 監 護 人 ) 及 就 讀 學 校 心 評 人 員 共 同 填 寫 並 核 章 學 姓 名 性 別 男 女 生 基 本 資 出 生 日 期 戶 籍 住 址 現 在 住 所 就 讀 學 校 年 月 日 嘉 義 市 身 分 證 字 號 國 民 中 小 學 就 學 狀 況 國 小 年 級 國 中 年 級 請 貼 二 吋 半 身 照 片 料 家 長 或 監 護 人 資 料 鑑 定 安 置 同 意 書 安 置 意 願 國 中 ( 小 ) 階 段 測 驗 紀 錄 就 學 類 型 家 長 或 監 護 人 姓 名 聯 絡 電 話 未 接 受 特 殊 教 育 接 受 特 殊 教 育 ( 資 源 班 自 足 式 啟 智 班 自 足 式 啟 聰 班 其 他 ) 職 業 O:( ) H:( ) 行 動 電 話 : 本 人 同 意 敝 子 弟 接 受 就 讀 學 校 及 嘉 義 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會 因 鑑 定 與 安 置 需 要, 而 進 行 之 各 項 相 關 鑑 定 與 評 量 工 作 不 同 意 ( 不 同 意 者 免 填 安 置 意 願 欄 ) 如 放 棄 相 關 鑑 定 之 身 分, 則 不 能 享 有 教 育 安 置 之 相 關 福 利 特 殊 教 育 之 學 習 服 務 資 源 班 學 習 支 持 服 務, 以 及 升 學 考 試 時 之 相 關 加 分 辦 法 若 鑑 定 為 特 教 學 生 同 意 與 學 生 關 係 接 受 轉 銜 安 置 於 資 源 班 第 一 志 願 : 第 二 志 願 : 無 資 源 班 學 校, 申 請 不 分 類 巡 迴 輔 導 家 長 或 監 護 人 簽 章 : 日 期 : 年 月 不 同 意 入 資 源 班, 安 置 原 校 普 通 班 接 受 特 教 服 務 放 棄 特 教 安 置 及 服 務 是 否 曾 經 做 過 任 何 測 驗 : 是 ( 請 填 寫 下 表 ) 否 ( 以 下 免 填 ) 測 驗 名 稱 測 驗 日 期 測 驗 原 始 分 數 百 分 等 級 測 驗 結 果 施 測 者 承 辦 人 員 : 主 任 : 校 長 : - 10 -
嘉 義 市 年 度 國 中 二 年 級 暨 國 小 六 年 級 學 習 障 礙 學 生 重 新 評 估 表 填 表 日 期 : 年 月 日 姓 名 國 中 小 性 別 男 女 出 生 日 期 年 月 日 班 級 年 班 身 分 證 字 號 居 住 地 址 聯 絡 電 話 (O) (H) 學 障 鑑 定 核 准 年 月 年 月 學 障 鑑 定 核 准 文 號 字 第 號 服 務 期 間 : 年 月 日 至 年 月 日 ( 服 務 期 間 有 中 斷 請 補 充 說 明 ) 輔 導 科 目 抽 離 節 數 特 殊 教 育 服 務 外 加 節 數 教 學 型 態 學 校 提 供 服 務 計 畫 教 學 重 點 * 教 學 型 態 例 如 : 小 組 教 學 一 對 一 教 學 1. 小 團 體 輔 導 : 7. 筆 記 : 相 關 教 育 服 務 ( 學 校 提 供 項 目 才 需 勾 選 填 寫 並 說 明 ) 2. 個 案 研 討 會 : 3. 作 業 指 導 : 4. 學 習 策 略 訓 練 : 5. 變 更 評 量 方 式 : 6. 教 材 轉 換 : 8. 特 教 知 能 宣 導 : 9. 行 政 支 援 : 10. 專 業 團 隊 協 助 : 11. 親 職 教 育 : 12. 其 他 : 學 校 綜 合 評 估 結 果 承 辦 人 員 : 主 任 : 校 長 : - 11 -
嘉 義 市 國 民 中 小 學 學 習 困 難 學 生 訪 談 紀 錄 表 受 訪 對 象 學 習 狀 況 與 特 質 描 述 及 訪 談 內 容 訪 談 者 學 生 家 長 導 師 及 任 課 教 師 不 分 類 資 源 班 老 師 1. 訪 談 內 容 請 盡 量 具 體 描 述 學 生 之 聽 說 讀 ( 認 字 理 解 ) 寫 ( 寫 字 作 文 ) 數 學 ( 計 算 數 學 概 念 解 題 ) 生 活 適 應 情 緒 與 人 際 關 係 等 特 質 具 體 說 明, 以 及 教 師 曾 採 取 之 教 學 輔 導 措 施 及 其 成 效 2. 家 長 部 分 請 敘 述 自 幼 之 學 習 狀 況 及 家 中 學 習 與 生 活 適 應 情 形 3. 資 源 班 教 師 請 務 必 在 填 寫 前 對 學 生 實 施 基 本 學 業 技 能 之 教 學, 以 觀 察 及 瞭 解 學 生 對 基 本 學 業 技 能 之 實 際 學 習 能 力 及 學 習 狀 況 - 12 -
嘉 義 市 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 資 料 表 ( 共 3 頁 ) 學 校 班 級 年 班 認 字 測 驗 理 解 測 驗 基 礎 數 學 施 測 者 姓 名 : 施 測 者 姓 名 : 施 測 者 姓 名 : 施 測 日 期 施 測 日 期 施 測 日 期 對 照 常 模 : 二 三 年 級 題 本 分 測 驗 名 稱 做 對 全 部 正 確 字 數 : 答 對 題 數 :( ) 18 答 對 比 率 :( ) 比 大 百 分 等 級 : 未 達 小 二 切 截 點 比 小 T 分 數 : 0.45 A<0.49 年 級 分 數 : 0.49 說 明 : 請 對 照 附 錄 一 及 附 錄 六 <12 小 一 低 分 組 小 二 不 進 位 加 法 低 分 組 小 三 低 分 組 進 位 加 法 四 五 六 年 級 題 本 不 借 位 減 法 答 對 題 數 :( ) 20 答 對 比 率 :( ) 12-34 小 一 未 達 小 四 切 截 點 35-48 小 二 0.43 A<0.65 49-64 小 三 = 0.65 65-74 小 四 0.65<A<0.8 75-90 小 五 0.8 91-104 小 六 105-111 國 一 小 四 低 分 組 小 五 低 分 組 小 六 低 分 組 中. 高 分 組 說 明 : 1. 答 對 比 率 填 至 小 數 第 二 位 2. 四 年 級 以 上 學 生 未 達 小 四 切 截 點 0.43 者, 需 續 作 二. 三 年 級 題 本 112-121 國 二 切 截 分 數 ( 答 對 比 率 ) 122 國 三 小 二 :0.45, 小 三 :0.49 小 四 :0.43, 小 五 :0.65 小 六 :0.8 借 位 減 法 ( 十 位 為 1) 借 位 減 法 ( 十 位 為 2) 借 位 減 法 ( 十 位 為 6) 九 九 乘 法 空 格 運 算 三 則 運 算 應 用 問 題 正 確 率 切 截 點 學 生 二 年 級 0.48 三 年 級 0.53 二 年 級 0.64 三 年 級 0.78 二 年 級 0.21 三 年 級 0.51 二 年 級 0.18 三 年 級 0.42 二 年 級 0.23 三 年 級 0.27 二 年 級 0.43 三 年 級 0.29 四 年 級 0.69 二 年 級 0.09 三 年 級 0.88 四 年 級 0.75 二 年 級 0.04 三 年 級 0.02 四 年 級 0.52 三 年 級 0.23 四 年 級 0.36 五 年 級 0.63 六 年 級 0.55 四 年 級 0.73 五 年 級 0.58 六 年 級 0.68 五 年 級 0.27 六 年 級 0.42 四 年 級 0.51 五 年 級 0.50 六 年 級 0.40 做 對 做 完 正 確 率 切 截 點 二 年 級 0.93 三 年 級 0.83 二 年 級 0.87 三 年 級 0.88 二 年 級 0.63 三 年 級 0.75 二 年 級 0.50 三 年 級 0.74 二 年 級 0.56 三 年 級 0.59 二 年 級 0.59 三 年 級 0.53 四 年 級 0.89 二 年 級 0.23 三 年 級 0.30 四 年 級 0.66 二 年 級 0.10 三 年 級 0.02 四 年 級 0.89 三 年 級 0.41 四 年 級 0.89 五 年 級 0.82 六 年 級 0.73 四 年 級 0.82 五 年 級 0.73 六 年 級 0..84 五 年 級 0.37 六 年 級 0.42 四 年 級 0.58 五 年 級 0.50 六 年 級 0.40 說 明 : 1. 正 確 率 填 至 小 數 第 二 位 2. 國 中 僅 需 填 : 九 九 乘 法. 空 格 運 算. 三 則 運 算. 應 用 問 題 3. 參 照 該 年 級 之 切 截 點 其 一 未 達 切 截 點 打 v 疑 似 學 障 ( 切 截 分 數 ) 疑 似 學 障 ( 切 截 分 數 ) 疑 似 學 障 ( 任 一 分 測 驗 切 截 分 數 ) 非 疑 似 學 障 非 疑 似 學 障 非 疑 似 學 障 複 判 者 姓 名 : 複 判 者 姓 名 : 複 判 者 姓 名 : - 13 -
基 本 讀 寫 字 綜 合 測 驗 ( 學 生 有 書 寫 障 礙 之 虞 才 施 測 ) 其 他 測 驗 施 測 者 姓 名 : 施 測 日 期 : 聽 詞 選 字 看 詞 選 字 看 字 讀 音 看 字 造 詞 看 注 音 寫 國 字 聽 寫 遠 端 抄 寫 近 端 抄 寫 抄 短 文 測 驗 名 稱 原 始 分 數 標 準 分 數 ( 百 分 等 級 T 分 數..) 施 測 日 期 原 始 分 數 T 分 數 百 分 等 級 年 級 分 數 疑 似 學 障 (T 分 數 35) 非 疑 似 學 障 複 判 者 姓 名 : 說 明 : 以 聽 寫 及 看 注 音 寫 國 字 兩 項 分 測 驗 T 分 數 為 主 要 複 判 依 據, 其 餘 分 測 驗 為 次 要 國 小 注 音 符 號 能 力 診 斷 測 驗 施 測 者 姓 名 : 施 測 日 期 : 認 讀 分 測 驗 聽 寫 分 測 驗 測 驗 總 分 : 原 始 分 數 百 分 等 級 原 始 分 數 百 分 等 級 百 分 等 級 : 認 讀 符 號 認 讀 結 合 韻 認 讀 短 文 認 讀 總 分 聽 寫 符 號 聽 寫 音 聽 寫 聲 調 聽 寫 總 分 說 明 : 1. 針 對 學 完 國 語 首 冊 課 程 的 國 小 生 2. 查 表 對 照 無 數 字 時, 以 較 高 百 分 等 級 或 T 分 數 填 寫 智 力 測 驗 (WISC-IV) 施 測 者 姓 名 : 施 測 日 期 : 全 量 表 語 文 理 解 知 覺 推 理 工 作 記 憶 處 理 速 度 智 力 分 測 驗 間 顯 著 差 異 者 打 v 說 明 : 1. 原 始 分 數 需 轉 換 成 智 商 分 數, 上 列 請 填 寫 智 商 分 數 2. 信 賴 區 間 為 95% - 14 -
疑 似 智 障 ( 全 量 表 <70) 疑 似 學 障 非 疑 似 學 障 需 加 做 ABS 複 判 者 姓 名 : 特 殊 需 求 學 生 轉 介 表 100R 各 項 計 分 原 始 分 數 圈 出 疑 似 學 障 題 號 原 始 分 數 身 體 病 弱 視 覺 聽 覺 動 作 學 障 情 障 注 意 力 智 障 自 閉 症 二 (17) 三 (18,19,24,26,28,35,38) 四 (40,44) 五 (55) 六 (57,63,67) 七 (79) 八 (92) 疑 似 學 障 ( 分 數 6) 未 劃 底 線 題 號 者 得 一 分 劃 底 線 者 計 二 分 非 疑 似 學 障 複 判 者 分 測 驗 名 稱 原 始 分 數 換 算 PR 值 切 截 點 (PR 值 ) 結 果 複 判 者 行 國 為 民 特 中 徵 小 檢 學 核 學 表 習 注 意 與 記 憶 (A) 83 理 解 與 表 達 (B) 81 知 動 協 調 (C) 86 社 會 適 應 (D) 80 情 緒 表 現 (E) 87 疑 似 學 障 ( 至 少 一 項 切 截 分 數 ) 非 疑 似 學 障 如 A 切 截 分 數, 需 施 測 問 題 行 為 篩 選 量 表 如 D 或 E 切 截 分 數, 需 施 測 情 緒 障 礙 量 表 全 量 表 83 學 生 受 測 行 為 觀 察 ( 請 質 性 描 述, 如 受 測 時 之 行 為 表 現 及 與 學 障 相 關 之 特 殊 行 為 表 現 等 ) 填 寫 者 段 考 國 語 ( 文 ) 成 績 登 錄 者 姓 名 : 段 考 數 學 成 績 登 錄 者 姓 名 : ( ) 學 年 ( ) 學 期 ( ) 次 段 考 分 數 ( ) 班 平 均 班 排 名 ( )( ) 學 年 ( ) 學 期 ( ) 次 段 考 分 數 ( ) 班 平 均 班 排 名 ( ) ( ) 學 年 ( ) 學 期 ( ) 次 段 考 分 數 ( ) 班 平 均 班 排 名 ( )( ) 學 年 ( ) 學 期 ( ) 次 段 考 分 數 ( ) 班 平 均 班 排 名 ( ) ( ) 學 年 ( ) 學 期 ( ) 次 段 考 分 數 ( ) 班 平 均 班 排 名 ( )( ) 學 年 ( ) 學 期 ( ) 次 段 考 分 數 ( ) 班 平 均 班 排 名 ( ) 成 績 說 明 : 班 平 均 或 班 排 名 ( 學 生 名 次 全 班 人 數 ) 可 擇 一 填 入 ( 成 績 如 有 調 整 請 說 明 ) 成 績 說 明 : 班 平 均 或 班 排 名 ( 學 生 名 次 全 班 人 數 ) 可 擇 一 填 入 ( 成 績 如 有 調 整 請 說 明 ) - 15 -
特 殊 需 求 學 生 轉 介 資 料 表 100R 計 分 表 學 生 姓 名 : 填 表 人 : 日 期 : 項 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 小 計 身 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 視 1 1 1 1 聽 1 1 1 動 1 1 1 1 1 智 1 2 1 2 1 1 學 2 1 2 1 情 2 注 1 自 1 2 2 1 項 目 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 小 計 身 視 聽 1 1 1 動 智 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 學 1 1 1 1 1 1 情 1 注 1 1 自 1 1 1 1 2 項 目 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 小 計 身 視 1 1 1 1 聽 1 1 動 智 1 1 學 1 2 1 1 情 1 1 1 2 1 2 2 注 1 1 1 1 1 自 1 2 2 2 1 1 2 2 項 目 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 小 計 身 視 1 聽 動 智 2 學 2 2 情 1 2 2 1 1 注 1 1 1 自 2 1 2 1 2 2 2 1 各 項 計 分 結 果 身 體 病 弱 ( 17) 視 覺 ( 9) 聽 覺 ( 8) 動 作 ( 5) 學 障 ( 21) 切 截 點 6 情 障 ( 20) 切 截 點 4 注 意 力 ( 11) 切 截 點 4 智 障 ( 26) 切 截 點 6 自 閉 症 ( 38) 切 截 點 6 複 審 人 簽 名 : - 16 -
特 殊 需 求 學 生 轉 介 表 -100R 學 校 : 縣 ( 市 ) 立 國 民 中 ( 小 ) 學 年 級 : 姓 名 : 出 生 年 月 日 : 年 月 日 實 際 年 齡 : 歲 轉 介 者 : 請 學 校 導 師 與 熟 悉 孩 子 的 人 員 根 據 該 生 在 普 通 班 或 其 他 教 育 環 境 學 習 情 形, 勾 選 出 該 生 可 能 有 的 適 應 狀 況, 請 在 下 列 九 項 每 一 大 項 中, 請 盡 量 勾 選 適 合 的 所 有 項 目, 可 以 複 選 如 果 沒 有 適 合 的 項 目, 至 少 勾 選 一 項, 務 必 考 慮 勾 選 有 網 底 的 題 目 ), 題 末 註 有 ** 者, 請 務 必 填 寫 但 請 閱 讀 所 有 項 目, 以 免 遺 漏 一 生 理 方 面 ( 請 盡 量 勾 選 適 合 的 所 有 項 目, 可 以 複 選 ) l. 身 體 狀 況 長 期 不 佳, 常 因 病 請 假 或 缺 課 2. 由 醫 院 診 斷 現 罹 患 有 慢 性 疾 病 ( 病 ) 3. 曾 罹 患 過 重 大 疾 病 ( 病 歲 時 罹 患 ) 4. 生 理 動 作 發 展 較 一 般 孩 子 明 顯 的 遲 緩 5. 體 質 特 別 差, 無 法 在 一 般 教 室 ( 需 要 那 些 調 整? ) 6. 生 理 狀 況 與 一 般 同 年 齡 孩 子 差 異 不 大 ( 或 差 不 多 健 康 ) 二 感 官 動 作 方 面 ( 請 盡 量 勾 選 適 合 的 所 有 項 目, 可 以 複 選 ) 7. 已 領 有 身 心 障 礙 手 冊 ( 程 度 : 度, 類 別 : 類 ) 8. 有 嚴 重 視 力 問 題 ( 類 型 : 近 視, 遠 視, 其 他 ) 9. 經 常 揉 眼 睛, 看 東 西 會 瞇 眼 睛 或 貼 課 本 或 桌 面 貼 得 很 近 10. 發 音 不 清 楚, 或 聲 調 不 對 11. 經 常 要 別 人 大 聱 說 話 或 請 人 靠 近 一 點 再 重 說 一 遍 12. 經 常 會 跌 倒 或 碰 撞 東 西 13. 動 作 明 顯 的 比 一 般 同 學 慢 很 多 14. 不 大 會 ( 或 很 少 ) 拿 剪 刀 筷 子 等 需 要 手 部 精 細 動 作 的 工 具 15. 不 大 會 ( 或 很 少 ) 跳 繩 走 平 衡 木 打 球 或 一 般 學 校 操 場 的 體 能 活 動 16. 不 太 會 獨 立 行 走, 需 要 輪 椅 柺 杖 或 家 具 等 輔 助 工 具 或 他 人 的 協 助 17. 感 官 動 作 方 面 的 發 展 與 一 般 同 年 齡 孩 子 差 異 不 大, 甚 至 更 好 三 學 業 表 現 方 面 ( 請 盡 量 勾 選 適 合 的 所 有 項 目, 可 以 複 選 ) 18. 整 體 學 業 成 績 長 期 ( 一 學 年 以 上 ) 為 全 班 最 後 五 名 19. 部 份 科 目 長 期 ( 一 學 年 以 上 ) 為 全 班 最 後 五 名 20. 學 業 表 現 經 常 起 伏 很 大, 可 以 由 中 等 以 上 滑 落 到 全 班 倒 數 21. 整 體 學 業 成 績 自 年 級 起 突 然 劇 落, 從 此 一 蹶 不 振 22. 部 份 學 科 ( 科 ) 自 年 級 起 遽 落, 從 此 一 蹶 不 振 23. 不 會 注 音 符 號 24. 不 會 認 字, 或 會 認 讀 的 字 很 少 ( 比 一 般 同 學 少 很 多 ) 25. 無 法 讀 課 本 或 考 卷 說 明 26. 閱 讀 不 流 暢 - 17 -
27. 無 法 理 解 課 文 大 意 或 複 述 閱 讀 內 容 的 重 點 28. 會 抄 寫 但 不 知 字 彙 意 義 29. 寫 字 困 難, 連 仿 寫 或 抄 聯 絡 簿 有 困 難 30. 不 會 寫 出 完 整 通 順 的 句 子 ( 尚 未 教 到 者, 請 在 此 打 X) 31. 不 會 分 類, 如 依 據 顏 色 大 小 或 形 狀 等 性 質 區 分 32. 不 會 一 對 一 的 數 數 33. 只 能 背 出 20 以 下 的 數 字 34. 需 要 手 指 協 助 運 算 加 減 35. 會 加 減 運 算, 但 不 會 解 應 用 問 題 36. 會 加 減, 但 不 會 乘 除 ( 尚 未 教 到 者, 請 在 此 打 X) 37. 會 加 減 乘 除 的 運 算, 但 不 會 解 應 用 問 題 ( 尚 未 教 到 者, 請 在 此 打 X) 38. 雖 然 學 過 小 數 分 數, 但 小 數 分 數 或 比 例 的 概 念 差, 不 會 運 用 ( 尚 未 教 到 者, 請 在 此 打 X) 39. 請 務 必 選 答 此 題 該 生 現 有 之 學 業 表 現 大 致 如 何? 請 依 各 項 勾 選 : ** 整 體 學 業 : 中 等 以 上 全 班 平 均 數 左 右 中 下 到 最 後 30% 全 班 最 後 15% 數 學 科 : 中 等 以 上 全 班 平 均 數 左 右 中 下 到 最 後 30% 全 班 最 後 15% 國 語 科 : 中 等 以 上 全 班 平 均 數 左 右 中 下 到 最 後 30% 全 班 最 後 15% 四 學 習 能 力 方 面 ( 請 畫 量 勾 選 適 合 的 所 有 項 目, 可 以 複 選 ) 40. 學 習 速 度 緩 慢, 明 顯 的 比 一 般 同 班 同 學 較 差 41. 記 憶 力 差, 記 不 住 當 天 老 師 或 父 母 的 交 代 42. 注 意 力 差. 不 易 持 續 專 心 任 何 活 動 43. 組 織 力 差, 說 話 或 做 事 顯 得 凌 亂, 沒 有 重 點 與 組 織 44. 理 解 能 力 差, 常 弄 不 清 楚 抽 象 或 較 複 雜 的 符 號 或 詞 彙 45. 學 習 能 力 在 不 同 事 物 表 現 差 異 很 大, 對 某 些 科 目 或 事 物 表 現 得 特 別 好 ( 與 一 般 同 學 相 比 在 中 等 以 上 ) 46. 記 憶 力 好, 尤 其 是 對 自 己 感 興 趣 的 事 物 47. 學 習 能 力 大 致 與 一 般 同 年 齡 的 同 學 差 不 多, 甚 至 更 好 五 口 語 能 力 方 面 ( 請 畫 量 勾 選 適 合 的 所 有 項 目, 可 以 複 選 ) 48. 口 語 能 力 表 達 差, 無 法 與 老 師 或 同 學 溝 通 49. 聽 話 理 解 能 力 差, 常 抓 不 到 老 師 或 同 學 說 話 的 重 點 50. 不 太 能 和 別 人 閒 談, 不 太 能 接 續 別 人 的 話 題 51. 說 話 不 清 楚, 一 般 人 不 易 聽 得 憧 52. 不 喜 歡 聽 人 講 解, 聽 課 比 自 己 看 書 學 習 時 顯 得 不 專 心 53. 經 常 重 複 簡 單 的 詞 彙 或 短 句 54. 不 會 主 動 表 達 自 己 的 需 求 55. 口 語 能 力 與 一 般 同 年 齡 的 同 學 差 不 多 - 18 -
六 團 體 生 活 方 面 ( 請 盡 量 勾 選 適 合 的 所 有 項 目, 可 以 複 選 ) 56. 上 課 經 常 會 隨 意 離 開 座 位 或 教 室 57. 上 課 經 常 沒 有 反 應 呆 坐 或 打 瞌 睡 58. 無 法 參 與 團 體 活 動 ( 遊 戲 比 賽 ) 59. 喜 歡 一 個 人 獨 處 或 自 己 玩 60. 下 課 經 常 一 個 人, 沒 有 人 和 他 玩 61. 上 課 會 亂 出 聲 走 動 或 作 弄 別 人 而 影 響 教 室 學 習 62. 愛 頂 嘴, 公 開 頂 撞 師 長 的 指 示 63. 經 常 不 交 作 業 或 不 做 掃 地 工 作 64. 會 蹺 課 逃 家 或 逃 學 65. 霸 道, 經 常 要 別 人 讓 他, 不 能 忍 受 同 學 的 不 一 樣 或 打 擾 66. 班 上 大 多 數 同 學 都 討 厭 他, 會 拒 絕 與 他 同 座 或 在 一 起 67. 在 學 校 與 同 學 相 處 方 面 和 一 般 同 年 齡 孩 子 差 不 多 七 個 人 生 活 適 應 方 面 ( 請 盡 量 勾 選 所 有 適 合 的 項 目, 可 以 複 選 ) 68. 髒 亂 無 法 維 持 個 人 衛 生 69. 不 會 自 行 穿 脫 衣 服 70. 不 會 自 行 上 廁 所, 會 遺 尿 或 大 便 在 褲 子 上 71. 應 變 能 力 差, 經 常 不 會 隨 著 情 境 調 整 自 己 的 行 為 或 態 度 72. 動 作 速 度 經 常 跟 不 上 教 室 ( 或 班 級 團 體 ) 的 活 動 腳 步 73. 不 會 自 行 由 教 室 到 廁 所 福 利 社 或 學 校 內 其 他 的 地 方 74. 上 課 鐘 響 經 常 不 會 自 行 回 教 室 75. 經 常 忘 記 帶 上 課 需 要 的 文 具 或 書 本 或 繳 交 的 作 業 76. 經 常 遺 失 個 人 物 品, 不 會 保 管 自 己 的 東 西 77. 在 學 校 所 從 事 的 活 動 ( 休 閒 或 社 交 活 動 ) 比 一 般 同 學 少 很 多 78. 對 於 環 境 不 預 期 的 變 化 ( 如 調 課 換 座 位 ) 會 有 明 顯 不 適 應 的 反 應 79. 可 以 像 一 般 同 年 齡 的 同 學 照 顧 自 己 八 行 為 情 緒 適 應 方 面 ( 請 盡 量 勾 選 所 有 適 合 的 項 目, 可 以 複 選 ) 80. 情 緒 表 達 不 適 當, 和 情 境 不 合 81. 退 縮 膽 子 很 小 82. 脾 氣 很 大, 經 常 會 生 很 大 的 脾 氣 罵 人 83. 經 常 攻 擊 同 學 或 破 壞 物 品 84. 一 不 滿 意, 就 會 哭 鬧 不 停 85. 比 一 般 同 學 更 容 易 緊 張 焦 慮 86. 不 會 保 護 自 己, 經 常 受 同 學 欺 負 或 佔 小 便 宜 87. 待 人 處 事 或 行 為 舉 止 顯 得 比 一 般 同 學 幼 稚 不 成 熬 88. 對 周 遭 的 人 或 活 動 不 太 有 反 應, 好 像 不 感 興 趣 89. 經 常 重 複 出 現 相 同 的 動 作 或 發 出 相 同 的 聲 音 90. 老 師 同 學 生 氣 或 受 傷 時, 不 會 表 現 出 關 心 或 擔 心 的 行 為 91. 對 周 遭 的 人 感 興 趣, 但 表 現 的 很 奇 怪, 令 人 受 不 了 92. 行 為 與 情 緒 表 達 與 一 般 同 年 齡 同 性 別 的 同 學 差 不 多 - 19 -
九 家 庭 與 社 區 方 面 ( 請 盡 量 勾 選 適 合 的 所 有 項 目, 可 以 複 選 ) 93. 曾 經 長 期 ( 一 年 以 上 ) 居 住 在 國 外 或 偏 遠 地 區 ( 國 家 或 地 區, 共 住 多 久 ) 94. 放 學 後 沒 有 人 可 以 提 供 課 業 上 的 協 助 或 督 導 95. 放 學 後 沒 有 人 會 監 控 學 生 的 行 動 96. 長 期 不 和 父 母 雙 親 同 居 住 在 一 起 ( 目 前 的 監 護 人 與 孩 子 的 關 係 ) 97. 家 庭 經 濟 清 寒 ( 屬 於 社 會 局 低 收 入 戶 或 主 要 家 長 長 期 失 業 ) 98. 家 庭 居 住 環 境 充 滿 不 好 的 影 響 ( 例 如 : 電 動 玩 具 店 色 情 或 賭 博 行 業 幫 派 或 犯 罪 組 織 ) 99. 父 親 或 母 親 是 外 國 籍 或 原 住 民 ( 父 親 或 母 親, 國 或 族 ) 100. 家 庭 狀 況 與 一 般 同 學 差 不 多, 或 是 更 好 十 其 他 : 上 面 沒 有 列 出 來 項 目, 但 根 據 您 的 觀 察, 學 生 還 有 哪 些 需 要 被 關 心 的 問 題? 請 盡 量 列 舉 於 下 : - 20 -
特 殊 需 求 學 生 轉 介 資 料 表 -100R 使 用 說 明 洪 儷 瑜 ( 台 灣 師 大 特 教 系 )95,01,10 一 內 容 九 大 部 份 :1. 生 理 2. 感 官 動 作 3. 學 業 表 現 4. 學 習 能 力 5. 口 語 能 力 6. 團 體 生 活 7. 個 人 生 活 8. 行 為 情 緒 適 應 9. 家 庭 社 區 二 參 考 轉 介 主 要 問 題 進 行 懷 疑 懷 疑 障 礙 參 閱 之 主 要 項 目 身 體 病 弱 ( 生 理 疾 病 ) 一 二 感 官 障 礙 或 動 作 問 題 二 視 覺 (7-9,12,72-76) 聽 覺 (7,10-11,48-52) 動 作 (12-16) 智 能 障 礙 二 (7,10) 三 (18,23,24-27,28,30,35,38) 四 (40,41,43,44) 五 (49,55) 六 (67) 八 (81) 學 習 障 礙 二 ( 17) 三 (18,19,24,26,28,35,38) 四 (40,44) 五 (55) 六 (57,63,67) 七 (79) 八 (92) 情 緒 障 礙 三 (20) 四 (42) 五 (52) 六 (60,61,62,63,65,66) 八 (80,82,83,87,91) 注 意 力 缺 陷 過 動 症 (ADHD) 三 (20) 四 (42-43) 六 (60-63) 七 (75-76) 八 (80, 89) 自 閉 症 二 (7,14,15) 三 (25,27) 四 (42,43,44,46) 五 (52,53) 六 (58,59,60,61) 七 (71,72,77) 八 (80,85,87,88,89,90,91) 1. 每 一 大 項 後 括 號 內 所 示 之 題 號 表 示 該 項 行 為 的 出 現 為 該 類 障 礙 之 高 危 險 群 ; 而 每 一 大 項 後 括 號 內 所 示 之 題 號 被 勾 選 越 多, 表 示 該 生 可 能 有 該 類 障 礙 的 危 險 性 越 高 2. 學 業 表 現 請 務 必 參 考 第 三 項 註 有 ** 題 的 相 對 位 置, 尤 其 在 智 能 障 礙 與 學 習 障 礙 之 篩 選 3. 智 障 和 學 障 學 生 務 必 參 考 第 九 項 家 庭 與 社 區 的 資 料, 以 避 免 文 化 不 利 所 造 成 的 假 象 4. 有 些 學 生 會 有 非 典 型 的 表 現 或 同 時 伴 隨 多 種 障 礙 的 問 題, 假 設 時 可 以 參 考 各 障 礙 類 別 的 排 除 關 係 或 各 障 礙 類 別 之 可 能 性 的 多 寡 來 考 慮 - 21 -
三 轉 介 表 結 果 之 用 途 本 轉 介 表 可 以 作 教 師 轉 介 資 料 收 集 之 用, 可 以 只 看 勾 選 的 行 為 項 目, 也 可 以 參 考 計 分 ( 一 ) 計 分 方 式 在 前 頁 上 表 的 題 目 架 構 可 以 計 算 出 智 能 障 礙 學 習 障 礙 嚴 重 情 緒 障 礙 注 意 力 缺 陷 過 動 症 (ADHD) 自 閉 症 等 五 項 懷 疑 計 分 將 項 目 各 題 勾 選 者 計 一 分, 在 該 項 畫 線 的 題 號 計 兩 分 可 算 出 總 分 懷 疑 障 礙 智 能 障 礙 學 習 障 礙 情 緒 障 礙 ADHD 自 閉 症 總 題 數 20 16 14 11 25 總 分 26 21 20 11 38 切 截 分 數 6 6 4 4 6 ( 二 ) 使 用 原 則 由 完 整 的 表 現 ( 包 括 生 理 認 知 情 緒 ( 心 理 ) 行 為 表 現 學 業 適 應 與 家 庭 ) 去 篩 檢 出 高 危 險 群 的 類 別, 再 根 據 可 能 的 類 別 和 勾 選 的 項 目 去 擬 定 鑑 定 所 需 之 評 量 工 作, 利 用 訪 談 觀 察 與 相 關 測 驗 等, 以 免 過 度 先 入 僵 化 的 判 斷 本 量 表 所 提 供 資 料 除 了 計 分 之 外, 各 項 勾 選 題 目 可 提 供 學 生 行 為 表 現 之 資 料 多 向 度 的 資 料 提 供 學 生 之 優 缺 點, 尤 其 是 與 一 般 學 生 比 較 下 最 明 顯 的 問 題 或 是 與 一 般 同 學 不 明 顯 的 差 異 ( 即 學 生 尚 有 之 優 勢 能 力 ), 以 及 家 庭 社 區 的 相 關 資 料, 可 以 提 供 完 整 式 ( 多 向 度 ) 的 綜 合 性 診 斷 之 參 考 四 實 施 方 式 與 注 意 事 項 1. 本 轉 介 表 可 直 接 交 由 轉 介 教 師 或 家 長 填 寫, 或 是 利 用 訪 談 方 式 綜 合 大 家 的 意 見 填 寫 2. 本 轉 介 表 之 資 料 宜 結 合 標 準 化 測 驗 或 觀 察 訪 談 等 非 正 式 評 量 結 果, 進 行 個 案 綜 合 研 判, 可 以 供 疑 似 障 礙 的 懷 疑, 或 是 供 疑 似 障 礙 的 排 除 3. 如 果 轉 介 表 空 白 過 多, 連 網 底 題 目 都 ( 超 過 三 項 ) 也 沒 有 填 寫, 務 必 懷 疑 填 寫 者 的 合 作 程 度 與 資 料 的 可 信 度 4. 如 果 勾 選 的 項 目 過 少 或 是 項 目 內 容 與 轉 介 的 緣 由 不 太 一 致 時, 建 議 利 用 訪 談 的 方 式 重 新 確 認 本 量 表 所 提 供 的 資 料 之 正 確 性 5. 本 轉 介 表 乃 利 用 國 中 學 生 鑑 定 工 作 經 驗 所 發 展, 所 得 項 目 比 較 適 合 小 五 到 國 中 的 學 生, 小 五 以 下 建 議 使 用 另 一 份 兒 童 版 (CG14) 五 本 調 查 表 可 於 洪 儷 瑜 個 人 網 站 下 載,http:web.cc.ntnu.edu.tw~t14010-22 -
嘉 義 市 國 民 中 小 學 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 家 長 申 請 鑑 定 資 料 準 備 說 明 書 親 愛 的 家 長, 您 好 : 以 下 所 提 供 各 項 說 明, 希 望 能 使 家 長 對 學 習 障 礙 的 意 義 及 特 徵 能 有 更 進 一 步 的 認 識, 如 貴 子 弟 有 疑 似 特 徵, 而 家 長 欲 申 請 此 項 鑑 定, 亦 可 藉 由 說 明 了 解 如 何 準 備 相 關 資 料, 以 利 節 省 家 長 的 準 備 時 間, 請 家 長 能 配 合 協 助, 謝 謝! 一 學 習 障 礙 之 定 義 及 鑑 定 標 準 : 依 據 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 標 準 第 十 條 的 定 義 : 學 習 障 礙 指 統 稱 因 神 經 心 理 功 能 異 常 而 顯 現 出 注 意 記 憶 理 解 推 理 表 達 知 覺 或 知 覺 動 作 協 調 等 能 力 有 顯 著 問 題, 以 致 在 聽 說 讀 寫 算 等 學 習 上 有 顯 著 困 難 者 ; 其 障 礙 並 非 因 感 官 智 能 情 緒 等 障 礙 因 素 或 文 化 刺 激 不 足 教 學 不 當 等 環 境 因 素 所 直 接 造 成 之 結 果 ; 其 鑑 定 標 準 如 下 : 一 智 力 正 常 或 在 正 常 程 度 以 上 者 二 個 人 內 在 能 力 有 顯 著 差 異 者 三 注 意 記 憶 聽 覺 理 解 口 語 表 達 基 本 閱 讀 技 巧 閱 讀 理 解 書 寫 數 學 運 算 推 理 或 知 覺 動 作 協 調 等 任 一 能 力 表 現 有 顯 著 困 難, 且 經 評 估 後 確 定 一 般 教 育 所 提 供 之 學 習 輔 導 無 顯 著 成 效 者 二 學 習 障 礙 鑑 定 申 請 資 格 : ( 一 ) 就 讀 本 市 國 小 一 年 級 至 國 中 二 年 級 之 在 學 學 生, 並 符 合 上 述 學 習 障 礙 定 義 及 鑑 定 標 準 特 徵 者 ( 二 ) 就 讀 本 市 國 中 三 年 級 之 在 學 學 生, 原 則 不 受 理 鑑 定, 惟 業 經 學 校 長 期 輔 導 無 效 並 明 顯 有 學 習 障 礙 特 徵 且 經 鑑 定 小 組 專 案 同 意 者 ( 三 ) 未 通 過 本 市 學 障 鑑 定 者, 原 則 上 不 得 再 次 提 出 申 請 惟 經 教 師 輔 導 觀 察 仍 符 合 學 障 特 徵 者, 請 重 新 完 成 相 關 篩 檢 測 驗, 並 檢 附 佐 證 資 料 ( 如 作 業 作 品 輔 導 記 錄 等 足 證 其 障 礙 之 資 料 ) 或 個 案 報 告 連 同 公 文 ( 敘 明 申 覆 原 因 ) 申 請 申 覆 三 備 註 : ( 一 ) 本 市 學 習 障 礙 學 生 鑑 定 工 作, 每 年 以 辦 理 一 次 為 原 則, 為 維 護 學 生 鑑 定 相 關 權 益, 請 各 家 長 確 實 依 鑑 定 工 作 規 定 期 限 向 學 生 就 讀 學 校 提 出 鑑 定 申 請 事 宜 ( 二 ) 家 長 如 有 意 願 提 出 鑑 定 申 請, 請 多 與 學 校 輔 導 室 溝 通, 以 利 充 分 瞭 解 本 次 鑑 定 相 關 事 宜 - 23 -