中 华 高 血 压 杂 志 2008 年 9 月 第 16 卷 第 9 期 ChinJHypertension,Sept2008,Vol.16No9 859 后, 动 态 血 压 监 测 随 访 显 示,SBP 下 降 7.2 mm Hg, DBP 下 降 6.6mm Hg, 高 血 压 的 发 生

858 中 华 高 血 压 杂 志 2008 年 9 月 第 16 卷 第 9 期 ChinJHypertension,Sept2008,Vol.16No9 顽 固 性 高 血 压 继 续 教 育 园 地 卢 新 政, 陈 秀 梅 摘 要 2008 年 4 月 7 日, 美 国 心 脏 协 会 (AHA) 首 次 公 布 了 顽 固 性 高 血 压 的 诊 治 建 议, 并 由 Hypertension 杂 志 在 线 发 表 主 要 内 容 包 括 顽 固 性 高 血 压 的 定 义 流 行 病 学 临 床 特 征 病 因 学 推 荐 的 诊 断 方 法 及 评 估 措 施 治 疗 及 预 后 等 并 重 点 阐 明 了 常 见 的 继 发 病 因 评 估 程 序 治 疗 药 物 选 择, 使 临 床 医 师 对 顽 固 性 高 血 压 的 认 识 及 处 理 更 为 规 范 本 文 就 其 主 要 内 容 作 一 介 绍 顽 固 性 高 血 压 临 床 上 较 常 见, 其 预 后 尚 不 完 全 明 了 由 于 此 类 患 者 通 常 合 并 其 他 心 血 管 病 危 险 因 素, 如 肥 胖 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 (OSA) 糖 尿 病 (DM) 和 慢 性 肾 病 (CKD), 其 心 血 管 病 风 险 显 然 会 增 加 拓 展 对 顽 固 性 高 血 压 病 因 的 理 解 并 采 取 有 效 的 干 预, 将 提 高 其 长 期 疗 效 目 前, 顽 固 性 高 血 压 的 治 疗 多 依 赖 于 临 床 经 验, 缺 乏 系 统 评 价 1 定 义 顽 固 性 高 血 压 是 指 高 血 压 患 者 接 受 至 少 3 种 不 同 种 类 的 降 压 药 后, 血 压 仍 高 于 目 标 值 在 所 给 降 压 药 中, 至 少 包 括 一 种 利 尿 剂, 且 每 种 药 物 剂 量 比 较 合 适 需 要 4 种 药 物 才 能 控 制 的 高 血 压, 也 被 列 为 顽 固 性 高 血 压 顽 固 性 高 血 压 并 不 等 同 于 难 治 性 高 血 压, 后 者 还 包 括 依 从 性 差 和 ( 或 ) 治 疗 方 案 不 当 及 真 性 治 疗 抵 抗 2 流 行 病 学 顽 固 性 高 血 压 的 实 际 患 病 率 不 明, 但 某 些 研 究 提 示 为 20% ~30% 在 美 国 国 民 健 康 营 养 状 况 调 查 (NHANES) 中,53% 高 血 压 患 者 血 压 控 制 在 140/90mmHg 以 下 Framingham 研 究 的 横 断 面 分 析 表 明,48% 高 血 压 患 者 在 药 物 治 疗 后 控 制 在 140/90mmHg 以 下, 其 中 老 年 (<75 岁 ) 患 者 血 压 达 标 仅 占 40% 按 照 美 国 预 防 检 测 评 估 与 治 疗 高 血 压 全 国 联 合 委 员 会 第 7 次 报 告 (JNC7) 推 荐 的 降 压 标 准, 高 危 人 群 如 DM CKD 患 者, 其 血 压 未 达 标 比 例 可 能 更 高, 如 NHANES 研 究 中, 仅 37% CKD 患 者 控 制 在 130/80mmHg 以 下,25% DM 患 者 控 制 在 130/80mmHg 以 下 许 多 临 床 试 验 将 顽 固 性 高 血 压 收 稿 日 期 :2008 05 04 作 者 单 位 : 南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 心 内 科, 江 苏 南 京 210029; 通 信 作 者 : 卢 新 政,E mail:xzlu@sohu.com 患 者 排 除 在 外, 可 能 低 估 其 治 疗 抵 抗 的 严 重 性 3 临 床 特 征 顽 固 性 高 血 压 通 常 表 现 为 收 缩 压 (SBP) 持 续 升 高 Framingham 研 究 中,90% 高 血 压 患 者 舒 张 压 (DBP) 控 制 在 90mmHg 以 下, 仅 49% 患 者 SBP 控 制 在 140mmHg 以 下 随 着 年 龄 增 长,SBP DBP 的 控 制 差 异 更 显, 年 轻 ( 60 岁 ) 患 者 SBP 控 制 率 可 达 60% 而 老 年 (>75 岁 ) 患 者 低 于 40% 抗 高 血 压 和 降 脂 预 防 心 肌 梗 死 试 验 (ALLHAT) 研 究 显 示, 仅 67% 高 血 压 患 者 SBP 控 制 在 140 mmhg 以 下, 而 92% 患 者 DBP 控 制 在 90 mmhg 以 下 其 他 因 素 如 血 压 基 线 水 平 高 肥 胖 高 钠 饮 食 CKD DM 左 室 肥 厚 黑 人 及 女 性 等 也 可 增 加 顽 固 性 高 血 压 的 风 险 4 病 因 学 4.1 遗 传 学 ( 遗 传 药 理 学 ) 由 于 顽 固 性 高 血 压 表 现 为 极 端 类 型, 似 有 理 由 认 为 遗 传 因 素 可 能 起 重 要 作 用 然 而, 基 因 评 价 对 顽 固 性 高 血 压 患 者 作 用 有 限 一 些 研 究 显 示, 上 皮 钠 通 道 (ENaC) 基 因 突 变 CYP3A5 酶 基 因 与 其 密 切 相 关 有 关 其 遗 传 学 因 素 尚 需 深 入 研 究, 以 发 现 新 的 治 疗 靶 点 4.2 生 活 方 式 肥 胖 : 肥 胖 是 顽 固 性 高 血 压 患 者 的 普 遍 特 征 其 机 制 尚 不 全 清 楚, 可 能 与 排 钠 障 碍 自 主 神 经 过 度 兴 奋 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 (RAAS) 过 度 激 活 等 有 关 高 钠 饮 食 : 摄 钠 >10g/d, 可 通 过 直 接 升 高 血 压 降 低 药 物 效 应 而 引 起 顽 固 性 高 血 压 在 盐 敏 感 患 者 如 老 年 非 裔 美 国 人 CKD 多 见 过 量 饮 酒 : 过 量 饮 酒 与 顽 固 性 高 血 压 的 发 生 有 关 对 每 周 饮 酒 超 过 30 杯 的 中 国 成 年 男 性 横 断 面 分 析 显 示, 高 血 压 风 险 由 12% 上 升 至 14% 重 度 酗 酒 者 戒 酒

中 华 高 血 压 杂 志 2008 年 9 月 第 16 卷 第 9 期 ChinJHypertension,Sept2008,Vol.16No9 859 后, 动 态 血 压 监 测 随 访 显 示,SBP 下 降 7.2 mm Hg, DBP 下 降 6.6mm Hg, 高 血 压 的 发 生 率 由 42% 降 至 12% 4.3 药 物 因 素 多 种 药 物 可 引 起 血 压 升 高 及 治 疗 抵 抗, 其 个 体 差 异 较 大 常 用 药 物 有 非 麻 醉 性 镇 痛 药 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAID) 拟 交 感 类 药 物 减 肥 药 口 服 避 孕 药 环 孢 霉 素 红 细 胞 生 成 素 糖 皮 质 激 素 天 然 甘 草 素 及 某 些 草 药 ( 麻 黄 ) 等 其 中, 阿 司 匹 林 扑 热 息 痛 是 引 起 血 压 难 治 的 最 常 用 NSAID 类 药 物, 可 使 平 均 动 脉 压 升 高 5mmHg 左 右, 并 降 低 多 种 降 压 药 疗 效 选 择 性 COX 2 抑 制 剂 也 有 类 似 效 应, 可 能 与 其 抑 制 前 列 腺 素 E 2 I 2 合 成 有 关 4.4 继 发 性 病 因 顽 固 性 高 血 压 多 见 于 老 年 人 其 他 包 括 OSA 肾 实 质 性 疾 病 肾 动 脉 狭 窄 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 嗜 铬 细 胞 瘤 Cushing 综 合 征 甲 状 旁 腺 疾 病 主 动 脉 狭 窄 颅 内 肿 瘤 等 OSA 患 者 多 并 发 顽 固 性 高 血 压 对 42 例 顽 固 性 高 血 压 患 者 的 调 查 显 示,OSA 发 生 率 为 83%, 男 性 更 多 见 OSA 越 重, 血 压 越 难 控 制 其 机 制 尚 未 完 全 明 了, 可 能 与 气 道 阻 力 增 加 间 歇 性 低 氧 血 症 导 致 交 感 兴 奋 性 增 加 有 关 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 引 起 的 顽 固 性 高 血 压 也 较 常 见 一 项 对 600 多 例 高 血 压 患 者 的 调 查 显 示, 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 发 生 率 为 6.1%, 其 中 严 重 高 血 压 (>180/110mmHg) 患 者 的 发 生 率 达 13% 患 者 血 浆 肾 素 水 平 降 低, 高 钠 饮 食 后 24h 尿 醛 固 酮 增 高 初 步 研 究 显 示, 醛 固 酮 分 泌 过 多 可 能 也 与 其 OSA 有 关 嗜 铬 细 胞 瘤 在 普 通 高 血 压 患 者 的 发 病 率 为 0.1% ~0.6%, 在 顽 固 性 高 血 压 中 的 发 病 率 不 详 临 床 通 常 表 现 为 发 作 性 血 压 升 高 头 痛 出 汗 容 易 漏 诊, 初 始 症 状 到 确 诊 平 均 需 要 3 年 血 浆 游 离 肾 上 腺 素 测 定 是 其 主 要 筛 查 指 标, 敏 感 性 特 异 性 分 别 达 99% 89% 70%~90% Cushing 综 合 征 患 者 并 发 高 血 压, 主 要 与 非 选 择 性 盐 皮 质 激 素 过 度 激 活 有 关, 其 他 机 制 有 OSA 胰 岛 素 抵 抗 Cushing 征 并 发 顽 固 性 高 血 压 的 发 生 率 不 明, 有 报 道 为 17% 靶 器 官 损 害 严 重, 可 能 与 其 肥 胖 DM 高 血 脂 OSA 等 综 合 因 素 有 关 常 规 降 压 药 物 可 能 使 血 压 难 以 达 标, 最 有 效 的 降 压 药 物 是 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂 外 科 切 除 分 泌 ACTH 和 皮 质 醇 的 肿 瘤 能 起 到 有 效 降 压 作 用 CKD 也 是 顽 固 性 高 血 压 的 常 见 原 因, 与 钠 水 潴 留 容 量 负 荷 增 多 有 关 一 项 研 究 显 示,CKD 患 者 在 平 均 联 用 3 种 降 压 药 治 疗 后, 其 血 压 达 标 率 不 足 15% ALLHAT 研 究 显 示, CKD 患 者 血 肌 酐 >1.5 mg/dl(136.2μmol/l) 是 血 压 难 以 达 标 的 强 预 测 因 子 造 影 证 实,20% 高 血 压 患 者 存 在 单 侧 或 双 侧 肾 动 脉 狭 窄, 老 年 人 更 常 见,90% 与 动 脉 硬 化 有 关 通 常 依 靠 无 创 检 查 很 难 确 诊 肾 动 脉 狭 窄 严 重 肾 动 脉 狭 窄 纠 正 后, 部 分 患 者 血 压 易 于 控 制 DM 常 与 高 血 压 合 并 出 现 DM 患 者 存 在 胰 岛 素 抵 抗, 增 加 交 感 神 经 系 统 活 性 促 进 血 管 平 滑 肌 细 胞 增 殖 及 钠 水 潴 留, 从 而 引 起 血 压 升 高 高 血 压 合 并 DM 时, 常 提 示 降 压 治 疗 难 于 达 标 ALLHAT 研 究 显 示, DM 合 并 高 血 压 时, 其 血 压 达 标 常 需 2.8~4.2 种 降 压 药 联 用 4.5 假 性 抵 抗 血 压 测 量 方 法 不 当 : 常 见 于 患 者 未 在 安 静 后 测 量 或 袖 带 太 小, 导 致 血 压 测 量 值 过 高 依 从 性 差 : 治 疗 依 从 性 差 是 血 压 控 制 不 良 的 主 要 原 因 回 顾 性 分 析 显 示, 约 40% 新 诊 断 的 高 血 压 患 者 在 第 一 年 内 未 坚 持 服 药 ;5~10 年 后, 能 坚 持 按 医 嘱 服 药 者 不 足 40% 其 中, 社 区 患 者 更 多 见, 就 诊 于 专 家 者 相 对 少 血 压 未 控 制 并 非 等 同 于 治 疗 抵 抗, 治 疗 方 案 的 失 败 还 取 决 于 是 否 正 确 实 施 区 分 依 从 性 差 和 治 疗 方 案 不 当 很 重 要, 因 为 前 者 不 需 评 估, 继 续 正 确 执 行 原 治 疗 方 案 即 可 白 大 衣 效 应 : 在 普 通 及 顽 固 性 高 血 压 患 者 中, 白 大 衣 效 应 的 发 生 率 为 20% ~30% 这 类 患 者 常 无 严 重 靶 器 官 损 害, 心 血 管 疾 病 风 险 相 对 较 小 5 评 估 顽 固 性 高 血 压 的 评 估 应 包 括 是 否 存 在 真 性 治 疗 抵 抗 治 疗 抵 抗 原 因 靶 器 官 损 害 等 准 确 评 估 其 依 从 性 正 确 测 量 血 压 以 排 除 假 性 治 疗 抵 抗 治 疗 抵 抗 通 常 是 多 因 素 所 致, 如 肥 胖 摄 钠 过 多 OSA CKD 等 靶 器 官 损 害 如 视 网 膜 病 变 CKD 左 室 肥 厚 提 示 血 压 控 制 不 良 因 此, 正 确 地 临 床 评 估 对 临 床 诊 治 极 为 重 要, 评 估 程 序 见 图 1 图 1 顽 固 性 高 血 压 评 估 程 序

860 中 华 高 血 压 杂 志 2008 年 9 月 第 16 卷 第 9 期 ChinJHypertension,Sept2008,Vol.16No9 5.1 评 估 程 序 1 明 确 治 疗 抵 抗 : 已 服 用 3 种 及 以 上 剂 量 合 适 的 降 压 药 包 括 利 尿 剂, 但 诊 室 血 压 >140/90mmHg DM 及 CKD 患 者 >130/80 mmhg 血 压 水 平 达 标, 但 患 者 需 要 4 种 及 以 上 降 压 药 2 排 除 假 性 抵 抗 : 明 确 患 者 是 否 按 时 服 药, 监 测 其 在 家 中 工 作 时 的 血 压 或 动 态 血 压 以 排 除 白 大 衣 效 应 3 纠 正 不 良 生 活 方 式 : 如 肥 胖 缺 乏 运 动 饮 酒 过 量 高 钠 低 纤 维 饮 食 等 4 停 用 干 扰 药 物 : 如 NSAID 拟 交 感 神 经 类 药 物 ( 减 肥 药 抑 制 食 欲 药 ) 兴 奋 剂 口 服 避 孕 药 甘 草 麻 黄 素 等 如 必 须 应 用, 应 使 其 剂 量 最 小 5 筛 选 继 发 病 因 : 如 OSA 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 CKD 嗜 铬 细 胞 瘤 Cushing 综 合 征 主 动 脉 狭 窄 6 评 价 药 物 疗 效 : 强 化 利 尿 剂 治 疗, 包 括 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂, 联 用 不 同 机 制 的 药 物,CKD 和 ( 或 ) 已 接 受 血 管 扩 张 剂 治 疗 者 可 给 予 袢 利 尿 剂 7 转 诊 专 科 治 疗 : 确 诊 或 拟 诊 继 发 性 高 血 压 治 疗 6 月 后, 血 压 仍 未 控 制 者 推 荐 专 科 医 师 诊 治 5.2 评 估 内 容 1 病 史 : 高 血 压 的 持 续 时 间 严 重 程 度 进 展 情 况, 治 疗 依 从 性, 既 往 治 疗 反 应 及 不 良 反 应, 目 前 用 药 情 况 包 括 中 药 非 处 方 药, 高 血 压 的 继 发 病 因 2 依 从 性 : 根 据 患 者 的 叙 述 情 况 大 概 判 断 其 依 从 性, 但 应 注 意 询 问 方 式, 并 成 功 说 服 其 按 医 嘱 服 药 药 物 不 良 反 应 费 用 给 药 剂 量 不 足 均 可 影 响 依 从 性 家 属 对 患 者 依 从 性 的 评 估 更 客 观 3 血 压 测 量 : 正 确 测 量 血 压 对 诊 断 很 重 要, 测 量 前 让 患 者 先 静 坐 5 min, 使 用 合 适 袖 带, 测 量 间 隔 至 少 1min 测 量 双 臂 血 压 并 取 其 均 值, 血 压 升 高 者 应 重 复 一 次 出 现 体 位 性 低 血 压 时, 需 测 卧 位 立 位 血 压 自 测 血 压 比 较 客 观, 但 要 求 测 量 方 法 准 确 肥 胖 患 者 用 常 规 袖 带 难 以 测 量 时 可 测 量 腕 部 血 压 白 大 衣 性 高 血 压 的 诊 断 有 赖 于 动 态 血 压 监 测 4 体 格 检 查 : 眼 底 动 脉 异 常 提 示 高 血 压 患 者 病 变 的 严 重 性 腹 部 和 股 动 脉 血 管 杂 音 提 示 肾 动 脉 狭 窄 可 能 双 侧 上 肢 动 脉 上 下 肢 动 脉 血 压 显 著 差 异 提 示 主 动 脉 缩 窄 腹 纹 伴 色 素 满 月 脸 等 提 示 Cushing 综 合 征 5 生 化 评 估 : 包 括 生 化 常 规 葡 萄 糖 肾 功 能 血 浆 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 去 甲 肾 上 腺 素 等 6 无 创 性 影 像 学 检 查 : 对 拟 诊 肾 动 脉 狭 窄 肾 肌 纤 维 结 构 异 常 女 性 动 脉 硬 化 老 年 患 者, 应 进 行 影 像 学 检 查 诊 疗 单 位 医 师 经 验 不 同, 其 首 选 的 影 像 学 检 查 也 不 同 CKD 患 者 可 选 用 CT 血 管 成 像 术 (CTA) 但 腹 部 CTA 不 推 荐 常 规 用 于 筛 选 肾 上 腺 肿 瘤 6 治 疗 顽 固 性 高 血 压 治 疗 包 括 生 活 方 式 改 变 继 发 因 素 的 诊 治 多 种 降 压 药 联 用 生 活 方 式 改 变 包 括 减 肥 限 钠 规 律 运 动 高 纤 维 低 脂 饮 食 适 量 饮 酒 逐 渐 去 除 顽 固 性 高 血 压 的 相 关 因 素 ( 顽 固 性 高 血 压 诊 断 治 疗 推 荐 方 案 如 图 2) NSAID: 非 甾 体 抗 炎 药 图 2 顽 固 性 高 血 压 诊 断 治 疗 推 荐 方 案 6.1 增 加 依 从 性 服 药 种 类 越 多 治 疗 方 案 越 复 杂 费 用 越 高, 依 从 性 越 差 长 效 复 方 制 剂 服 用 简 化, 有 利 于 提 高 依 从 性 通 过 让 患 者 自 我 监 测 血 压 家 属 参 与 治 疗 增 加 门 诊 随 访 也 可 提 高 依 从 性

中 华 高 血 压 杂 志 2008 年 9 月 第 16 卷 第 9 期 ChinJHypertension,Sept2008,Vol.16No9 861 6.2 非 药 物 治 疗 减 肥 : 虽 无 单 独 研 究 评 价 减 肥 在 顽 固 性 高 血 压 治 疗 中 的 作 用, 但 减 肥 确 有 降 压 作 用, 并 可 减 少 降 压 药 用 量 一 项 最 新 的 回 顾 性 分 析 表 明, 体 质 量 减 轻 10kg, SBP 平 均 下 降 6 mmhg,dbp 平 均 下 降 4.6 mmhg 尽 管 减 肥 难 以 持 久, 但 对 超 重 或 肥 胖 患 者 更 应 提 倡 限 钠 : 限 钠 可 使 高 血 压 患 者 血 压 下 降 (5~10)/(2 ~6)mmHg, 高 龄 患 者 获 益 更 大 在 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 与 氢 氯 噻 嗪 联 用 后 血 压 仍 未 达 标 者, 限 钠 1 月 可 使 血 压 下 降 9/8mmHg 虽 无 单 独 评 估 限 钠 在 顽 固 性 高 血 压 中 的 作 用, 仍 应 推 荐 此 类 患 者 低 钠 饮 食 适 量 饮 酒 : 酗 酒 患 者 戒 酒 后 血 压 更 易 达 标 成 年 男 性 日 常 饮 酒 应 限 制 在 2 杯 (1 盎 司 ) 以 内, 成 年 女 性 或 偏 瘦 者 应 限 制 在 1 杯 以 内 加 强 锻 练 : 正 常 及 高 血 压 人 群 中, 规 律 有 氧 运 动 可 使 血 压 平 均 下 降 4/3 mmhg 因 此, 鼓 励 高 血 压 患 者 每 天 至 少 锻 练 30min 高 纤 维 低 脂 饮 食 : 蔬 菜 水 果 类 食 物 中, 钾 镁 及 钙 含 量 较 高, 但 其 对 顽 固 性 高 血 压 的 作 用 尚 不 明 确, 可 能 有 助 于 降 压 治 疗 6.3 继 发 因 素 治 疗 当 疑 诊 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 嗜 铬 细 胞 瘤 或 Cushing 综 合 征 时, 需 对 其 进 行 专 科 诊 治 OSA: 连 续 正 压 通 气 (CPAP) 有 助 于 OSA 患 者 的 降 压 治 疗 对 轻 度 高 血 压 患 者 每 晚 给 予 CPAP 治 疗 5.5h,9 周 后 其 24h 平 均 血 压 下 降 10.3/9.5mmHg 11 例 顽 固 性 高 血 压 患 者 在 CPAP 治 疗 2 月 后, 夜 间 血 压 下 降 9/7.8mmHg 白 天 DBP 下 降 3mmHg 亦 有 研 究 显 示 CPAP 并 无 明 显 降 压 作 用 肾 动 脉 狭 窄 : 血 管 成 形 术 是 有 效 的 治 疗 手 段, 但 一 年 再 狭 窄 率 超 过 20% 血 压 控 制 良 好 患 者 是 否 行 支 架 治 疗 尚 存 争 议, 血 压 控 制 不 佳 者 应 给 予 血 管 再 通 治 疗 6.4 药 物 治 疗 停 用 干 扰 性 药 物 : 尽 量 避 免 使 用 影 响 血 压 的 药 物, 尤 其 NSAID 类 如 必 需 用 应 给 予 最 小 剂 量, 且 应 监 测 血 压, 并 根 据 情 况 调 整 用 量 利 尿 剂 :Rush 大 学 的 回 顾 性 分 析 显 示, 顽 固 性 高 血 压 的 治 疗 抵 抗 多 因 治 疗 方 案 不 当, 其 中 未 用 利 尿 剂 或 剂 量 不 足 是 主 要 原 因 患 者 常 伴 有 容 量 过 多, 可 通 过 增 加 剂 量 或 联 用 利 尿 剂 以 提 高 降 压 疗 效 噻 嗪 类 利 尿 剂 对 多 数 患 者 降 压 显 著, 氯 噻 酮 的 疗 效 优 于 氢 氯 噻 嗪, 推 荐 在 治 疗 中 首 选 CKD 患 者 可 选 用 袢 利 尿 剂, 呋 噻 米 是 相 对 短 效 制 剂, 需 每 天 给 药 2 次 以 上 ; 也 可 选 用 长 效 制 剂 托 噻 米 联 合 治 疗 : 大 量 研 究 证 实, 两 种 不 同 种 类 的 降 压 药 联 用 疗 效 更 好, 在 合 理 使 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 基 础 上 联 合 更 优, 以 噻 嗪 类 利 尿 剂 为 基 础 的 联 用 方 案 似 比 其 他 方 案 更 有 效 也 有 报 道,ACEI/ 血 管 紧 张 素 Ⅱ 1 型 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 与 钙 拮 抗 剂 联 用 更 好 近 期 研 究 显 示, 多 药 联 用 仍 未 使 血 压 达 标 者, 加 用 醛 固 酮 拮 抗 剂 有 助 于 提 高 降 压 疗 效 目 前 尚 无 3 种 及 以 上 药 物 联 用 的 相 关 研 究, 多 药 联 用 通 常 依 据 个 人 经 验 带 有 盲 目 性 应 根 据 各 药 特 点 既 往 疗 效 不 良 反 应 伴 随 疾 病 和 经 济 因 素 等, 综 合 考 虑 联 用 方 案 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂 (MRA): 在 多 药 联 用 基 础 上, 加 用 螺 内 酯 阿 米 洛 利 可 进 一 步 降 低 顽 固 性 高 血 压 患 者 血 压 一 项 纳 入 76 名 血 压 控 制 不 佳 患 者 的 研 究 表 明, 在 4 种 药 物 联 用 基 础 上, 加 用 螺 内 酯 (12.5~ 50mg/d) 可 使 血 压 平 均 下 降 25/12 mmhg 另 一 项 双 盲 对 照 研 究 中, 在 利 尿 剂 及 钙 拮 抗 剂 基 础 上, 分 别 加 用 阿 米 洛 利 10mg/d 氢 氯 噻 嗪 25mg/d 口 服, 使 SBP 分 别 下 降 14.1 7.3 mmhg,dbp 下 降 4.8 3.3mmHg MRA 的 不 良 反 应 为 乳 房 胀 痛 血 钾 升 高 等, 但 发 生 率 较 低 用 法 : 研 究 表 明, 睡 前 服 降 压 药 较 白 天 服 用 更 有 效 降 压, 尤 其 降 低 夜 间 血 压 更 好 6.5 高 血 压 专 科 医 师 顽 固 性 高 血 压 患 者 就 诊 于 高 血 压 专 科 医 师 可 明 显 获 益 原 因 不 明 的 高 血 压 经 治 疗 半 年 仍 控 制 不 佳 者, 应 就 诊 高 血 压 专 科 医 师 7 预 后 有 关 顽 固 性 高 血 压 的 预 后 尚 无 评 估 研 究 一 般 预 后 较 差, 可 能 与 血 压 长 期 控 制 不 佳 及 其 他 心 血 管 危 险 因 素 有 关, 如 DM OSA 左 室 肥 大 CKD 等 对 顽 固 性 高 血 压 有 效 治 疗 后 的 远 期 获 益 程 度 尚 不 清 楚 8 结 束 语 根 据 目 前 的 定 义, 顽 固 性 高 血 压 仍 是 可 治 的 诊 断 评 估 显 然 很 重 要, 控 制 血 压 常 需 多 药 联 用 顽 固 性 高 血 压 患 者 作 为 一 类 心 血 管 风 险 较 高 群 体, 一 方 面 需 要 更 多 研 究, 另 一 方 面 其 机 制 探 索 及 临 床 试 验 又 常 受 到 限 制, 未 来 或 将 面 临 更 多 的 要 求 与 挑 战 本 文 学 习 目 的 了 解 顽 固 性 高 血 压 的 定 义 流 行 病 学 及 其 病 因 临 床 上 如 何 对 顽 固 性 高 血 压 进 行 评 估 诊 断 及 治 疗 本 文 要 点 顽 固 性 高 血 压 是 指 高 血 压 患 者 接 受 至 少 3 种 不

862 中 华 高 血 压 杂 志 2008 年 9 月 第 16 卷 第 9 期 ChinJHypertension,Sept2008,Vol.16No9 同 种 类 的 降 压 药 后, 血 压 仍 高 于 目 标 值 在 所 给 降 压 药 中, 至 少 包 括 一 种 利 尿 剂 且 每 种 药 物 剂 量 比 较 合 适 需 要 4 种 药 物 才 能 控 制 的 高 血 压, 也 被 列 为 顽 固 性 高 血 压 顽 固 性 高 血 压 的 患 病 率 约 20% ~30% 通 常 表 现 为 收 缩 压 持 续 增 高 其 危 险 因 素 包 括 年 龄 基 线 血 压 较 高 肥 胖 摄 盐 过 多 慢 性 肾 病 糖 尿 病 左 室 肥 厚 黑 人 及 女 性 等 基 因 评 价 对 顽 固 性 高 血 压 的 作 用 有 限 一 些 药 物 如 NSAID 拟 交 感 神 经 药 物 口 服 避 孕 药 红 细 胞 生 成 素 对 乙 酰 氨 基 酚 有 轻 微 升 高 血 压 作 用 顽 固 性 高 血 压 多 见 于 老 年 人, 其 他 包 括 OSA 慢 性 肾 病 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 嗜 铬 细 胞 瘤 Cushing 综 合 征 甲 状 旁 腺 疾 病 主 动 脉 狭 窄 颅 内 肿 瘤 糖 尿 病 等 药 物 依 从 性 差 和 治 疗 方 案 不 当 所 致 的 难 治 性 高 血 压 与 顽 固 性 高 血 压 类 似 评 估 应 包 括 是 否 存 在 真 性 治 疗 抵 抗 治 疗 抵 抗 原 因 靶 器 官 损 害 等 常 规 评 价 应 包 括 代 谢 特 征 分 析 尿 液 清 晨 血 浆 肾 素 及 醛 固 酮 水 平 疑 诊 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 嗜 铬 细 胞 瘤 Cushing 综 合 征 时, 需 专 科 诊 治 顽 固 性 高 血 压 治 疗 包 括 生 活 方 式 改 变 继 发 因 素 的 诊 治 多 种 降 压 药 联 用 生 活 方 式 改 变 包 括 减 肥 限 钠 规 律 运 动 高 纤 维 低 脂 饮 食 适 量 饮 酒 停 用 干 扰 性 药 物 连 续 正 压 通 气 有 助 于 OSA 患 者 的 降 压 治 疗 利 尿 剂 对 顽 固 性 高 血 压 最 有 效, 其 中 氯 噻 酮 的 降 压 疗 效 优 于 氢 氯 噻 嗪 多 药 联 用 时, 盐 皮 质 激 素 受 体 拮 抗 剂, 如 螺 内 酯 阿 米 络 利 可 进 一 步 降 低 顽 固 性 高 血 压 患 者 血 压 夜 间 睡 前 服 药 较 白 天 更 有 效 降 压 临 床 意 义 提 高 对 顽 固 性 高 血 压 的 重 视 及 病 因 的 理 解 为 规 范 临 床 医 师 对 顽 固 性 高 血 压 的 诊 断 评 估 及 治 疗 提 供 参 考 选 择 题 (1~2 为 单 项 选 择 题,3~5 为 多 项 选 择 题 ) 1. 顽 固 性 高 血 压 通 常 表 现 为 : A. 舒 张 压 持 续 升 高 ; B. 收 缩 压 持 续 升 高 ; C. 脉 压 持 续 升 高 ; D. 脉 压 持 续 减 小 E. 以 上 均 不 是 2. 甲 乙 丙 丁 戊 为 原 发 性 高 血 压 患 者, 目 前 在 高 血 压 专 科 医 师 指 导 下 用 药, 则 为 顽 固 性 高 血 压 的 是 : A. 甲 : 目 前 服 用 氢 氯 噻 嗪 + 氯 沙 坦 钾, 且 血 压 均 未 降 至 目 标 值 ; B. 乙 : 目 前 服 用 吲 达 帕 胺 + 氨 氯 地 平, 且 血 压 均 未 降 至 目 标 值 ; C. 丙 : 目 前 服 用 氢 氯 噻 嗪 + 尼 群 地 平 + 氯 沙 坦 钾, 血 压 降 至 目 标 值 ; D. 丁 : 目 前 服 用 氢 氯 噻 嗪 + 尼 群 地 平 + 氯 沙 坦 钾 +β 阻 滞 剂, 血 压 降 至 目 标 值 ; E. 戊 : 目 前 服 用 β 阻 滞 剂 + 氨 氯 地 平 + 氯 沙 坦 钾, 血 压 降 至 目 标 值 3. 下 列 何 种 药 物 可 使 血 压 升 高? A. 阿 司 匹 林 ; B. 口 服 避 孕 药 ; C. 拟 交 感 药 物 ; D. 糖 皮 质 激 素 ; E. 某 些 中 药 ( 如 麻 黄 等 ) 4. 顽 固 性 高 血 压 常 合 并 下 列 哪 些 危 险 因 素? A. 肥 胖 ; B. 糖 尿 病 ; C. 夜 间 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 ; D. 慢 性 肾 病 ; E. 以 上 均 是 5. Rush 大 学 的 回 顾 性 分 析 显 示 : A. 顽 固 性 高 血 压 的 治 疗 抵 抗 多 因 治 疗 方 案 不 当, 其 中 未 用 利 尿 剂 或 剂 量 不 足 是 主 要 原 因 ; B. 患 者 常 伴 有 容 量 过 多, 可 通 过 增 加 剂 量 或 联 用 利 尿 剂 以 提 高 降 压 疗 效 ; C. 噻 嗪 类 利 尿 剂 对 多 数 患 者 降 压 显 著, 氯 噻 酮 的 疗 效 优 于 氢 氯 噻 嗪, 推 荐 在 治 疗 中 首 选 ; D. CKD 患 者 可 选 用 袢 利 尿 剂, 呋 噻 米 是 相 对 短 效 制 剂, 需 每 天 给 药 2 次 以 上 ; E. 利 尿 剂 可 大 剂 量 使 用 本 栏 目 由 北 京 诺 华 制 药 有 限 公 司 协 办