世界卫生组织 乙肝疫苗 立场文件

乙 型 肝 炎 疫 苗 WHO 立 场 文 件 依 据 为 各 成 员 国 提 供 卫 生 政 策 方 面 指 导 意 见 这 一 职 责, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 就 预 防 具 有 全 球 公 共 卫 生 影 响 的 疾 病 的 疫 苗 及 联 合 疫 苗 问 题, 发 布 一 系 列 定 期 更 新 的 立 场 文 件 这 些 文 件 着 重 关 注 的 是 疫 苗 在 大 规 模 免 疫 规 划 中 的 使 用 范 围 有 限 的 免 疫 接 种 ( 多 为 私 营 部 门 开 展 ) 对 国 家 免 疫 规 划 来 说 是 一 个 很 好 的 补 充, 但 不 是 这 些 政 策 文 件 的 重 点 WHO 的 立 场 文 件 归 纳 了 各 相 关 疾 病 与 疫 苗 的 基 本 背 景 信 息, 并 就 如 何 在 全 球 使 用 这 些 疫 苗 表 明 了 WHO 目 前 的 立 场 这 些 文 件 在 发 布 前 经 过 WHO 内 部 和 外 部 众 多 专 家 的 审 阅, 主 要 供 各 国 的 公 共 卫 生 官 员 和 免 疫 规 划 管 理 人 员 使 用 不 过, 对 这 些 立 场 文 件 感 兴 趣 的 还 可 能 包 括 一 些 国 际 资 助 机 构 疫 苗 生 产 企 业 医 学 界 和 科 学 媒 体 WHO 关 于 乙 型 肝 炎 疫 苗 使 用 的 立 场 乙 型 肝 炎 ( 乙 肝 ) 免 疫 接 种 策 略 的 主 要 目 标 是 防 止 慢 性 乙 肝 病 毒 (HBV) 感 染 及 其 可 能 导 致 的 严 重 后 果, 如 肝 硬 化 和 肝 细 胞 癌 (HCC) 在 全 球 范 围 内, 对 所 有 婴 儿 常 规 接 种 疫 苗 来 预 防 HBV 感 染 应 成 为 各 国 国 家 免 疫 规 划 中 不 可 或 缺 的 一 部 分 常 规 基 础 免 疫 在 婴 儿 中 的 高 接 种 率 对 控 制 儿 童 的 慢 性 HBV 感 染 率 产 生 了 巨 大 的 全 面 的 影 响, 并 应 成 为 HBV 预 防 控 制 工 作 的 重 中 之 重 在 国 家 免 疫 规 划 中, 乙 肝 疫 苗 接 种 可 有 多 种 方 案, 视 所 在 地 的 流 行 病 学 状 况 和 从 国 家 免 疫 规 划 的 总 体 考 虑 而 定 然 而, 如 所 在 国 中 围 产 期 HBV 感 染 所 占 的 比 例 较 高, 婴 儿 出 生 后 就 应 尽 快 (24 小 时 内 ) 接 种 首 针 乙 肝 疫 苗 而 在 另 外 一 些 国 家, 只 有 一 小 部 分 HBV 感 染 是 在 围 产 期 获 得 的, 那 么, 应 审 慎 评 估 围 产 期 HBV 感 染 对 总 体 疾 病 负 担 的 相 对 影 响 以 及 出 生 时 进 行 疫 苗 接 种 的 可 行 性 和 成 本 效 益, 然 后 才 能 确 定 最 佳 的 疫 苗 接 种 方 案 在 乙 肝 呈 中 低 度 流 行 的 国 家, 针 对 年 龄 较 大 的 人 群 或 有 较 大 风 险 感 染 HBV 的 人 群 可 考 虑 实 行 初 始 强 化 免 疫 ( Catch-up ) 策 略, 藉 以 弥 补 常 规 婴 儿 免 疫 接 种 之 不 足 在 这 些 国 家, 疾 病 负 担 中 有 相 当 一 部 分 可 归 因 于 大 龄 儿 童 青 少 年 和 成 人 获 得 的 感 染 在 乙 肝 高 度 流 行 的 国 家, 在 婴 儿 中 实 行 大 规 模 的 常 规 疫 苗 接 种 可 迅 速 减 少 HBV 的 传 播 在 这 些 国 家, 在 大 龄 儿 童 和 成 人 中 开 展 初 始 强 化 免 疫 对 于 慢 性 疾 病 所 能 起 到 的 影 响 极 其 有 限, 因 为 这 些 人 中 多 数 早 已 被 病 毒 感 染 背 景 1

病 原 体 和 疾 病 乙 型 肝 炎 病 毒 (HBV) 属 嗜 肝 DNA 病 毒 科 (hepadnaviridae), 是 一 种 双 链 有 包 膜 的 病 毒 其 基 因 组 仅 含 3200 个 碱 基 对, 是 目 前 所 知 最 小 的 DNA 病 毒 之 一 HBV 在 人 类 和 其 他 高 等 灵 长 目 动 物 的 肝 细 胞 中 复 制, 但 不 能 在 人 工 细 胞 培 养 物 中 生 长 乙 肝 表 面 抗 原 (HBsAg) 是 病 毒 包 膜 上 的 一 种 脂 蛋 白, 可 大 量 生 成 并 在 血 液 中 循 环, 呈 球 状 和 管 状 颗 粒, 直 径 为 22nm HBsAg 含 有 一 种 中 和 性 抗 原 决 定 基 a 抗 原 决 定 簇 另 外 两 种 HBsAg 抗 原 决 定 簇 d/y 和 w/r 也 已 有 过 描 述, 它 们 决 定 了 HBV 的 四 种 亚 型 :adw adr ayw 和 ayr 如 果 在 这 种 抗 原 决 定 基 内 部, 尤 其 是 在 氨 基 酸 137-147 区 域 发 生 了 特 定 的 氨 基 酸 替 代, 可 能 导 致 a 抗 原 决 定 簇 无 法 通 过 普 通 的 筛 查 检 验 查 出, 也 不 能 被 疫 苗 诱 导 的 抗 体 所 识 别 尽 管 在 理 论 上, 疫 苗 接 种 或 抗 病 毒 药 物 疗 法 的 选 择 压 力 可 能 有 利 于 这 些 突 变 体 的 复 制, 但 它 们 在 临 床 上 可 能 具 有 的 重 要 性 仍 不 清 楚, 其 公 共 卫 生 意 义 迄 今 也 仍 未 得 到 证 实 HBV 感 染 的 转 归 与 年 龄 相 关, 主 要 包 括 急 性 ( 临 床 症 状 明 显 的 ) 乙 型 肝 炎 慢 性 HBV 感 染 肝 硬 化 和 HCC 急 性 乙 肝 见 于 约 1% 的 围 产 期 HBV 感 染 10% 的 幼 年 期 (1-5 岁 )HBV 感 染 和 30% 的 其 他 年 龄 段 (>5 岁 )HBV 感 染 爆 发 型 肝 炎 见 于 0.1%~0.6% 的 急 性 肝 炎 病 例, 其 死 亡 率 约 为 70% 慢 性 HBV 感 染 的 发 生 与 年 龄 呈 负 相 关, 占 围 产 期 HBV 感 染 者 的 90%, 占 幼 儿 期 HBV 感 染 者 的 30%, 占 5 岁 以 后 HBV 感 染 者 的 6% 有 症 状 或 无 症 状 感 染 者 进 展 至 慢 性 感 染 的 几 率 并 无 差 异 慢 性 HBV 感 染 者 有 15%~25% 的 风 险 会 因 罹 患 HBV 相 关 的 肝 硬 化 和 HCC 而 过 早 死 亡 在 临 床 上 不 可 能 将 乙 肝 同 由 其 他 病 毒 因 子 引 起 的 肝 炎 鉴 别 开 来 因 此, 必 须 通 过 实 验 室 检 测 来 证 实 诊 断 从 血 清 学 的 角 度 来 看, 急 性 HBV 感 染 的 特 征 是 存 在 HBsAg 和 IgM 型 抗 核 心 抗 原 抗 体 (IgM 型 抗 HBc) 在 感 染 初 期, 病 毒 大 量 复 制, 病 人 血 清 中 亦 可 呈 乙 肝 e 抗 原 (HBeAg) 阳 性 抗 HBsAg 抗 体 ( 抗 HBs) 可 於 数 周 后 出 现, 随 之 HBsAg 被 清 除 慢 性 感 染 的 特 征 是 HBsAg( 同 时 可 伴 有 或 不 伴 有 HBe Ag) 持 续 存 在 (>6 个 月 ) HBsAg 的 持 续 存 在 是 发 生 慢 性 肝 病 并 在 生 命 晚 期 进 展 为 肝 细 胞 癌 的 主 要 危 险 性 标 志 HBeAg 的 存 在 则 提 示 HBV 携 带 者 具 有 高 度 的 传 染 性 每 年 约 有 10% 的 慢 性 病 例 HBeAg 转 阴, 并 出 现 抗 HBe, 这 标 志 着 病 毒 已 转 入 低 复 制 期 在 未 经 治 疗 的 慢 性 病 例 中, 每 年 约 有 1% 的 人 HBsAg 消 失 长 期 使 用 α2b 干 扰 素 和 最 新 的 核 苷 酸 类 似 物 进 行 联 合 治 疗 可 在 40%~50% 的 慢 性 HBV 感 染 病 例 中 实 现 病 毒 复 制 的 清 除 然 而, 这 种 治 疗 方 法 价 格 高 昂, 并 且 常 伴 有 严 重 的 副 作 用 HBV 突 变 体 的 诱 导 和 高 复 发 率 IgG 型 抗 HBsAg 抗 体 ( 抗 HBs) 用 作 一 种 免 疫 标 记 物, 含 高 滴 度 抗 HBs 的 免 疫 球 蛋 白 (HBIG) 则 用 于 被 动 免 疫, 常 与 乙 肝 疫 苗 联 合 使 用 然 而, 在 既 往 接 种 过 疫 苗 的 人 员 中 所 开 展 的 研 究 表 明 : 尽 管 在 接 种 多 年 以 后 抗 体 水 平 变 得 很 低 或 无 法 检 测 到, 疫 苗 仍 能 保 护 受 接 种 者, 使 之 在 暴 露 于 病 毒 后 免 于 发 生 无 症 状 或 有 症 状 乙 肝 这 些 受 接 种 者 对 复 种 也 会 产 生 典 型 的 回 忆 应 答, 提 示 远 期 的 免 疫 保 2

护 取 决 于 记 忆 T 细 胞 临 床 疾 病 的 严 重 程 度 和 病 毒 的 清 除 率 都 与 针 对 各 种 病 毒 蛋 白 质 的 细 胞 免 疫 应 答 相 关 联 一 般 认 为, 在 出 生 时 获 得 的 对 病 毒 抗 原 的 免 疫 耐 受 对 于 新 生 儿 期 间 HBV 的 持 续 存 在 起 着 重 要 作 用, 不 过, 对 于 在 大 龄 儿 童 和 成 人 中 较 少 出 现 的 慢 性 HBV 感 染 的 免 疫 机 制 目 前 还 所 知 甚 少 公 共 卫 生 问 题 HBV 感 染 在 全 球 都 有 分 布 据 估 算, 全 球 目 前 有 超 过 20 亿 人 口 受 到 过 感 染 其 中, 约 3.6 亿 为 慢 性 感 染, 并 有 因 肝 硬 化 和 HCC 而 发 生 严 重 疾 病 和 死 亡 的 危 险 据 估 计, 在 全 球 范 围 内, 肝 硬 化 和 HCC 每 年 导 致 500,000~700,000 人 死 亡 人 类 是 HBV 的 唯 一 宿 主 HBV 传 染 性 极 强, 可 因 皮 肤 和 粘 膜 暴 露 于 受 感 染 的 血 液 和 其 他 体 液 ( 如, 精 液 和 阴 道 分 泌 物 ) 而 传 播 常 见 的 传 播 方 式 包 括 : 母 婴 传 播 儿 童 间 传 播 不 安 全 注 射 输 血 和 性 接 触 潜 伏 期 平 均 为 75 天, 短 则 30 天, 长 则 180 天 感 染 后 30~60 天 HBV 可 在 血 清 中 检 出, 并 可 持 续 存 在, 时 间 长 短 因 人 而 异 在 乙 肝 高 发 地 区 ( 8% 的 人 口 HBsAg 阳 性 ), 高 达 20% 的 人 口 可 能 有 HBV 慢 性 感 染 基 于 血 清 学 标 准, 慢 性 HBV 感 染 的 高 度 流 行 地 区 主 要 分 布 在 撒 哈 拉 以 南 的 非 洲 东 南 亚 东 地 中 海 国 家 太 平 洋 南 部 和 西 部 岛 屿 亚 马 逊 内 陆 盆 地 以 及 加 勒 比 海 部 分 地 区 慢 性 肝 炎 中 度 流 行 地 区 ( 2% 但 <8% 的 人 口 HBsAg 阳 性 ) 分 布 在 南 亚 - 中 亚 和 南 亚 - 西 亚 东 欧 和 南 欧 俄 罗 斯 联 邦 和 大 多 数 的 中 南 美 国 家 在 澳 大 利 亚 新 西 兰 北 欧 和 西 欧 以 及 北 美, 慢 性 HBV 感 染 率 较 低 (<2% 的 人 口 HBsAg 阳 性 ) 在 HBV 高 发 区, 最 常 见 的 传 播 途 径 是 母 婴 传 播 以 及 幼 儿 期 的 儿 童 间 传 播 在 HBV 低 流 行 的 国 家, 性 传 播 和 使 用 被 污 染 的 针 头 ( 尤 其 是 静 脉 药 瘾 者 中 ) 是 主 要 的 感 染 途 径 然 而, 围 产 期 传 播 可 占 HBV 相 关 死 亡 的 15%, 这 即 便 在 低 度 流 行 的 地 区 也 是 如 此 乙 肝 疫 苗 和 乙 肝 疫 苗 接 种 目 前 有 两 类 乙 肝 疫 苗 可 供 使 用 : 血 源 疫 苗 和 重 组 疫 苗 从 免 疫 原 性 效 力 或 保 护 时 效 来 看, 这 两 类 疫 苗 并 无 差 异 它 们 的 热 稳 定 性 也 很 相 似 : 两 类 疫 苗 均 须 在 2~8 下 贮 运 ; 严 禁 冷 冻, 因 其 可 致 HBsAg 抗 原 蛋 白 从 铝 佐 剂 中 游 离 出 来 两 类 疫 苗 都 可 耐 受 高 达 45 的 温 度 一 周, 耐 受 37 一 个 月, 其 免 疫 原 性 ( 或 反 应 原 性 ) 不 会 发 生 改 变 这 两 类 疫 苗 可 互 换 使 用 ; 本 文 中 将 两 者 统 称 为 乙 肝 疫 苗 血 源 疫 苗 是 将 从 慢 性 HBV 感 染 者 的 血 浆 中 获 得 的 HBsAg 经 纯 化 后 制 备 的 此 类 疫 苗 自 1982 年 以 来 开 始 上 市 销 售 经 过 严 格 的 纯 化 过 程 后, 潜 在 的 残 留 感 染 性 颗 粒 经 过 多 个 灭 活 步 骤 被 清 除 疫 苗 中 添 加 了 磷 酸 铝 或 氢 氧 化 铝 作 为 佐 剂, 用 于 多 人 份 瓶 装 ; 硫 柳 汞 用 作 防 腐 剂 重 组 乙 肝 疫 苗 使 用 在 酵 母 或 哺 乳 动 物 细 胞 中 合 成 的 HBsAg, 在 此 过 程 中 HBsAg 基 因 ( 或 HBsAg/pre-HBsAg 基 因 ) 通 过 构 建 质 粒 插 入 细 菌 或 细 胞 转 化 后 的 细 胞 在 大 容 器 内 增 殖, 表 达 后 的 HBsAg 自 我 装 配 为 具 有 免 疫 原 性 的 球 形 颗 粒, 可 暴 露 高 免 疫 原 性 的 α 抗 原 重 组 颗 粒 同 自 然 颗 粒 仅 在 HBsAg 的 糖 化 作 用 上 存 在 差 异 对 宿 主 细 胞 成 分 进 行 彻 底 纯 化 后, 添 加 铝 ( 在 某 些 配 方 中, 还 需 添 3

加 硫 柳 汞 ) 作 为 佐 剂 由 于 生 产 工 艺 存 在 差 异, 每 剂 疫 苗 中 所 含 可 诱 导 保 护 性 免 疫 应 答 的 HBsAg 蛋 白 数 量 在 不 同 的 疫 苗 制 品 也 有 所 不 同 ( 每 成 人 剂 量 中 所 含 HBsAg 蛋 白 从 2.5μg 至 40μg 不 等 ) 因 此, 目 前 尚 无 国 际 标 准 以 每 毫 升 中 HBsAg 蛋 白 含 量 (μg) 来 表 示 疫 苗 效 力 乙 肝 疫 苗 既 有 单 价 配 方, 也 有 和 其 他 疫 苗 ( 如 DTwP DTaP Hib 甲 肝 疫 苗 和 IPV) 固 定 配 方 的 联 合 疫 苗 如 在 出 生 时 接 种 针 对 HBV 的 疫 苗, 应 仅 使 用 单 价 乙 肝 疫 苗 : 联 合 疫 苗 中 出 现 的 其 他 抗 原 目 前 尚 未 获 准 在 出 生 时 使 用 免 疫 原 性 和 临 床 效 力 乙 肝 疫 苗 的 保 护 效 力 与 抗 HBs 抗 体 的 诱 导 直 接 相 关 基 础 免 疫 最 后 一 针 注 射 后 1~3 个 月 测 得 抗 体 滴 度 10mIU/ml 可 视 为 机 体 已 对 HBV 感 染 具 备 了 立 即 的 和 长 期 的 抵 御 能 力 对 于 婴 儿 期 曾 接 种 过 乙 肝 疫 苗 的 大 龄 儿 童, 乙 肝 疫 苗 具 备 预 防 其 发 生 肝 细 胞 癌 的 临 床 效 力, 这 一 点 已 得 到 了 证 实 完 成 全 程 疫 苗 免 疫 可 在 95% 的 婴 儿 儿 童 和 年 轻 成 人 中 诱 导 达 到 保 护 性 的 抗 体 水 平 如 受 接 种 者 年 龄 超 过 40 岁, 初 种 后 达 到 保 护 性 抗 体 水 平 的 比 例 降 至 90%; 到 60 岁 时, 仅 在 65%~75% 的 受 接 种 者 可 达 到 保 护 性 抗 体 水 平 保 护 性 抗 体 的 持 续 时 间 至 少 为 15 年, 并 且, 从 现 有 的 科 学 证 据 来 看, 可 终 身 存 在 低 体 重 (<2000 g) 早 产 儿 在 出 生 后 接 种 乙 肝 疫 苗 可 能 反 应 不 佳 然 而, 出 生 满 1 个 月 后, 所 有 早 产 儿, 无 论 其 出 生 体 重 或 胎 龄 为 多 少, 都 可 对 疫 苗 接 种 形 成 充 分 的 免 疫 应 答 免 疫 抑 制 性 疾 病 ( 如 晚 期 HIV 感 染 慢 性 肝 病 慢 性 肾 衰 和 糖 尿 病 ) 都 伴 有 疫 苗 免 疫 原 性 的 降 低 疫 苗 接 种 方 案 有 多 种 备 选 方 案 可 将 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 方 案 的 选 择 取 决 于 当 地 的 流 行 病 学 状 况 和 国 家 免 疫 规 划 的 总 体 考 虑 两 个 剂 次 间 推 荐 的 最 小 间 隔 为 4 周 较 长 的 剂 次 间 隔 可 能 有 助 于 增 加 最 终 的 抗 HBs 抗 体 滴 度, 但 无 助 于 提 高 病 毒 的 血 清 阳 转 率 乙 肝 疫 苗 接 种 不 需 要 超 过 3 针 次, 即 便 是 在 接 种 针 次 间 隔 较 长 (> 4 周 ) 的 情 况 下 也 不 需 要 推 荐 的 疫 苗 接 种 方 案 可 分 为 出 生 时 就 接 种 的 方 案 和 出 生 时 不 接 种 的 方 案 前 者 要 求 婴 儿 出 生 时 接 种 乙 肝 疫 苗 第 1 针, 然 后 在 接 种 百 白 破 (DTP) 疫 苗 第 1 针 和 第 3 针 时 接 种 乙 肝 疫 苗 第 2 针 和 第 3 针 ( 表 1, 第 II 列 ) 另 外 也 可 使 用 4 剂 次 的 接 种 方 案, 即 出 生 时 接 种 第 1 针, 此 后 再 接 种 余 下 3 个 剂 次 ; 这 些 剂 次 可 接 种 单 价 疫 苗, 也 可 接 种 联 合 疫 苗 ( 如, 同 DTP 和 / 或 Hib), 其 接 种 时 间 可 参 照 这 些 疫 苗 的 通 用 方 案 ( 表 1, 第 III 列 ) 这 些 方 案 将 防 止 多 数 在 围 产 期 获 得 的 感 染 某 些 国 家 选 择 不 开 展 常 规 免 疫 接 种, 取 而 代 之 的 是 对 孕 妇 开 展 全 面 的 HBsAg 筛 查, 并 对 HBsAg 阳 性 孕 妇 所 产 婴 儿 进 行 免 疫 接 种 这 一 策 略 通 常 不 适 用 于 乙 肝 高 发 的 发 展 中 国 家 ; 即 便 是 在 那 些 已 在 孕 妇 中 有 效 开 展 HBsAg 筛 查 的 国 家 中, 也 不 能 算 是 最 可 靠 最 便 利 的 方 案 如 果 在 出 生 时 不 接 种 乙 肝 疫 苗, 乙 肝 疫 苗 一 般 与 DTP 同 时 接 种, 可 使 用 单 价 疫 苗, 也 可 使 用 与 DTP 和 / 或 Hib 疫 苗 的 联 合 疫 苗 ( 表 1, 第 I 列 ) 4

表 1 总 结 了 婴 儿 常 规 接 种 乙 肝 疫 苗 的 备 选 方 案 在 那 些 选 择 出 生 时 为 婴 儿 接 种 乙 肝 疫 苗 的 国 家 中, 应 在 早 产 儿 出 生 时 接 种 疫 苗, 然 后 再 按 照 各 自 国 家 乙 肝 疫 苗 免 疫 程 序 接 种 然 而, 如 果 出 生 体 重 <2000g, 出 生 时 接 种 的 那 剂 疫 苗 不 应 计 入 基 础 免 疫, 此 后 还 应 再 接 种 三 剂 次 表 1 乙 肝 疫 苗 免 疫 程 序 备 选 方 案 年 龄 剂 次 其 他 抗 原 乙 肝 疫 苗 免 疫 备 选 方 案 出 生 时 不 接 种 出 生 时 接 种 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 出 生 时 0 BCG OPV0 a HepB1 b HepB1 b 6 周 1 OPV1 DTP1 HepB1 c HepB2 b HepB2 c 10 周 2 OPV2 DTP2 HepB2 c NA HepB3 c 14 周 3 OPV3 DTP3 HepB3 c HepB3 b HepB4 c 9~12 个 月 4 NA NA 麻 疹 NA NA NA 注 :NA, 不 适 用 ;BCG, 卡 介 苗 ;OPV, 口 服 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 a 仅 用 于 脊 髓 灰 质 炎 高 发 国 家 b 单 价 疫 苗 C 单 价 疫 苗 或 联 合 疫 苗 免 疫 抑 制 的 儿 童 和 成 人 也 可 从 疫 苗 接 种 中 受 益 然 而, 在 这 些 人 中, 免 疫 应 答 水 平 可 能 会 降 低, 并 可 能 需 要 增 加 额 外 的 接 种 针 次 如 有 可 能, 免 疫 抑 制 者 接 受 免 疫 接 种 后 应 对 其 抗 HBs 抗 体 滴 度 进 行 随 访 疫 苗 剂 量 和 接 种 方 法 推 荐 的 剂 量 应 根 据 具 体 的 疫 苗 制 品 和 受 接 种 者 的 年 龄 而 定 在 多 数 情 况 下, 婴 儿 和 青 少 年 接 种 的 剂 量 是 成 人 的 一 半 新 生 儿 和 小 于 2 岁 的 幼 儿 的 接 种 部 位 为 大 腿 前 部 外 侧 肌 肉 内, 大 龄 儿 童 和 成 人 为 上 臂 三 角 肌 中 部 肌 肉 内 不 建 议 臀 部 注 射, 因 其 可 伴 有 保 护 性 抗 体 水 平 的 降 低 和 坐 骨 神 经 的 损 伤 不 推 荐 进 行 皮 内 注 射, 因 为 这 种 接 种 方 式 所 诱 导 的 免 疫 应 答 不 太 可 靠, 尤 其 是 在 儿 童 中 乙 肝 疫 苗 不 会 干 扰 其 他 疫 苗 诱 导 的 免 疫 应 答, 反 之 亦 然 特 别 是, 出 生 时 接 种 的 乙 肝 疫 苗 可 安 全 地 与 卡 介 苗 同 时 接 种 ; 卡 介 苗 不 会 干 扰 乙 肝 疫 苗 诱 导 的 免 疫 应 答 但 是, 乙 肝 疫 苗 与 其 他 疫 苗 同 时 接 种 时 应 在 不 同 部 位 接 种, 除 非 使 用 的 是 固 定 配 方 的 联 合 疫 苗 疫 苗 接 种 后 的 检 测 常 规 疫 苗 接 种 后 并 不 一 定 需 要 进 行 抗 体 检 测 然 而, 如 条 件 具 备, 对 于 以 下 人 群 来 说, 如 能 通 过 检 测 获 得 免 疫 应 答 的 信 息 还 是 非 常 重 要 的 :(1) 有 职 业 性 感 染 乙 肝 危 险 的 人 员 ;(2)HBsAg 阳 性 孕 妇 所 产 婴 儿 ;(3) 免 疫 功 能 低 下 者 ;(4)HBsAg 阳 性 者 的 性 伴 侣 在 开 展 抗 HBs 抗 体 检 测 时, 所 采 取 的 方 法 应 能 确 定 抗 HBs 抗 体 的 水 平 是 否 具 有 保 护 性 (>10mIU/ml) 成 人 应 在 完 成 疫 苗 接 种 后 1~2 个 月 接 受 检 测 如 当 地 具 备 相 应 的 资 源,HBsAg 阳 性 孕 妇 所 产 婴 儿 完 成 全 程 疫 苗 免 疫 程 序 后, 在 8~15 个 月 龄 时 接 受 检 测 初 免 后 抗 体 阴 性 者 应 进 行 适 当 随 访 不 良 事 件 在 安 慰 剂 对 照 的 研 究 中, 除 局 部 疼 痛 外, 接 种 组 中 报 告 的 不 良 5

事 件 ( 如 肌 痛 和 一 过 性 发 热 ) 并 不 比 安 慰 剂 组 多 ( 儿 童 中 不 良 事 件 发 生 率 <10%, 成 人 中 为 30%) 有 关 严 重 过 敏 反 应 的 报 告 非 常 罕 见 现 有 资 料 并 未 表 明 乙 肝 疫 苗 和 格 林 - 巴 利 综 合 征 ( 一 组 脱 髓 鞘 性 疾 病, 如 多 发 性 硬 化 ) 之 间 存 在 因 果 关 系, 亦 无 流 行 病 学 资 料 支 持 乙 肝 疫 苗 接 种 与 慢 性 疲 劳 综 合 征 风 湿 性 关 节 炎 自 身 免 疫 疾 病 哮 喘 婴 儿 猝 死 综 合 征 糖 尿 病 之 间 存 在 因 果 关 系 适 应 证 和 禁 忌 证 所 有 儿 童 和 18 岁 以 下 青 少 年, 如 既 往 未 接 种 过 乙 肝 疫 苗, 应 予 以 接 种 此 外, 应 对 有 乙 肝 感 染 高 度 危 险 的 特 定 人 群 进 行 接 种, 如 有 高 危 性 行 为 者 HBsAg 阳 性 者 的 伴 侣 和 家 人 注 射 吸 毒 者 需 要 频 繁 使 用 血 液 和 血 液 制 品 者 实 体 器 官 移 植 接 受 者 职 业 暴 露 于 HBV 感 染 者 ( 含 医 务 人 员 ) 前 往 HBV 流 行 国 家 的 国 际 旅 行 者 如 接 种 者 对 该 疫 苗 中 任 何 一 种 成 分 有 过 敏 史, 则 应 禁 忌 接 种 孕 妇 和 哺 乳 期 妇 女 禁 忌 使 用 这 种 疫 苗 针 对 乙 肝 的 被 动 免 疫 使 用 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 (HBIG) 可 获 得 临 时 的 免 疫 力, 用 于 暴 露 后 的 预 防 HBIG 预 防 适 用 于 :(1)HBsAg 阳 性 孕 妇 所 产 的 新 生 婴 儿 ;(2) 皮 下 或 粘 膜 暴 露 于 HBsAg 阳 性 的 血 液 或 体 液 ;(3) 与 HBsAg 阳 性 者 发 生 性 接 触 后 ;(4) 行 肝 移 植 后 保 护 患 者 免 于 复 发 HBV 感 染 一 般 规 定 HBIG 应 作 为 乙 肝 疫 苗 的 一 种 补 充 手 段 使 用 然 而, 在 足 月 新 生 儿 中, 通 常 为 了 保 护 婴 儿 免 于 在 围 产 期 感 染 HBV 需 要 立 即 (24 小 时 内 ) 接 种 乙 肝 疫 苗, 但 增 加 使 用 HBIG 后 其 效 果 并 未 得 到 显 著 改 善 WHO 对 疫 苗 的 总 的 立 场 作 为 用 于 大 规 模 公 共 卫 生 干 预 的 疫 苗 应 : 符 合 现 行 的 WHO 质 量 要 求 1 ; 安 全, 在 所 有 目 标 人 群 中 使 用 后 能 显 著 影 响 疾 病 的 传 播 ; 如 拟 在 婴 儿 或 低 龄 儿 童 中 使 用, 应 能 较 方 便 地 适 应 国 家 儿 童 免 疫 计 划 所 规 定 的 免 疫 程 序 和 时 间 ; 如 与 其 他 疫 苗 同 时 使 用, 应 不 会 显 著 干 扰 这 些 疫 苗 诱 导 的 免 疫 应 答 ; 配 制 的 疫 苗 适 合 普 通 的 技 术 限 制 要 求, 如 冷 藏 和 贮 存 能 力 ; 针 对 不 同 的 市 场 制 订 合 理 的 价 格 WHO 关 于 乙 肝 疫 苗 的 立 场 迄 今 为 止, 为 了 对 抗 HBV 诱 发 的 疾 病, 在 婴 儿 中 实 施 统 一 的 免 疫 接 种 是 最 有 效 的 预 防 措 施, 并 且 成 功 的 乙 肝 疫 苗 接 种 计 划 将 逐 渐 减 少 在 高 发 区 肆 虐 的 HBV 导 致 的 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 和 HCC 接 受 疫 苗 初 免 后, 几 乎 所 有 的 儿 童 都 可 受 到 保 护, 效 力 可 持 续 终 身, 且 不 需 要 接 受 强 化 免 疫 目 前, 全 球 已 有 160 多 个 国 家 采 纳 了 WHO 的 建 议, 将 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 儿 童 免 疫 规 划 近 年 来, 随 着 乙 1 GPV Policy Statement. Statement on vaccine quality. Geneva, World Health Organization, 1997 (WHO/VSQ/GEN/96.02 Rev.1). 6

肝 疫 苗 价 格 在 发 展 中 国 家 的 大 幅 下 降, 乙 肝 疫 苗 已 被 进 一 步 推 广 到 许 多 HBV 高 发 区 大 规 模 接 种 乙 肝 疫 苗 的 成 本 效 益 在 许 多 国 家 都 已 得 到 了 令 人 信 服 的 证 实 ; 不 过, 在 一 些 乙 肝 流 行 率 极 低 的 国 家 也 有 例 外 在 这 些 国 家, 根 据 所 使 用 的 不 同 经 济 学 模 型, 经 济 评 估 得 出 了 相 互 矛 盾 的 结 论 乙 肝 疫 苗 接 种 方 案 非 常 灵 活, 并 且 也 已 经 有 了 几 种 备 选 方 案 可 将 疫 苗 纳 入 至 现 有 的 国 家 免 疫 规 划 中 去, 从 而 使 受 接 种 者 不 需 要 专 门 为 接 种 乙 肝 疫 苗 来 往 奔 波 不 同 方 案 的 选 用 取 决 于 当 地 的 流 行 病 学 状 况 和 国 家 免 疫 规 划 的 总 体 考 虑 在 制 订 预 防 HBV 围 产 期 传 播 的 国 家 策 略 时, 应 考 虑 这 种 传 播 方 式 对 总 体 疾 病 负 担 的 相 对 影 响, 并 考 虑 在 出 生 时 接 种 首 剂 乙 肝 疫 苗 的 可 行 性 在 乙 肝 高 发 国 家 (HBsAg 携 带 率 >8%),HBV 主 要 在 出 生 时 从 母 亲 传 播 至 婴 儿, 或 在 幼 年 期 (<5 岁 ) 由 儿 童 传 播 至 儿 童 在 这 种 流 行 病 学 状 况 下, 建 议 实 行 在 出 生 时 即 接 种 乙 肝 疫 苗 的 方 案 在 >90% 的 案 例 中, 这 样 做 都 可 防 止 HBV 从 HBsAg 阳 性 的 母 亲 中 传 播 至 其 子 女 婴 儿 出 生 后 应 尽 快 ( 在 24 小 时 内 ) 接 种 疫 苗 在 HBV 中 度 (HBsAg 携 带 率 >2% 但 <8%) 或 低 度 流 行 (HBsAg 携 带 率 <2%) 的 国 家 也 应 开 展 常 规 婴 儿 乙 肝 疫 苗 接 种, 这 是 因 为 即 便 是 在 这 种 状 况 下, 有 相 当 一 部 分 慢 性 感 染 是 在 幼 儿 期 发 生 HBV 传 播 后 获 得 的 尽 管 对 所 有 孕 妇 开 展 HBsAg 筛 查 并 仅 对 HBsAg 阳 性 母 亲 所 生 婴 儿 在 出 生 时 接 种 乙 肝 疫 苗, 对 于 低 度 流 行 的 国 家 来 说 不 失 为 一 种 备 选 方 案, 但 这 种 策 略 可 能 只 是 部 分 有 效, 因 为 高 危 孕 产 妇 往 往 并 没 有 前 往 产 前 诊 所 接 受 检 查 在 多 数 情 况 下, 可 酌 情 选 用 以 下 两 种 方 案 之 一 来 预 防 围 产 期 HBV 感 染 :(1) 三 针 间 隔 接 种 法, 新 生 儿 出 生 时 接 种 第 一 针 ( 单 价 疫 苗 ), 第 二 针 和 第 三 针 ( 单 价 疫 苗 或 联 合 疫 苗 ) 与 百 白 破 疫 苗 的 第 一 针 和 第 三 针 同 时 接 种 ;(2) 四 针 法, 即 在 出 生 时 接 种 一 针 单 价 疫 苗, 此 后 定 期 接 种 3 针 单 价 疫 苗 或 联 合 疫 苗, 通 常 与 其 他 扩 大 免 疫 规 划 (EPI) 2 疫 苗 同 时 接 种 后 者 所 需 经 费 稍 高, 但 在 程 序 上 要 比 三 针 法 更 简 便, 且 不 会 导 致 那 些 出 生 时 未 接 种 乙 肝 疫 苗 的 儿 童 出 现 免 疫 不 完 全 的 情 况 一 般 而 言, 对 在 医 院 内 出 生 的 婴 儿 接 种 乙 肝 疫 苗 较 为 容 易 然 而, 随 着 预 充 式 单 剂 疫 苗 注 射 装 置 的 问 世, 卫 生 保 健 工 作 者 和 助 产 人 员 能 更 方 便 地 为 家 庭 中 出 生 的 婴 儿 接 种 疫 苗 尽 管 乙 肝 疫 苗 在 婴 儿 和 儿 童 中 的 接 种 率 不 断 提 高, 但 其 在 高 危 成 人 人 群 ( 包 括 卫 生 专 业 人 员 ) 中 的 使 用 率 依 然 偏 低 在 多 数 地 方, 这 主 要 归 咎 于 全 程 疫 苗 免 疫 程 序 的 完 成 率 偏 低 和 缺 乏 成 人 免 疫 接 种 的 经 费 有 证 据 表 明, 在 一 些 特 定 的 场 所 ( 如 监 狱 性 病 门 诊 戒 毒 中 心 和 针 具 交 换 项 目 ) 对 高 危 成 人 开 展 常 规 免 疫 接 种 可 以 降 低 成 本 2 WHO Expanded Programme on Immunization. 7

对 年 龄 较 大 的 人 群 ( 含 青 少 年 和 成 人 ) 开 展 初 始 强 化 免 疫 的 必 要 性 取 决 于 所 在 国 HBV 感 染 的 流 行 病 学 基 线 状 况, 尤 其 是 减 少 HBV 相 关 急 性 病 的 相 对 重 要 性 在 乙 肝 高 度 流 行 的 国 家, 大 规 模 的 婴 儿 常 规 免 疫 接 种 可 迅 速 减 少 HBV 的 感 染 和 传 播 在 这 些 情 况 下, 对 大 龄 儿 童 和 成 人 的 初 始 强 化 免 疫 作 用 就 较 有 限, 因 为 这 些 人 中 多 数 早 已 被 病 毒 感 染 在 乙 肝 中 度 或 低 流 行 的 国 家, 有 相 对 较 大 一 部 分 疾 病 负 担 是 由 HBV 相 关 的 急 性 病 所 致, 并 可 归 因 于 大 龄 儿 童 青 少 年 和 成 人 中 获 得 的 感 染 在 这 种 流 行 病 学 状 况 下, 针 对 青 少 年 的 初 始 强 化 免 疫 策 略 可 视 为 常 规 婴 儿 免 疫 接 种 的 补 充 如 有 可 能, 还 可 在 目 标 人 群 中 加 入 高 危 人 群, 如 可 能 接 触 血 液 或 血 液 制 品 的 医 务 工 作 者 透 析 病 人 监 狱 内 的 囚 犯 注 射 吸 毒 者 慢 性 HBV 感 染 者 的 家 属 和 性 接 触 者 以 及 有 多 个 性 伴 侣 者 要 注 意 只 有 在 婴 儿 免 疫 接 种 规 划 得 到 了 保 证 的 基 础 上 才 能 考 虑 开 展 初 始 强 化 免 疫 (Weekly Epidemiological Record. No.28, 2004, pp. 255-263) 8