和 谐 健 康 [2013] 疾 病 保 险 037 号 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 和 谐 附 加 健 康 佳 人 特 定 疾 病 保 险 阅 读 指 引 本 阅 读 指 引 有 助 于 您 理 解 条 款... 您 拥 有 的 重 要 权 益 签 收 本 附 加 险 合 同 之 日 起 10 日 内 ( 即 犹 豫 期 ) 您 若 要 求 解 除 合 同, 我 们 无 息 退 还 您 所 交 保 险 费...1.4 您 有 解 除 合 同 的 权 利...1.5 本 附 加 险 合 同 提 供 的 保 障 在 保 险 责 任 条 款 中 列 明...2.3 您 应 当 特 别 注 意 的 事 项 退 保 会 给 您 造 成 一 定 的 损 失, 请 您 慎 重 决 策...1.5 本 附 加 险 合 同 有 180 日 的 等 待 期...2.3 在 某 些 情 况 下, 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任...2.4 保 险 事 故 发 生 后 请 您 及 时 通 知 本 公 司...4.2 您 应 当 按 时 交 纳 保 险 费...4.2 您 有 如 实 告 知 的 义 务...4.2 本 公 司 对 一 些 重 要 术 语 进 行 了 解 释, 并 作 了 显 著 标 识, 请 您 注 意...5 条 款 目 录 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 为 充 分 保 障 您 的 权 益, 请 您 仔 细 阅 读 本 条 款 1. 您 与 我 们 的 合 同 1.1 合 同 构 成 1.2 投 保 范 围 1.3 合 同 成 立 与 生 效 和 保 险 责 任 开 始 1.4 犹 豫 期 1.5 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 3. 如 何 申 请 领 取 3.1 受 益 人 3.2 申 请 4. 其 它 需 要 关 注 的 事 项 4.1 特 别 提 示 4.2 适 用 主 险 合 同 条 款 5. 释 义 5.1 意 外 整 容 植 皮 手 术 5.2 女 性 特 定 癌 症 5.3 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 炎 5.4 女 性 特 定 疾 病 手 术 5.5 严 重 缺 陷 缺 失 损 害 或 变 形 的 面 部 形 态 和 结 构 2. 我 们 提 供 的 保 障 2.1 基 本 额 2.2 保 险 期 间 2.3 保 险 责 任 2.4 责 任 免 除 - 1 -
在... 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 本 公 司 均 指 和 谐 健 康 保 险 股 份 有 限 公 司 您 与 我 们 的 合 同 1.1 合 同 构 成 和 谐 附 加 健 康 佳 人 特 定 疾 病 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 附 加 险 合 同 ) 由 以 下 几 个 部 分 构 成 : 本 保 险 条 款 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 投 保 单 ( 经 本 公 司 核 实 的 复 印 件 或 电 子 影 像 印 刷 件 与 正 本 具 有 同 等 效 力 ) 合 法 有 效 的 声 明 批 注 批 单, 及 您 与 本 公 司 共 同 认 可 的 与 本 附 加 险 合 同 有 关 的 其 它 书 面 文 件 1.2 投 保 范 围 与 主 险 合 同 保 持 一 致 1.3 合 同 成 立 与 生 效 和 保 险 责 任 开 始 您 提 出 保 险 申 请 本 公 司 同 意 承 保 且 主 险 合 同 成 立 的 同 时, 本 附 加 险 合 同 成 立, 合 同 成 立 日 期 在 保 险 单 上 载 明 自 本 附 加 险 合 同 成 立 主 险 合 同 生 效 的 同 时 本 公 司 收 取 保 险 费 并 签 发 保 险 单 的 次 日 零 时 起 本 附 加 险 合 同 生 效, 合 同 生 效 日 期 在 保 险 单 上 载 明 除 另 有 约 定 外, 本 附 加 险 合 同 生 效 的 日 期 为 本 公 司 开 始 承 担 保 险 责 任 的 日 期 1.4 犹 豫 期 自 您 签 收 本 附 加 险 合 同 之 日 起 有 10 日 的 犹 豫 期 如 果 您 在 此 期 间 提 出 解 除 保 险 合 同, 需 要 填 写 书 面 申 请, 并 提 供 您 的 保 险 合 同 及 有 效 身 份 证 件, 我 们 将 无 息 退 还 您 所 交 的 保 险 费 自 我 们 收 到 您 解 除 本 附 加 险 合 同 的 书 面 申 请 时 起, 本 附 加 险 合 同 即 被 解 除, 对 合 同 解 除 前 的 保 险 事 故 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任 1.5 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 我 们 提 供 的 保 障 如 您 在 犹 豫 期 后 申 请 解 除 本 附 加 险 合 同, 请 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 本 公 司 提 供 下 列 资 料 : (1) 保 险 合 同 原 件 ; (2) 您 的 有 效 身 份 证 件 自 本 公 司 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 附 加 险 合 同 终 止 本 公 司 自 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 起 30 日 内 向 您 退 还 本 附 加 险 合 同 终 止 时 的 现 金 价 值 您 在 犹 豫 期 后 解 除 合 同 会 有 一 定 损 失 2.1 基 本 本 附 加 险 合 同 的 基 本 额 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 并 在 保 险 单 中 载 明 额 2.2 保 险 期 间 与 主 险 合 同 保 持 一 致 2.3 保 险 责 任 在 本 附 加 险 合 同 有 效 期 内, 我 们 承 担 如 下 保 险 责 任 : 等 待 期 女 性 特 定 癌 症 被 保 险 人 在 本 附 加 险 合 同 生 效 ( 或 最 后 复 效 ) 之 日 起 180 天 内, 由 医 院 的 专 科 医 生 确 诊 初 次 罹 患 本 附 加 险 合 同 所 定 义 的 任 何 一 种 或 多 种 疾 病, 本 公 司 无 息 退 还 您 累 计 交 纳 的 保 险 费, 同 时 本 附 加 险 合 同 效 力 终 止 这 180 天 的 时 间 称 为 等 待 期 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害, 或 在 遭 受 意 外 伤 害 时 烧 伤, 在 该 意 外 伤 害 发 生 后 180 日 内, 需 接 受 本 附 加 险 合 同 所 定 义 的 意 外 整 容 植 皮 手 术 ( 见 释 义 5.1) 的, 此 项 保 险 责 任 无 等 待 期 在 等 待 期 后, 女 性 被 保 险 人 由 医 院 的 专 科 医 生 确 诊 初 次 罹 患 本 附 加 险 合 同 所 指 的 女 性 特 定 癌 症 ( 见 释 义 5.2), 本 公 司 按 本 附 加 险 合 同 约 定 基 本 额 给 付 女 性 特 定 癌 症, 同 时 本 附 加 险 合 同 效 力 终 止 本 公 司 仅 给 付 一 次 女 性 特 定 癌 症 - 2 -
系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 炎 在 等 待 期 后, 女 性 被 保 险 人 由 医 院 的 专 科 医 生 确 诊 初 次 罹 患 本 附 加 险 合 同 所 指 的 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 炎 ( 见 释 义 5.3), 本 公 司 按 本 附 加 险 合 同 约 定 的 基 本 保 险 金 额 给 付 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 炎, 同 时 本 附 加 险 合 同 效 力 终 止 本 公 司 仅 给 付 一 次 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 炎 女 性 特 定 疾 病 手 术 关 爱 女 性 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 事 故 或 等 待 期 后 由 医 院 的 专 科 医 生 确 诊 罹 患 疾 病, 导 致 被 保 险 人 首 次 进 行 本 附 加 险 合 同 所 指 的 女 性 特 定 疾 病 手 术 ( 见 释 义 5.4), 本 公 司 将 按 本 附 加 险 合 同 约 定 基 本 额 的 15% 给 付 女 性 特 定 疾 病 手 术 关 爱 同 时, 我 们 对 被 保 险 人 的 本 项 保 险 责 任 终 止, 本 附 加 险 合 同 继 续 有 效 本 公 司 仅 给 付 一 次 女 性 特 定 疾 病 手 术 关 爱 意 外 整 容 植 皮 手 术 关 爱 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害, 或 在 遭 受 意 外 伤 害 时 烧 伤, 在 该 意 外 伤 害 发 生 后 的 180 日 内, 本 公 司 按 本 附 加 险 合 同 约 定 基 本 额 的 15% 给 付 意 外 整 容 植 皮 手 术 关 爱 同 时, 我 们 对 被 保 险 人 的 本 项 保 险 责 任 终 止, 本 附 加 险 合 同 继 续 有 效 本 公 司 仅 给 付 一 次 意 外 整 容 植 皮 手 术 关 爱 2.4 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一, 导 致 被 保 险 人 发 生 本 附 加 险 合 同 约 定 的 保 险 事 故 的, 本 公 司 不 承 担 给 付 的 责 任 : (1) 主 险 合 同 中 所 列 责 任 免 除 情 况 ; (2) 保 险 单 中 特 别 约 定 的 其 他 事 项 如 何 申 请 领 取 3.1 受 益 人 本 附 加 险 合 同 项 下 女 性 特 定 癌 症 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 炎 女 性 特 定 疾 病 手 术 关 爱 和 意 外 整 容 植 皮 手 术 关 爱 的 受 益 人 均 为 被 保 险 人 本 人, 本 公 司 不 接 受 其 他 的 指 定 或 变 更 3.2 申 请 在 申 请 时, 请 按 照 下 列 方 式 办 理 : 女 性 特 定 癌 症 / 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 炎 申 请 女 性 特 定 疾 病 手 术 关 爱 申 请 由 该 项 受 益 人 或 其 代 理 人 填 写 给 付 申 请 书, 并 须 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : (1) 本 附 加 险 合 同 原 件 ; (2) 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ; (3) 由 医 院 出 具 的 附 有 病 例 必 要 病 理 检 验 血 液 检 验 及 其 他 科 学 方 法 检 验 报 告 的 诊 断 书 等 ; (4) 必 须 提 供 明 确 的 病 理 诊 断 报 告, 申 请 女 性 特 定 癌 症 时 诊 断 报 告 需 证 实 组 织 被 侵 入 或 有 组 织 学 上 可 证 明 的 恶 性 增 生 ; (5) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 它 证 明 和 资 料 由 该 项 受 益 人 或 其 代 理 人 填 写 给 付 申 请 书, 并 须 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : (1) 本 附 加 险 合 同 原 件 ; (2) 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ; (3) 医 院 出 具 的 可 证 明 被 保 险 人 进 行 女 性 特 定 疾 病 手 术 记 录 和 诊 断 所 患 疾 病 所 必 需 的 检 查 报 告 ; (4) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 - 3 -
意 外 整 容 植 皮 手 术 关 爱 由 该 项 受 益 人 或 其 代 理 人 填 写 给 付 申 请 书, 并 须 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : (1) 本 附 加 险 合 同 原 件 ; (2) 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ; (3) 医 院 出 具 的 可 证 明 被 保 险 人 进 行 意 外 整 容 植 皮 手 术 记 录 和 诊 断 所 必 需 的 检 查 报 告 ; (4) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 以 上 各 项 申 请, 若 办 理 人 为 委 托 代 理 人, 需 提 供 授 权 委 托 书 代 理 人 有 效 身 份 证 件 以 上 各 项 申 请 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 我 们 将 及 时 一 次 性 通 知 申 请 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 其 它 需 要 关 注 的 事 项 4.1 特 别 提 示 当 本 附 加 险 合 同 条 款 与 主 险 条 款 内 容 不 一 致 时, 以 本 附 加 险 合 同 条 款 中 的 规 定 为 准 ; 本 附 加 险 合 同 条 款 中 未 约 定 的 事 项, 以 主 险 合 同 条 款 中 的 规 定 为 准 主 险 合 同 失 效, 本 附 加 险 合 同 亦 失 效 ; 主 险 合 同 终 止, 本 附 加 险 合 同 亦 终 止 4.2 适 用 主 险 合 同 条 款 下 列 各 项 条 款, 适 用 主 险 合 同 条 款 : (1) 保 险 事 故 通 知 (2) 给 付 (3) 保 险 费 的 交 纳 (4) 宽 限 期 (5) 合 同 效 力 中 止 (6) 合 同 效 力 恢 复 (7) 明 确 说 明 与 如 实 告 知 (8) 合 同 解 除 权 的 限 制 (9) 合 同 内 容 变 更 (10) 年 龄 性 别 错 误 (11) 诉 讼 时 效 (12) 事 故 鉴 定 (13) 争 议 处 理 (14) 释 义 释 义 5.1 意 外 整 容 植 皮 手 术 本 附 加 险 合 同 所 指 的 意 外 整 容 植 皮 手 术, 是 指 遭 受 意 外 伤 害 或 在 遭 受 意 外 伤 害 时 烧 伤 导 致 的 身 体 伤 害, 并 且 必 须 即 刻 住 院 并 接 受 手 术 治 疗, 手 术 仅 包 括 下 列 特 指 的 外 科 手 术 : (1) 颈 以 上 的 脸 部 整 形 手 术 在 全 身 麻 醉 下 实 施 面 部 重 建 手 术 ( 对 严 重 缺 陷 缺 失 损 害 或 变 形 的 面 部 形 态 和 结 构 ( 见 释 义 5.5) 的 修 复 ), 切 除 毁 损 组 织 进 行 修 复 和 再 造, 以 矫 正 面 部 缺 损 该 手 术 必 须 经 过 医 疗 机 构 的 整 形 专 科 医 师 确 诊 并 建 议 手 术 治 疗 (2) 皮 肤 移 植 手 术 皮 肤 三 度 烧 伤 且 面 积 至 少 达 到 全 身 体 表 皮 肤 总 面 积 的 百 分 之 十 或 以 上, 并 因 此 而 必 须 进 行 的 皮 肤 移 植 手 术, 烧 伤 面 积 的 计 算 必 须 以 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) 中 中 国 新 九 分 法 的 标 准 来 评 定 皮 肤 三 度 烧 伤 程 度 的 评 定 必 须 符 合 医 学 临 床 上 普 遍 采 用 的 三 度 四 分 法 的 标 准 - 4 -
5.2 女 性 特 定 癌 症 女 性 初 次 罹 患 符 合 中 国 保 险 行 业 协 会 重 大 疾 病 保 险 的 疾 病 定 义 使 用 规 范 ( 中 保 协 寿 [2007] 9 号 ) 定 义 的 恶 性 肿 瘤 中 的 原 发 性 乳 腺 癌 原 发 性 阴 道 癌 原 发 性 卵 巢 癌 原 发 性 输 卵 管 癌 原 发 性 绒 毛 膜 癌 原 发 性 宫 颈 癌 和 原 发 性 子 宫 癌 中 国 保 险 行 业 协 会 重 大 疾 病 保 险 的 疾 病 定 义 使 用 规 范 ( 中 保 协 寿 [2007] 9 号 ) 定 义 的 恶 性 肿 瘤 : 指 恶 性 细 胞 不 受 控 制 的 进 行 性 增 长 和 扩 散, 浸 润 和 破 坏 周 围 正 常 组 织, 可 以 经 血 管 淋 巴 管 和 体 腔 扩 散 转 移 到 身 体 其 他 部 位 的 疾 病 经 病 理 学 检 查 结 果 明 确 诊 断, 临 床 诊 断 属 于 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 的 恶 性 肿 瘤 范 围 下 列 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 : (1) 原 位 癌 ; (2) 相 当 于 Binet 分 期 方 案 A 期 程 度 的 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ; (3) 相 当 于 Ann Arbor 分 期 方 案 I 期 程 度 的 何 杰 金 氏 病 ; (4) 皮 肤 癌 ( 不 包 括 恶 性 黑 色 素 瘤 及 已 发 生 转 移 的 皮 肤 癌 ); (5) 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 期 间 所 患 恶 性 肿 瘤 5.3 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 炎 5.4 女 性 特 定 疾 病 手 术 5.5 严 重 缺 陷 缺 失 损 害 或 变 形 的 面 部 形 态 和 结 构 系 统 性 红 斑 狼 疮 是 由 多 种 因 素 引 起, 累 及 多 系 统 的 自 身 免 疫 性 疾 病 其 特 点 是 生 成 自 身 抗 体 对 抗 多 种 自 身 抗 原 多 见 于 育 龄 妇 女 本 保 障 所 指 的 系 统 性 红 斑 狼 疮 仅 限 于 累 及 肾 脏 ( 经 肾 脏 活 检 确 认 的, 符 合 WHO 诊 断 标 准 定 义 III 型 至 VI 型 狼 疮 性 肾 炎 ) 的 系 统 性 红 斑 狼 疮 其 他 类 型 的 红 斑 性 狼 疮, 如 盘 状 狼 疮 仅 累 及 血 液 及 关 节 的 狼 疮 不 在 本 保 障 范 围 内 本 病 必 须 由 免 疫 和 风 湿 科 专 家 医 师 确 诊 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 狼 疮 性 肾 炎 分 型 : I 型 : 微 小 病 变 型 II 型 : 系 膜 增 殖 性 狼 疮 性 肾 炎 III 型 : 局 灶 节 段 增 殖 性 狼 疮 性 肾 炎 IV 型 : 弥 漫 增 殖 性 狼 疮 性 肾 炎 V 型 : 膜 性 狼 疮 性 肾 炎 VI 型 : 肾 小 球 硬 化 性 狼 疮 性 肾 炎 本 附 加 险 合 同 所 指 的 女 性 特 定 疾 病 手 术 包 括 : (1) 全 乳 房 切 除 手 术 实 际 接 受 了 为 了 治 疗 乳 腺 癌 所 施 行 的 全 乳 房 切 除 手 术 单 纯 乳 房 肿 块 切 除 手 术 或 部 分 乳 房 切 除 手 术 不 在 本 保 障 范 围 内 (2) 全 子 宫 切 除 手 术 被 保 险 人 在 满 45 岁 以 后 根 据 妇 产 科 专 科 医 生 的 建 议 实 际 接 受 了 为 了 治 疗 子 宫 疾 病 而 施 行 的 全 子 宫 切 除 手 术 ( 切 除 子 宫 体 和 子 宫 颈 ) 为 了 控 制 生 育 治 疗 宫 颈 炎 轻 微 子 宫 异 常 出 血 ( 血 色 素 大 于 9.5g/dl) 子 宫 颈 原 位 癌 而 施 行 的 全 子 宫 切 除 手 术 或 部 分 子 宫 切 除 手 术, 子 宫 肌 瘤 剔 除 手 术 不 在 本 保 障 范 围 内 (3) 双 侧 卵 巢 切 除 术 为 了 治 疗 疾 病 实 际 接 受 了 经 腹 部 切 开 或 腹 腔 镜 进 行 的 双 侧 卵 巢 完 全 切 除 手 术 部 分 卵 巢 切 除 不 在 本 保 障 范 围 内 本 保 障 中 所 指 严 重 缺 陷 缺 失 损 害 或 变 形 的 面 部 形 态 和 结 构 为 符 合 下 表 所 列 情 况 至 少 一 项 的 缺 陷 缺 失 或 变 形 : 至 少 一 侧 眼 球 缺 失 双 侧 眼 睑 显 著 缺 损 外 翻 或 闭 合 不 能 至 少 一 侧 耳 廓 完 全 缺 失 双 侧 鼻 腔 或 鼻 咽 部 闭 锁 - 5 -
至 少 鼻 尖 及 一 侧 鼻 翼 缺 损 至 少 1/3 以 上 全 舌 缺 损 至 少 一 侧 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 12 枚 一 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 II 度 以 上 头 部 撕 脱 伤 后 导 致 头 皮 缺 失, 面 积 大 于 等 于 头 皮 面 积 的 20% 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm 2 且 伴 发 涎 瘘, 或 面 颊 部 洞 穿 性 缺 损 大 于 20cm 2 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 颈 前 三 角 区 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 颈 前 三 角 区 面 积 的 50% 注 :1) 张 口 困 难 判 定 及 测 量 方 法 是 以 患 者 自 身 的 食 指 中 指 无 名 指 并 列 垂 直 臵 入 上 下 中 切 牙 切 缘 间 测 量 正 常 张 口 度 指 张 口 时 上 述 三 指 可 垂 直 臵 入 上 下 切 牙 切 缘 间 ( 相 当 于 4.5cm 左 右 ); 张 口 困 难 II 度 指 大 张 口 时, 只 能 垂 直 臵 入 食 指 ( 相 当 于 1.7cm 左 右 ) 2) 眼 睑 显 著 缺 损 指 闭 眼 时 眼 睑 不 能 完 全 覆 盖 角 膜 3) 瘢 痕 : 指 创 面 愈 合 后 的 增 生 性 瘢 痕, 不 包 括 皮 肤 平 整 无 明 显 质 地 改 变 的 萎 缩 性 瘢 痕 或 疤 痕 4) 面 部 的 范 围 和 瘢 痕 面 积 的 计 算 : 面 部 的 范 围 指 上 至 发 际 下 至 下 颌 下 缘 两 侧 至 下 颌 支 后 缘 之 间 的 区 域, 包 括 额 部 眼 部 眶 部 鼻 部 口 唇 部 颏 部 颧 部 颊 部 和 腮 腺 咬 肌 部 面 部 瘢 痕 面 积 的 计 算 采 用 全 面 部 和 5 等 分 面 部 以 及 实 测 瘢 痕 面 积 的 方 法, 分 别 计 算 瘢 痕 面 积 面 部 多 处 瘢 痕, 其 面 积 可 以 累 加 计 算 5) 颈 前 三 角 区 : 两 边 为 胸 锁 乳 突 肌 前 缘, 底 为 舌 骨 体 上 缘 及 下 颌 骨 下 缘 - 6 -