乐 爱 金 财 产 保 险 ( 中 国 ) 有 限 公 司 个 人 住 院 医 疗 保 险 条 款 乐 爱 金 财 险 ( 备 - 健 康 )[2010] 主 14 号 总 则 第 一 条 本 保 险 合 同 由 保 险 条 款 投 保 单 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 批 单 书 面 协 议 被 保 险 人 名 册 投 保 人 告 知 书 等 组 成 第 二 条 被 保 险 人 应 为 满 1 周 岁 至 65 周 岁 身 体 健 康 能 正 常 工 作 或 正 常 生 活 的 自 然 人 出 生 不 足 一 周 岁 的 儿 童 以 及 年 龄 在 65 周 岁 以 上 能 正 常 生 活 的 自 然 人, 经 保 险 人 同 意, 也 可 以 作 为 本 保 险 合 同 的 被 保 险 人 第 三 条 投 保 人 应 为 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力 的 被 保 险 人 本 人 对 被 保 险 人 有 保 险 利 益 的 其 他 人 第 四 条 除 另 有 约 定 外, 本 保 险 合 同 的 住 院 医 疗 保 险 金 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 保 险 责 任 第 五 条 在 本 保 险 合 同 保 险 期 间 内, 保 险 人 承 担 下 列 保 险 责 任 : 被 保 险 人 在 保 单 生 效 后 遭 受 意 外 伤 害 或 保 单 生 效 三 十 天 后 ( 三 十 天 的 时 间 称 为 等 待 期, 续 保 无 等 待 期 ) 罹 患 疾 病, 并 因 上 述 原 因 在 保 险 期 间 内 在 医 院 住 院 治 疗, 保 险 人 就 其 每 次 实 际 支 出 的 按 照 当 地 社 会 医 疗 保 险 主 管 部 门 规 定 可 报 销 的 必 要 合 理 的 各 项 住 院 床 位 费 住 院 手 术 费 和 医 院 杂 项 费 合 计 超 出 100 元 以 上 的 部 分 按 90% 的 比 例 给 付 住 院 医 疗 保 险 金 ( 单 次 绝 对 免 赔 额 给 付 比 例 也 可 由 投 保 人 和 保 险 人 协 商 调 整 并 于 保 单 中 载 明 ) 住 院 床 位 费 住 院 手 术 费 和 医 院 杂 项 费 各 项 保 险 金 设 有 赔 付 限 额, 见 附 表 个 人 住 院 医 疗 分 项 赔 付 限 额 表 被 保 险 人 不 论 一 次 或 多 次 住 院 治 疗, 保 险 人 均 在 规 定 限 额 内 分 项 给 付 保 险 金, 分 项 累 计 给 付 金 额 达 到 该 项 保 险 金 限 额 时, 该 项 保 险 责 任 终 止 投 保 人 保 险 人 可 协 商 约 定 合 理 医 疗 费 支 出 中 住 院 床 位 费 手 术 费 医 院 杂 项 费 的 赔 付 限 额 当 保 险 期 限 结 束 时, 被 保 险 人 必 须 继 续 接 受 住 院 治 疗 的, 保 险 人 则 继 续 给 付 最 高 30 天 的 住 院 医 疗 保 险 金, 但 分 项 累 计 给 付 金 额 达 到 该 项 保 险 金 限 额 时, 该 项 保 险 责 任 终 止 被 保 险 人 如 果 已 从 其 它 途 径 获 得 补 偿, 则 保 险 人 只 承 担 合 理 医 疗 费 用 剩 余 部 分 的 保 险 责 任 责 任 免 除 第 六 条 因 下 列 原 因 造 成 被 保 险 人 医 疗 费 用 支 出 的, 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任 : (1) 保 单 中 特 别 约 定 的 除 外 疾 病 (2) 既 往 症 (3) 先 天 性 疾 病 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常 ( 以 世 界 卫 生 组 织 颁 布 的 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 为 准 ) (4) 不 孕 不 育 治 疗 人 工 受 精 怀 孕 分 娩 ( 含 难 产 ) 流 产 堕 胎 节 育 ( 含 绝 育 ) 产 前 产 后 检 查 以 及 由 以 上 原 因 引 起 之 并 发 症 (5) 疗 养 矫 形 视 力 矫 正 手 术 美 容 牙 科 保 健 及 康 复 治 疗 非 意 外 事 故 所 致 整 容
手 术 (6) 椎 间 盘 突 出 症 (7) 投 保 人 被 保 险 人 受 益 人 的 故 意 行 为 ( 受 益 人 故 意 杀 害 伤 害 被 保 险 人 的, 该 受 益 人 丧 失 受 益 权 ) (8) 被 保 险 人 自 致 伤 害 或 自 杀, 但 被 保 险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 (9) 因 被 保 险 人 挑 衅 或 故 意 行 为 而 导 致 的 打 斗 被 袭 击 或 被 谋 杀 (10) 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 服 用 涂 用 注 射 药 物 (11) 被 保 险 人 服 用 吸 食 或 注 射 毒 品 (12) 任 何 生 物 化 学 原 子 能 武 器, 原 子 能 或 核 能 装 置 所 造 成 的 爆 炸 灼 伤 污 染 或 辐 射 (13) 恐 怖 袭 击 (14) 当 地 社 会 医 疗 保 险 或 其 他 公 费 医 疗 管 理 部 门 规 定 的 自 费 项 目 和 药 品 以 及 当 地 社 会 医 疗 保 险 或 其 他 公 费 医 疗 管 理 部 门 规 定 的 药 品 目 录 以 外 的 项 目 和 药 品 第 七 条 被 保 险 人 在 下 列 期 间 遭 受 伤 害 或 罹 患 疾 病, 导 致 医 疗 费 用 支 出 的, 保 险 人 也 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任 : (1) 战 争 军 事 行 动 暴 动 或 武 装 叛 乱 期 间 (2) 被 保 险 人 从 事 违 法 犯 罪 活 动 期 间 或 被 依 法 拘 留 服 刑 在 逃 期 间 (3) 被 保 险 人 酗 酒 或 受 酒 精 毒 品 管 制 药 物 的 影 响 期 间 (4) 被 保 险 人 酒 后 驾 车 无 有 效 驾 驶 证 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 交 通 工 具 期 间 (5) 被 保 险 人 精 神 和 行 为 障 碍 ( 以 世 界 卫 生 组 织 颁 布 的 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 及 相 关 定 义 为 准 (6) 从 事 潜 水 跳 伞 蹦 极 攀 岩 运 动 探 险 活 动 武 术 比 赛 摔 跤 比 赛 特 技 表 演 赛 马 赛 车 等 高 风 险 运 动 期 间 若 由 于 本 保 险 合 同 中 责 任 免 除 的 情 形 导 致 的 被 保 险 人 死 亡, 保 险 人 将 按 日 计 算 退 还 未 满 期 净 保 费 ( 经 过 日 数 不 足 一 日 的 按 一 日 计 算 ) 保 险 金 额 和 保 险 费 第 八 条 保 险 金 额 是 保 险 人 承 担 给 付 保 险 金 责 任 的 最 高 限 额 保 险 金 额 由 投 保 人 保 险 人 双 方 约 定, 并 在 保 险 单 中 载 明 保 险 金 额 一 经 确 定, 在 保 险 期 间 内 不 得 变 更 投 保 人 应 该 按 照 合 同 约 定 向 保 险 人 交 纳 保 险 费 保 险 期 间 第 九 条 本 合 同 保 险 期 间 以 保 险 人 和 投 保 人 协 商 确 定, 以 保 险 单 载 明 的 起 讫 时 间 为 准 保 险 人 义 务 第 十 条 订 立 保 险 合 同 时, 采 用 保 险 人 提 供 的 格 式 条 款 的, 保 险 人 向 投 保 人 提 供 的 投 保
单 应 当 附 格 式 条 款, 保 险 人 应 当 向 投 保 人 说 明 保 险 合 同 的 内 容 对 保 险 合 同 中 免 除 保 险 人 责 任 的 条 款, 保 险 人 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 投 保 人 作 出 明 确 说 明 ; 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 第 十 一 条 本 保 险 合 同 成 立 后, 保 险 人 应 当 及 时 向 投 保 人 签 发 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 第 十 二 条 保 险 人 依 据 中 华 人 民 共 和 国 保 险 法 及 本 保 险 合 同 约 定 所 取 得 的 保 险 合 同 解 除 权, 自 保 险 人 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 三 十 日 不 行 使 而 消 灭 自 保 险 合 同 成 立 之 日 起 超 过 二 年 的, 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 承 担 赔 偿 责 任 保 险 人 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 应 当 承 担 赔 偿 责 任 第 十 三 条 保 险 人 按 照 保 险 合 同 的 约 定, 认 为 被 保 险 人 提 供 的 有 关 索 赔 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 应 当 及 时 一 次 性 通 知 投 保 人 被 保 险 人 补 充 提 供 第 十 四 条 保 险 人 收 到 被 保 险 人 的 赔 偿 请 求 后, 应 当 及 时 就 是 否 属 于 保 险 责 任 作 出 核 定, 并 将 核 定 结 果 通 知 被 保 险 人 情 形 复 杂 的, 保 险 人 在 收 到 被 保 险 人 的 赔 偿 请 求 后 三 十 日 内 未 能 核 定 保 险 责 任 的, 保 险 人 与 被 保 险 人 或 受 益 人 根 据 实 际 情 形 商 议 合 理 期 间, 保 险 人 在 商 定 的 期 间 内 作 出 核 定 结 果 并 通 知 被 保 险 人 对 属 于 保 险 责 任 的, 在 与 被 保 险 人 达 成 有 关 赔 偿 金 额 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 赔 偿 义 务 保 险 人 依 照 前 款 的 规 定 作 出 核 定 后, 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 应 当 自 作 出 核 定 之 日 起 三 日 内 向 被 保 险 人 发 出 拒 绝 赔 偿 或 者 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书, 并 说 明 理 由 第 十 五 条 保 险 人 自 收 到 赔 偿 的 请 求 和 有 关 证 明 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 其 赔 偿 的 数 额 不 能 确 定 的, 应 当 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 保 险 人 最 终 确 定 赔 偿 的 数 额 后, 应 当 支 付 相 应 的 差 额 投 保 人 被 保 险 人 义 务 第 十 六 条 保 险 费 缴 纳 方 式 由 投 保 人 保 险 人 双 方 约 定, 并 在 保 险 单 中 载 明 除 另 有 约 定 外, 投 保 人 应 当 在 保 险 合 同 成 立 时 交 清 保 险 费 保 险 合 同 中 止 后 发 生 的 保 险 事 故, 保 险 人 不 负 责 赔 偿 第 十 七 条 订 立 保 险 合 同, 保 险 人 就 保 险 标 的 或 者 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问 的, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 义 务, 足 以 影 响 保 险 人 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 保 险 人 有 权 解 除 本 合 同 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 保 险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 保 险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 第 十 八 条 被 保 险 人 变 更 职 业 或 工 种 时, 投 保 人 或 被 保 险 人 应 在 10 日 内 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 工 种 依 照 保 险 人 职 业 分 类 在 拒 保 范 围 内 的, 保 险 人 在 接 到 通 知 后 有 权 解 除 本 保 险 合 同 并 按 照 接 到 通 知 之 日 退 还 原 职 业 或 工 种 所 对 应 的 未 满 期 保 险 费 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 工 种 依 照 保 险 人 职 业 分 类 仍 可 承 保 的 或 在 拒 保 范 围 内 但 保 险 人 认 定 可 以 继 续 承 保 的, 保 险 人 按 照 接 到 通 知 之 日 计 算 并 退 还 原 职 业 或 工 种 所 对 应 的 未 满 期 保 险 费, 投 保 人 补 交 按 照 保 险 人 接 到 通 知 之 日 计 算 的 新 职 业 或 工 种 所 对 应 的 未 满 期 保 险 费
被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 工 种, 依 照 保 险 人 职 业 分 类 其 危 险 性 增 加, 且 未 依 本 条 约 定 通 知 保 险 人 而 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 按 其 原 交 保 险 费 比 新 职 业 或 工 种 所 对 应 的 保 险 费 率 计 算 并 给 付 保 险 金 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 工 种 依 照 保 险 人 职 业 分 类 在 拒 保 范 围 内, 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 十 九 条 投 保 人 住 所 或 通 讯 地 址 变 更 时, 应 及 时 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 投 保 人 未 通 知 的, 保 险 人 按 本 保 险 合 同 所 载 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 发 送 给 投 保 人 第 二 十 条 被 保 险 人 的 年 龄 以 周 岁 计 算 被 保 险 人 年 龄 是 保 险 人 决 定 是 否 承 保 收 费 标 准 的 重 要 因 素 投 保 人 在 投 保 时, 应 将 被 保 险 人 的 真 实 年 龄 在 投 保 单 上 填 明, 如 果 发 生 错 误 应 按 照 下 列 规 定 办 理 : 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 保 险 合 同 约 定 年 龄 限 制 的, 保 险 人 可 以 解 除 合 同, 并 不 承 担 保 险 赔 偿 责 任, 保 险 人 在 扣 除 手 续 费 后 退 还 剩 余 保 费 ( 投 保 人 故 意 行 为 不 退 还 ) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 投 保 人 的 实 交 保 险 费 少 于 应 交 保 险 费 的, 保 险 人 有 权 更 改 承 保 条 件 并 要 求 投 保 人 补 交 保 险 费 及 利 息 ; 若 已 发 生 保 险 事 故, 保 险 人 将 在 给 付 保 险 金 时 按 实 交 保 险 费 和 应 交 保 险 费 的 比 例 给 付 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 交 保 险 费 多 于 应 交 保 险 费 的, 保 险 人 在 投 保 人 提 交 相 关 证 明 材 料 后 将 多 收 的 保 险 费 不 计 利 息 退 还 投 保 人 第 二 十 一 条 投 保 人 被 保 险 人 或 者 保 险 金 受 益 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后, 应 当 在 十 日 内 ( 含 ) 通 知 保 险 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 保 险 人 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 但 保 险 人 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 的 除 外 上 述 约 定, 不 包 括 因 不 可 抗 力 而 导 致 的 迟 延 保 险 金 申 请 与 给 付 第 二 十 二 条 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 申 请 给 付 保 险 金 时, 应 提 交 以 下 材 料 1. 投 保 人 证 明 及 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 ; 2. 被 保 险 人 身 份 证 明 文 件 ; 3. 符 合 本 保 险 合 同 释 义 的 医 院 出 具 的 医 疗 证 明 和 医 疗 费 用 原 始 凭 证 ; 4. 被 保 险 人 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 保 险 金 申 请 人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 以 下 材 料 的, 应 提 供 其 它 合 法 有 效 的 材 料 若 保 险 金 申 请 人 委 托 他 人 申 请 的, 还 应 提 供 授 权 委 托 书 原 件 委 托 人 和 受 托 人 的 身 份 证 明 等 相 关 证 明 文 件 保 险 人 按 照 本 保 险 合 同 的 约 定, 认 为 有 关 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 应 当 及 时 一 次 性 通 知 保 险 金 申 请 人 补 充 提 供 保 险 金 申 请 人 未 能 提 供 有 关 材 料, 导 致 保 险 人 无 法 核 实 该 申 请 的 真 实 性 的, 保 险 人 对 无 法 核 实 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 二 十 三 条 被 保 险 人 或 者 受 益 人 向 保 险 人 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 二 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 第 二 十 四 条 保 险 人 收 到 被 保 险 人 或 者 保 险 金 受 益 人 提 交 的 本 保 险 条 款 第 二 十 二 条 所
列 的 材 料 及 给 付 保 险 金 的 请 求 后, 应 当 及 时 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 应 当 在 三 十 日 内 作 出 核 定, 但 本 保 险 合 同 另 有 约 定 的 除 外 保 险 人 应 当 将 核 定 结 果 通 知 被 保 险 人 或 者 受 益 人 ; 对 属 于 保 险 责 任 的, 在 与 被 保 险 人 或 者 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 赔 偿 给 付 保 险 金 义 务 本 合 同 对 给 付 保 险 金 的 期 限 有 约 定 的, 保 险 人 应 当 按 照 约 定 履 行 给 付 保 险 金 义 务 保 险 人 自 收 到 给 付 保 险 金 请 求 和 有 关 证 明 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 其 赔 偿 给 付 保 险 金 数 额 不 能 确 定 的, 应 当 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 保 险 人 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 应 当 支 付 相 应 的 差 额 合 同 的 解 除 与 变 更 第 二 十 五 条 在 本 保 险 合 同 成 立 后, 投 保 人 可 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 解 除 合 同, 但 保 险 人 已 根 据 本 保 险 合 同 约 定 给 付 保 险 金 的 除 外 投 保 人 解 除 本 保 险 合 同 时, 应 提 供 下 列 证 明 文 件 和 资 料 : (1) 保 险 合 同 解 除 申 请 书 ; (2) 保 险 单 原 件 ; (3) 保 险 费 交 付 凭 证 ; (4) 投 保 人 身 份 证 明 投 保 人 要 求 解 除 本 保 险 合 同, 自 保 险 人 接 到 保 险 合 同 解 除 申 请 书 之 时 起, 本 保 险 合 同 的 效 力 终 止 保 险 人 收 到 上 述 证 明 文 件 和 资 料 之 日 起 30 日 内 退 还 保 险 单 的 未 满 期 净 保 费 保 险 人 依 据 中 华 人 民 共 和 国 保 险 法 及 本 保 险 合 同 约 定 所 取 得 的 保 险 合 同 解 除 权, 自 保 险 人 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 第 二 十 六 条 在 本 保 险 合 同 有 效 期 内, 经 投 保 人 和 保 险 人 协 商, 可 以 变 更 本 保 险 合 同 的 有 关 内 容 变 更 本 保 险 合 同 的, 应 当 由 保 险 人 在 原 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单, 或 者 由 投 保 人 和 保 险 人 订 立 书 面 的 变 更 协 议 争 议 处 理 和 法 律 适 用 第 二 十 七 条 因 履 行 本 保 险 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决 协 商 不 成 的, 提 交 保 险 单 载 明 的 仲 裁 机 构 仲 裁 ; 保 险 单 未 载 明 仲 裁 机 构 或 者 争 议 发 生 后 未 达 成 仲 裁 协 议 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 第 二 十 八 条 与 本 保 险 合 同 有 关 的 以 及 履 行 本 保 险 合 同 产 生 的 一 切 争 议 处 理 适 用 中 华 人 民 共 和 国 法 律 ( 不 包 括 香 港 澳 门 及 台 湾 法 律 ) 1 周 岁 2 意 外 伤 害 释 义 以 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 为 基 础 计 算 的 实 足 年 龄 指 以 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 和 非 疾 病 的 客 观 事 件 为 直 接 且 单 独 的 原 因 致 使 身 体 受 到 的 伤 害 3 社 会 医 疗 保 险 本 保 险 合 同 所 称 的 社 会 医 疗 保 险 指 目 前 国 内 城 镇 居 民 按 照 国 家 有 关 规 定 参 加 的 社 会 医
疗 保 险, 不 包 括 农 村 合 作 医 疗 保 险 4 保 险 人 5 医 院 本 保 险 合 同 中 保 险 人 指 乐 爱 金 财 产 保 险 ( 中 国 ) 有 限 公 司 指 保 险 人 与 投 保 人 约 定 的 定 点 医 院, 未 约 定 定 点 医 院 的, 则 指 经 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 门 评 审 确 定 的 二 级 或 二 级 以 上 的 公 立 医 院, 但 不 包 括 主 要 作 为 诊 所 康 复 护 理 休 养 静 养 戒 酒 戒 毒 等 或 类 似 的 医 疗 机 构 该 医 院 必 须 具 有 符 合 国 家 有 关 医 院 管 理 规 则 设 置 标 准 的 医 疗 设 备, 且 全 天 二 十 四 小 时 有 合 格 医 师 及 护 士 驻 院 提 供 医 疗 及 护 理 服 务 6 无 有 效 驾 驶 证 被 保 险 人 存 在 下 列 情 形 之 一 者 : (1) 无 驾 驶 证 或 驾 驶 证 有 效 期 已 届 满 ; (2) 驾 驶 的 机 动 车 与 驾 驶 证 载 明 的 准 驾 车 型 不 符 ; (3) 实 习 期 内 驾 驶 公 共 汽 车 营 运 客 车 或 者 载 有 爆 炸 物 品 易 燃 易 爆 化 学 物 品 剧 毒 或 者 放 射 性 等 危 险 物 品 的 机 动 车, 实 习 期 内 驾 驶 的 机 动 车 牵 引 挂 车 ; (4) 持 未 按 规 定 审 验 的 驾 驶 证, 以 及 在 暂 扣 扣 留 吊 销 注 销 驾 驶 证 期 间 驾 驶 机 动 车 ; (5) 使 用 各 种 专 用 机 械 车 特 种 车 的 人 员 无 国 家 有 关 部 门 核 发 的 有 效 操 作 证, 驾 驶 营 业 性 客 车 的 驾 驶 人 无 国 家 有 关 部 门 核 发 的 有 效 资 格 证 书 ; (6) 依 照 法 律 法 规 或 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 有 关 规 定 不 允 许 驾 驶 机 动 车 的 其 他 情 况 下 驾 车 7 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 无 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 核 发 的 行 驶 证 号 牌, 或 临 时 号 牌 或 临 时 移 动 证 的 机 动 交 通 工 具 (3) 未 在 规 定 检 验 期 限 内 进 行 机 动 车 安 全 技 术 检 验 或 检 验 未 通 过 的 机 动 交 通 工 具 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 8 未 满 期 净 保 费 未 满 期 净 保 费 = 保 险 费 [1-( 保 险 单 已 经 过 天 数 / 保 险 期 间 天 数 )] (1- 手 续 费 比 例 ) 经 过 天 数 不 足 一 天 的 按 一 天 计 算 9 保 险 金 申 请 人 为 保 险 合 同 的 受 益 人, 依 法 享 有 保 险 金 请 求 权 就 本 保 险 合 同 而 言, 除 另 有 约 定 外, 指 被 保 险 人 本 人 10 不 可 抗 力 11 住 院 指 不 能 预 见 不 能 避 免 并 不 能 克 服 的 客 观 情 况 指 被 保 险 人 因 疾 病 或 意 外 伤 害 而 入 住 医 院 之 正 式 病 房 进 行 治 疗, 并 正 式 办 理 入 出 院 手 续, 不 包 括 家 庭 病 床 或 其 它 非 正 式 病 房 挂 床 住 院 或 入 住 门 诊 观 察 室 12 手 术
指 被 保 险 人 因 疾 病 或 意 外 伤 害 住 院 后, 为 治 疗 疾 病 挽 救 生 命 而 施 行 的 外 科 手 术, 不 包 括 活 检 穿 刺 造 影 等 创 伤 性 检 查 及 康 复 性 手 术 13 医 院 杂 项 费 包 括 手 术 室 麻 醉 师 费 用 药 物 X 光 及 其 他 各 种 检 验 或 检 查 抢 救 费 ( 药 品 费 用 的 支 付 范 围 参 照 国 家 卫 生 部 财 政 部 公 费 医 疗 管 理 办 法 及 当 地 的 有 关 补 充 规 定 办 理 ) 14 既 往 症 本 保 险 合 同 中 指 被 保 险 人 在 本 合 同 生 效 日 之 前 罹 患 的 已 知 或 应 该 知 道 的 有 关 疾 病 或 症 状 15 潜 水 指 以 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 水 下 运 动 16 攀 岩 运 动 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 17 武 术 比 赛 指 两 人 或 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 各 种 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 赛 18 探 险 活 动 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 其 中 的 行 为, 如 江 河 漂 流 徒 步 穿 越 沙 漠 或 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 等 活 动 19 特 技 指 从 事 马 术 杂 技 驯 兽 等 特 殊 技 能 个 人 住 院 医 疗 分 项 赔 付 限 额 表 下 表 中 总 保 额 指 个 人 住 院 医 疗 保 险 三 项 保 障 合 计 保 额 分 项 保 障 总 保 额 5 千 元 总 保 额 1 万 元 总 保 额 1 万 元 以 上 1. 住 院 床 位 费 2. 住 院 手 术 费 3. 医 院 杂 项 费 每 日 最 高 限 额 25 元 50 元 总 保 额 的 5, 且 不 超 过 150 元 每 年 最 高 限 额 1500 元 3000 元 总 保 额 的 30% 单 次 最 高 限 额 1500 元 2000 元 总 保 额 的 20%, 且 不 超 过 5 千 元 每 年 最 高 限 额 1500 元 3000 元 总 保 额 的 30% 每 日 最 高 限 额 300 元 500 元 总 保 额 的 5%, 且 不 超 过 2 千 元 每 年 最 高 限 额 2000 元 4000 元 总 保 额 的 40%