第 六 十 七 届 世 界 卫 生 大 会 A67/13 临 时 议 程 项 目 12.3 2014 年 3 月 28 日 肝 炎 增 进 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 健 康 秘 书 处 的 报 告 1. 执 行 委 员 会 在 其 第 134 届 会 议 上 注 意 到 了 本 报 告 的 前 一 版 本 1, 并 通 过 了 第 EB134.R18 号 决 议 2 对 以 下 报 告 版 本 做 了 更 新 ( 尤 其 是 第 10 14 和 15 段 ), 以 反 映 在 最 近 获 批 的 丙 型 肝 炎 药 物 的 价 格 和 获 得 性 方 面 的 新 情 况 2. 乙 型 和 丙 型 肝 炎 病 毒 引 起 的 慢 性 肝 炎 影 响 到 大 量 人 群 并 导 致 高 发 病 率 和 死 亡 率 据 估 计, 有 2.4 亿 人 慢 性 感 染 乙 肝 病 毒,1.5 亿 人 慢 性 感 染 丙 肝 病 毒 因 此, 慢 性 病 毒 性 肝 炎 是 一 个 严 重 但 却 未 得 到 充 分 认 识 的 全 球 公 共 卫 生 问 题 其 诊 断 和 管 理 仍 然 复 杂, 许 多 国 家 因 缺 乏 人 力 资 源 和 医 疗 基 础 设 施 而 无 法 提 供 治 疗 目 前 正 推 出 一 些 新 药 物 可 治 愈 丙 肝 病 毒 感 染 或 阻 止 其 发 展 然 而, 大 多 数 慢 性 病 毒 性 肝 炎 患 者 并 不 知 道 自 己 遭 受 感 染, 也 不 接 受 适 当 治 疗 如 果 不 进 行 适 当 诊 断, 转 诊 和 治 疗, 高 达 三 分 之 一 的 慢 性 病 毒 性 肝 炎 患 者 将 死 于 肝 癌 或 肝 硬 化 3. 2010 年, 卫 生 大 会 通 过 了 关 于 病 毒 性 肝 炎 的 WHA63.18 号 决 议, 除 其 它 外, 决 议 敦 促 会 员 国 支 持 或 促 进 采 用 经 济 有 效 的 综 合 方 法 来 预 防 控 制 和 管 理 病 毒 性 肝 炎 为 促 进 实 施 该 决 议, 秘 书 处 制 定 了 全 球 肝 炎 规 划 2012 年, 秘 书 处 发 布 了 预 防 和 控 制 病 毒 性 肝 炎 感 染 全 球 行 动 框 架, 围 绕 四 个 战 略 核 心 开 展 行 动 :(1) 提 高 认 识 促 进 建 立 伙 伴 关 系 和 筹 集 资 源 ;(2) 循 证 政 策 和 采 取 行 动 的 数 据 基 础 ;(3) 预 防 传 播 ;(4) 筛 查 保 健 和 治 疗 3 1 2 3 见 执 行 委 员 会 第 134 届 会 议 摘 要 记 录, 第 四 次 会 议 第 3 部 分 和 第 十 三 次 会 议 第 2 部 分 关 于 该 决 议 内 容 以 及 通 过 该 决 议 对 秘 书 处 的 财 政 和 行 政 影 响, 见 文 件 EB134/2014/REC/1 预 防 和 控 制 病 毒 性 肝 炎 感 染 : 全 球 行 动 框 架 ( 文 件 WHO/HSE/PED/HIP/GHP 2012.1)
流 行 病 学 情 况 4. 目 前 已 知 有 五 种 不 同 的 病 毒 ( 甲 型 乙 型 丙 型 丁 型 和 戊 型 肝 炎 病 毒 ) 导 致 肝 炎, 它 们 各 自 有 不 同 的 传 播 途 径 并 导 致 不 同 的 病 程, 每 年 约 造 成 140 万 人 死 亡 1 在 这 些 死 亡 中, 近 80 万 例 由 乙 型 肝 炎 所 致, 近 50 万 例 由 丙 型 肝 炎 引 起, 占 所 有 病 毒 性 肝 炎 相 关 死 亡 的 近 90% 乙 型 和 丙 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 全 球 分 布 并 不 均 衡 乙 型 肝 炎 患 病 率 最 高 的 地 区 是 西 非, 那 里 的 一 些 国 家 8% 以 上 的 人 口 遭 受 感 染, 此 外 还 有 东 亚 和 中 亚 地 区 丙 型 肝 炎 具 有 类 似 的 模 式, 不 过 少 数 国 家 的 患 病 率 极 高, 尤 其 是 埃 及 和 巴 基 斯 坦, 这 两 国 的 发 病 率 持 高 不 下, 主 要 是 因 为 感 染 控 制 措 施, 如 防 止 重 复 使 用 注 射 器 和 针 头 等 措 施 执 行 不 力 而 使 病 毒 在 卫 生 保 健 机 构 内 传 播 所 导 致 5. 死 亡 人 数 之 所 以 众 多, 是 因 为 乙 型 和 丙 型 肝 炎 病 毒 会 造 成 终 生 慢 性 感 染 并 可 能 导 致 肝 硬 化 和 肝 癌 据 估 计, 所 有 肝 癌 病 例 中 78% 以 及 肝 硬 化 病 例 中 57% 系 因 慢 性 乙 肝 或 丙 肝 病 毒 感 染 所 致 罹 患 这 些 病 症 的 患 者 死 亡 率 极 高 由 于 亚 洲 和 非 洲 乙 型 和 丙 型 肝 炎 患 病 率 较 高, 因 此 这 两 个 区 域 中 最 无 能 力 对 付 这 些 病 症 的 国 家 因 病 毒 性 肝 炎 而 死 亡 的 人 数 也 最 多 尽 管 肝 癌 在 全 球 最 常 见 的 癌 症 中 位 居 第 五, 但 在 非 洲, 这 是 男 性 中 最 常 见 的 癌 症, 是 女 性 中 第 三 大 常 见 癌 症 挑 战 6. 诊 断 慢 性 乙 型 和 丙 型 肝 炎 可 通 过 检 测 血 液 样 本 中 有 无 病 毒 存 在 加 以 诊 断 对 诊 断 构 成 重 大 障 碍 的 是, 大 多 数 慢 性 肝 炎 患 者 往 往 数 十 年 不 呈 现 症 状, 因 此 并 不 知 道 自 己 遭 受 了 感 染 只 有 当 他 们 出 现 肝 硬 化 或 肝 癌 的 相 关 症 状 时 才 会 到 卫 生 机 构 就 诊 而 卫 生 保 健 工 作 者 通 常 未 接 受 过 适 当 培 训, 不 会 建 议 那 些 到 卫 生 机 构 就 诊 的 人 接 受 相 关 检 测 或 在 发 现 他 们 遭 受 感 染 后 将 其 转 诊 进 行 治 疗 7. 慢 性 病 毒 性 肝 炎 确 诊 患 者 的 医 疗 具 有 复 杂 性 首 先, 必 须 开 展 复 杂 的 分 子 实 验 室 检 测, 以 确 定 是 否 符 合 治 疗 条 件 以 及 评 估 对 治 疗 的 反 应 其 它 检 测, 如 肝 活 检 或 超 声 检 查 等 也 十 分 重 要, 可 评 估 肝 纤 维 化 的 程 度 以 便 作 出 治 疗 方 面 的 决 定 肝 活 检 的 操 作 具 有 难 度 且 需 要 具 备 专 门 知 识 方 能 解 释 其 结 果, 而 适 当 的 超 声 波 机 器 费 用 可 达 10 万 美 元 因 此, 许 多 国 家 只 能 极 其 有 限 地 提 供 这 些 检 测, 如 可 能, 只 能 在 三 级 医 疗 机 构 提 供 目 前 正 在 开 发 有 前 途 的 新 技 术, 以 便 能 够 通 过 卫 生 服 务 点 检 测 来 测 量 病 毒 载 量 1 Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V 及 其 他 人 1990 年 和 2010 年 20 个 年 龄 组 235 种 死 亡 原 因 导 致 的 全 球 和 区 域 死 亡 率 : 为 2010 年 全 球 疾 病 负 担 研 究 进 行 的 一 项 系 统 分 析 柳 叶 刀,2012 年 ; 380(9859):2095 128 doi:10.1016/s0140-6736(12)61728-0 2
使 用 这 些 检 测 手 段 可 有 助 于 更 广 泛 地 提 供 治 疗, 因 此 秘 书 处 必 须 促 进 其 开 发 并 酌 情 进 行 评 价 和 资 格 预 审 8. 能 力 建 设 目 前, 由 专 家 ( 如 肝 脏 病 学 家, 胃 肠 病 学 家 和 传 染 性 疾 病 专 家 ) 对 乙 型 和 丙 型 肝 炎 患 者 进 行 治 疗 但 是, 在 低 收 入 和 中 等 收 入 国 家, 这 类 专 家 严 重 短 缺 要 大 范 围 开 展 治 疗, 则 必 须 扩 大 初 级 卫 生 保 健 机 构 和 初 级 卫 生 保 健 工 作 者 的 作 用, 并 且 有 必 要 在 慢 性 乙 型 和 丙 型 肝 炎 患 者 的 诊 断 管 理 和 治 疗 方 面 对 初 级 卫 生 保 健 工 作 者 开 展 进 一 步 培 训 目 前 还 没 有 针 对 初 级 卫 生 保 健 工 作 者 的 培 训 材 料, 因 此 需 要 抓 紧 制 定 9. 成 功 治 疗 的 另 一 个 障 碍 是 获 取 适 当 药 物 目 前 推 荐 的 丙 型 肝 炎 治 疗 办 法 是 聚 乙 二 醇 干 扰 素 与 利 巴 韦 林 联 合 应 用, 这 既 昂 贵 又 不 便 于 实 施 ( 每 周 需 要 进 行 24-48 次 注 射 ), 且 伴 有 严 重 的 副 作 用 治 愈 率 在 45%-80% 之 间 鉴 于 现 有 治 疗 方 案 的 成 本 复 杂 性 和 毒 性, 尚 未 大 力 倡 导 在 低 收 入 国 家 使 用 这 些 药 物, 并 且 极 少 有 国 家 政 府 制 定 了 扩 大 肝 炎 治 疗 的 计 划 10. 这 种 局 面 即 将 改 变 据 治 疗 专 家 们 预 测, 在 今 后 2-5 年 中,90% 丙 型 肝 炎 感 染 将 可 通 过 一 种 以 纯 口 服 形 式 每 天 服 用 一 次 安 全 药 物, 连 续 服 用 12 周 的 治 疗 方 案 得 以 治 愈 因 此, 这 些 新 药 物 使 得 有 希 望 治 愈 数 百 万 慢 性 感 染 患 者 并 由 此 避 免 肝 癌 和 肝 硬 化 导 致 的 死 亡 一 些 公 共 卫 生 专 家 甚 至 谈 到 要 消 灭 丙 型 肝 炎 但 是, 这 些 治 疗 的 成 本 相 当 高 2013 年 12 月,simeprevir 和 sofosbuvir 这 两 种 用 来 治 疗 丙 型 肝 炎 的 新 药 获 得 了 美 利 坚 合 众 国 的 批 准 在 美 利 坚 合 众 国, 用 这 些 药 物 治 疗 一 位 病 人 每 个 完 整 疗 程 就 分 别 需 要 6.6 万 美 元 和 8.4 万 美 元 11. 针 对 慢 性 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 治 疗 也 在 不 断 改 善, 治 疗 方 案 更 加 有 效 更 容 易 实 施 且 不 大 可 能 产 生 耐 药 性 这 方 面 治 疗 药 物 之 一, 替 诺 福 韦, 还 可 有 效 抵 御 艾 滋 病 毒, 在 一 些 国 家 以 非 专 利 药 物 形 式 提 供, 成 本 每 月 4 美 元 尽 管 成 本 较 低, 但 服 用 该 药 物 的 乙 型 肝 炎 患 者 数 量 并 没 有 显 著 增 加 这 种 低 使 用 率 的 原 因 是 缺 乏 上 面 所 述 的 专 家 以 及 初 级 卫 生 保 健 专 业 知 识 和 能 力, 还 因 为 乙 肝 治 疗 通 常 要 持 续 终 生, 这 便 使 当 前 药 物 对 低 收 入 国 家 的 许 多 人 而 言 过 于 昂 贵 12. 市 场 培 养 驱 动 药 品 价 格 的 市 场 动 态 十 分 复 杂 价 格, 特 别 是 供 低 收 入 和 中 等 收 入 国 家 使 用 的 新 药 品 价 格 取 决 于 一 系 列 因 素 的 综 合 影 响, 包 括 民 间 社 会 对 制 药 公 司 的 压 力 专 利 法 的 力 度 与 执 行 能 核 准 非 专 利 药 品 的 牢 靠 药 品 监 管 系 统 以 及 重 要 和 可 靠 市 场 的 保 证 这 些 因 素 综 合 起 来 在 过 去 15 年 中 促 使 用 于 艾 滋 病 毒 感 染 的 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 价 格 降 低 了 100 倍 以 上 3
13. 这 些 能 够 塑 造 市 场 的 力 量 中 许 多 在 病 毒 性 肝 炎 药 物 方 面 较 为 薄 弱 民 间 社 会 组 织 现 在 才 刚 刚 开 始 加 紧 倡 导 以 降 低 肝 炎 治 疗 药 物 的 价 格 全 球 卫 生 方 面 的 主 要 捐 助 者 无 一 将 肝 炎 治 疗 纳 入 其 规 划 ; 因 此 肝 炎 药 物 的 市 场 需 求 疲 弱 国 际 药 品 采 购 机 制 (UNITAID) 现 已 开 始 着 手 解 决 不 利 于 肝 炎 相 关 产 品 的 市 场 壁 垒, 但 其 着 眼 点 仅 限 于 同 时 感 染 有 艾 滋 病 毒 的 人 群, 而 且 不 包 括 肝 炎 药 品 的 采 购 14. 美 利 坚 合 众 国 的 监 管 部 门 批 准 了 simeprevir 和 sofosbuvir, 这 促 使 全 球 对 获 得 肝 炎 治 疗 问 题 展 开 讨 论, 尤 其 侧 重 于 在 低 收 入 和 中 等 收 入 国 家 降 低 新 肝 炎 药 品 的 价 格 问 题 需 要 考 虑 向 非 专 利 药 品 生 产 商 自 愿 颁 发 许 可 证 以 及 根 据 国 家 收 入 水 平 对 品 牌 药 实 行 分 级 定 价 等 联 合 方 法 应 对 15. 会 员 国 可 开 展 若 干 活 动 来 取 得 进 展 首 先, 由 于 多 数 国 家 没 有 关 于 慢 性 病 毒 性 肝 炎 负 担 的 准 确 流 行 病 学 估 算, 因 此 加 强 肝 炎 病 毒 感 染 监 测 和 血 清 学 调 查 将 能 为 决 策 者 提 供 关 于 此 问 题 广 度 地 域 差 异 以 及 受 影 响 的 危 险 人 群 的 更 准 确 信 息 秘 书 处 正 在 起 草 技 术 指 导 以 协 助 会 员 国 加 强 其 肝 炎 监 测 规 划 其 次, 为 了 增 加 对 病 毒 性 肝 炎 的 检 测 覆 盖 面, 会 员 国 应 制 定 关 于 筛 查 和 检 测 的 建 议, 确 认 适 当 的 检 测 包 和 检 测 规 程 秘 书 处 正 在 更 新 其 关 于 已 获 资 格 预 审 的 乙 型 和 丙 型 肝 炎 血 清 学 检 测 清 单 针 对 乙 型 和 丙 型 肝 炎 制 定 国 家 治 疗 规 划 将 有 助 于 界 定 标 准 化 治 疗 方 法 秘 书 处 目 前 在 编 制 关 于 乙 型 和 丙 型 肝 炎 的 治 疗 指 南, 将 于 2014 年 发 布 至 于 丙 型 肝 炎 的 主 要 治 疗 药 物 聚 乙 二 醇 干 扰 素, 已 被 列 入 第 十 八 版 世 卫 组 织 基 本 药 物 标 准 清 单, 各 会 员 国 可 努 力 将 其 纳 入 国 家 处 方 集 并 在 可 能 时, 与 生 产 厂 商 协 商 以 降 低 其 价 格 在 这 方 面, 埃 及 是 个 实 例, 该 国 政 府 鉴 于 其 规 划 的 庞 大 规 模, 齐 心 协 力 进 行 协 商, 使 聚 乙 二 醇 干 扰 素 的 价 格 降 低 了 10 倍 秘 书 处 将 为 会 员 国 制 定 国 家 治 疗 战 略 提 供 支 持, 使 该 战 略 顾 及 到 新 型 肝 炎 药 物 的 最 新 可 得 性 问 题 16. 对 同 时 感 染 有 乙 型 或 丙 型 肝 炎 病 毒 的 艾 滋 病 毒 感 染 者 要 给 予 优 先 关 注 在 3400 万 艾 滋 病 毒 感 染 者 中, 同 时 感 染 有 乙 型 肝 炎 病 毒 或 丙 型 肝 炎 病 毒 的 人 分 别 为 200-400 万 和 400-500 万 合 并 感 染 加 速 了 这 些 患 者 肝 病 的 恶 化 由 于 抗 击 艾 滋 病 结 核 病 和 疟 疾 全 球 基 金 以 及 其 它 组 织 对 艾 滋 病 毒 治 疗 规 划 进 行 了 大 量 投 资, 许 多 国 家 已 经 建 立 了 强 大 的 医 疗 基 础 设 施, 能 够 为 艾 滋 病 毒 感 染 者 提 供 长 期 医 护 现 在 必 须 寻 找 机 会 扩 展 该 平 台 以 覆 盖 病 毒 性 肝 炎 患 者, 为 此 首 先 要 对 已 经 在 接 受 治 疗 的 艾 滋 病 毒 感 染 者 进 行 系 统 筛 查 并 对 检 出 的 合 并 感 染 者 启 动 肝 炎 治 疗 2013 年 6 月, 世 卫 组 织 公 布 了 关 于 使 4
用 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 治 疗 和 预 防 艾 滋 病 毒 感 染 的 综 合 指 南 1, 这 是 关 于 一 项 公 共 卫 生 方 针 的 一 组 建 议, 包 括 针 对 同 时 感 染 乙 型 或 丙 型 肝 炎 病 毒 的 艾 滋 病 毒 患 者 的 治 疗 指 导 17. 最 后, 在 将 全 部 注 意 力 集 中 于 肝 炎 治 疗 的 同 时, 国 家 肝 炎 控 制 工 作 还 必 须 采 取 一 种 平 衡 的 方 法, 将 治 疗 措 施 与 预 防 措 施 结 合 起 来 埃 及 最 近 的 经 验 表 明 了 这 一 点 埃 及 政 府 为 对 付 国 内 极 高 的 丙 型 肝 炎 患 病 率, 于 2008 年 启 动 了 一 项 丙 型 肝 炎 治 疗 规 划 该 规 划 自 开 始 以 来 已 经 治 疗 了 20 多 万 患 者, 每 年 接 收 约 5 万 新 患 者 这 是 一 项 显 著 成 就, 但 遗 憾 的 是, 在 扩 大 治 疗 的 同 时 没 能 在 预 防 方 面 作 出 同 样 的 努 力 因 此, 据 估 计, 每 年 仍 有 15 万 人 感 染 丙 型 肝 炎 病 毒 所 以, 就 每 个 接 受 治 疗 的 人 而 言, 相 应 有 三 个 新 感 染 者 18. 乙 型 肝 炎 的 有 效 预 防 取 决 于 疫 苗 接 种 根 据 世 卫 组 织 的 一 项 分 析, 投 资 于 乙 肝 疫 苗 接 种 可 在 10 年 期 间 在 73 个 受 全 球 疫 苗 免 疫 联 盟 支 持 的 国 家 中 预 防 约 480 万 乙 肝 相 关 死 亡 2 乙 肝 疫 苗 接 种 覆 盖 率 是 世 卫 组 织 2013-2020 年 预 防 控 制 非 传 染 性 疾 病 全 球 行 动 计 划 中 25 项 指 标 中 的 一 个, 该 疫 苗 目 前 被 列 入 180 个 国 家 的 常 规 婴 儿 疫 苗 接 种 规 划 19. 大 多 数 丙 肝 病 毒 新 感 染 病 例 的 发 生 是 由 于 不 安 全 注 射 做 法 或 感 染 控 制 措 施 不 力 所 导 致 必 须 促 进 适 当 的 感 染 控 制 措 施, 包 括 使 用 一 次 性 注 射 器 秘 书 处 正 在 致 力 于 开 展 一 场 全 球 安 全 注 射 运 动, 旨 在 促 进 减 少 不 必 要 的 注 射, 使 用 安 全 注 射 器 械 和 培 训 卫 生 保 健 工 作 者 保 证 输 血 安 全 也 极 其 重 要 各 会 员 国 应 继 续 确 保 以 保 证 质 量 的 方 式 对 捐 献 的 所 有 血 液 进 行 所 有 相 关 的 血 源 性 病 原 体 筛 查, 包 括 筛 查 乙 型 和 丙 型 肝 炎 病 毒 20. 预 防 规 划 还 必 须 将 目 标 对 准 那 些 可 能 通 过 注 射 吸 毒, 不 安 全 纹 身 和 其 它 皮 肤 穿 刺 做 法 以 及 不 安 全 性 行 为 而 感 染 乙 型 和 丙 型 肝 炎 病 毒 的 高 风 险 人 群 这 些 人 群 主 要 包 括 注 射 吸 毒 者 囚 犯 性 工 作 者 男 男 性 行 为 者 和 变 性 者 针 对 主 要 目 标 人 群 的 全 面 肝 炎 预 防 规 划 包 括 接 种 抗 甲 肝 和 乙 肝 疫 苗, 实 施 无 菌 针 头 和 注 射 器 规 划, 在 纹 身 场 所 采 取 感 染 控 制 措 施, 提 供 男 用 和 女 用 避 孕 套 以 及 通 过 外 联 和 同 伴 规 划 进 行 有 关 减 少 风 险 的 交 流 2012 年, 世 卫 组 织 发 布 了 关 于 在 注 射 吸 毒 者 中 预 防 乙 型 和 丙 型 病 毒 性 肝 炎 的 指 导 3 计 划 于 2014 年 针 对 目 标 群 体 推 出 另 一 份 世 卫 组 织 指 导, 涉 及 包 括 预 防 病 毒 性 肝 炎 在 内 的 综 合 性 艾 滋 病 毒 预 防 和 治 疗 服 务 1 使 用 抗 病 毒 药 物 治 疗 和 预 防 艾 滋 病 毒 感 染 的 综 合 指 南 : 关 于 采 取 公 共 卫 生 做 法 的 建 议,2013 年 6 月 日 内 瓦 : 世 界 卫 生 组 织 ;2013 年 2 Lee LA, Franzel L, Atwell J, Datta SD, Friberg IK, Goldie SJ et al., 2013 73 个 受 全 球 疫 苗 免 疫 联 盟 支 持 的 国 家 中 2011-2020 年 期 间 预 计 实 施 的 疫 苗 接 种 可 能 对 死 亡 率 产 生 的 影 响 疫 苗 31( 增 刊 2):B61-B72 3 关 于 在 注 射 吸 毒 者 中 预 防 乙 型 和 丙 型 病 毒 性 肝 炎 的 指 导 日 内 瓦 : 世 界 卫 生 组 织 ;2012 年 5
卫 生 大 会 的 行 动 21. 请 卫 生 大 会 注 意 本 报 告, 并 审 议 执 行 委 员 会 在 EB134.R18 号 决 议 中 建 议 的 决 议 草 案 = = = 6