疾 病 名 肩 袖 损 伤 英 文 名 rotator cuff injury 缩 写 别 名 回 旋 肌 套 损 伤 ICD 号 M75.8 概 述 肩 袖 (rotator cuff) 是 由 冈 上 肌 冈 下 肌 肩 胛 下 肌 小 圆 肌 的 肌 腱 在 肱 骨 头 前 上 后 方 形 成 的 袖 套 样 肌 样 结 构 Clark 等 认 为, 肩 袖 肌 群 在 近 肱 骨 大 结 节 止 点 处 融 合 为 一 喙 肱 韧 带 在 冈 上 肌 冈 下 肌 之 间 的 深 浅 两 面 使 肩 袖 的 联 结 得 到 加 强 流 行 病 学 无 相 关 资 料 病 因 对 肩 袖 损 伤 的 病 因 有 血 运 学 说 退 变 学 说 撞 击 学 说 及 创 伤 学 说 四 种 主 要 论 点 1. 退 变 学 说 Yamanaka 通 过 尸 检 标 本 研 究 所 描 述 的 肌 腱 退 变 的 组 织 病 理 表 现 为 : 肩 袖 内 细 胞 变 形 坏 死 钙 盐 沉 积 纤 维 蛋 白 样 增 厚 玻 璃 样 变 性 部 分 肌 纤 维 断 裂, 有 原 纤 维 形 成 和 胶 原 波 浪 状 形 态 消 失, 小 动 脉 增 殖, 肌 腱 内 软 骨 样 细 胞 出 现 肩 袖 止 点 (enthesis) 退 化 的 表 现 为 潮 线 的 复 制 和 不 规 则, 正 常 的 四 层 结 构 ( 固 有 肌 腱 潮 线 矿 化 的 纤 维 软 骨 和 骨 ) 不 规 则 或 消 失, 或 出 现 肉 芽 样 变 这 些 变 化 在 40 岁 以 下 的 成 人 中 很 少 见, 但 随 年 龄 增 长 呈 加 重 的 趋 势 Uhtoff 等 的 研 究 表 明 了 肌 腱 止 点 病 变 (enthesopcethy) 的 病 理 特 点 : 肌 纤 维 在 止 点 处 排 列 紊 乱 断 裂 以 及 有 骨 赘 形 成 肱 骨 头 软 骨 边 缘 与 冈 上 肌 腱 止 点 间 的 距 离 袖 沟 (sulcus) 的 退 变 程 度 与 袖 沟 宽 度 成 正 比 肌 腱 止 点 变 性 降 低 了 肌 腱 的 张 力, 成 为 肩 袖 断 裂 的 重 要 原 因 肌 腱 的 退 化 变 性 肌 腱 的 部 分 断 裂 以 及 至 完 全 性 断 裂 在 老 年 患 者 中 是 常 见 病 因 2. 血 运 学 说 Codman 最 早 描 述 的 危 险 区 位 于 冈 上 肌 腱 远 端 1cm 内, 这 一 无 血 管 区 域 是 肩 袖 撕 裂 最 常 发 生 的 部 位 尸 体 标 本 的 灌 注 研 究 都 证 实 了 危 险 区 的 存 在, 即 滑 囊 面 血 供 比 关 节 面 侧 好, 与 关 节 面 撕 裂 高 于 滑 囊 面 侧 相 一 致
Brooks 发 现, 冈 下 肌 腱 远 端 1.5cm 内 也 存 在 乏 血 管 区 但 冈 上 肌 的 撕 裂 发 生 率 远 高 于 冈 下 肌 腱, 因 此 除 了 血 供 因 素 外, 应 当 还 存 在 其 他 因 素 3. 撞 击 学 说 肩 撞 击 征 (impingement syndrome of the shoulder) 的 概 念 首 先 由 NeerⅡ 于 1972 年 提 出, 他 认 为 肩 袖 损 伤 是 由 于 肩 峰 下 发 生 撞 击 所 致 这 种 撞 击 大 多 发 生 在 肩 峰 前 1/3 部 位 和 肩 锁 关 节 下 面 喙 肩 穹 下 方 NeerⅡ 依 据 撞 击 征 发 生 的 解 剖 部 位 而 将 其 分 为 冈 上 肌 腱 出 口 撞 击 征 (outlet impingement syndrome) 和 非 出 口 部 撞 击 征 (non-outlet impingement syndrome) 他 认 为 95% 的 肩 袖 断 裂 是 由 于 撞 击 征 引 起 冈 上 肌 腱 在 肩 峰 与 大 结 节 之 间 通 过, 肱 二 头 肌 长 头 腱 位 于 冈 上 肌 深 面, 越 过 肱 骨 头 上 方 止 于 顶 部 或 肩 盂 上 粗 隆 肩 关 节 运 动 时, 这 两 个 肌 腱 在 喙 肩 穹 下 往 复 移 动 肩 峰 及 肩 峰 下 结 构 的 退 变 或 发 育 异 常, 或 者 因 动 力 原 因 引 起 的 盂 肱 关 节 不 稳 定, 均 可 导 致 冈 上 肌 腱 肱 二 头 肌 长 头 腱 及 肩 峰 下 肌 腱 的 撞 击 性 损 伤 早 期 为 滑 囊 病 变, 中 晚 期 出 现 肌 腱 的 退 化 和 断 裂 但 一 些 临 床 研 究 表 明, 肩 袖 撕 裂 的 病 例 中 有 相 当 一 部 分 与 肩 峰 下 的 撞 击 无 关, 而 是 单 纯 由 于 损 伤 或 肌 腱 退 化 所 致 此 外, 存 在 肩 峰 下 撞 击 的 解 剖 异 常 的 病 例 也 并 非 都 会 发 生 肩 袖 破 裂 因 此, 肩 峰 下 撞 击 征 是 肩 袖 损 伤 的 一 个 重 要 病 因, 但 不 是 惟 一 的 因 素 4. 创 伤 (1) 概 况 : 创 伤 作 为 肩 袖 损 伤 的 重 要 病 因 已 被 广 泛 接 受 劳 动 作 业 损 伤 运 动 损 伤 及 交 通 事 故 都 是 肩 袖 创 伤 的 常 见 原 因 Neviaser 等 在 40 岁 以 上 的 患 者 中 发 现, 凡 发 生 盂 肱 关 节 前 脱 位 者, 若 在 复 位 之 后 患 肩 仍 不 能 外 展, 则 其 肩 袖 损 伤 的 发 生 率 为 100%, 而 腋 神 经 损 伤 仅 占 7.8% 在 老 年 人 中, 未 引 起 骨 折 或 脱 位 的 外 伤 也 可 以 引 起 肩 袖 撕 裂 任 何 移 位 的 大 结 节 骨 折 都 存 在 肩 袖 撕 脱 性 骨 折 创 伤 可 根 据 致 伤 暴 力 大 小 而 分 为 重 度 暴 力 创 伤 与 反 复 的 微 小 创 伤, 后 者 在 肩 袖 损 伤 中 比 前 者 更 重 要 日 常 生 活 活 动 或 运 动 中 的 反 复 微 小 损 伤 造 成 肌 腱 内 肌 纤 维 的 微 断 裂 (microtear), 这 种 微 断 裂 若 无 足 够 的 时 间 修 复, 将 进 一 步 发 展 为 部 分 或 全 层 肌 腱 撕 裂 这 种 病 理 过 程 在 从 事 投 掷 运 动 的 职 业 运 动 员 中 较 为 常 见 (2) 暴 力 作 用 形 式 : 急 性 损 伤 常 见 的 暴 力 作 用 形 式 有 : 1 上 臂 受 暴 力 直 接 牵 拉, 致 冈 上 肌 腱 损 伤
2 上 臂 受 外 力 作 用 突 然 极 度 内 收, 使 冈 上 肌 腱 受 到 过 度 牵 拉 3 腋 部 在 关 节 盂 下 方 受 到 自 下 向 上 的 对 冲 性 损 伤, 使 冈 上 肌 腱 受 到 相 对 牵 拉, 并 在 喙 肩 穹 下 受 到 冲 击 而 致 伤 4 来 自 肩 部 外 上 方 的 直 接 暴 力 对 肱 骨 上 端 产 生 向 下 的 冲 击 力, 使 肩 袖 受 到 牵 拉 而 发 生 损 伤 此 外, 较 少 见 的 损 伤 有 锐 器 刺 伤 及 火 器 伤 等 (3) 退 变 因 素 综 上 所 述, 肩 袖 损 伤 的 内 在 因 素 是 肩 袖 肌 腱 随 增 龄 而 出 现 的 组 织 退 化, 以 及 其 在 解 剖 结 构 上 存 在 乏 血 管 区 的 固 有 弱 点 而 创 伤 与 撞 击 则 加 速 了 肩 袖 退 化 和 促 成 了 断 裂 的 发 生 正 如 Neviaser 强 调 指 出 的,4 种 因 素 在 不 同 程 度 上 造 成 了 肩 袖 的 退 变 过 程, 没 有 一 种 因 素 能 单 独 导 致 肩 袖 的 损 伤, 其 中 的 关 键 性 因 素 应 依 据 具 体 情 况 分 析 得 出 发 病 机 制 肩 袖 损 伤 按 损 伤 程 度 可 分 为 挫 伤 不 完 全 断 裂 及 完 全 断 裂 3 类 ( 图 1) 肩 袖 挫 伤 使 肌 腱 充 血 水 肿 乃 至 发 生 纤 维 变 性, 是 一 种 可 复 性 损 伤 肌 腱 表 面 的 肩 峰 下 滑 囊 伴 有 相 应 的 损 伤 性 炎 性 反 应, 滑 囊 有 渗 出 性 改 变 肩 袖 肌 腱 纤 维 的 部 分 断 裂 可 发 生 于 冈 上 肌 腱 的 关 节 面 侧 ( 下 面 ) 或 滑 囊 面 侧 ( 上 面 ), 以 及 肌 腱 内 部 不 完 全 性 断 裂 未 获 妥 善 处 理 或 未 能 修 复 时 常 发 展 为 完 全 性 断 裂 完 全 性 断 裂 是 肌 腱 全 层 断 裂, 使 盂 肱 关 节 与 肩 峰 下 滑 囊 发 生 贯 通 性 的 损 伤 此 种
损 伤 多 见 于 冈 上 肌 腱, 其 次 为 肩 胛 下 肌 腱 及 小 圆 肌 腱 较 少 发 生 冈 上 肌 腱 与 肩 胛 下 肌 腱 同 时 被 累 及 者 也 不 少 见 肌 腱 断 裂 后 裂 口 方 向 与 肌 纤 维 方 向 垂 直 者, 称 为 横 形 断 裂 ; 裂 口 方 向 与 肌 纤 维 方 向 一 致 者, 称 做 纵 形 断 裂 肩 袖 间 隙 的 分 裂 也 属 于 纵 形 断 裂, 是 一 种 特 殊 的 损 伤 类 型 根 据 肌 腱 断 裂 的 范 围 又 可 分 为 小 型 撕 裂 大 型 撕 裂 与 广 泛 撕 裂 3 类 按 Lyons 的 分 类 法 : 小 型 <3cm; 中 型 为 3~4cm; 大 型 为 <5cm; 超 大 型 >5cm, 并 有 2 个 肌 腱 被 累 及 作 者 的 分 类 法 是, 小 型 断 裂 : 单 一 肌 腱 断 裂 范 围 小 于 肌 腱 横 径 1/2; 大 型 断 裂 : 单 一 肌 腱 断 裂 长 度 大 于 肌 腱 横 径 的 1/2; 广 泛 断 裂 : 范 围 累 及 2 个 或 2 个 以 上 的 肩 袖 肌 腱, 伴 有 肩 袖 组 织 的 退 缩 和 缺 损 一 般 认 为,3 周 以 内 的 损 伤 属 于 新 鲜 损 伤,3 周 以 上 的 属 于 陈 旧 性 损 伤 新 鲜 肌 腱 断 裂 断 端 不 整 齐, 肌 肉 水 肿, 组 织 松 脆, 盂 肱 关 节 腔 内 有 渗 出 陈 旧 性 断 裂 断 端 已 形 成 瘢 痕, 光 滑 圆 钝, 比 较 坚 硬, 关 节 腔 内 有 少 量 纤 维 素 样 渗 出 物, 大 结 节 近 侧 的 关 节 面 裸 区 被 血 管 翳 或 肉 芽 组 织 覆 盖 临 床 表 现 1. 临 床 表 现 (1) 外 伤 史 : 急 性 损 伤 史, 以 及 重 复 性 或 累 积 性 损 伤 史, 对 本 病 的 诊 断 有 参 考 意 义 (2) 疼 痛 与 压 痛 : 常 见 部 位 是 肩 前 方 痛, 位 于 三 角 肌 前 方 及 外 侧 急 性 期 疼 痛 剧 烈, 呈 持 续 性 ; 慢 性 期 呈 自 发 性 钝 痛 在 肩 部 活 动 后 或 增 加 负 荷 后 症 状 加 重 被 动 外 旋 肩 关 节 也 使 疼 痛 加 重 夜 间 症 状 加 重 是 常 见 的 临 床 表 现 之 一 压 痛 多 见 于 肱 骨 大 结 节 近 侧, 或 肩 峰 下 间 隙 部 位 (3) 功 能 障 碍 : 肩 袖 大 型 断 裂 者, 主 动 肩 上 举 及 外 展 功 能 均 受 限 外 展 与 前 举 范 围 均 小 于 45 但 被 动 活 动 范 围 无 明 显 受 限 (4) 肌 肉 萎 缩 : 病 史 超 过 3 周 以 上 者, 肩 周 肌 肉 有 不 同 程 度 的 萎 缩, 以 三 角 肌 冈 上 肌 及 冈 下 肌 较 常 见 (5) 关 节 继 发 性 挛 缩 : 病 程 超 过 3 个 月 者, 肩 关 节 活 动 范 围 有 程 度 不 同 的 受 限, 以 外 展 外 旋 及 上 举 受 限 较 明 显 2. 特 殊 体 征 (1) 肩 坠 落 试 验 (arm drop sign): 被 动 抬 高 患 臂 至 上 举 90 ~120 范 围, 撤 除 支 持, 患 臂 不 能 自 主 支 撑 而 发 生 臂 坠 落 和 疼 痛 即 为 阳 性
(2) 撞 击 试 验 (impingement test): 向 下 压 迫 肩 峰, 同 时 被 动 上 举 患 臂, 如 在 肩 峰 下 间 隙 出 现 疼 痛 或 伴 有 上 举 不 能 时 为 阳 性 (3) 疼 痛 弧 征 (pain arc syndrome): 患 臂 上 举 60 ~120 范 围 内 出 现 肩 前 方 或 肩 峰 下 区 疼 痛 时 即 为 阳 性, 对 肩 袖 挫 伤 和 部 分 撕 裂 有 一 定 诊 断 意 义 (4) 盂 肱 关 节 内 摩 擦 音 : 即 盂 肱 关 节 在 主 动 运 动 或 被 动 活 动 中 出 现 摩 擦 声 或 轧 砾 音, 常 由 肩 袖 断 端 的 瘢 痕 组 织 引 起 并 发 症 亦 得 到 及 时 治 疗 的 老 年 患 者, 可 出 现 肩 关 节 不 同 程 度 的 冻 结 实 验 室 检 查 无 相 关 实 验 室 检 查 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 摄 片 X 线 平 片 检 查 对 本 病 的 诊 断 无 特 异 性 在 1.5m 距 离 水 平 投 照 时 肩 峰 与 肱 骨 头 顶 部 间 距 应 不 小 于 12mm, 如 小 于 10mm, 一 般 提 示 存 在 大 型 肩 袖 撕 裂, 在 三 角 肌 牵 引 下 可 促 使 肱 骨 头 上 移,X 线 平 片 显 示 出 肩 峰 下 间 隙 狭 窄 部 分 病 例 大 结 节 部 皮 质 骨 硬 化 表 面 不 规 则 或 有 骨 疣 形 成, 骨 松 质 呈 现 骨 质 萎 缩 和 疏 松 此 外, 若 存 在 肩 峰 位 置 过 低 钩 状 肩 峰 以 及 肩 峰 下 关 节 面 硬 化 不 规 则 等 X 线 表 现, 则 提 供 了 存 在 撞 击 因 素 的 依 据 在 患 臂 上 举 运 动 的 动 态 观 察, 可 以 观 察 大 结 节 与 肩 峰 相 对 关 系 及 是 否 存 在 肩 峰 下 撞 击 现 象 X 线 平 片 检 查 还 有 助 于 鉴 别 和 排 除 肩 关 节 骨 折 脱 位 及 其 他 骨 关 节 疾 患 2. 关 节 造 影 盂 肱 关 节 在 正 常 解 剖 情 况 下 与 肩 胛 下 肌 下 滑 液 囊 及 肱 二 头 肌 长 头 腱 腱 鞘 相 通, 但 与 肩 峰 下 滑 囊 或 三 角 肌 下 滑 囊 不 相 交 通 若 在 盂 肱 关 节 造 影 中 出 现 肩 峰 下 滑 囊 或 三 角 肌 下 滑 囊 的 显 影, 则 说 明 其 隔 断 结 构 肩 袖 已 发 生 破 裂, 导 致 盂 肱 关 节 腔 内 的 造 影 剂 通 过 破 裂 口 外 溢, 进 入 了 肩 峰 下 滑 囊 或 三 角 肌 下 滑 囊 内 ( 图 2) 盂 肱 关 节 腔 的 造 影 对 肩 袖 完 全 断 裂 是 一 种 十 分 可 靠 的 诊 断 方 法, 但 对 肩 袖 的 部 分 性 断 裂 则 不 能 作 出 正 确 诊 断
盂 肱 关 节 造 影 方 法 为 : 患 者 仰 卧, 于 其 患 臂 喙 突 尖 部 做 标 记 皮 肤 消 毒, 铺 无 菌 巾 在 喙 突 尖 外 侧 及 下 方 各 1cm 处, 做 局 部 皮 肤 浸 润 麻 醉 随 后 以 细 长 针 垂 直 穿 刺, 进 入 关 节 腔 内, 或 在 X 线 诱 导 下 把 针 尖 引 入 盂 肱 间 隙 先 行 注 入 预 先 配 制 的 混 合 性 造 影 剂 (60% 泛 影 葡 胺 20ml, 加 2% 利 多 卡 因 10ml 及 注 射 用 水 10ml, 制 备 成 含 30% 泛 影 葡 胺 及 0.5% 利 多 卡 因 的 混 合 溶 液 40ml)1ml 观 察 造 影 剂 在 肱 骨 头 及 盂 肱 关 节 表 面 的 分 布 若 造 影 剂 顺 肱 骨 头 或 盂 肱 关 节 而 均 匀 分 布, 则 表 明 穿 刺 成 功, 把 其 余 造 影 剂 缓 缓 注 入, 使 之 充 分 充 盈 于 盂 肱 关 节 腔 内 一 般 盂 肱 关 节 腔 容 量 在 15~25ml 范 围 于 患 臂 下 垂 位 的 内 旋 及 外 旋 位, 和 上 举 位 的 内 外 旋 位, 以 及 外 展 90 位 的 内 外 旋 侧 位 分 别 观 察 盂 肱 关 节 容 量 形 态 及 造 影 剂 有 否 外 溢 等 情 况, 并 在 最 清 晰 的 位 置 摄 片 记 录 盂 肱 关 节 造 影 不 仅 能 显 示 肩 袖 破 裂, 并 可 根 据 造 影 剂 溢 出 的 部 位 及 范 围 判 断 裂 口 的 大 小, 此 外 还 能 识 别 肩 袖 间 隙 分 裂 盂 肱 关 节 挛 缩 冻 结 肩 及 盂 肱 关 节 不 稳 定 等 病 理 改 变 如 做 泛 影 葡 胺 及 气 体 的 双 重 对 比 造 影 ( 前 者 4~ 5ml, 后 者 20~25ml), 于 肩 外 展 90 的 轴 位 相 还 能 清 晰 显 示 盂 唇 及 关 节 囊 的 解 剖 形 态, 对 于 没 有 条 件 做 CT 检 查 时, 这 无 疑 是 一 种 有 用 的 辅 助 诊 断 方 法 在 做 盂 肱 关 节 造 影 术 前 应 先 做 碘 过 敏 试 验 3.CT 检 查 单 独 使 用 CT 检 查 对 肩 袖 病 变 的 诊 断 意 义 不 大 CT 检 查 与 关 节 造 影 合 并 使 用 对 发 现 肩 胛 下 肌 及 冈 下 肌 的 破 裂 以 及 发 现 并 存 的 病 理 变 化 有 一 定
意 义 在 肩 袖 广 泛 性 撕 裂 伴 有 盂 肱 关 节 不 稳 定 时,CT 检 查 有 助 于 发 现 肩 盂 与 肱 骨 头 解 剖 关 系 的 异 常 及 不 稳 定 表 现 4. 磁 共 振 成 像 磁 共 振 成 像 对 肩 袖 损 伤 的 诊 断 是 一 种 重 要 的 方 法, 能 依 据 受 损 肌 腱 在 水 肿 充 血 断 裂 以 及 钙 盐 沉 积 等 方 面 的 不 同 信 号 显 示 肌 腱 组 织 的 病 理 变 化 磁 共 振 成 像 的 优 点 为 非 侵 入 性 检 查 方 法, 具 有 可 重 复 性, 而 且 对 软 组 织 损 伤 的 反 应 灵 敏, 有 很 高 的 敏 感 性 ( 达 95% 以 上 ) 但 是 高 的 敏 感 性 导 致 较 高 的 假 阳 性 率 进 一 步 提 高 诊 断 的 特 异 性 还 有 待 深 入 进 行 影 像 与 病 理 对 照 研 究 以 及 病 例 数 量 和 实 践 经 验 的 积 累 5. 超 声 诊 断 方 法 超 声 诊 断 也 属 于 非 侵 入 性 诊 断 方 法, 简 便 可 靠, 能 重 复 检 查 是 其 优 点 超 声 诊 断 对 肩 袖 损 伤 能 作 出 清 晰 分 辨, 高 分 辨 率 的 探 头 能 显 示 出 肩 袖 水 肿 增 厚 等 挫 伤 性 病 理 改 变 其 在 肩 袖 部 分 断 裂 时 显 示 肩 袖 缺 损 或 萎 缩 变 薄 ; 在 完 全 性 断 裂 时 则 显 示 断 端 和 裂 隙, 并 显 示 肌 腱 缺 损 范 围 超 声 诊 断 对 肌 腱 不 全 断 裂 的 诊 断 优 于 关 节 造 影 6. 关 节 镜 诊 断 肩 关 节 镜 技 术 是 一 种 微 创 性 检 查 方 法, 一 般 用 于 疑 诊 为 肩 袖 损 伤 盂 唇 病 变 肱 二 头 肌 长 头 腱 止 点 撕 裂 (SLAP) 病 变 以 及 盂 肱 关 节 不 稳 定 的 病 例 肩 袖 损 伤 的 关 节 镜 诊 断 通 常 采 用 侧 卧 上 肢 外 展 70 牵 引 位 或 半 坐 卧 位 ( 沙 滩 椅 位 ) 由 后 方 入 路, 以 肩 峰 后 外 侧 角 顶 点 下 2~3cm 处 为 入 口, 以 喙 突 尖 为 标 志, 经 冈 下 肌 与 小 圆 肌 之 间 插 入 关 节 镜, 并 在 关 节 镜 引 导 下 由 前 方 插 入 排 水 导 针 内 镜 于 关 节 腔 内 观 察 的 顺 序 依 次 为, 关 节 前 方 : 包 括 肩 盂 前 缘 盂 唇 前 下 缘 盂 肱 韧 带 肩 胛 下 肌 腱 和 冈 上 肌 腱, 以 及 肩 袖 间 隙 ; 上 方 : 冈 上 肌 腱 及 其 大 结 节 近 侧 止 点, 肱 二 头 肌 长 头 腱 及 其 肩 盂 上 粗 隆 起 点 与 周 围 盂 唇 ( 对 于 肩 胛 下 肌 的 损 伤, 关 节 镜 宜 由 前 方 入 路 进 行 观 察 ); 后 方 : 肱 骨 头 关 节 面 及 头 后 上 方, 以 及 肩 盂 下 后 方 与 盂 唇 必 要 时 可 从 肩 峰 下 间 隙 插 入 内 镜, 观 察 肩 袖 滑 囊 面 有 否 损 伤 或 部 分 性 肌 腱 断 裂, 同 时 可 以 观 察 肩 峰 下 面 是 否 存 在 骨 赘 或 其 他 撞 击 性 因 素 在 内 镜 观 察 的 同 时 做 盂 肱 关 节 不 同 方 向 的 推 拉 牵 引, 可 以 了 解 关 节 的 稳 定 性 诊 断 对 肩 袖 断 裂 作 出 正 确 诊 断 并 非 易 事 凡 有 肩 部 外 伤 史 肩 前 方 疼 痛 伴 大 结 节 近 侧 或 肩 峰 下 区 域 压 痛 的 患 者, 若 同 时 合 并 存 在 上 述 4 项 中 任 何 1 项 特 殊 阳 性 体 征, 都 应 考 虑 肩 袖 撕 裂 的 可 能 性 如 同 时 伴 有 肌 肉 萎 缩 或 关 节 挛 缩, 则 表
示 病 变 已 进 入 后 期 阶 段 对 肩 袖 断 裂 可 疑 病 例, 应 行 患 肩 X 线 片 关 节 造 影 CT 检 查 磁 共 振 成 像 超 声 波 检 查 及 关 节 镜 的 检 查, 将 有 助 于 成 立 诊 断 鉴 别 诊 断 目 前 暂 无 相 关 资 料 治 疗 治 疗 方 法 的 选 择 取 决 于 肩 袖 损 伤 的 类 型 及 损 伤 时 间 肩 袖 挫 伤 部 分 性 断 裂 或 完 全 性 断 裂 的 急 性 期 一 般 采 用 非 手 术 疗 法 1. 肩 袖 挫 伤 的 治 疗 包 括 休 息 三 角 巾 悬 吊 制 动 2~3 周, 同 时 局 部 施 以 物 理 疗 法, 以 消 除 肿 胀 及 止 痛 对 疼 痛 剧 烈 者 可 采 用 1% 利 多 卡 因 加 皮 质 激 素 做 肩 峰 下 滑 囊 或 盂 肱 关 节 腔 内 注 射 疼 痛 缓 解 之 后 即 开 始 做 肩 关 节 功 能 康 复 训 练 2. 肩 袖 断 裂 急 性 期 仰 卧 位, 上 肢 零 位 (zero position) 牵 引, 即 在 上 肢 处 于 外 展 及 前 上 举 各 155 位 做 皮 肤 牵 引, 持 续 时 间 3 周 牵 引 的 同 时 做 床 旁 物 理 治 疗,2 周 后, 每 天 间 断 解 除 牵 引 2~3 次, 做 肩 肘 部 功 能 练 习, 防 止 关 节 僵 硬 也 可 在 卧 床 牵 引 1 周 后 改 用 零 位 肩 人 字 石 膏 或 零 位 支 具 固 定, 以 便 于 下 地 活 动 零 位 牵 引 有 助 于 肩 袖 肌 腱 在 低 张 力 下 得 到 修 复 和 愈 合, 在 去 除 牵 引 之 后 也 有 利 于 利 用 肢 体 重 力 促 进 盂 肱 关 节 功 能 的 康 复 3. 手 术 治 疗 适 应 证 肩 袖 大 型 撕 裂, 非 手 术 治 疗 无 效 的 肩 袖 撕 裂, 以 及 合 并 存 在 肩 峰 下 撞 击 因 素 的 病 例 大 型 的 肩 袖 撕 裂 一 般 不 能 自 行 愈 合, 影 响 自 行 愈 合 的 因 素 是 : (1) 断 端 分 离 缺 损 (2) 残 端 缺 血 (3) 关 节 液 漏 (4) 存 在 肩 峰 下 撞 击 因 素 经 4~6 周 的 非 手 术 治 疗, 肩 袖 急 性 炎 症 及 水 肿 消 退, 未 能 愈 合 的 肌 腱 残 端 形 成 了 较 坚 硬 的 瘢 痕 组 织, 有 利 于 进 行 肌 腱 修 复 和 止 点 重 建 肩 袖 修 复 的 方 法 很 多, 常 用 的 方 法 是 Mclaughlin 法, 即 在 肩 袖 原 止 点 部 位 大 结 节 近 侧 制 一 骨 槽, 于 患 臂 外 展 位 将 肩 袖 近 侧 断 端 植 入 该 骨 槽 内 ( 图 3)
此 方 法 适 应 证 广 泛, 适 用 于 大 型 广 泛 型 的 肩 袖 撕 裂 为 防 止 术 后 肩 峰 下 间 隙 的 粘 连 和 撞 击, 在 肩 袖 修 复 的 同 时 应 切 断 喙 肩 韧 带, 并 做 肩 峰 前 外 侧 部 分 切 除 成 形 术 对 存 在 肩 峰 下 撞 击 征 的 患 者, 肩 峰 成 形 术 是 其 适 应 证 ( 图 4)
对 于 冈 上 肌 腱 和 冈 下 肌 腱 广 泛 撕 裂 造 成 的 肩 袖 缺 损, 也 可 把 肩 胛 下 肌 上 2/3 自 小 结 节 附 着 部 位 游 离, 形 成 肩 胛 下 肌 肌 瓣 向 上 转 移, 覆 盖 固 定 于 冈 上 肌 腱 和 冈 下 肌 腱 的 联 合 缺 损 部 位 ( 图 5) 此 外,Debeyre 的 冈 上 肌 推 移 修 复 法 对 冈 上 肌 腱 巨 大 缺 损 也 是 一 种 手 术 治 疗 方 法 即 在 冈 上 窝 游 离 冈 上 肌, 保 留 肩 胛 上 神 经 冈 上 肌 支 及 伴 行 血 管 束, 将 整 块 冈 上 肌 向 外 侧 推 移, 覆 盖 肌 腱 缺 损 部 位, 并 使 冈 上 肌 重 新 固 定 在 冈 上 窝 内 ( 图 6) 对 大 型 肩 袖 缺 损 还 可 以 利 用 合 成 织 物 移 植 进 行 修 复 肩 袖 修 复 患 者 经 过 术 后 物 理 疗 法 和 康 复 训 练, 肩 关 节 功 能 可 以 达 到 大 部 分 恢 复, 疼 痛 能 得 到 缓 解, 日 常 生 活 活 动 能 够 得 到 满 足
预 后 日 本 信 原 病 院 报 道 了 迄 今 国 际 上 最 大 的 一 组 肩 袖 修 补 手 术 病 例 的 手 术 结 果, 共 1148 例,1235 个 肩, 平 均 随 访 6.73 年 70.1% 的 患 者 的 疼 痛 完 全 消 除, 肌 力 恢 复 达 到 5 级 者 占 79.4%, 活 动 范 围 能 满 足 日 常 生 活 需 要 者 达 94% 正 确 诊 断 早 期 处 理 术 后 进 行 系 统 的 康 复 治 疗 是 取 得 满 意 疗 效 的 基 本 条 件 对 肩 袖 损 伤 若 不 进 行 修 复, 顺 其 自 然 发 展, 则 最 终 会 引 起 肩 袖 性 关 节 病, 出 现 关 节 不 稳 定 或 继 发 性 关 节 挛 缩 症, 导 致 关 节 功 能 的 病 废 预 防 无 相 关 资 料