2017 福利摘要 009 加州 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納迪諾縣 聖華金縣 聖塔克拉拉縣及 斯坦尼斯勞斯縣 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用 本文件並未羅列出我們承保的所有服務 亦未列舉所有限制或不保項目 如要獲得我們福利 的完整清單 請撥打我們的電話並索取 承保範圍說明書 H3815_17066CH ACCEPTED
簡 介 第 1 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 重 要 資 訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711 http://alignmenthealthplan.com Original Medicare Medicare http://www.medicare.gov 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 1-877-486-2048 我 可 以 使 用 哪 些 醫 生 醫 院 和 藥 房? D (alignmenthealthplan.com) 我 將 如 何 確 定 我 的 藥 費? D B alignmenthealthplan. com/findadrug.aspx D 2
3 * 90620 90621 90623 90630 90631 90680 90720 90740 90742 90743 92626 92627 92646 92647 92648 92649 92655 92683 92701 92703 92704 92705 92706 92707 92708 92780 92782 92801 92802 92804 92805 92806 92807 92808 92821 92823 92831 92832 92833 92835 92840 92841 92843 92844 92845 92861 92862 92865 92866 92867 92868 92869 92870 92886 92887 92545 92546 92548 92549 92551 92552 92553 92554 92555 92556 92557 92561 92562 92563 92564 92567 92570 92571 92572 92581 92582 92583 92584 92585 92586 92587 92589 92590 92591 92592 92593 92595 92596 92599 92860 92877 92878 92879 92880 92881 92882 92883 哪 些 人 可 以 參 保? Alignment Health Plan CalPlus (HMO) Medicare A Medicare B ** * 91701 91708 91709 91710 91729 91730 91737 91739 91743 91758 91761 91762 91763 91764 91766 91784 91785 91786 91798 92252 92256 92268 92277 92278 92284 92285 92286 92301 92305 92307 92308 92311 92312 92313 92314 92315 92316 92317 92318 92321 92322 92323 92324 92325 92326 92327 92329 92331 92333 92334 92335 92336 92337 92338 92339 92340 92341 92342 92344 92345 92346 92347 92350 92352 92354 92356 92357 92358 92359 92365 92366 92368 92369 92371 92372 92373 92374 92375 92376 92377 92378 92382 92385 92386 92391 92392 92393 92394 92395 92397 92398 92399 92401 92402 92403 92404 92405 92406 92407 92408 92410 92411 92412 92413 92414 92415 92416 92418 92420 92423 92424 92427 91752 92028 92201 92202 92203 92210 92211 92220 92223 92230 92234 92235 92236 92240 92241 92247 92248 92253 92254 92255 92258 92260 92261 92262 92263 92264 92270 92274 92276 92282 92292 92320 92324 92373 92399 92501 92502 92503 92504 92505 92506 92507 92508 92509 92513 92514 92515 92516 92517 92518 92519 92521 92522 92530 92531 92532 92536 92539 92543 92544 福 利 摘 要 簡 介 第 1 節
月 繳 保 費 自 付 額 及 您 需 為 承 保 服 務 支 付 的 費 用 限 額 D $36.30 Medicaid D D D $400 Medicare $3,400 D 4
1 2 1,2 1,2 90 2016 $1,288 2017 $1,288 1-60 $0 61-90 $322 91 90 $644 60 C 5
HIV (PSA) B Medicare Medicare 20% $75 3 20% $50 X 1,2 1,2 MRI CT 20% 20% X 20% 1 / 1 $0 $2,000 $2,000 Hearing Care Solutions, Inc. $2,000 $2000 6
1,2 1,2 $0 $425 1 X 1 $0-$30 1 $0-$20 1 Medicare 1 1 1 $300 $300 VSP $300 $300 2016 $1,288 2017 2016 1-60 $0 61-90 $322 91 90 $644 60 20% 20% Medicare 20% Medicare 20% 7
(SNF) 1,2 1,2 1 1,2 1 20 21-100 $161 101 2 36 36 20% 20% 20% 20% 20 1,2 / 20% Medicare 1 20% 1 20% 20% 20% 8
$250 9
處 方 藥 福 利 B 20% B 1 20% $3,700 25% D Medicare $3,700 $4,950 40% 51% $4,950 5% $3.30 $8.25 10
第 3 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 額 外 資 訊 Original Medicare 8 7 / SilverSneakers Alignment Health Plan CalPlus (HMO) SilverSneakers SilverSneakers 24 (PCP) 1-844-323-2247 7 9 $75 $25,000 1 1 / / Medicare B 1-866-634-2247711 8:00 8:00 11