化 瘀 解 毒 之 血 必 净 注 射 液 治 疗 重 症 肺 炎 疗 效 的 系 统 评 价 朱 明 锦 张 庚 * 胡 马 洪 陈 扬 波 季 春 莲 浙 江 省 立 同 德 医 院 重 症 医 学 科 ( 杭 州 310012) 摘 要 目 的 系 统 评 价 常 规 方 案 联 合 血 必 净 注 射 液 治 疗 重 症 肺 炎 的 临 床 疗 效, 以 期 为 临 床 实 践 提 供 更 可 靠 的 证 据 方 法 计 算 机 检 索 PubMed(1990 ~ 2013.4) EMbase(1990 ~ 2013.4) The Cochrane Library (2013 年 第 4 期 ) CNKI(1982 ~ 2013.4) WanFang Data(1990 ~ 2013.4) VIP(1989 ~ 2013.4) 和 CBM(1978 ~ 2013.4) 数 据 库, 查 找 有 关 采 用 血 必 净 注 射 液 治 疗 重 症 肺 炎 的 随 机 对 照 试 验 (RCT) 由 2 位 研 究 者 按 照 纳 入 与 排 除 标 准 独 立 进 行 文 献 筛 选 资 料 提 取 和 质 量 评 价 后, 采 用 RevMan 5.2 软 件 进 行 Meta 分 析 结 果 最 终 共 纳 入 12 个 研 究, 包 括 8 例 患 者 Meta 分 析 结 果 显 示 : 常 规 方 案 联 合 血 必 净 注 射 液 与 单 纯 常 规 方 案 比 较, 联 合 血 必 净 组 在 总 有 效 率 显 效 率 感 染 程 度 指 标 (WBC CPIS CRP) 炎 症 细 胞 因 子 (IL-6 IL-8 TNF-α) 水 平 及 平 均 住 院 天 数 等 方 面 均 优 于 组, 且 差 异 均 有 统 计 学 意 义 ; 但 两 组 病 死 率 差 异 无 统 计 学 意 义 纳 入 研 究 均 未 报 告 明 显 不 良 反 应 结 论 现 有 证 据 显 示, 联 合 血 必 净 注 射 液 较 单 纯 对 重 症 肺 炎 有 较 好 的 治 疗 效 果 但 受 纳 入 研 究 质 量 所 限, 上 述 结 论 尚 需 开 展 更 多 高 质 量 大 样 本 的 RCT 加 以 验 证 关 键 词 血 必 净 注 射 液 ; 重 症 肺 炎 ; 系 统 评 价 ;Meta 分 析 ; 随 机 对 照 试 验 Stasis-resolving and Detoxifying Effect of Xuebijing Injection on Severe Pneumonia: A Systematic Review ZHU Ming-jin, ZHANG Geng *, HU Ma-hong, Chen Yang-bo, JI Chun-lian Intensive Care Unit, Zhejiang Tongde Hospital, Hangzhou 310012, China Abstract Objective To systematically review the effectiveness of Xuebijing injection combined with routine therapy versus routine therapy alone in treating severe pneumonia. Methods Databases including PubMed (1990-2013.4), EMbase (1990-2013.4), The Cochran Library (Issue 4, 2013), CNKI (1982-2013.4), WangFang Data (1990-2013.4), VIP (1989-2013.4) and CBM (1978-2013.4) were searched from inception to April, 2013, for randomized controlled trials (RCTs) on Xuebijing injection for severe pneumonia. Studies were screened according to the inclusion and exclusion criteria, data were extracted, and methodological quality was evaluated. Meta-analysis was then performed using RevMan 5.2 software. Results A total of 12 studies involving 8 patients were included. The results of meta-analysis showed that, routine therapy plus Xuebijing injection had higher total effective and excellent rates, and the combined therapy reduced the average hospitalization days, and they had better improvement in WBC, CRP, CPIS, IL-6, IL-8, TNF-α. Conclusion This current evidence shows that Xuebijing injection has a better clinical efficacy in treating severe pneumonia. Traditional Chinese herbs with the function of promoting blood circulation to remove blood stasis may exert their pharmacological effects via a multi-target way in treating severe pneumonia, which have a great potential for both clinical work and scientific research. Due to the limited quality and quantity of the included studies, better designed RCTs are needed to support Xuebijing s clinical efficacy in the treatment of severe pneumonia. Key words Xuebijing injection; Severe pneumonia; Systematic review; Meta-analysis; Randomized controlled trial 重 症 肺 炎 是 指 具 有 严 重 中 毒 症 状 或 并 发 症 的 肺 炎, 可 由 社 区 获 得 性 肺 炎 (community acquired DOI: 10.7507/72-2531.201080 基 金 项 目 : 浙 江 省 医 药 卫 生 科 技 计 划 项 目 ( 编 号 :2010KYA045) 作 者 简 介 : 朱 明 锦, 男 (1987 年 ~), 硕 士, 住 院 医 师, 以 中 西 医 结 合 内 科 及 重 症 医 学 为 主 要 研 究 方 向 Email: zhumj3@3.com * 通 讯 作 者,Email: docbright@3.com 462 pneumonia,cap) 或 医 院 获 得 性 肺 炎 (hospital acquired pneumonia,hap) 进 展 而 来, 重 症 肺 炎 患 者 易 发 生 感 染 中 毒 休 克 低 氧 血 症 呼 吸 衰 竭, 导 致 以 肺 部 损 害 为 主 的 多 脏 器 功 能 衰 竭 积 极 有 效 的 抗 感 染 是 治 疗 关 键, 但 多 重 耐 药 菌 的 出 现 给 现 有 治 疗 带 来 挑 战 中 西 医 结 合 专 家 王 今 达 教 授 基 于 菌 ( 细
中 国 循 证 医 学 杂 志 2014, 14(4): 462~468 菌 ) 毒 ( 内 毒 素 ) 炎 ( 炎 症 介 质 ) 并 治 的 理 论 而 成 功 研 制 的 血 必 净 注 射 液, 为 重 症 肺 炎 患 者 提 供 了 中 西 医 结 合 治 疗 的 新 途 径 中 医 学 无 重 症 肺 炎 病 名, 但 有 肺 炎 或 肺 炎 喘 嗽 的 记 载, 多 属 温 病 学 中 风 温 春 温 范 畴 ; 其 发 病 机 制 主 要 有 新 感 伏 邪 学 说, 因 正 虚 外 感 所 致 ; 其 治 疗 多 首 选 清 热 解 毒 法 而 血 必 净 注 射 液 则 从 另 一 个 角 度 瘀 毒 来 论 治, 采 用 化 瘀 解 毒 法 目 前 已 有 1 篇 关 于 血 必 净 注 射 液 治 疗 重 症 肺 炎 的 系 统 评 价, 其 表 明 血 必 净 在 治 疗 重 症 肺 炎 方 面 有 其 优 越 性, 但 其 对 疗 效 指 标 的 合 并 选 择 及 文 献 质 量 尚 存 争 议 [1] 因 此, 本 研 究 根 据 尽 可 能 同 质 性 的 原 则 对 已 发 表 的 符 合 条 件 的 血 必 净 注 射 液 治 疗 重 症 肺 炎 的 临 床 研 究 进 行 系 统 评 价, 以 期 为 其 临 床 应 用 提 供 更 可 靠 的 证 据 1 资 料 与 方 法 1.1 纳 入 和 排 除 标 准 1.1.1 研 究 类 型 随 机 对 照 试 验 (RCT) 文 种 限 中 英 文 1.1.2 研 究 对 象 符 合 重 症 肺 炎 诊 断 : 参 考 美 国 胸 科 学 会 (American Thoracic Society,ATS) 制 定 的 重 症 肺 炎 标 准 (2001 版 或 2007 版 ) [2,3] 1.1.3 干 预 措 施 试 验 组 给 予 联 合 血 必 净 注 射 液, 对 照 组 给 予 单 纯 组 包 含 抗 生 素 及 一 般 支 持 治 疗 ( 补 液 吸 氧 祛 痰 机 械 通 气 等 ) 1.1.4 结 局 指 标 1 主 要 结 局 指 标 : 总 有 效 率 病 死 率 炎 症 指 标 ;2 次 要 结 局 指 标 : 血 气 分 析 生 命 体 征 和 不 良 反 应 为 便 于 统 一 分 析, 各 纳 入 研 究 必 须 包 含 第 7 天 观 察 时 间 点 的 结 局 数 据 1.1.5 排 除 标 准 1 诊 断 标 准 不 明 确 者 ;2 重 复 发 表 的 研 究 ;3 小 儿 重 症 肺 炎 ;4 合 并 其 他 危 重 症 者 ( 肿 瘤 肺 纤 维 化 肺 结 核, 以 及 其 他 系 统 继 发 呼 吸 衰 竭 等 );5 合 用 其 他 非 抗 生 素 药 物 1.2 检 索 策 略 计 算 机 检 索 PubMed(1990 ~ 2013.4) EMbase (1990 ~ 2013.4) The Cochrane Library (2013 年 第 4 期 ) CNKI(1982 ~ 2013.4) WanFang Data (1990 ~ 2013.4) VIP(1989 ~ 2013.4) 和 CBM (1978 ~ 2013.4) 数 据 库, 查 找 有 关 采 用 血 必 净 注 射 液 治 疗 重 症 肺 炎 的 RCT 中 文 检 索 词 包 括 血 必 净 重 症 肺 炎 随 机 临 床 疗 效 观 察 ; 英 文 检 索 词 包 括 Xuebijing Xuebijing injection random* clinical clinical trial severe pneumonia sever pneumoniae 以 CNKI 和 PubMed 为 例, 其 具 体 检 索 策 略 见 框 1 2014 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 论 著 二 次 研 究 1.3 文 献 筛 选 资 料 提 取 与 质 量 评 价 由 2 位 研 究 者 按 照 纳 入 与 排 除 标 准 独 立 进 行 文 献 筛 选 资 料 提 取, 并 交 叉 核 对 如 遇 分 歧 则 通 过 讨 论 或 征 求 其 他 研 究 者 的 意 见 解 决 资 料 提 取 内 容 包 括 : 研 究 的 基 本 信 息 重 症 肺 炎 患 者 的 基 线 信 息 干 预 措 施 研 究 方 法 学 质 量 结 局 指 标 ( 是 否 包 含 第 7 天 ) 及 结 果 数 据 等 然 后 按 照 Cochrane 系 统 评 价 员 手 册 5.1.0 版 [4] 的 偏 倚 风 险 评 估 工 具 对 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 进 行 评 价 1.4 统 计 分 析 采 用 Cochrane 协 作 网 提 供 的 RevMan 5.2 软 件 进 行 Meta 分 析 计 数 资 料 采 用 比 值 比 (OR) 及 其 95%CI 为 效 应 分 析 统 计 量 ; 计 量 资 料 采 用 均 数 差 (MD) 或 标 准 化 均 数 差 (SMD) 及 其 95%CI 为 效 应 分 析 统 计 量 合 并 分 析 前 首 先 对 纳 入 研 究 结 果 进 行 异 质 性 检 验, 若 I 2 <50%,P>0.10, 提 示 同 质 性 好, 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 ; 反 之, 提 示 异 质 性 较 大, 首 先 分 析 异 质 性 来 源, 若 无 明 显 临 床 异 质 性, 则 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 ; 若 存 在 明 显 临 床 异 质 性 或 异 质 性 过 大, 则 仅 行 描 述 性 分 析 2 结 果 2.1 文 献 检 索 结 果 与 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 初 检 出 110 篇 相 关 文 献, 经 逐 层 筛 选 后, 最 终 纳 入 12 个 研 究 [5-], 包 括 8 例 患 者 ( 治 疗 组 共 4 例, 对 照 组 共 426 例 ) 其 中 1 篇 英 文 [5],11 篇 中 文 [6-], 但 研 究 地 点 均 在 国 内 文 献 筛 选 流 程 及 结 框 1 CNKI 和 PubMed 检 索 策 略 PubMed #1 xuebijing OR xuebijing injection #2 random* #3 clinical OR clinical trial #4 severe pneumonia OR sever pneumoniae #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4 CNKI #1 血 必 净 [ 主 题 ] #2 重 症 肺 炎 [ 主 题 ] #3 随 机 [ 全 文 ] #4 临 床 [ 全 文 ]OR 临 床 研 究 [ 全 文 ]OR 疗 效 观 察 [ 全 文 ] #3 #1 AND #2 AND #3 AND #4 中 文 检 索 字 段 选 择 模 糊 检 索 463
果 见 图 1, 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 见 表 1 纳 入 研 究 采 用 的 措 施 主 要 为 抗 感 染 吸 氧 祛 痰 补 液 营 养 支 持 及 机 械 通 气 2.2 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 评 价 结 果 见 表 2 2.3 Meta 分 析 结 果 2.3.1 总 有 效 率 显 效 率 共 9 个 研 究 [5,6,9,10,12-] 报 告 了 总 有 效 率 和 显 效 率, 但 采 用 了 不 同 的 评 价 标 准 共 5 个 研 究 [6,12-15] (n=3) 采 用 疗 效 标 准 一 ( 观 测 时 间 点 为 第 7 天 ) 判 断 依 据 :1 显 效 :7 天 内 发 热 咳 嗽 咳 痰 或 喘 息 停 止, 肺 部 干 湿 性 啰 音 消 失 或 基 本 消 失, 胸 片 基 本 正 常 ;2 有 效 :7 天 内 发 热 咳 嗽 咳 痰 或 喘 息 减 轻, 肺 部 干 湿 性 啰 音 减 少, 胸 片 示 肺 部 炎 症 部 分 吸 收 ;3 无 效 : 症 状 体 征 无 改 善 或 加 重, 胸 片 示 肺 部 炎 症 无 吸 收 总 有 效 为 显 效 与 有 效 之 和 固 定 效 应 模 型 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 的 总 有 效 率 及 显 效 率 均 优 于 对 照 组 [ 总 有 效 率 : RR=1.21,95%CI(1.09,1.33),P=0.000 2; 显 效 率 : RR=1.67,95%CI(1.26,2.61),P=0.000 4] 共 3 个 研 究 [9,10,] (n=2) 采 用 了 疗 效 标 准 二 ( 观 测 时 间 点 为 第 5 10 14 天 ) 病 情 好 转 判 断 依 据 : 咳 嗽 咳 痰 胸 痛 气 促 等 症 状 明 显 缓 解 或 消 失 ; 肺 部 湿 啰 音 明 显 减 少 或 消 失 ; 动 脉 血 气 恢 复 正 常 或 血 气 指 标 明 显 改 善 5 天 内 病 情 好 转 为 显 效,10 天 内 病 情 好 转 为 有 效,>14 天 无 变 化 则 为 无 效 ; 总 有 效 为 显 效 与 有 效 之 和 固 定 效 应 模 型 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 的 总 有 效 率 与 对 照 组 无 明 显 差 异, 但 其 显 效 率 优 于 对 照 组 [ 总 有 效 率 :RR=1.13,95%CI (1.00,1.28),P=0.05; 显 效 率 :RR=1.,95%CI(1.09, 1.79),P=0.008]( 图 2) Qi 等 [5] 的 研 究 采 用 了 单 一 的 第 14 天 疗 效 评 价, 有 别 于 其 他 研 究 2.3.2 病 死 率 共 3 个 研 究 [11,13,14] (n=184) 报 告 了 重 症 肺 炎 患 者 的 病 死 率 因 所 纳 入 研 究 的 病 死 率 较 低, 故 采 用 Peto 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 两 组 病 死 率 差 异 无 统 计 学 意 义 [Peto- OR=0.70,95%CI(0.28,1.75),P=0.45]( 图 3) 2.3.3 WBC 共 10 个 研 究 [5,6,8-10,12-] (n=710) 报 告 了 治 疗 后 的 WBC 水 平 固 定 效 应 模 型 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 的 WBC 计 数 低 于 对 照 组 [MD= 1.94,95%CI( 2., 1.50),P<0.000 01]( 图 4) 2.3.4 CRP 共 7 个 研 究 [5,6,8,10,12-14] (n=466) 报 告 了 治 疗 后 的 CRP 值 随 机 效 应 模 型 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 的 CRP 值 低 于 对 照 组 [SMD= 0.71, 95%CI( 1.07, 0.35),P<0.000 1]( 图 5) 2.3.5 细 胞 因 子 共 4 个 研 究 [5,7,10,11] (n=291) 报 告 了 治 疗 第 7 天 的 IL-6 水 平 异 质 性 检 验 结 果 显 示 存 在 较 大 异 质 性 (I 2 =91%,P<0.000 01) 经 分 析, 异 质 性 来 源 于 Qi 等 [5] 的 研 究, 多 次 邮 件 及 电 话 联 系 原 文 作 者, 未 获 回 复, 故 剔 除 该 研 究 固 定 效 应 模 型 通 过 数 据 库 检 索 获 得 相 关 文 献 (n=1): PubMed(n=2) EMbase(n=2) The Cochrane Library(n=0) CNKI(n=36) WanFang Data(n=28) VIP(n=28) CBM(n=36) 通 过 其 他 资 源 补 充 获 得 相 关 文 献 (n=0) 剔 重 后 获 得 文 献 (n=35) 阅 读 文 题 和 摘 要 初 筛 (n=35) 排 除 (n=17): 合 并 其 他 药 物 处 理 措 施 (n=13) 回 顾 性 研 究 (n=1) 未 做 疗 效 比 较 (n=2) 为 单 一 的 T 淋 巴 细 胞 指 标 (n=1) 阅 读 全 文 复 筛 (n=18) 排 除 (n=6): 观 察 指 标 不 包 含 第 7 天 指 标 (n=2) 诊 断 标 准 不 明 确 (n=2) 质 量 低 下 数 据 有 错 误 (n=2) 纳 入 定 性 合 成 的 文 献 (n=12) 纳 入 定 量 合 成 (Meta 分 析 ) 的 文 献 (n=12) 图 1 文 献 筛 选 流 程 及 结 果 464
中 国 循 证 医 学 杂 志 2014, 14(4): 462~468 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 治 疗 后 第 7 天 IL-6 水 平 低 于 对 照 组 [SMD= 1.51,95%CI( 1.82, 1.20), P<0.000 01] 论 著 二 次 研 究 共 2 个 研 究 [5,10] (n=142) 报 告 了 治 疗 第 7 天 的 IL-8 水 平 随 机 效 应 模 型 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 治 疗 第 7 天 血 IL-8 水 平 低 于 对 照 组 [SMD= 表 1 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 纳 入 研 究 例 数 (T/C) 男 % (T/C) 平 均 年 龄 (T/C, 岁 ) T 干 预 措 施 C 指 标 监 测 时 间 点 (d) 结 局 指 标 Qi 2011 [5] / 62.5/57.5 50 ml,bid+ 程 兴 梅 2012 [6] / 62.5/52.5 50 ml,bid+ 方 志 成 2013 [7] 56/54 55.4/53.7.89/43.28 100 ml/d+ 常 规 治 疗 王 志 钢 2013 [8] 20/12 50 ml,qd+ 邢 柏 2007 [9] / 70.0/65.8 51.8/52.5 100 ml,tid+ 陈 建 南 2010 [10] / 65.6/63.3 54.6/55.7 100 ml,bid+ 刘 龙 2011 [11] 20/20 75.0/80.0 43.5/45.7 50 ml,bid+ 傅 园 花 2011 [12] / 70.6/64.7 69.94/67.84 100 ml,bid+ 张 琦 2008 [13] /.0/56.7 74.8/72.5 50 ml,bid+ 周 干 2012 [14] 43/41 67.4/65.9 51.8/52.5 50 ml,bid+ 卢 万 向 2012 [15] / 65.2/.9 71.04/69.3 50 ml,bid+ 赵 俊 2010 [] / 63.3/.0 67.3/68.1 100 ml,bid+ 抗 感 染 吸 痰 3 7 14 疗 效 WBC N% LDH T CRP α 1-AG α 1-AT IL-6 IL-8 TNF-α Leptin 吸 氧 抗 感 染 化 痰 营 7 疗 效 T WBC CRP 养 支 持 机 械 通 气 抗 感 染 等 7 14 IL-6 N% 肺 毛 细 血 管 通 透 性 肺 组 织 顺 应 性 PaO 2 P (A-a)O 2 抗 生 素 化 痰 解 痉 补 液 营 养 支 持 辅 助 通 气 抗 生 素 化 痰 补 液 营 养 支 持 机 械 通 气 吸 氧 控 制 感 染, 化 痰 解 痉 营 养 支 持 机 械 通 气 抗 感 染 祛 痰 营 养 支 持 抗 感 染 祛 痰 补 液 以 及 营 养 支 持 机 械 通 气 抗 感 染 祛 痰 机 械 通 气 补 液 营 养 支 持 辅 助 呼 吸 补 液 维 持 电 解 质 平 衡 抗 感 染 激 素 应 用 静 脉 营 养 等 抗 感 染 解 痉 平 喘 祛 痰 机 械 补 液 营 养 支 持 等 抗 感 染 祛 痰 机 械 通 气 补 液 营 养 支 持 等 7 T 住 院 天 数 WBC CRP 7 疗 效 T HR RR WBC SaO 2 PaO 2 CRP PO 2/FiO 2 住 院 天 数 3 7 疗 效 IL-6 IL-8 TNF-α CRP, WBC PCO 2 PO 2 7 临 床 肺 部 感 染 评 分 (CPIS) IL-6 IL-10 PO 2/FiO 2 机 械 通 气 时 间 病 死 率 7 疗 效 WBC CRP CPIS 3 7 疗 效 病 死 率 T RR HR SaO 2 PO 2 WBC CRP PO 2/ FiO 2 住 院 天 数 3 7 疗 效 平 均 住 院 天 数 病 死 率 CRP T WBC 7 疗 效 WBC PCT PO 2 3 7 疗 效 住 院 天 数 T RR HR WBC PaO 2 SaO 2 PaO 2/FiO 2 T/C: 试 验 组 / 对 照 组 表 2 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 评 价 纳 入 研 究 随 机 方 法 分 配 隐 藏 研 究 对 象 和 研 究 者 盲 法 结 局 评 估 者 结 果 数 据 的 完 整 性 选 择 性 报 告 研 究 结 果 其 他 偏 倚 来 源 Qi 2011 [5] 不 清 楚 不 清 楚 双 盲 不 清 楚 不 清 楚 无 不 清 楚 程 兴 梅 2012 [6] 不 清 楚 不 清 楚 无 无 不 清 楚 无 不 清 楚 方 志 成 2013 [7] 不 清 楚 不 清 楚 无 无 不 清 楚 无 不 清 楚 王 志 钢 2013 [8] 随 机 数 字 表 不 清 楚 无 无 不 清 楚 无 不 清 楚 邢 柏 2007 [9] 不 清 楚 不 清 楚 无 无 不 清 楚 无 不 清 楚 陈 建 南 2010 [10] 随 机 数 字 表 不 清 楚 无 无 不 清 楚 无 不 清 楚 刘 龙 2011 [11] 不 清 楚 不 清 楚 无 无 不 清 楚 无 不 清 楚 傅 园 花 2011 [12] 不 清 楚 不 清 楚 无 无 不 清 楚 无 不 清 楚 张 琦 2008 [13] 不 清 楚 不 清 楚 无 无 不 清 楚 无 不 清 楚 周 干 2012 [14] 不 清 楚 不 清 楚 无 无 不 清 楚 无 不 清 楚 卢 万 向 2012 [15] 不 清 楚 不 清 楚 无 无 不 清 楚 无 不 清 楚 赵 俊 2010 [] 不 清 楚 不 清 楚 无 无 不 清 楚 无 不 清 楚 2014 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 465
0.71,95%CI( 1.24, 0.17),P=0.009] 共 2 个 研 究 [5,10] (n=142) 报 告 了 TNF-α 水 平 固 定 效 应 模 型 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 的 TNF-α 水 平 低 于 对 照 组 [SMD= 0.97,95%CI ( 1., 0.62),P<0.000 01] 2.3.6 PaO 2 /FiO 2 纳 入 研 究 中 有 多 个 研 究 的 血 气 分 析 中 包 含 PaO 2 和 PaO 2 /FiO 2 笔 者 认 为 PaO 2 的 说 服 力 不 大, 因 为 PaO 2 受 吸 入 氧 浓 度 的 影 响 较 大, 而 每 位 患 者 一 般 不 可 能 吸 入 同 一 氧 浓 度, 故 无 可 比 性, 因 此 仅 评 价 PaO 2 /FiO 2 指 标 更 为 合 理 共 4 个 研 究 [9,11,13,] (n=298) 报 告 了 PaO 2 /FiO 2 异 质 性 检 验 结 果 显 示 存 在 较 大 异 质 性 (I 2 =93%, P=0.000 01) 分 析 其 异 质 性 来 源, 仅 张 琦 等 [13] 的 研 究 试 验 组 与 对 照 组 PaO 2 /FiO 2 无 明 显 差 异 而 其 余 3 个 研 究 结 果 显 示, 试 验 组 治 疗 第 7 天 的 PaO 2 /FiO 2 均 高 于 对 照 组, 故 不 予 合 并 分 析 因 此, 暂 不 能 认 为 血 必 净 注 射 液 能 改 善 重 症 肺 炎 的 PaO 2 /FiO 2 2.3.7 CPIS 共 2 个 研 究 [11,12] (n=108) 报 告 了 治 疗 第 7 天 的 CPIS 评 分 随 机 效 应 模 型 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 治 疗 第 7 天 的 CPIS 评 分 低 于 对 照 组 [MD= 1.22,95%CI( 2.19, 0.26),P=0.01] 2.3.8 平 均 住 院 天 数 共 4 个 研 究 [8,9,13,14] 报 告 了 平 均 住 院 天 数 平 均 住 院 天 数 一 般 指 治 愈 或 明 显 好 转 而 出 院 的 患 者, 但 王 志 钢 等 [8] 的 研 究 未 报 告 治 Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI 1 2012 [15] 21 18 14.2% 1.17 ( 0.91, 1.50) 27 22 17.4% 1. ( 0.96, 1.57) 2011 [12] 25 19.7% 1.20 ( 0.95, 1.52) 2012 [6].7% 1.27 ( 1.04, 1.54) 43 31 41 25.0% 1.17 ( 0.95, 1.43) Subtotal (95% CI) 170 8 1.21 ( 1.09, 1.33) Totalevents 154 126 Heterogeneity: χ²=0.43, df=4( P= 0.98); I²=0% Test foroverall effect: Z=3.71 ( P=0.0002) 2 2010 [10] 22.5% 1.28 ( 1.01, 1.61) 2007 [9] 37.0% 1.10 ( 0.93, 1.29) 2010 [] 44 41 42.5% 1.07 ( 0.85, 1.35) Subtotal (95% CI) 1 128 1.13 ( 1.00, 1.28) Totalevents 111 95 Heterogeneity: χ²=1., df=2( P= 0.50); I²=0% Test foroverall effect: Z=1.93 ( P=0.05) Test forsubgroupdifferences: χ²=0.67, df=1( P= 0.41), I²=0% 0.5 0.7 1 1.5 2 图 2 两 组 总 有 效 率 比 较 的 Meta 分 析 Peto Odds Ratio Peto Odds Ratio Events Total Events Total Weight Peto, Fixed, 95% CI Peto, Fixed, 95% CI 2011 [11] 0 20 1 20 5.4% 0.14 ( 0.00, 6.82) 4 6 46.1% 0.62 ( 0., 2.) 5 43 5 41 48.5% 0.95 ( 0.25, 3.52) Total (95% CI) 93 91 0.70 ( 0.28, 1.75) Totalevents 9 12 Heterogeneity: χ²=0.91, df=2( P= 0.64); I²=0% Test foroverall effect: Z=0.76 ( P=0.45) 0.002 0.1 1 10 500 图 3 两 组 病 死 率 比 较 的 Meta 分 析 466
中 国 循 证 医 学 杂 志 2014, 14(4): 462~468 愈 患 者 的 例 数, 故 仅 对 3 个 研 究 进 行 合 并 (n=90) 固 定 效 应 模 型 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 的 重 症 肺 炎 患 者 住 院 天 数 少 于 对 照 组 [MD= 3.50,95%CI ( 5.35, 1.66),P=0.000 2]( 图 6) 2.3.9 不 良 反 应 共 3 个 研 究 [13-15] 报 告 了 试 验 组 无 不 良 反 应, 其 余 研 究 未 描 述 3 讨 论 3.1 结 果 小 结 论 著 二 次 研 究 本 系 统 评 价 为 使 各 研 究 在 合 并 分 析 时 尽 可 能 同 质, 故 主 要 针 对 治 疗 第 7 天 的 观 察 指 标 Meta 分 析 结 果 显 示, 重 症 肺 炎 过 程 中 联 用 血 必 净 注 射 液 能 提 高 患 者 总 有 效 率 显 效 率, 但 两 组 病 死 率 无 差 异, 此 结 果 与 白 云 苹 等 [1] 的 研 究 结 果 一 致 此 外, 本 研 究 结 果 显 示 联 用 血 必 净 注 射 液 可 使 感 染 程 度 (WBC CPIS CRP) 降 低, 同 时 减 轻 炎 症 细 胞 因 子 (IL-6 IL-8 TNF-α) 对 机 体 的 损 伤, 以 及 减 少 平 均 住 院 天 数 但 需 指 出 的 是, 联 用 血 必 净 注 射 液 是 Mean Difference Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI 2012 [15] 2013 [8] 2011 [12] 2010 [10] Qi 2011 [5] 2007 [9] 2010 [] 2012 [6] 8.7 8.6 8.6 10 8.4 8 8.94 8.01 9.5 8.01 3.6 2.5 3.6 4 3.6 2.02 3.45 2.28 3. 2.13 26 10.9 5.2 11.5 3.2 11.8 4.1 13 3 9.3 4.1 9.33 2.79 11.12 2.28 9.67 2.61 11.47 2.66 9.7 2.53 24 36 2.9% 4.9% 5.7% 6.3% 6.8% 10.4% 11.6% 15.4% 17.7% 18.4% -2.20 (-4.78, 0.) -2.90 (-4.89, -0.91) -3.20 (-5.03, -1.37) -3.00 (-4.75, -1.25) -0.90 (-2.59, 0.79) -1.33 (-2.69, 0.03) -2.18 (-3.47, -0.89) -1.66 (-2.78, -0.54) -1.97 (-3.02, -0.92) -1.69 (-2.71, -0.67) Total (95% CI) 9 Heterogeneity: χ²=6.98, df=9( P= 0.64); I²=0% Test foroverall effect: Z=8.67 ( P<0.00001) 1 图 4 两 组 WBC 水 平 比 较 的 Meta 分 析 -1.94 (-2., -1.50) -10-5 0 5 10 Std. Mean Difference Std. Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV,Random, 95% CI IV,Random, 95% CI 2013 [8] 2010 [10] 2011 [12] 2012 [6] Qi 2011 [5].4 53 33.83 33.8.01.17.6 7 18 19.55 18.4 19.18 17.04 42.2 26 31.6 90 43.53 43.5 44.01 45.02.6 10.7 28 15.24 15.6 15.18.07 42.2 24 36 11.1% 13.5% 13.7% 15.0% 15.3% 15.5% 15.8% -0.88 (-1.61, -0.15) -1.56 (-2.14, -0.99) -0.54 (-1.11, 0.02) -0.56 (-1.05, -0.08) -0.68 (-1.15, -0.21) -0.89 (-1.35, -0.43) 0.00 (-0.44, 0.44) Total(95% CI) 226 220 Heterogeneity: τ²=0.; χ²=19.87, df=6( P= 0.003); I²=70% Test foroverall effect: Z=3.90 ( P<0.0001) -0.71 (-1.07, -0.35) -4-2 0 2 4 图 5 两 组 CRP 值 比 较 的 Meta 分 析 Mean Difference Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI 2007 [9] 17.71 17.21 7.26 8.56 4.56 3.03 11 28 22 7.84 7.14 10.35 3.81 7 9 19 5.8% 12.8% 81.5% -4.29 (-11.99, 3.41) -5.79 (-10.96, -0.62) -3.09 (-5.14, -1.04) Total (95% CI) 55 Heterogeneity: χ²=0.95, df=2( P= 0.62); I²=0% Test foroverall effect: Z=3.72 ( P=0.0002) 35-3.50 (-5.35, -1.66) 图 6 两 组 平 均 住 院 天 数 比 较 的 Meta 分 析 -20-10 0 10 20 2014 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 467
否 能 改 善 重 症 肺 炎 血 气 分 析 中 各 指 标 的 水 平 尚 需 进 一 步 开 展 临 床 研 究 来 证 实 张 淑 文 等 [17] 的 研 究 结 果 显 示, 血 必 净 注 射 液 能 明 显 降 低 脓 毒 症 大 鼠 血 清 炎 症 介 质 TNF-α 和 IL-10 的 水 平, 使 促 炎 与 抗 炎 达 到 平 衡 本 次 分 析 纳 入 研 究 中, 其 对 照 组 仅 为 常 规 的 抗 感 染 和 基 本 生 命 支 持 处 理, 而 联 用 血 必 净 注 射 液 组 可 能 由 于 其 活 血 化 瘀 的 中 药 拮 抗 因 感 染 介 导 的 内 源 性 炎 性 介 质 的 释 放, 从 而 阻 断 炎 症 级 联 反 应, 减 轻 了 临 床 症 状 3.2 中 医 药 化 瘀 解 毒 法 的 展 望 治 疗 重 症 肺 炎 抗 生 素 的 应 用 仍 处 于 重 要 地 位, 抗 感 染 中 药 注 射 剂 的 使 用 也 达 到 了 一 定 比 例 中 药 注 射 剂 虽 存 在 一 定 的 不 良 反 应, 但 理 性 对 待 合 理 运 用 则 能 显 示 出 其 优 势 [18,19] 一 般 治 疗 感 染 性 疾 病 的 中 药 注 射 液 为 清 热 解 毒 类, 例 如 痰 热 清 热 毒 宁 炎 琥 宁 鱼 腥 草 注 射 液 等 崔 小 花 等 [20] 针 对 鱼 腥 草 注 射 液 的 Meta 分 析 结 果 显 示, 鱼 腥 草 注 射 液 在 治 疗 成 人 呼 吸 系 统 疾 病 中 表 现 出 较 好 的 疗 效, 并 有 快 速 退 热 效 果 血 必 净 注 射 液 却 是 基 于 活 血 化 瘀 而 非 传 统 的 清 热 解 毒 的 中 医 抗 毒 理 论 来 治 疗 重 症 肺 炎, 其 含 红 花 赤 芍 川 芎 丹 参 当 归, 均 为 活 血 化 瘀 药, 且 偏 热 性 这 表 明 现 代 医 学 的 炎 症 不 仅 对 应 中 医 的 热 毒, 还 可 能 对 应 瘀 毒, 相 当 于 炎 症 因 子 内 毒 素 等 导 致 微 循 环 内 凝 血 产 生 微 循 环 功 能 障 碍 重 症 肺 炎 属 于 脓 毒 症 的 一 种 有 研 究 证 实, 血 必 净 注 射 液 能 起 到 抗 菌 [21] 抗 内 毒 素 [22] 和 抗 炎 [] 作 用 重 症 患 者 均 存 在 免 疫 紊 乱 炎 症 平 衡 失 调 和 凝 血 功 能 异 常, 通 过 中 医 活 血 化 瘀 解 毒 的 治 法 可 能 在 多 靶 点 改 善 患 者 机 体 内 环 境, 而 不 拘 泥 于 针 对 毒 的 清 热 解 毒 方 法 张 宏 等 [24] 的 研 究 结 果 显 示, 在 G 菌 肺 感 染 早 期 内 服 活 血 化 瘀 中 药 能 显 著 降 低 细 胞 因 子 TNF-α ET-1 与 NO 水 平 在 今 后 的 临 床 和 科 研 中, 可 针 对 活 血 化 瘀 中 药 开 展 相 关 重 症 学 科 的 体 内 或 体 外 研 究, 充 分 挖 掘 中 医 药 宝 库 3.3 本 研 究 的 局 限 性 虽 然 本 系 统 评 价 结 果 显 示 联 用 血 必 净 临 床 效 果 较 好, 但 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 不 高, 其 中 : 仅 有 2 个 研 究 [7,9] 阐 明 了 具 体 的 随 机 方 法 ; 均 未 描 述 分 配 隐 藏 ; 除 1 个 研 究 [5] 描 述 为 双 盲, 其 余 均 未 提 及 ; 研 究 地 点 只 有 中 国 大 陆, 且 为 小 样 本 研 究 ; 各 研 究 血 必 净 注 射 液 用 量 未 统 一 因 此, 临 床 实 践 时 应 谨 慎 看 待 本 研 究 结 果 另 外, 本 系 统 评 价 自 身 也 存 在 一 定 的 局 限 性, 可 能 存 在 未 发 表 的 阴 性 研 究 结 果 未 被 纳 入 评 价 综 上 所 述, 联 用 血 必 净 注 射 液 能 提 高 468 重 症 肺 炎 的 疗 效, 降 低 感 染 指 标, 减 轻 炎 症 因 子 水 平 但 受 纳 入 研 究 质 量 所 限, 上 述 结 论 尚 需 开 展 更 多 高 质 量 大 样 本 的 RCT 加 以 验 证 参 考 文 献 1 白 云 苹, 王 海 峰, 王 明 航, 等. 中 药 复 方 针 剂 血 必 净 注 射 液 辅 助 治 疗 重 症 肺 炎 随 机 对 照 试 验 的 系 统 评 价. 中 国 中 西 医 结 合 急 救 杂 志, 2012, 19(5): 257-262. 2 Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 3(7): 17-1754. 3 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007(44): S27-72. 4 Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [Updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available at: www.cochrane-handbook.org. 5 Qi F, Liang ZX, She DY, et al. A clinical study on the effects and mechanism of xuebijing injection in severe pneumonia patients. J Traditional Chinese Medicine, 2011, 31(1): 46-49. 6 程 兴 梅, 陈 晓 英, 沈 维. 血 必 净 联 合 抗 生 素 治 疗 重 症 肺 炎 的 临 床 研 究. 中 国 保 健 营 养 ( 下 旬 刊 ), 2012, 22(11): 4337-43. 7 方 志 成, 周 昌 娥, 郑 翔, 等. 血 必 净 联 合 乌 司 他 丁 治 疗 重 症 肺 炎 的 临 床 研 究. 临 床 和 实 验 医 学 杂 志, 2013, 12(4): 268-270. 8 王 志 钢, 龙 英 姿, 张 国 明. 血 必 净 治 疗 老 年 重 症 肺 炎 的 疗 效 观 察. 江 西 医 药, 2013, 48(1): 41-42. 9 邢 柏, 曾 琦, 王 日 兴, 等. 血 必 净 注 射 液 对 重 症 肺 炎 患 者 的 肺 保 护 作 用. 中 国 中 西 医 结 合 急 救 杂 志, 2007, 14(5): 317-318. 10 陈 建 南, 何 平, 孙 定 卫. 血 必 净 注 射 液 对 重 症 肺 炎 患 者 的 影 响 研 究. 中 国 全 科 医 学, 2010, 13(9): 81-83. 11 刘 龙, 蔡 国 良. 血 必 净 注 射 液 对 重 症 肺 炎 患 者 血 清 中 IL-6 IL-10 的 影 响. 西 部 医 学, 2011, (10): 1862-1864. 12 傅 园 花, 葛 国 平. 血 必 净 注 射 液 结 合 西 医 常 规 疗 法 治 疗 老 年 重 症 肺 炎 疗 效 观 察. 上 海 中 医 药 杂 志, 2011, 45(1): 39-. 13 张 琦, 许 玲 华, 李 萍. 血 必 净 注 射 液 治 疗 老 年 重 症 肺 炎 患 者 疗 效 观 察. 中 国 医 药 导 报, 2008, 5(33): 68-69. 14 周 干, 林 峰, 左 文 杰. 血 必 净 注 射 液 治 疗 重 症 肺 炎 84 例 疗 效 观 察. 药 物 评 价 研 究, 2012, 35(3): 197-198. 15 卢 万 向. 中 西 药 联 合 治 疗 老 年 重 症 社 区 获 得 性 肺 炎 临 床 体 会. 内 蒙 古 中 医 药, 2012, 31(10): 21-22. 赵 俊. 血 必 净 联 合 泰 能 治 疗 高 原 老 年 性 重 症 肺 炎 疗 效 观 察. 中 国 医 学 创 新, 2010, 7(): 90-91. 17 张 淑 文, 孙 成 栋, 文 艳, 等. 血 必 净 注 射 液 对 脓 毒 症 大 鼠 血 清 炎 症 介 质 及 T h1/ 2 的 影 响. 中 国 危 重 病 急 救 医 学, 2006, 18(11): 673-676. 18 卞 兆 祥, 商 洪 才, 吴 泰 相, 等. 中 药 注 射 剂 不 良 反 应 / 不 良 事 件 的 反 思. 中 国 循 证 医 学 杂 志, 2010, 10(2): 1-121. 19 任 德 权. 理 性 看 待 中 药 注 射 剂 促 其 科 学 发 展. 中 国 循 证 医 学 杂 志, 2010, 10(2): 105-106. 20 崔 小 花, 王 莉, 李 幼 平, 等. 鱼 腥 草 注 射 液 治 疗 呼 吸 系 统 疾 病 有 效 性 评 价. 中 国 循 证 医 学 杂 志, 2011, 11(7): 786-798. 21 王 今 达, 雪 琳. 细 菌 内 毒 素 炎 性 介 质 并 治 治 疗 重 症 脓 毒 病 的 新 对 策. 中 国 危 重 病 急 救 医 学, 1998, 10(6): 3-5. 22 孙 军 平, 汪 建 新, 郭 丽 娜. 内 毒 素 致 兔 急 性 肺 损 伤 及 血 必 净 保 护 作 用. 军 医 进 修 学 院 学 报, 2009, (1): 102-104. 明 自 强, 俞 林 明, 吕 银 祥, 等. 血 必 净 注 射 液 治 疗 脓 毒 症 患 者 抗 炎 作 用 观 察. 现 代 中 西 医 结 合 杂 志, 2007, (6): 731-7. 24 张 宏, 王 梦 义, 陈 樱, 等. G 菌 肺 感 染 早 期 活 血 化 瘀 中 药 干 预 治 疗 对 细 胞 因 子 释 放 的 影 响. 中 国 中 西 医 结 合 急 救 杂 志, 2001, 8(4): 219-221. 收 稿 日 期 :2013 05 05 修 回 日 期 :2013 12 31 本 文 编 辑 : 蒋 茜 杜 亮