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( 此 页 无 正 文, 为 广 东 东 方 精 工 科 技 股 份 有 限 公 司 关 于 提 供 资 料 真 实 准 确 和 完 整 的 承 诺 函 之 签 署 页 ) 广 东 东 方 精 工 科 技 股 份 有 限 公 司 法 定 代 表 人 : 唐 灼 林 2016 年 7 月 28 日

Transcription:

预 防 往 往 比 治 疗 更 有 效

谨 此 献 给. 不 希 望 患 有 任 何 疾 病 的 女 性 不 希 望 患 有 任 何 妇 科 癌 症 的 女 性 从 未 进 行 体 检 的 女 性 30 岁 以 下 的 女 性 ( 年 轻 人 同 样 会 患 有 癌 症 ) 希 望 进 一 步 了 解 自 己 身 体 的 女 性 希 望 拥 有 一 个 健 康 体 魄 的 女 性 为 什 么? 中 国 的 医 疗 体 系 建 立 在 关 心 上 任 何 人 就 医, 目 的 旨 在 关 心 预 防 医 疗 体 系 大 多 以 公 司 或 者 学 校 等 机 构 的 年 度 体 检 为 主, 此 类 体 检 或 十 分 简 单 概 括, 或 非 常 昂 贵, 以 致 许 多 机 构 不 会 为 绝 大 多 数 雇 员 提 供 高 额 的 体 检 费 用 亚 洲 医 疗 会 不 同 于 他 们 我 们 努 力 去 改 变 中 国 的 医 疗 体 检 系 统 我 们 希 望 我 们 的 体 检 者 在 体 检 过 程 中 感 到 舒 适 我 们 会 在 正 式 体 检 前 于 酒 店 高 级 套 间 内 进 行 一 个 预 体 检, 旨 在 收 集 更 多 关 于 您 的 身 体 信 息, 以 为 您 量 身 定 做 之 后 的 体 检 项 目 与 健 康 建 议 在 体 检 过 程 中, 我 们 会 花 很 多 时 间 在 与 您 的 沟 通 与 检 查 上, 医 生 会 详 细 了 解 您 的 身 体 状 况 以 及 病 史, 这 样 能 保 证 更 准 确 的 体 检 结 果, 同 时 也 能 够 呈 现 给 您 一 个 适 当 的 健 康 建 议 在 预 体 检 中, 您 可 决 定 是 否 继 续 下 去, 若 您 想 继 续, 我 们 将 无 偿 为 您 预 约 为 您 量 身 定 做 的 正 规 体 检 我 们 十 分 荣 幸 能 为 您 提 供 您 希 望 了 解 的 身 体 信 息

预 防 往 往 比 治 疗 更 有 效 众 所 周 知, 预 防 往 往 比 治 疗 更 有 效 这 个 道 理 预 防 性 医 疗 的 主 要 目 的 是 确 保 疾 病 不 发 生, 尤 其 是 慢 性 疾 病 与 身 体 失 调 预 防 同 样 也 包 括 个 人 生 活 方 式 的 选 择 ( 平 衡 的 膳 食 充 足 的 运 动 工 作 与 休 闲 的 平 衡 减 压 与 周 期 性 身 体 检 查 我 们 通 过 专 业 医 疗 检 查 来 检 测 您 的 身 体 状 态, 并 致 力 于 初 级 预 防 与 二 级 预 防 初 级 预 防 是 指 运 用 一 切 可 行 性 方 法 阻 止 疾 病 的 发 生, 二 级 预 防 的 目 的 在 于 尽 早 发 现 病 情 并 以 最 快 的 速 度 将 其 治 愈 或 是 抑 制 病 情 的 进 一 步 发 展 我 们 的 口 号 是 预 防 比 治 疗 更 有 效 亚 洲 医 疗 项 目 旨 在 了 解 亚 洲 女 性 的 预 防 性 医 疗 水 平, 因 此 开 展 此 次 针 对 每 个 人 不 同 健 康 状 况 的 健 康 体 检 项 目 将 在 酒 店 高 级 套 间 内 进 行 的 预 体 检 根 据 每 个 人 的 年 龄 心 脏 功 能 与 循 环 系 统 而 定, 期 间 还 会 对 您 的 健 康 风 险 生 活 方 式 心 脏 情 况 糖 尿 病 体 重 皮 肤 以 及 女 性 疾 病 ( 癌 症 乳 腺 妇 科 ) 等 进 行 建 议 与 为 之 后 的 体 检 量 身 定 做 体 检 由 专 科 医 生 与 内 科 医 生 同 时 进 行, 体 检 项 目 及 时 间 安 排 也 会 在 之 前 由 亚 洲 医 疗 计 划 好 体 检 后, 您 会 得 到 结 果 与 合 理 的 健 康 建 议 您 与 亚 洲 医 疗 的 沟 通 对 于 我 们 是 非 常 重 要 的, 我 们 十 分 需 要 您 清 晰 与 个 人 的 想 法 感 受 与 意 见 正 规 体 检 将 在 北 京 的 诊 所 内 进 行, 所 内 配 有 先 进 的 设 备 各 项 服 务, 您 会 感 到 十 分 舒 适 在 诊 所 内 的 正 规 体 检 前 些 日 子, 您 会 在 酒 店 高 级 套 间 内 进 行 预 体 检, 旨 在 为 您 量 身 定 做 您 所 需 要 的 体 检 以 下 问 题 您 会 在 预 体 检 中 遇 到 :

女 性 体 检 前 病 历 表 问 卷 以 下 为 您 需 要 在 预 体 检 之 前 填 写 的 病 历 信 息 与 体 检 项 目 表, 所 有 信 息 将 被 用 于 您 的 健 康 评 估 并 且 会 被 密 封 处 理 表 格 很 详 尽, 请 您 耐 心 准 确 填 写, 把 握 好 时 间, 认 真 准 确 详 尽 地 完 成, 在 提 交 前 请 重 新 查 阅, 以 确 保 无 遗 漏 您 的 回 答 将 有 助 于 建 立 一 个 关 于 您 个 人 健 康 需 求 的 详 尽 报 告 若 您 有 任 何 疑 问 和 困 惑, 在 表 格 填 写 完 毕 后, 我 们 将 在 接 下 来 的 预 测 试 中 帮 助 您 解 答 您 可 能 对 有 些 部 分 尚 存 有 疑 问, 只 需 努 力 去 回 答, 因 为 其 在 随 后 的 检 查 中 将 会 再 次 出 现 如 果 可 以 的 话, 您 可 以 在 填 写 病 历 表 是 记 下 您 存 有 的 疑 问 我 们 知 道 您 可 能 对 其 中 的 某 些 问 题 感 到 费 解, 请 您 尽 量 填 写, 所 有 疑 问 在 之 后 都 会 向 您 解 释 需 要 书 写 的 项 目 希 望 您 能 够 认 真 详 尽 地 完 成, 对 简 历 您 的 病 历 十 分 有 帮 助 ( 上 图 为 我 们 的 惯 例 检 查 )

病 历 表 总 体 信 息 体 检 参 与 者 : 姓 名 地 址 联 系 电 话 生 日 初 级 医 疗 保 障 提 供 ( 如 果 有, 请 填 写 ) 医 生 / 医 院 地 址 城 市 体 检 者 签 名 : 婚 姻 状 况 : o 单 身 o 已 婚 o 离 婚 o 丧 偶 性 别 : o 女 性 o ( 其 他 ) 教 育 水 平 : o 小 学 o 初 中 o 高 中 o 大 学 (2 到 4 年 ) o 研 究 生 o 其 他 学 历 职 业 : 职 位 雇 佣 者 地 址 联 系 电 话

您 参 与 此 健 康 检 查 的 目 的 是 什 么? o 检 测 我 目 前 的 健 康 状 况 并 寻 求 更 好 的 健 康 建 议 o 其 他 ( 请 解 释 ) A 现 今 病 例 调 查 以 下 问 题, 如 果 与 您 情 况 相 符, 请 打 钩 o 1 是 否 曾 有 医 生 说 过 您 的 血 压 过 高? o 2 是 否 曾 有 医 生 说 过 您 的 血 压 过 低? o 3 您 是 否 胸 痛 或 是 心 脏 痛? o 4 您 是 否 经 常 经 受 心 脏 突 然 剧 烈 跳 动? o 5 您 的 心 脏 经 常 剧 烈 跳 动 吗? o 6 您 出 现 过 心 律 不 齐 吗? o 7 您 的 踝 关 节 经 常 肿 胀 吗? o 8 在 夏 季, 手 和 脚 依 旧 会 冰 凉? o 9 曾 有 医 生 说 您 患 有 心 脏 疾 病 吗? 包 括 心 电 图 异 样 冠 心 病 等 o 10 您 经 常 腿 部 痉 挛 吗? o 11 您 经 常 经 受 呼 吸 困 难 和 憋 气 吗? o 12 您 会 比 其 他 人 更 早 出 现 呼 吸 困 难 吗? o 13 您 会 在 静 坐 或 是 睡 觉 时 出 现 呼 吸 困 难 吗? o 14 曾 有 医 生 提 醒 过 您 的 胆 固 醇 偏 高 吗? o 15 您 做 过 心 电 图 检 测 吗? o 16 您 做 心 电 图 是 在 哪 一 年? 评 论 :

B 您 于 近 期 或 是 此 刻 是 否 有 以 下 症 状? o 1 慢 性 咳 嗽 周 期 性 咳 嗽 或 是 早 上 咳 嗽? o 2 出 现 咳 嗽 带 血? o 3 逐 渐 增 长 的 焦 躁 和 沮 丧? o 4 周 期 性 疲 劳 睡 眠 障 碍 或 是 逐 渐 增 长 的 易 怒 情 绪? o 5 偏 头 痛 或 周 期 性 头 疼? o 6 膝 盖 或 踝 关 节 痉 挛 痛 苦? o 7 关 节 痉 挛 僵 硬 或 是 隐 痛? o 8 走 了 很 短 距 离, 腿 会 出 现 疼 痛 的 症 状? o 9 有 足 疾? o 10 有 背 部 问 题? o 11 胃 部 或 是 肠 道 问 题, 如 : 周 期 性 胃 灼 热 便 秘 溃 烂 腹 泻 等? o 12 明 显 的 听 力 问 题? o 13 近 期 的 瘊 子 或 者 痣 的 变 化? o 14 青 光 眼 或 是 眼 压 过 高? o 15 长 时 间 暴 露 在 高 分 贝 环 境 中? o 16 是 否 患 有 感 染 疾 病? 如 感 冒 引 起 的 肺 炎? o 17 明 显 的 且 无 法 解 释 的 体 重 减 轻? o 18 曾 有 过 发 热, 造 成 脱 水 和 心 跳 加 速? o 19 严 重 血 栓? o 20 疝 气 引 起 的 其 他 症 状? o 21 脚 步 或 是 踝 部 酸 痛, 无 法 治 愈? o 22 在 摔 倒 之 后 还 会 继 续 感 到 疼 痛 或 是 无 法 行 走? o 23 出 现 过 视 网 膜 出 血 或 是 脱 落? o 24 白 内 障 或 眼 部 水 晶 体 移 植? o 25 曾 有 过 激 光 治 疗 或 是 眼 科 手 术? o 26 腹 痛? o 27 您 曾 有 肾 病? o 28 您 曾 有 肝 病?

评 论 : C 下 列 叙 述 是 否 属 于 您 : o 1 月 经 紊 乱 及 失 调? o 2 第 一 次 月 经 年 龄 - o 3 显 著 的 分 娩 留 下 的 问 题? o 4 咳 嗽 打 喷 嚏 或 是 大 笑 是 会 有 小 便 失 禁? o 5 曾 有 过 流 产? o 6 您 曾 去 妇 科 医 生 处 进 行 过 骨 盆 检 查 吗? o 7 若 有, 是 什 么 年 份? o 8 您 是 上 一 次 做 涂 片 检 查 是 什 么 时 候? o 9 您 上 一 次 做 乳 腺 检 查 是 什 么 时 候? o 10 您 曾 做 过 乳 腺 超 声 波? o 11 您 是 否 有 乳 房 X 线 照 片? o 12 您 进 入 更 年 期 了 吗? o 13 您 曾 患 有 任 何 阴 道 问 题 吗? o 14 您 曾 患 有 阴 道 痉 挛? o 15 您 曾 患 有 骨 盆 问 题? o 16 您 曾 患 痔 疮? o 17 您 仍 然 是 处 女? o 18 您 的 性 生 活 规 律 吗? o 19 性 行 为 是 您 是 否 会 感 觉 痛? o 20 您 使 用 避 孕 药 吗? o 21 您 做 过 艾 滋 病 测 试 吗? o 22 您 使 用 避 孕 措 施 吗?( 避 孕 套 )

近 年 来 上 次 骨 盆 检 查 时 间 和 / 或 涂 片 检 查 时 间 评 论 : 您 是 否 接 受 过 荷 尔 蒙 调 换 治 疗? 请 回 答 以 下 问 题 : 您 现 在 所 服 用 的 药 品 : 请 列 出 您 自 行 服 用 的 药 物 名 称, 包 括 营 养 片 维 他 命 等 : 上 一 次 全 身 检 查 的 时 间 : o 正 常 o 不 正 常 o 从 未 o 不 记 得 了 上 一 次 X 光 的 时 间 :x-ray o 正 常 o 不 正 常 o 从 未 o 不 记 得 了 上 一 次 心 电 图 的 时 间 : o 正 常 o 不 正 常 o 从 未 o 不 记 得 了 上 一 次 牙 科 检 查 的 时 间 : o 正 常 o 不 正 常 o 从 未 o 不 记 得 了 列 举 出 您 在 近 两 年 进 行 的 其 他 医 疗 或 数 据 检 测 : 列 出 您 的 入 院 治 疗, 时 间 及 原 因 : 列 举 出 您 的 过 敏 药 物 :

D 病 历 检 查 以 下 叙 述, 若 相 符, 打 钩 1 心 脏 病, 如 果 有, 多 少 年 前? 2 风 湿 热 3 心 脏 杂 音 4 动 脉 疾 病 5 静 脉 曲 张 6 四 肢 关 节 炎 7 糖 尿 病 或 是 血 糖 测 试 8 静 脉 炎 9 短 时 间 眩 晕 10 癫 痫 或 突 发 性 心 脑 疾 病 11 中 风 12 白 喉 13 猩 红 热 14 传 染 性 单 细 胞 增 多 症 15 紧 张 或 是 情 绪 问 题 16 贫 血 17 甲 状 腺 问 题 18 肺 炎 19 支 气 管 炎 20 哮 喘 21 非 正 常 胸 部 X 光 22 其 他 肺 部 疾 病 23 背 部 四 肢 关 节 受 伤 24 骨 折 25 黄 疸 病 或 是 胆 囊 问 题 26 骨 盆 问 题 27 乳 腺 问 题 评 论 :

关 于 您 的 家 庭 : 父 亲 : o 健 在 年 龄 我 父 亲 的 身 体 状 况 : o 优 秀 o 良 好 o 一 般 o 很 差 身 体 状 况 很 差 的 原 因 : o 去 世 o 去 世 年 龄 去 世 原 因 : 母 亲 : o 健 在 年 龄 我 父 亲 的 身 体 状 况 : o 优 秀 o 良 好 o 一 般 o 很 差 身 体 状 况 很 差 的 原 因 : o 去 世 o 去 世 年 龄 去 世 原 因 : 兄 弟 姐 妹 : 兄 弟 数 量 姐 妹 数 量 各 个 年 龄 他 们 所 经 受 的 健 康 问 题

E 您 或 您 的 血 亲 是 否 患 有 以 下 症 状 ( 包 括 您 的 祖 父 母 姑 姑 叔 叔, 不 包 括 婚 姻 缔 结 的 亲 属 关 系 )? 选 出 属 实 的 选 项, 不 属 实 的 选 项 留 有 空 白 1 2 3 4 5 6 50 岁 以 下 就 经 受 心 脏 问 题 50 岁 以 下 曾 有 过 中 风 血 压 高 胆 固 醇 较 高 糖 尿 病 哮 喘 或 花 粉 热 7 先 天 性 心 脏 疾 病 ( 出 生 时 就 出 现, 但 并 非 遗 传 ) 8 9 心 脏 手 术 青 光 眼 10 肥 胖 (20 磅 或 以 上 超 重 ) 11 12 13 60 岁 以 下 患 白 血 病 或 癌 症 乳 腺 癌 其 他 癌 症 评 论 :

其 他 导 致 心 脏 病 的 危 险 因 素 : 吸 烟 o 是 o 否 ( 如 果 否, 直 接 跳 到 下 一 话 题 ) 如 果 您 曾 吸 烟, 每 天 平 均 多 少 根? 初 次 吸 烟 年 龄 如 果 您 曾 吸 雪 茄, 每 天 平 均 多 少 根? 初 次 吸 雪 茄 年 龄 如 果 您 曾 吸 烟 斗, 每 天 平 均 几 烟 斗? 初 次 吸 烟 斗 年 龄 您 曾 经 戒 过 烟 吗, 什 么 时 候? 如 果 您 现 在 吸 烟, 您 的 烟 龄 有 多 长? 饮 食 您 认 为 您 的 理 想 体 重 是 多 少? 您 最 重 的 时 候 有 多 少 公 斤?( 包 括 怀 孕 时 期 ) 那 个 时 候 您 的 年 龄? 您 现 在 的 体 重 是 多 少 : 一 年 前 您 的 体 重 是 多 少 : 21 岁 时, 您 的 体 重 是 多 少 : 每 天 您 通 常 吃 几 顿 饭 : 您 在 一 周 里 吃 以 下 食 物 几 次 : 牛 肉 猪 肉 鱼 类 甜 点 禽 类 炸 食 以 下 食 物 您 每 周 食 用 的 数 量 ( 按 照 杯 罐 计 算 ): 全 脂 牛 奶 脱 脂 牛 奶 减 脂 牛 奶 2% 低 脂 牛 奶 1% 低 脂 牛 奶 咖 啡 茶 ( 冰 或 热 ) 苏 打 水 杯 装 水

您 曾 喝 过 含 酒 精 饮 料 吗? o 是 o 否 如 果 是 的 话, 您 的 平 均 饮 用 量 是 多 少? 啤 酒 : o 不 喝 o 偶 尔 o 经 常 如 果 经 常, 一 周 饮 用 量 是 葡 萄 酒 : o 不 喝 o 偶 尔 o 经 常 如 果 经 常, 一 周 饮 用 量 是 烈 性 酒 : o 不 喝 o 偶 尔 o 经 常 如 果 经 常, 一 周 饮 用 量 是 您 在 过 去, 是 否 是 个 酗 酒 者?( 每 天 能 喝 6 盎 司 以 上 烈 性 酒 ) o 是 o 否 评 论 : 您 经 常 使 用 油 或 人 造 脂 肪 去 代 替 高 胆 固 醇 或 黄 油 吗? o 是 o 否 您 经 常 控 制 糖 的 摄 入 量? o 是 o 否 您 经 常 在 用 餐 时 加 盐 吗? o 是 o 否 您 周 末 的 饮 食 会 和 平 时 有 所 不 同 吗? o 是 评 论 : o 否

F 体 检 项 目 我 们 的 程 序 为 保 证 正 规 体 检 的 质 量, 我 们 会 提 供 给 您 事 先 的 预 体 检, 为 的 是 对 您 的 身 体 有 一 个 详 尽 的 了 解, 来 量 身 定 做 之 后 的 体 检 项 目 所 有 的 体 检 建 立 在 双 方 共 同 肯 定 的 基 础 上 项 目 的 负 责 人 会 全 程 陪 伴 在 您 的 身 边, 随 时 为 您 解 答 疑 问 并 为 您 的 结 果 负 责, 他 / 她 将 是 您 体 检 全 程 的 唯 一 负 责 人 体 检 项 目 列 表 预 体 检 病 历 表 根 据 亚 洲 医 疗 的 规 定 制 定 该 表 : 对 此 次 体 检 很 重 要 o 已 执 行 重 要 指 标 : ( 血 压 脉 搏 等 ) 对 此 次 体 检 很 重 要 o 已 执 行 形 体 外 科 检 查 : 步 行 姿 势 背 部 身 体 平 衡 o 同 意 o 已 执 行 预 体 检 内 外 科 检 查 ( 心 脏 肺 腹 部 四 肢 关 节 ), 与 一 些 其 他 细 致 项 目, 需 病 人 同 意 o 同 意 o 已 执 行 诊 所 检 查 1 人 体 测 量 : 体 重 身 高 乳 房 / 腹 腔 / 三 围 体 内 脂 肪 含 量 o 已 执 行 2 心 电 图 : o 已 执 行 3 头 到 脚 的 外 科 检 查 : 完 整 检 查 o 已 执 行

4 胸 片 : 5 乳 腺 检 查 : 6 乳 腺 B 超 : 7 妇 科 检 查 : 包 括 感 染 及 反 应 性 ( 处 女 为 体 外 ) 8 妇 科 B 超 : 入 阴 道 ( 处 女 为 体 外 ) 9 血 液 测 试 : 如 果 需 要 的 话 10 骨 科 检 查 : 12 全 身 皮 肤 或 部 分 皮 肤 检 查 : 13 牙 科 检 查 : 14 其 他 : 15 其 他 : 16 其 他 : 17 其 他 : 在 此, 我 同 意 以 上 的 所 有 检 查, 并 愿 意 将 数 据 供 亚 洲 医 疗 作 为 调 研 我 愿 意 参 加 预 体 检, 并 在 和 医 生 商 议 后 统 一 接 下 来 的 项 目, 我 同 意 负 责 人 在 体 检 全 程 中 的 出 现 我 的 身 体 数 据 不 可 用 于 此 次 匿 名 数 据 收 集 之 外 的 研 究, 我 将 与 此 次 体 检 后 收 到 我 的 健 康 检 测 结 果 北 京, 日 期 2015 / 签 名