小兒呼吸器使用的基本原則

小 兒 呼 吸 器 使 用 的 基 本 原 則 台 中 榮 民 總 醫 院 兒 童 加 護 中 心 林 明 志 醫 師

機 械 呼 吸 的 基 本 術 語 陽 壓 及 負 壓 呼 吸 呼 吸 器 可 以 經 由 二 種 方 式 將 氣 體 輸 送 到 病 人 肺 中, 一 種 是 直 接 作 用 在 氣 道 的 壓 力 將 氣 體 擠 入 肺 中, 另 一 種 是 經 由 胸 廓 的 負 壓 而 改 變 壓 力 動 力 學, 以 致 氣 體 由 相 對 性 陽 壓 的 大 氣 壓 流 向 相 對 性 負 壓 的 肺 中, 目 前 臨 床 上 應 用 較 廣 的 是 陽 壓 呼 吸

機 械 呼 吸 的 基 本 術 語 呼 吸 方 式 (modes) Assisted mode: 病 人 自 行 決 定 到 底 需 要 多 少 次 呼 吸, 呼 吸 器 感 應 到 病 人 的 呼 吸 力 量, 而 將 預 設 的 容 積 或 壓 力 輸 送 出 去, 幫 病 人 輕 鬆 而 有 效 的 完 成 呼 吸 Control mode: 機 器 每 分 鐘 給 予 一 定 次 數 的 呼 吸, 但 在 這 些 固 定 的 呼 吸 之 間, 病 人 無 法 自 行 呼 吸, 因 此 並 非 理 想 的 呼 吸 方 式 目 前 大 多 數 呼 吸 器 將 之 合 併 為 所 謂 A/C mode

機 械 呼 吸 的 基 本 術 語 IMV mode: 機 器 每 分 鐘 給 予 一 定 次 數 的 呼 吸, 但 在 這 些 固 定 的 呼 吸 之 間, 病 人 可 以 自 行 呼 吸, 所 以 是 理 想 的 呼 吸 方 式 之 一 SIMV mode: 和 IMV 相 同, 但 可 和 病 人 的 自 發 性 呼 吸 同 步 化 而 不 相 拮 抗

機 械 呼 吸 的 基 本 術 語 CPAP mode: 病 人 經 由 呼 吸 器 自 行 呼 吸, 呼 吸 器 僅 提 供 氣 體 的 來 源 及 加 濕, 但 在 呼 氣 終 了 時, 機 械 裝 置 會 使 氣 道 壓 力 高 於 大 氣 壓 (PEEP) I/E ratio: 是 指 呼 氣 時 間 和 吐 氣 時 間 的 比 值 在 正 常 情 形 下,I/E 比 值 約 為 1:2, 臨 床 上 常 用 到 所 謂 I/E 比 值 倒 轉, 是 指 I/E 比 值 大 於 1:1 的 特 殊 情 形

機 械 呼 吸 的 基 本 術 語 敏 感 度 (sensitivity): 是 指 呼 吸 器 能 感 應 到 病 人 呼 吸 需 求 的 靈 敏 度 一 般 是 指 病 人 必 須 產 生 多 少 的 負 壓, 呼 吸 器 才 能 感 應 到 現 在 新 式 的 呼 吸 器 如 Servo-300 及 Servo-i 均 有 所 謂 的 flow sensor, 藉 由 背 景 氣 流 的 些 微 改 變 來 偵 測 病 人 的 呼 吸 動 作, 這 在 小 兒 科 的 應 用 是 比 傳 統 的 負 壓 感 應 式 實 用

機 械 呼 吸 的 基 本 術 語 呼 氣 末 端 陽 壓 (end-expiratory exhalation pressure, PEEP):PEEP 是 一 種 機 械 上 的 技 術, 以 防 止 呼 吸 終 了 時, 氣 道 壓 力 降 至 大 氣 壓 相 同 的 程 度, 以 防 止 肺 泡 塌 陷

需 求 式 及 連 續 式 氣 流 (demand flow V.S. continuous flow) 大 多 數 的 嬰 兒 呼 吸 器 使 用 連 續 性 氣 流 系 統, 病 人 可 以 在 任 何 時 間 內 吸 到 氣 體, 如 本 院 目 前 採 用 之 VIPbird,Newport 系 統 而 所 謂 需 求 式 氣 流, 是 指 機 械 必 須 感 應 到 病 人 的 吸 氣 需 求 時 才 供 應 氣 流, 如 果 無 法 感 應 到, 則 病 人 吸 不 到 氣 體, 如 本 院 目 前 採 用 之 Servo 系 列

Mechanical ventilator classification Control Cycling Triggering Breaths Flow Pattern Mode or Breath Pattern

Control 指 呼 吸 器 如 何 知 道 送 多 少 氣 流 進 入 : Volume controlled (volume limited, volume targeted) and pressure variable Pressure controlled (pressure limited, pressure targeted) and volume variable Dual controlled (volume targeted (guaranteed) pressure limited)

Control Trigger time, pressure, volume, flow Limit time, pressure, volume, flow Cycle time, pressure, volume, flow Baseline pressure

Cycline 呼 吸 器 何 時 由 吸 氣 變 吐 氣 Time cycled: PC Flow cycled: PS Volume cycled: VC

Triggering Time Pressure Flow

Breaths are either... Mandatory (controlled): CMV rate Assisted (e.g.: A/C, SIMV, PS) Spontaneous (CPAP)

常 用 呼 吸 器 mode 的 基 本 介 紹 : Control modes Volume Control Mode 目 的 : 提 供 預 設 的 通 氣 量, 以 預 設 的 呼 吸 速 率 及 吸 氣 時 間 給 予, 與 病 人 本 身 肺 的 阻 力 或 是 compliance 無 關 應 用 : 提 供 肺 部 正 常 因 其 他 原 因 如 開 刀 麻 醉 的 病 人 使 用 特 色 : 恆 定 的 流 速, 符 合 一 般 生 理 狀 態

Pressure Control Mode 目 的 : 提 供 吸 氣 期 恆 定 的 壓 力, 避 免 不 必 要 的 高 氣 道 壓 力, 遞 減 的 flow rate, 可 以 控 制 呼 吸 速 率 及 I/E ratio 應 用 : 一 般 用 在 無 自 主 呼 吸 的 病 人, 為 兒 童 較 常 用 的 control mode 應 用 於 使 用 沒 有 cuff 氣 管 內 管 或 是 氣 管 內 管 有 漏 氣 情 形 的 病 人 Asthma, lung injury, COPD, bronchospasm 的 病 人 或 是 某 些 需 要 一 開 始 較 高 flow 使 肺 葉 張 開 的 病 人, 某 些 需 要 避 免 高 氣 道 壓 力 的 病 人

Pressure-regulated volume control (PRVC) 目 的 : 提 供 預 設 的 通 氣 量, 以 預 設 的 呼 吸 速 率 及 吸 氣 時 間 給 予, 同 時 提 供 吸 氣 期 恆 定 的 壓 力, 遞 減 的 flow rate, 可 以 控 制 呼 吸 速 率 及 I/E ratio 並 在 最 低 的 PIP 下 提 供 預 設 的 通 氣 量 應 用 : 可 以 用 在 lung injury,asthma, COPD, 開 完 刀 的 病 人, 兒 科 病 人, 需 要 一 開 始 較 高 flow 使 肺 葉 張 開 的 病 人, 需 要 避 免 高 氣 道 壓 力 的 病 人 特 色 : 呼 吸 器 根 據 前 一 次 呼 吸 的 通 氣 量, 自 動 調 整 PIP, 以 維 持 恆 定 的 通 氣 量 呼 吸 的 型 態 接 近 pressure control, 但 又 兼 有 volume control 可 控 制 分 鐘 通 氣 量 的 優 點, 可 說 是 較 理 想 的 呼 吸 器 模 式, 為 近 年 來 先 進 呼 吸 器 發 展 的 趨 勢 唯 應 用 在 兒 科 病 患, 若 是 氣 管 內 管 的 因 為 沒 有 cuff, 而 有 較 顯 著 的 漏 氣 情 形 時, 會 影 響 通 氣 量 的 測 量, 較 不 適 用

常 用 呼 吸 器 mode 的 基 本 介 紹 : Weaning modes SIMV(PC)+pressure support 目 的 : 在 吸 氣 期 間 以 一 定 的 氣 道 壓 力, 提 供 部 分 的 強 制 呼 吸 可 藉 由 降 低 SIMV 的 次 數, 來 逐 步 脫 離 呼 吸 器 應 用 : 用 於 一 些 有 一 部 份 自 主 呼 吸, 但 是 不 夠 的 病 人, 需 要 一 開 始 較 高 flow 使 肺 葉 張 開 的 病 人, 需 要 避 免 高 氣 道 壓 力 的 病 人 沒 有 cuff 氣 管 內 管 或 是 氣 管 內 管 有 漏 氣 情 形 的 病 人, 提 供 遞 減 的 flow rate 注 意 事 項 : 圖 形 中 SIMV period 是 由 機 器 上 的 SIMV cycle 來 決 定 (60/SIMV 秒 ), 而 SIMV period 是 由 CMV rate 決 定 (60/CMV 秒 ) 病 人 在 SIMV period 內 有 呼 吸 的 trigger, 他 會 得 到 一 個 預 設 大 小 的 呼 吸, 而 他 在 其 他 時 間 只 會 得 到 一 個 pressure support 的, 或 是 自 主 的 呼 吸

SIMV(VC)+pressure support

Pressure support /CPAP: 目 的 : 根 據 病 人 需 求, 提 供 快 速 有 彈 性 的 呼 吸 協 助, 以 利 脫 離 呼 吸 器 並 監 視 病 人 之 呼 吸 狀 態 應 用 : 用 在 呼 吸 drive 健 全, 但 仍 需 要 部 分 機 械 協 助, 或 是 需 要 CPAP 來 維 持 換 氣 的 病 人, 或 是 嘗 試 脫 離 呼 吸 器 的 病 人 特 色 : 完 全 由 病 人 自 行 驅 動, 無 保 證 的 通 氣 量

呼 吸 器 一 招 半 式 闖 江 湖 Mode SIMV + PS Rate (SIMV rate) 30 for infants, up to 1 y/o 20 for 1-6 y/o 15 for greater than 6 y/o PIP 20 cmh 2 O PEEP +6-8 cmh 2 O for diseased lung, +4 cmh 2 O for normal lung 特 殊 狀 況 要 low PEEP (e.g. Glenn shunt or Fontan procedure)

呼 吸 器 一 招 半 式 闖 江 湖 i-time LBW infant 0.25 ~ 0.5 seconds Term infant 0.5 ~ 0.6 seconds Toddler 0.5 ~ 0.75 seconds Children 1.0 ~ 1.5 seconds Adults 1.0 ~ 2.0 seconds I/E ratio 不 小 於 1, 一 般 1:2 or 1:3

呼 吸 器 一 招 半 式 闖 江 湖 FiO2 0.4 for normal lung 0.9 for diseased lung (100% oxygen inducing lung collapse) Tidal volume 10 cc/kg (8-12) for normal lung 6-8 cc/kg for diseased lung (ARDS)

呼 吸 器 調 整 血 氧 FiO2 PEEP I/E ratio 二 氧 化 碳 RR TV (PIP)

Acute Respiratory Distress Syndrome in Children Ming-Chih Lin M.D. Pediatric Intensive Care Unit & Division of Pediatric Cardiology Taichung Veterans General Hospital

What is ARDS? First described by Ashbaugh et al. in 1967, Lacet 1967; 2(7511): 319-23 American-European Consensus Conference Acute onset of respiratory symptoms Frontal CXR with bilateral infiltrate No clinical evidence of left atrial hypertension (Am J Respir Crit Care Med 149; 818-24, 1994) No Gold Standard for diagnosis

AECC Criteria Timing Oxygenation Frontal CXR Pul. A. wedge pressure Acute Lung Injury Acute PaO 2 /FiO 2 <= 300 mmhg Bilateral Infiltrate <= 18 mmhg if measured, or no clinical evidence of LAE ARDS Acute PaO 2 /FiO 2 <= 200 mmhg Bilateral Infiltrate <= 18 mmhg if measured, or no clinical evidence of LAE

Etiology Indirect Injury Sepsis Major Trauma Multiple blood transfusion Pancreatitits Cardiopulmonary bypass Drug overdose Adverse effect of medication Direct Injury Pneumonia Aspiration Pulmonary contusion Toxic inhalation Near drowning Reperfusion injury (e.g. postlung transplantation) Mason: Muray & Nadel s Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed.

Role of neutrophils in the pathogenesis of acute lung injury. Activated neutrophils exit the bloodstream and transmigrate across the alveolarcapillary membrane, releasing cytokines, proteases, reactive oxygen species, and other compounds. Although crucial to host defense against pathogens, the compounds secreted or released by the neutrophil have the capacity to damage the tissue of the host. (Adapted from Lee WL, Downey GP: Leukocyte elastase: Physiological functions and role in acute lung injury. A state of the art review. Am J Respir Crit Care Med 164:896 904, 2001.)

Ventilator Strategy for ARDS 6 ml/kg with PIP < 30 cmh 2 O compared with 12 ml/kg PIP < 50 cmh 2 O 22% reduction in mortality Increased ventilator free day during the first 28 hospital days Adult patients (ARDS Network, NEJM 2000, 342: 1307-8) Permissive hypercapnia CO 2 allowed to rise Maintain ph > 7.2 with buffered solution

Parameter Mode Tidal Volume Plateau pressure protocol Volume assist-control 6 ml/kg predicted body weight 30 cm H2O Frequency 6 35 breaths/min, titrated for ph 7.30 7.45 IE ratio 1:1 to 1:3 Oxygenation Goal PaO 2 55 80 mm Hg, or SaO 2 88 95% FiO2/PEEP (cmh2o) combination allowed Weaning 0.3/5, 0.4/5, 0.4/8, 0.5/8, 0.5/10, 0.6/10, 0.7/10, 0.7/12, 0.7/14, 0.8/14, 0.9/14, 0.9/16, 0.9/18, 1.0/18, 1.0/20, 1.0/22, 1.0/24 By pressure support, required when FIO2/PEEP 0.4/8 (ARDS Network, NEJM 2000, 342: 1307-8)

Sepsis 台 中 榮 總 兒 童 醫 學 部 林 明 志 醫 師

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Infection Non-infection disease (e.g., acute illness or trauma) Tissue injury Adequate support Inadequate resuscitation Excessive Inflammation Recovery Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and multiorgan dysfunction syndrome (MODS)

定 義 SIRS: >=2 criteria 發 燒 Core Temp > 38.5 or < 36 心 跳 加 速 Unexplained tachycardia or bradycardia < 1 y 喘 Tachypnea or mechanical ventilation for an acute process 白 血 球 降 低 或 上 升 band form Leukopenia or 10% immature neutrophiles Sepsis: 感 染 相 關 的 SIRS Severe sepsis: Cardiac vascular dysfunction ARDS >= 2 organs dysfunctions Septic shock: sepsis and cardiovascular organ dysfunction

流 行 病 學 SIRS/sepsis 750,000 American adults, mortality 28~60% Children 0.56 cases/1000 person-year In-hospital mortality 10% Death rate increased with the numbers of organ failure 7% single organ, 53.1% four organ Mean length of stay 31 days Cost US$ 40,600, annually $1,970,000,000

Organ dysfunction 系 統 心 血 管 系 統 表 現 在 fluid bolus >= 40 ml/kg in 1 hr 仍 低 血 壓 需 使 用 強 心 劑 或 以 下 兩 個 以 上 : 1. 代 謝 性 酸 中 毒 2. 乳 酸 升 高 兩 倍 以 上 3. 寡 尿 4. 微 血 管 回 填 >=5 sec 5. 中 心 與 周 邊 體 溫 差 大 於 3 度 呼 吸 1. PaO2/FiO2 < 300 2. PaCO2 > 65 mmhg or 20 mmhg above baseline >50% FiO2 to maintain O2Sat > 92% 神 經 系 統 GCS <=11 or change >=3 血 液 Plt < 80000 mm3 or decline > 50%, or INR > 2 腎 臟 肝 臟 Cr >= 上 限 兩 倍, 或 兩 倍 上 升 Bil. Total > 4 mg/dl (NB 例 外 )or ALT 兩 倍 上 升

JAMA 1995; 273: 117

2008 戰 勝 敗 血 症, 黃 金 六 小 時 N engl J Med 2001: 345: 1368

9. Initiate empiric broad spectrum and adequate dose antibiotics therapy 10. Start early goal-directed treatment for shock Goals: MAP > 65 mmhg, ScvO2>70% Urine output > 1 ml/kg/h 11. Fluid supplement to target CVP as needed CVP 8-12 mmhg (12-15 mmhg if intubated) Push NS or colloid 20 ml/kg first, repeated over 60cc/kg as needed 12. If MAP still < 65 mmhg after adequate fluid supplement: 1 st line Dopamine 5-20 mcg/kg/min Dobutamine 2-20 mcg/kg/min (if low cardiac output and elevated systemic vascular resistance states) 2 nd line Levophed 0.5-2 mcg/kg/min, or Epinephrine 0.04-0.2 mcg/kg/min 第 一 小 時 1. Monitor ECG, SpO2, NIBP 2. Consider intubation and mechanical ventilation if respiratory failure 3. Artery-line placement & ABP monitor 4. Placement of a CVP catheter (PreSep CVP with ScvO2 is preferred) 5. Obtain smear and related cultures Obtain 2 or more blood culture (Previous colonized fungus fungus culture) 6. Check CBC+DC, INR/PTT, AST, ALT, Bil T/D, Glu, electrolytes, BUN/Cr,CRP or Procalcitonin as needed 7. Check chest x-ray or other image study as needed 8. Check ABG, electrolytes, and lactate

1-6 hour 1. Ongoing early goal-directed treatment for shock 2. If shock is refractory to vasopressor and inotropic, may use Solu-Cortef 50 mg/m 2 /24hr if at risk for absolute adrenal insufficiency, remember to taper down steroid once the shock is resolved ( 小 兒 參 考 劑 量 2 mg/kg) 3. If MAP > 65 mmhg, but ScvO2 < 70% Consider further fluid supplement as tolerated PRBC supplement for Hct < 30% 4. If shock persisted, evaluate heart function Check cardiac echo, PiCCO, PAC, or CCO as needed 5. Control blood sugar < 150 mg/dl 5. Check ABG, electrolytes, and lactate as needed

6-24 hour 1. Ongoing goal-directed treatment for shock 2. Recheck ABG, electrolytes, and lactate as needed 3. Remove source of infection if possible Site: Intervention: 4. Protective ventilation strategy If PaO2/FiO2<300, PC mode, VT 6-8 ml/kg, Adequate PEEP, peak airway pressure < 35 cmh2o Head of bed raised to 30-45 5. RRT for acute renal failure CVVH for hemodynamic unstable patient SLED-f for hemodynamic stable patient 6. Prevent stress ulcer - Zantac 2-4mg/kg/day divided Q6-8H If ulcer history or being bleeding now - Losec 1mg/kg QD 7. Analgesia and sedation as needed 8. At 12-24h, check Modified PRISM III-APS score: 9. Control blood sugar

24-48 hour 1. Narrow antibiotics by available report and clinical improvement 2. If clinical condition deteriorated, consult ID doctor 3. Reassess removal of infection source Site: Intervention: 4. RRT for acute renal failure 5. Nutrition support If enteral feeding is allowed and condition improved (like shock resolved, lactate < 3 mmol/l), start enteral feeding TPN for NPO patients 6. Analgesia and sedation as needed Perform daily interruption for continuous sedation 7. Prevent DVT and PE in postpubertal children with severe sepsis Low risk - choose one of the followings, (1) heparin loading 2000U then 100 U/h IV t itration to keep aptt > 50 sec, (2) compressing stocking, or (3) intermittent pneumatic compression device High risk - combine heparin and mechanical device 8. Discuss advance care plan with patient & family 9. IVIG may be considered in children with severe sepsis 10. ECMO be limited to refractory pediatric septic shock and/or respiratory failure that cannot be supported by conventional therapies

血 行 力 學 之 支 持 治 療 輸 液 治 療 : Colloid v.s. crystalloid CVP level 心 肺 腎 不 好 :8 mmhg 單 一 器 官 :10 mmhg 器 官 正 常 :12 mmhg 呼 吸 器 :12-15 mmhg

血 行 力 學 之 支 持 治 療 升 壓 劑 MAP > 65 mmhg dopamine, norepinephrine Epinephrine Vasopression (0.03 units/min), not for 1 st line 避 免 低 劑 量 dopamine 保 護 腎 臟 盡 快 放 置 arterial line Dobutamine 提 高 cardiac output 不 建 議 以 預 設 高 於 正 常 值 的 cardiac index 治 療 病 人

呼 吸 照 護 Low tidal volume, limited peak and plateau pressure Tidal volume 6 ml/kg Peak pressure < 35 mmh2o Plateau pressure < 30 mmhg Permissive CO2 retention PEEP Prone position Head up 30-45 degress Pul. Artery catheterization not recommended Limited fluid therapy

輸 血 的 原 則 無 心 肌 缺 氧, 組 織 血 液 灌 流 不 足, 嚴 重 低 血 氧, 急 性 出 血, 缺 氧 性 心 臟 病, 乳 酸 血 症,PRBC keep 7-9 g/dl FFP 不 該 被 常 規 使 用,10-15 ml/kg Plt < 5000/mm3, 5000-30000 若 有 出 血 風 險, 手 術 前 > 50,000

感 染 的 Issue

Crit Care Med 2006; 34: 1589

Crit Care Med 2006; 34: 1589

類 固 醇 使 用 的 時 機 Children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency

Special consideration in children

Ming Chih Lin M.D.

Controlled, Supported, and Spontaneous modes

A. Pressure and Volume B. Pressure C. flow/volume D. Extra flow and extra breath E. timing

Basic function an overview

Trigger

Bias flow infant 0.5 l/min, adult 2 l/min

Trigger sensitivity auto triggering if sensitivity too high Weak effort Very weak effort

Green bar flow trigger yellow bar pressure trigger red risk of self triggering

Start breath, O 2 breath, inspiratory hold, expiratory hold

Range 0 20% Default 5% In seconds PS, VS, and Bivent Adult 0 ~ 0.4 sec Infants 0~ 0.2 sec

This is the length of the breath i.e. the total cycle time of the mandatory breath in SIMV (inspiration, pause plus expiration). This is set in seconds within the range Infants 0.5 ~ 15 seconds in half second steps Adults 1 15 seconds in one second steps This default setting for infants is 1 second and for adults is 4seconds

Trigger Timeout Maximum allowed apnea time in Automode before controlled ventilation is activated Infants 3 7 seconds Adult 7 12 seconds

Range 0 50 cmh 2 O

1. Target ventilation 1. Tidal volume, frequency, and i time 2. Pressure level is constant, but automatically adapts in small increments breath by breath to match the patient. 3. Inspiration starts according to a present frequency or patient trigger 4. Expiration starts 1. After termination of present i time 2. If the upper pressure limit is exceeds

Normal VC Inspiration prematurely interrupted as the set tidal volume is delivered. The patient maintains a flow rate higher than the calculated target value. Patient maintains the increased flow rate into the expiratory period.

Preset tidal volume and constant flow Inspiratory flow constant depends on user interface setting Present frequency of patient trigger If patient makes an inspiratory effort ventilator will switch to PS mode Expiratory starts Tidal volume is delivered Flow returns to the set value and after the preset pause time, guaranteed at least 20% expiration Upper pressure limits exceeded

Constant pressure Volume depends on the set pressure level, i time, and patient s lung mechanical property Inspiration starts according to the present frequency or patient triggers Expiration starts After termination of preset i time If the upper pressure limit is exceeds

Target tidal volume by an adapted pressure support Inspiratory pressure constant Starts when patient triggers. Expiration starts Inspiratory flow decreases below a preset fraction of the peak flow (inspiratory cycle off) If the upper pressure limit is exceeded Maximum time for inspiration Infants 1.5 seconds Adult 2.5 seconds

Inspiration Cycle off Important for patient s comfort and ventilator synchronization A patient with expiratory resistance the Cycle off should be set to a high level Expiration starts when: Inspiratory flow decreases to the pre set cycle off level Upper pressure limit exceeded Flow drops to a flow range between 25% of the peak flow and lower limit for inspiratory cycle off and the spent time within the range exceeds 50% of the time spent in between the start of the inspiration and entering this range

Preset inspiratory pressure level Patient determines frequency and i time Inspiration starts when patient trigger Expiration starts When flow decreases to Cycle off level Upper pressure limit exceeds Maximum time Infants 1.5 sec Adult 2.5 sec

Synchronized with patient s breathing If no trigger attempt within a time window equal to 90% of the set breath cycle (breath cycle time) The mandatory breath is defined by the basic setting The spontaneous/pressure supported breaths are defined by the setting for Pressure Support.

References Servoi ventilator system V. 1.2 Use s Manual Siemens Elema AB, Electromedical Systems Division, 2002