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1 2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 福 利 說 明 書 : 身 為 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 會 員 所 享 有 的 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 項 目 及 處 方 藥 物 保 障 本 手 冊 詳 細 說 明 從 2016 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日, 有 關 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 醫 療 及 處 方 藥 物 部 分 的 保 障 福 利 本 手 冊 亦 說 明 如 何 取 得 聯 邦 健 保 醫 療 福 利 以 及 處 方 藥 物 福 利 這 是 一 份 重 要 的 法 定 文 件, 請 妥 善 保 存 本 健 保 計 劃, 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP), 由 加 州 中 心 健 保 聯 邦 醫 療 保 險 公 司 所 提 供 中 心 健 保 聯 邦 醫 療 保 險 公 司 在 福 利 說 明 書 中 稱 之 為 我 們 或 我 們 的 中 心 健 保 安 美 計 劃 (HMO SNP) 則 稱 之 為 計 劃 或 是 我 們 的 計 劃 加 州 中 心 健 保 聯 邦 醫 療 保 險 公 司 是 與 聯 邦 醫 療 保 險 (Medicare) 簽 約 的 聯 邦 健 保 優 惠 計 劃 加 州 中 心 健 保 計 劃 登 記 資 格 取 決 於 續 訂 合 約 與 否 本 文 件 尚 有 不 同 語 言 版 本 若 您 需 要 索 取 其 他 不 同 語 言 版 本 資 料, 請 致 電 會 員 服 務 部 (TTY/TDD 人 士 可 致 電 : ) 服 務 時 間 為 每 週 7 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) 客 戶 服 務 部 也 為 不 說 英 語 人 士 提 供 免 費 翻 譯 服 務 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY/TDD users should call ). Hours are 8:00 A.M. to 8:00 P.M. (PT), 7 days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. 本 文 件 尚 有 不 同 格 式, 如 點 字 或 特 大 字 體 提 供 有 需 要 的 人 士 使 用 福 利 內 容 藥 品 處 方 集 網 絡 藥 局 保 費 自 付 額 及 / 或 共 付 額 / 共 同 保 險 在 2017 年 1 月 1 日 可 能 會 有 所 更 改 H5649_090415_1127_EOC006_C Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

2 目 錄 2016 福 利 說 明 書 目 錄 以 下 章 節 列 表 及 頁 數 號 碼 是 您 參 閱 本 說 明 書 的 入 門 之 處 為 讀 取 詳 細 內 客, 請 您 翻 至 每 章 節 的 第 一 頁 每 個 章 節 開 始 都 會 列 出 該 章 節 的 細 節 大 綱 及 相 關 頁 數 方 便 您 找 尋 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員... 1 說 明 什 麼 是 聯 邦 健 保 計 劃, 及 如 何 使 用 本 福 利 說 明 書 解 釋 中 心 健 保 將 寄 送 給 您 的 資 料 您 的 計 劃 保 費 您 的 會 員 卡 及 更 新 您 的 會 員 紀 錄 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 告 訴 您 如 何 聯 絡 中 心 健 保 安 美 計 劃 及 其 他 機 構 如 聯 邦 醫 療 保 險 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 品 質 提 升 組 織 社 安 局 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 額 外 補 助 及 鐵 路 退 休 局 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 說 明 取 得 中 心 健 保 的 醫 療 福 利 所 需 要 知 道 的 重 要 事 項, 包 括 使 用 網 絡 內 的 醫 事 提 供 者, 及 緊 急 狀 況 下 如 何 取 得 醫 療 服 務 第 四 章 : 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 列 出 中 心 健 保 會 員 所 承 保 的 醫 療 服 務 項 目, 及 所 不 承 保 的 項 目 說 明 您 所 需 要 支 付 的 部 分 分 擔 費 用 第 五 章 : 使 用 本 計 劃 D 部 分 處 方 藥 物 承 保 福 利 說 明 當 您 取 得 D 部 分 處 方 藥 物 所 需 要 知 道 的 規 則, 及 如 何 使 用 中 心 健 保 的 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 來 查 詢 哪 些 藥 物 有 承 保, 而 哪 一 類 型 藥 物 不 承 保 說 明 哪 些 限 制 將 會 影 響 到 您 某 些 承 保 藥 物 說 明 到 何 處 領 取 您 的 處 方 藥 解 說 中 心 健 保 對 藥 物 安 全 福 利 的 控 管 第 六 章 :D 部 分 處 方 藥 物 給 付 說 明 說 明 3 種 不 同 的 藥 物 福 利 階 段 ( 起 始 承 保 藥 物 福 利 期 保 障 缺 口 期 和 高 額 度 藥 物 福 利 期 ), 及 如 何 影 響 您 的 付 費 金 額 說 明 D 部 分 藥 物 的 6 種 分 攤 費 用 等 級, 及 您 在 不 同 的 等 級 所 應 負 擔 的 自 付 額 另 外 也 說 明 逾 期 加 入 的 罰 金 事 宜

3 目 錄 第 七 章 : 申 請 中 心 健 保 分 攤 費 用 的 理 賠 金 額 說 明 當 您 要 求 中 心 健 保 就 部 分 負 擔 費 用 退 款 給 您 時, 如 何 將 帳 單 寄 給 中 心 健 保 提 出 申 請 第 八 章 : 身 為 中 心 健 保 會 員 之 權 利 與 責 任 解 釋 您 身 為 中 心 健 保 會 員 所 擁 有 的 權 利 及 責 任, 並 說 明 如 果 您 的 權 益 未 受 到 應 有 的 保 障 時, 您 可 以 採 取 的 步 驟 第 九 章 : 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ) 說 明 了 身 為 中 心 健 保 會 員, 若 您 有 問 題 或 抱 怨 時 相 關 的 處 理 步 驟 說 明 當 您 無 法 取 得 您 認 為 應 承 保 的 醫 療 服 務 或 處 方 藥 時, 如 何 申 請 承 保 決 定 (coverage decisions) 及 如 何 提 出 上 訴 (appeal) 這 包 括 對 處 方 藥 或 限 制 要 求 我 們 破 例 承 保, 或 是 要 求 我 們 延 長 您 住 院 的 承 保 期 限 及 其 他 醫 療 服 務 承 保 的 時 間 針 對 醫 療 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 及 其 他 問 題 如 何 提 出 投 訴 第 十 章 : 如 何 退 出 中 心 健 保 說 明 如 何 及 何 時 您 可 以 終 止 中 心 健 保 會 員 資 格, 及 解 釋 中 心 健 保 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 的 相 關 狀 況 第 十 一 章 : 法 令 通 告 包 括 相 關 政 府 法 律 規 定, 及 反 歧 視 相 關 規 定 第 十 二 章 : 詞 彙 釋 義 解 釋 本 福 利 說 明 所 使 用 的 相 關 重 要 詞 彙

4 第 一 章 成 爲 中 心 健 保 會 員

5 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 1 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 第 1 節 介 紹... 3 第 1.1 節 您 加 入 的 中 心 健 保 安 美 計 劃 是 與 聯 邦 健 保 優 惠 計 劃 簽 約 的 HMO SNP (Special Needs Plan)... 3 第 1.2 節 福 利 說 明 書 包 括 什 麼 內 容... 3 第 1.3 節 福 利 說 明 書 相 關 之 法 律 信 息... 4 第 2 節 要 成 為 中 心 健 保 的 會 員 需 要 什 麼 條 件?... 4 第 2.1 節 成 為 會 員 所 需 的 條 件... 4 第 2.2 節 何 謂 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分?... 5 第 2.3 節 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 服 務 地 區... 5 第 3 節 您 還 會 取 得 其 他 什 麼 資 料?... 6 第 3.1 節 您 的 會 員 卡 - 請 使 用 它 以 取 得 所 有 承 保 服 務 及 處 方 藥 物 福 利... 6 第 3.2 節 醫 生 名 錄 (Provider Directory): 我 們 網 絡 內 的 醫 事 提 供 者 指 南... 7 第 3.3 節 藥 局 目 錄 (Pharmacy Directory): 我 們 網 絡 內 的 藥 局 指 南... 7 第 3.4 節 本 計 劃 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 )... 8 第 3.5 節 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB): 您 處 方 藥 物 費 用 的 紀 錄 報 告... 8 第 4 節 您 的 中 心 健 保 安 美 計 劃 每 月 保 費... 8 第 4.1 節 您 的 計 劃 保 費 是 多 少?... 8 第 4.2 節 支 付 每 月 保 費 的 幾 種 方 式... 9 第 4.3 節 我 們 可 以 在 投 保 年 度 內 改 變 您 的 每 月 保 費 嗎?... 10

6 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 2 第 5 節 請 隨 時 更 新 您 的 會 員 資 料 第 5.1 節 如 何 確 認 我 們 擁 有 您 最 新 的 會 員 資 料 第 6 節 我 們 保 護 您 的 個 人 醫 療 信 息 及 隱 私 第 6.1 節 我 們 保 護 您 的 個 人 醫 療 信 息 第 7 節 我 們 的 保 險 如 何 和 您 其 他 的 保 險 配 合 第 7.1 節 如 有 理 賠 時, 誰 是 主 要 幫 您 付 款 的 保 險 計 劃?... 12

7 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 3 第 1 節 介 紹 第 1.1 節 您 目 前 註 冊 參 加 的 是 中 心 健 保 安 美 計 劃 是 與 聯 邦 健 保 優 惠 計 劃 簽 約 的 計 劃 (Special Needs Plan) 您 享 有 聯 邦 醫 療 保 險, 而 您 選 擇 經 由 中 心 健 保 安 美 計 劃, 獲 得 您 所 需 的 醫 療 保 健 及 處 方 藥 物 的 福 利 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 有 不 同 的 類 型 中 心 健 保 安 美 計 劃 是 屬 於 特 殊 的 聯 邦 醫 療 保 險 優 惠 計 劃 (Special Needs Plan), 提 供 給 有 特 殊 醫 療 需 要 的 人 士 中 心 健 保 此 計 劃, 設 計 着 重 為 糖 尿 病, 慢 性 心 力 衰 竭, 或 心 血 管 疾 病 患 者 提 供 更 完 善 的 健 康 福 利 保 障 我 們 計 劃 提 供 給 您 一 個 專 注 于 治 療 糖 尿 病, 慢 性 心 力 衰 竭, 或 心 血 管 疾 病 患 者 的 醫 事 提 供 者 網 絡 它 還 包 括 提 供 保 健 方 案 旨 在 滿 足 于 個 體 自 身 狀 況 的 特 殊 需 要 此 外, 我 們 計 劃 將 涵 蓋 處 方 藥 物 用 於 治 療 多 數 的 醫 療 狀 況, 包 括 一 些 通 常 用 於 治 療 糖 尿 病, 慢 性 心 力 衰 竭, 或 心 血 管 疾 病 的 藥 物 作 為 此 計 劃 的 成 員, 您 將 得 到 基 於 您 自 身 狀 況 量 身 定 制 的 福 利 以 及 通 過 此 計 劃 以 取 得 更 加 完 善 的 醫 療 照 護 中 心 健 保 是 經 由 私 人 公 司 營 運 的 計 劃 就 如 同 其 他 的 聯 邦 醫 療 優 惠 計 劃 一 樣, 我 們 很 榮 幸 地 由 聯 邦 醫 療 保 險 核 准, 為 您 提 供 您 享 有 的 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 醫 療 與 藥 物 服 務 第 1.2 節 福 利 說 明 書 包 括 什 麼 內 容? 這 本 福 利 說 明 書 (Evidence of Coverage) 將 介 紹 您 如 何 透 過 中 心 健 保 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 及 處 方 藥 物 等 福 利 本 說 明 書 詳 細 解 釋 身 為 中 心 健 保 會 員, 您 擁 有 的 權 益 相 關 責 任 保 險 福 利, 及 需 支 付 的 費 用 此 手 冊 中 的 承 保 和 承 保 服 務, 是 指 中 心 健 保 安 美 計 劃 會 員 可 獲 得 的 醫 療 保 險 福 利 及 處 方 藥 物 福 利 了 解 計 劃 的 規 定, 以 及 您 可 獲 得 什 麼 類 型 的 服 務 與 福 利 是 很 重 要 的, 我 們 建 議 您 花 點 時 間 仔 細 閱 讀 福 利 說 明 書 若 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 )

8 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 4 第 1.3 節 福 利 說 明 書 相 關 之 法 律 信 息 這 是 合 約 的 一 部 分 本 福 利 說 明 書 是 中 心 健 保 安 美 計 劃 與 您 合 約 的 一 部 分 其 他 合 約 內 容 部 分, 包 括 您 的 申 請 表 格, 藥 物 藥 品 處 方 集 及 任 何 與 您 的 福 利 有 關 的 修 改 或 變 更 通 知 文 件 等, 這 些 通 知 有 時 稱 為 附 加 條 款 (rider) 或 修 正 條 款 (amendment) 本 合 約 的 內 容 有 效 期 限, 是 自 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日, 您 加 入 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 期 間 起 開 始 生 效 每 年, 聯 邦 醫 療 保 健 (Medicare) 讓 我 們 更 改 我 們 提 供 的 計 劃 這 代 表 我 們 在 2016 年 12 月 31 日 後 可 以 改 變 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 費 用 和 福 利 我 們 在 2016 年 12 月 31 日 後 也 可 以 選 擇 中 止 提 供 該 計 劃, 或 在 不 同 服 務 地 區 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 每 年 必 須 核 准 我 們 的 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 (Centers for Medicare & Medicaid Services) 必 須 每 年 認 可 並 核 准 我 們 的 計 劃 僅 有 在 我 們 每 年 提 供 計 劃 福 利 且 聯 邦 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 每 年 核 准 我 們 計 劃 的 條 件 下, 您 將 持 續 維 持 您 的 會 員 資 格, 並 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 的 福 利 第 2 節 要 成 為 中 心 健 保 的 會 員 需 要 什 麼 條 件? 第 2.1 節 成 為 會 員 所 需 的 條 件 若 您 符 合 下 列 條 件, 即 可 成 為 我 們 的 會 員 : 您 必 須 擁 有 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 與 B 部 分 ( 有 關 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 與 B 部 分 的 詳 情 請 參 閱 以 下 第 2.2 節 ) -- 以 及 -- 居 住 在 我 們 的 服 務 地 區 內 ( 詳 細 地 區 請 參 閱 以 下 第 2.3 節 ) -- 以 及 -- 您 沒 有 罹 患 末 期 腎 臟 疾 病 (ESRD); 除 了 少 數 狀 況 外, 例 如 您 原 本 已 是 我 們 的 會 員, 而 後 罹 患 末 期 腎 臟 疾 病, 或 是 您 曾 經 是 其 他 已 經 終 止 計 劃 的 會 員 -- 以 及 -- 您 符 合 以 下 描 述 的 特 殊 資 格 要 求 成 爲 本 計 劃 會 員 的 特 殊 要 求 中 心 健 保 此 計 劃, 設 計 着 重 為 某 些 需 要 醫 療 疾 病 特 殊 需 求 的 人 群 所 指 定 成 爲 此 計 划 的 會 員, 您 必 須 是 被 診 斷 糖 尿 病, 慢 性 心 力 衰 竭, 或 心 血 管 疾 病 的 患 者

9 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 5 第 2.2 節 何 謂 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分? 當 您 加 入 聯 邦 醫 療 保 險, 您 有 收 到 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 及 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 的 通 知 請 記 得 : 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 一 般 是 指 住 院 服 務, 由 醫 院 專 業 護 理 家 居 護 理 機 構 所 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 是 指 大 部 分 其 他 醫 療 項 目 服 務,( 如 醫 生 診 斷 或 是 其 他 門 診 提 供 的 醫 療 服 務 ) 和 其 他 服 務 ( 如 耐 用 醫 療 器 械 及 用 品 ) 第 2.3 節 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 服 務 地 區 雖 然 聯 邦 醫 療 保 險 屬 於 聯 邦 計 劃, 但 中 心 健 保 只 提 供 服 務 給 我 們 服 務 地 區 內 的 居 民 為 了 能 維 持 在 中 心 健 保 成 為 會 員, 您 必 須 居 住 於 我 們 的 服 務 地 區 內 中 心 健 保 所 包 含 的 服 務 地 區 如 下 : 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 此 縣 : 整 個 洛 杉 磯 縣 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 此 縣 : 聖 伯 納 汀 諾 縣, 僅 下 列 郵 遞 區 號 : 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 此 縣 : 橙 縣, 僅 下 列 郵 遞 區 號 :

10 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 若 您 打 算 要 搬 離 上 述 服 務 地 區, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 當 您 搬 至 新 地 區 後, 您 將 有 一 次 特 別 轉 換 時 期, 讓 您 轉 換 回 原 有 聯 邦 醫 療 保 險, 或 您 所 住 地 區 承 保 的 聯 邦 醫 療 保 險 健 保 及 藥 物 計 劃 如 果 您 遷 離 您 所 區 住 地 址 請 致 電 社 會 安 全 局 您 可 以 在 第 二 章 第 5 節 找 到 社 會 安 全 局 的 電 話 和 聯 絡 資 訊 第 3 節 您 還 會 取 得 其 他 什 麼 資 料? 第 3.1 節 您 的 會 員 卡 - 請 使 用 它 以 取 得 所 有 承 保 服 務 及 處 方 藥 物 福 利 身 為 中 心 健 保 的 會 員, 當 您 需 要 任 何 中 心 健 保 提 供 的 醫 療 服 務, 或 至 網 絡 內 的 藥 局 領 取 處 方 藥 物 時, 請 隨 時 攜 帶 並 出 示 您 的 會 員 卡 下 圖 是 您 會 員 卡 的 樣 本 : 只 要 您 是 中 心 健 保 的 會 員, 請 務 必 不 要 使 用 您 的 聯 邦 紅 白 藍 卡 來 取 得 承 保 醫 療 服 務 ( 除 了 例 行 的 臨 床 研 究 和 安 寧 服 務 ) 請 您 將 聯 邦 紅 白 藍 卡 存 放 妥 當, 以 備 日 後 需 要 使 用 這 點 非 常 重 要 的 原 因 : 若 您 已 是 中 心 健 保 會 員, 卻 仍 使 用 聯 邦 紅 白 藍 卡, 而 不 是 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 會 員 卡, 則 您 有 可 能 要 完 全 承 擔 所 有 費 用 若 您 的 會 員 卡 不 慎 受 損 遺 失 或 遭 竊, 請 立 即 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ), 我 們 將 補 發 新 的 會 員 卡

11 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 7 第 3.2 節 醫 生 名 錄 (Provider Directory): 我 們 網 絡 內 的 醫 事 提 供 者 指 南 醫 生 名 錄 列 出 了 我 們 網 絡 内 的 醫 事 服 務 提 供 者 名 單 何 謂 網 絡 內 醫 事 提 供 者? 網 絡 內 醫 事 提 供 者 是 指 與 中 心 健 保 簽 約 合 作 並 同 意 接 受 中 心 健 保 付 款 及 收 費 標 準 的 合 格 醫 生 專 業 護 理 人 員 醫 療 團 隊 醫 院 和 其 他 醫 療 護 理 設 備 單 位 我 們 安 排 這 些 專 業 的 醫 療 人 員 來 提 供 中 心 健 保 的 醫 療 服 務 為 何 需 要 了 解 哪 些 是 中 心 健 保 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者? 了 解 哪 些 是 中 心 健 保 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者 是 非 常 重 要 的 因 為 您 必 須 使 用 中 心 健 保 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者, 提 供 您 相 關 的 醫 療 服 務 及 承 保 福 利, 除 非 是 某 些 特 別 情 況, 如 急 診 無 法 使 用 網 絡 內 醫 事 提 供 者 時 的 急 切 醫 療 需 求 ( 一 般 是 當 您 不 在 服 務 地 區 內 時 ) 服 務 地 區 外 的 洗 腎 服 務, 或 是 由 中 心 健 保 安 美 計 劃 授 權 核 可 的 非 網 絡 專 業 醫 療 人 員 提 供 的 醫 療 服 務 更 多 有 關 緊 急 狀 況 非 中 心 健 保 網 絡 服 務 地 區 以 外 的 相 關 信 息, 可 參 閱 第 三 章 ( 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 ) 若 您 尚 未 拿 到 醫 生 名 錄, 請 洽 詢 會 員 服 務 部 索 取 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 以 洽 詢 會 員 服 務 部 了 解 網 絡 內 醫 事 提 供 者 的 資 料, 包 括 他 們 的 資 格 證 明 等 您 也 可 以 上 網 查 詢 或 下 載 最 新 的 醫 生 名 錄 會 員 服 務 部 和 中 心 健 保 網 站 皆 可 提 供 您 最 新 的 網 絡 內 醫 生 名 錄 第 3.3 節 藥 局 目 錄 (Pharmacy Directory): 我 們 網 絡 內 的 藥 局 指 南 何 謂 網 絡 藥 局? 我 們 藥 局 目 錄 提 供 您 完 整 的 網 絡 藥 局 名 單, 所 有 列 出 的 藥 局 都 可 提 供 中 心 健 保 會 員 所 需 要 的 處 方 藥 物 您 為 何 需 要 了 解 網 絡 藥 局? 您 可 以 使 用 藥 局 目 錄 找 到 您 所 在 地 區 裡 的 網 絡 藥 局 您 可 以 在 我 們 的 網 站 上 查 詢 最 新 的 藥 局 目 錄 您 也 可 以 洽 詢 會 員 服 務 部 要 求 郵 寄 一 份 最 新 的 藥 局 目 錄 給 您 請 參 考 2016 年 藥 局 目 錄 並 查 詢 哪 些 為 網 絡 内 藥 局 若 您 沒 有 網 絡 藥 局 目 錄, 請 洽 會 員 服 務 部 索 取 ( 聯 絡 電 話 在 本 手 冊 封 底 ) 任 何 時 間 您 都 可 以 電 洽 會 員 服 務 部 詢 問 最 新 網 絡 藥 局 您 也 可 以 上 網 瀏 覽 最 新 信 息

12 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 8 第 3.4 節 本 計 劃 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ) 中 心 健 保 有 份 承 保 藥 物 列 表 ( 藥 品 處 方 集 ), 我 們 簡 稱 為 藥 物 列 表 它 列 出 中 心 健 保 安 美 計 劃 所 承 保 的 D 部 分 處 方 藥 物 這 份 處 方 藥 物 是 中 心 健 保 經 由 專 業 醫 師 藥 師 團 隊 協 助 挑 選 出 來 的 此 份 藥 物 列 表 需 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 的 標 準 中 心 健 保 安 美 計 劃 已 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 的 許 可 藥 物 列 表 將 會 說 明 您 的 處 方 藥 物 是 否 涉 及 一 些 條 件 限 制 我 們 會 寄 送 一 份 藥 物 列 表 給 您 若 您 想 得 知 最 新 且 最 完 整 的 承 保 藥 物 信 息, 您 可 以 瀏 覽 本 計 劃 網 站 ( 或 致 電 會 員 服 務 部 查 詢 ( 聯 絡 電 話 在 本 手 冊 封 底 ) 第 3.5 節 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB): 您 處 方 藥 物 費 用 的 紀 錄 報 告 當 您 使 用 D 部 分 處 方 藥 物 福 利 時, 我 們 會 寄 給 您 一 份 書 面 報 告, 內 容 記 錄 您 所 支 付 過 的 處 方 藥 物 費 用, 以 幫 助 您 了 解 您 的 付 費 紀 錄 這 份 報 告 稱 為 福 利 解 說 (Part D EOB) 這 份 處 方 藥 物 福 利 解 說, 明 列 出 每 個 月 內 您 或 代 表 您 的 人 花 費 的 處 方 藥 物 費 用, 以 及 我 們 幫 您 支 付 的 處 方 藥 物 費 用 請 參 閱 本 手 冊 第 六 章 D 部 分 處 方 藥 物 給 付 說 明 的 福 利 解 說 部 份, 幫 助 您 了 解 關 於 承 保 處 方 藥 物 的 給 付 紀 錄 若 您 有 需 要 我 們 可 以 提 供 處 方 藥 物 福 利 解 說 摘 要 您 可 以 向 會 員 服 務 部 索 取 一 份 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 4 節 您 的 中 心 健 保 安 美 計 劃 每 月 保 費 第 4.1 節 您 的 計 劃 保 費 是 多 少? 在 中 心 健 保, 您 無 須 另 外 支 付 計 劃 月 費 此 外, 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 的 保 費 ( 除 非 醫 療 補 助 (Medicaid) 或 第 三 方 幫 您 支 付 B 部 分 的 保 費 ) 在 某 些 情 況 下, 您 的 保 費 可 能 會 更 高 在 某 些 情 況 下, 您 的 保 費 可 能 超 過 上 述 4.1 節 所 列 金 額 這 些 情 況 說 明 如 下 有 些 會 員 需 要 繳 納 逾 期 參 保 罰 金 (late enrollment penalty), 由 於 他 們 一 開 始 符 合 資 格 時 卻 沒 有 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 物 計 劃, 或 是 他 們 連 續 超 過 63 天 失 去 符 合 標 準 處 方 藥 保 險 ( 符 合 標 準 意 指 此 藥 物 保 障 的 平 均 保 費 至 少 與 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 物 計 劃 相 同 或 更 高 ) 如 有 這 樣 狀 況 的 會 員, 逾 期 參 保 罰 金 費 用 會 被 加 入 每 個 月 的 保 費 計 算 他 們 的 保 費 將 是 計 劃 的 每 月 保 費 加 上 逾 期 參 保 罰 金 的 金 額

13 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 9 o 若 您 必 須 繳 納 逾 期 參 保 罰 金, 罰 金 的 金 額 是 依 照 從 您 符 合 資 格 之 後 而 未 參 加 處 方 藥 物 計 劃 的 時 間 長 短 計 算 關 於 逾 期 參 保 罰 金 之 規 定 請 參 閱 第 六 章 第 10 節 o 如 果 您 需 要 支 付 延 遲 參 加 罰 款 而 沒 有 支 付, 您 可 能 會 被 退 保 許 多 會 員 需 要 支 付 其 他 聯 邦 醫 療 保 險 月 費 許 多 會 員 需 支 付 其 他 聯 邦 醫 療 保 險 保 費 如 上 文 第 2 節 說 明, 為 符 合 加 入 我 們 的 計 劃 的 資 格, 您 必 須 保 持 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 和 B 部 分 的 資 格 因 此, 有 些 會 員 ( 意 即 不 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 免 費 資 格 者 ) 需 繳 交 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 保 費, 而 大 部 分 會 員 也 需 繳 交 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 月 費 您 必 須 持 續 繳 交 聯 邦 醫 療 保 險 的 保 費 以 確 保 維 持 在 計 劃 內 有 些 會 員 會 因 為 他 們 的 年 收 入 過 高 需 要 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 額 外 的 費 用 這 就 是 所 謂 的 收 入 月 度 調 整 金 額, 也 被 稱 爲 IRMAA 所 謂 的 收 入 相 關 若 單 身 ( 或 已 婚 但 分 開 報 稅 ) 的 年 收 入 達 $85,000 或 以 上, 或 已 婚 夫 婦 年 收 入 達 $170,000 或 以 上, 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 D 部 分 需 另 外 直 接 繳 交 額 外 費 用 給 政 府 ( 不 是 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 ) 若 您 被 要 求 支 付 更 高 費 用 但 沒 繳 交, 您 將 會 被 取 消 會 員 資 格, 同 時 失 去 處 方 藥 物 保 險 若 您 必 須 支 付 更 高 費 用, 社 安 局, 非 聯 邦 醫 療 保 險, 將 會 來 函 告 知 您 的 應 繳 額 外 保 費 如 果 您 有 改 變 生 命 的 事 件 導 致 您 的 收 入 減 少, 您 可 以 要 求 社 安 重 新 考 慮 他 們 的 決 定 欲 了 解 更 多 有 關 依 收 入 調 整 的 D 部 分 保 費 信 息, 請 參 閱 本 手 冊 第 六 章 第 11 節 您 也 可 以 瀏 覽 或 致 電 MEDICARE( ), 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY 人 士 可 致 電 : 您 也 可 以 致 電 社 安 局 TTY 人 士 可 致 電 : 您 可 以 閱 讀 2016 聯 邦 醫 療 保 險 與 您 手 冊 中 2016 聯 邦 醫 療 保 險 費 用 章 節 來 了 解 有 關 保 費 這 裡 說 明 為 何 不 同 收 入 層 次 人 士 的 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 和 D 部 分 保 費 有 別 每 年 秋 季, 所 有 持 有 聯 邦 醫 療 保 險 人 士 都 會 收 到 聯 邦 醫 療 保 險 與 您 的 手 冊 首 次 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 的 人 士, 在 加 入 後 的 一 個 月 內 會 收 到 這 本 手 冊 您 也 可 以 在 聯 邦 醫 療 保 險 網 站 下 載 2016 聯 邦 醫 療 保 險 與 您 或 您 可 致 電 MEDICARE ( ) 索 取, 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 TTY/TDD 人 士 可 致 電 : 第 4.2 節 支 付 每 月 保 費 的 幾 種 方 式 如 果 您 必 須 繳 納 D 部 分 逾 期 參 保 罰 金, 您 有 兩 種 方 式 可 以 支 付 您 可 以 通 知 我 們 您 想 要 付 款 的 方 式, 或 聯 絡 會 員 服 務 部 告 知 您 要 改 變 現 有 付 費 方 法

14 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 10 如 果 您 決 定 要 改 變 您 支 付 逾 期 參 保 罰 金 的 方 式, 可 能 需 等 待 3 個 月 新 的 付 款 方 式 才 能 生 效 當 我 們 正 在 處 理 您 要 求 進 行 新 的 付 款 方 式 時, 您 有 責 任 確 保 您 的 逾 期 參 保 罰 金 仍 按 時 繳 納 選 擇 一 : 您 可 用 支 票 繳 付 保 費 您 可 以 開 本 票 (cashier s check) 或 個 人 支 票 (personal check) 直 接 向 中 心 健 保 支 付 保 費 您 可 親 臨 或 郵 寄 至 下 列 地 址 : Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 支 票 抬 頭 給 Central Health Medicare Plan 而 不 是 給 CMS 或 HHS 每 月 5 日 前 我 們 必 須 收 到 支 票 每 張 退 票 罰 款 為 $25 選 擇 二 : 您 可 從 社 會 福 利 金 中 直 接 扣 除 逾 期 參 保 罰 金 您 可 以 從 您 每 月 的 社 會 福 利 支 票 中 扣 除 逾 期 參 保 罰 金 請 聯 絡 會 員 服 務 部 以 了 解 如 何 扣 除 我 們 十 分 樂 意 幫 助 您 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 有 困 難 繳 交 您 的 逾 期 參 保 罰 金, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 有 困 難 如 期 繳 交 逾 期 參 保 罰 金, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 以 了 解 是 否 有 補 助 計 劃 可 協 助 您 支 付 罰 金 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 第 4.3 節 我 們 可 以 在 投 保 年 度 內 改 變 您 的 每 月 保 費 嗎? 不 可 以 按 規 定 我 們 不 允 許 在 本 年 度 開 始 收 取 計 劃 月 費 如 果 保 費 在 明 年 一 月 有 所 變 動, 我 們 會 在 九 月 份 就 會 通 知 您, 且 隔 年 一 月 一 日 方 始 生 效 但 是 在 某 些 情 況 下, 年 度 中 有 時 您 可 能 需 要 開 始 或 停 止 繳 納 逾 期 參 保 罰 金 ( 如 果 您 連 續 超 過 63 天 失 去 符 合 標 準 的 處 方 藥 保 險, 您 有 可 能 需 要 繳 納 逾 期 參 保 罰 金 ) 如 果 您 在 一 年 中 得 到 或 失 去 額 外 補 助, 那 您 的 保 費 便 有 可 能 有 所 變 動 : 如 果 您 正 在 支 付 逾 期 參 保 罰 金 並 在 此 年 度 裡 符 合 資 格 獲 得 額 外 補 助, 您 可 以 停 止 支 付 罰 金 如 果 額 外 補 助 計 劃 正 幫 您 繳 納 逾 期 參 保 罰 金, 而 您 在 此 年 度 裡 失 去 資 格, 您 將 需 要 開 始 支 付 您 的 罰 金 您 可 參 閱 本 手 冊 第 二 章 第 7 節, 了 解 更 多 有 關 額 外 補 助 計 劃 的 內 容

15 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 11 第 5 節 請 隨 時 更 新 您 的 會 員 資 料 第 5.1 節 如 何 確 認 我 們 擁 有 您 最 新 的 會 員 資 料 您 的 會 員 紀 錄 擁 有 您 申 請 書 上 所 有 資 料, 包 括 您 的 地 址 及 電 話 號 碼 裡 面 也 顯 示 您 加 入 的 計 劃 類 別, 及 您 的 主 治 醫 師 / 醫 療 網 /IPA( 獨 立 執 業 醫 師 協 會 ) 所 謂 醫 療 網, 是 由 一 群 執 業 醫 生 所 組 成, 等 於 是 一 個 法 律 承 認 的 實 體, 他 們 與 我 們 簽 約, 提 供 加 入 中 心 健 保 會 員 醫 療 服 務 IPA( 獨 立 職 業 醫 師 協 會 ), 則 是 指 一 群 獨 立 執 業 的 醫 生, 這 些 醫 師 們 通 常 各 自 有 分 開 的 診 所 這 些 與 計 劃 簽 約 的 醫 生 醫 院 藥 師 和 其 他 醫 事 提 供 者, 都 需 要 您 正 確 無 誤 的 個 人 信 息 這 些 網 絡 內 醫 事 提 供 者 使 用 您 的 會 員 資 料 來 判 斷 您 的 承 保 服 務 和 藥 物 以 及 您 的 分 攤 費 用 數 額 因 此, 確 保 您 更 新 會 員 資 料 是 非 常 重 要 的 如 有 更 改 下 列 資 料, 請 聯 絡 我 們 : 您 的 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 當 您 其 他 的 健 康 保 險 福 利 有 所 改 變 ( 例 如 由 您 的 雇 主 您 配 偶 的 雇 主 勞 工 保 險 或 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 等 ) 若 您 有 任 何 的 責 任 索 賠, 如 發 生 車 禍 時 的 保 險 賠 償 若 您 有 轉 住 療 養 院 若 您 在 非 保 險 範 圍 地 區 非 保 險 網 絡 內 的 醫 院, 或 急 診 室 等 接 受 醫 療 服 務 若 您 指 定 的 責 任 方 ( 如 照 顧 者 ) 有 變 動 若 您 參 與 臨 床 實 驗 如 上 述 資 料 有 任 何 異 動, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 遷 離 您 所 區 住 地 址 請 致 電 社 安 局 您 可 以 在 第 二 章 第 5 節 找 到 社 會 安 全 局 的 電 話 和 聯 絡 資 訊 請 仔 細 閱 讀 我 們 寄 給 您 的 其 他 保 險 福 利 資 料 聯 邦 醫 療 保 險 要 求 我 們 必 須 收 集 您 所 有 其 他 醫 療 藥 物 保 險 的 資 料 因 為 在 您 其 他 的 保 險 福 利, 和 中 心 健 保 所 能 提 供 的 福 利 當 中, 我 們 必 須 做 出 福 利 協 調, 以 期 提 供 給 您 最 大 的 保 障 ( 更 多 有 關 當 您 擁 有 其 他 保 險 時 我 們 的 保 障 如 何 運 作, 請 參 閱 本 章 第 7 節 ) 每 年 我 們 會 寄 送 一 份 文 件 給 您, 列 出 任 何 其 他 醫 療 保 險 及 藥 物 福 利 等 計 劃 請 仔 細 閱 讀 這 份 文 件 若 內 容 正 確, 則 無 須 理 會 若 有 不 正 確 的 內 容, 或 您 有 其 他 已 加 入 的 計 劃 但 沒 有 明 列 出 來, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 )

16 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 12 第 6 節 我 們 保 護 您 的 個 人 醫 療 信 息 及 隱 私 第 6.1 節 我 們 保 護 您 的 個 人 醫 療 信 息 聯 邦 與 州 法 保 護 您 的 醫 療 信 息 及 個 人 健 康 信 息 的 隱 私 我 們 按 照 法 律 規 定 保 護 您 的 個 人 健 康 信 息 有 關 我 們 如 何 保 護 您 個 人 醫 療 信 息, 請 參 閱 本 手 冊 第 八 章 第 1.4 節 第 7 節 我 們 的 保 險 如 何 和 您 其 他 的 保 險 配 合 第 7.1 節 如 有 理 賠 時, 誰 是 主 要 幫 您 付 款 的 保 險 計 劃? 當 您 擁 有 其 他 保 險 ( 如 公 司 團 體 保 險 ), 聯 邦 醫 療 保 險 依 法 會 幫 助 您 決 定 誰 是 主 要 幫 您 付 款 的 保 險 公 司 主 要 幫 您 付 款 的 保 險 公 司 稱 之 為 主 要 付 款 公 司, 幫 您 理 賠 到 規 定 的 保 險 額 度 剩 餘 的 未 理 賠 金 額, 將 由 您 的 次 要 付 款 公 司 來 負 擔 次 要 付 款 公 司 也 許 不 會 負 擔 您 不 承 保 部 分 的 所 有 費 用 以 下 規 則 適 用 於 公 司 團 體 醫 療 保 險 及 工 會 保 險 受 保 人 : 若 您 有 退 休 保 障, 聯 邦 醫 療 保 險 將 會 先 行 負 擔 理 賠 費 用 若 您 的 團 體 醫 療 保 險, 取 決 於 您 或 您 家 庭 成 員 目 前 的 公 司 團 保, 誰 是 主 要 付 款 公 司, 將 視 您 的 年 齡, 公 司 人 數, 以 及 您 因 年 紀, 殘 疾, 或 罹 患 末 期 腎 衰 竭 (ESRD) 而 得 到 聯 邦 醫 療 保 險 而 定 o 若 您 或 您 的 家 人 目 前 還 在 工 作, 而 您 年 齡 在 65 歲 以 下 及 殘 疾, 您 工 作 的 公 司 或 您 的 雇 主 其 中 有 一 家 公 司 有 至 少 100 名 或 更 多 的 員 工 時, 您 的 保 險 計 劃 將 先 行 付 款 o 若 您 或 您 的 配 偶 目 前 還 在 工 作, 而 您 年 齡 在 65 歲 以 上, 您 工 作 的 公 司 或 您 的 雇 主 其 中 有 一 家 公 司 有 至 少 20 名 或 更 多 的 員 工 時, 您 的 保 險 計 劃 將 先 行 付 款 若 您 是 因 為 罹 患 末 期 腎 衰 竭 (ESRD) 而 得 到 聯 邦 醫 療 保 險 的 話, 在 您 得 到 聯 邦 醫 療 保 險 後 的 前 面 30 個 月, 您 的 公 司 團 體 醫 療 保 險 將 會 先 行 理 賠 以 下 保 險 通 常 將 先 行 負 擔 您 的 理 賠 : 非 責 任 過 失 保 險 ( 包 括 車 險 ) 責 任 險 ( 包 括 車 險 )

17 第 一 章 : 成 為 中 心 健 保 的 會 員 13 黑 肺 病 福 利 保 障 勞 工 保 險 州 政 府 醫 療 補 助 與 TRICARE 計 劃 只 在 聯 邦 醫 療 保 險 公 司 團 體 醫 療 保 險, 及 Medigap 醫 療 補 助 保 險 先 行 理 賠 以 後, 才 會 進 行 下 一 步 理 賠 動 作 如 果 您 有 其 他 的 保 險, 請 告 知 您 的 醫 生 醫 院 及 藥 局 如 果 您 對 理 賠 時 誰 是 主 要 幫 您 付 款 的 保 險 計 劃 有 疑 問, 或 您 需 要 更 新 其 他 保 險 相 關 信 息, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 在 確 認 您 其 他 的 保 險 的 身 分 後, 您 也 許 需 要 提 供 您 的 會 員 卡 號 碼 給 他 們, 方 便 您 的 理 賠 準 確 無 誤

18 第 二 章 重 要 電 話 及 相 關 信 息

19 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 14 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 第 1 節 第 2 節 第 3 節 第 4 節 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 聯 係 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 如 何 連 絡 會 員 服 務 部 ) 聯 邦 醫 療 保 險 ( 如 何 直 接 向 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 尋 求 協 助, 索 取 相 關 信 息 ) 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 免 費 諮 詢, 回 答 聯 邦 醫 療 保 險 的 相 關 問 題 ) 品 質 改 善 機 構 ( 由 聯 邦 醫 療 保 險 提 供 經 費, 目 的 是 監 督 受 保 人 得 到 應 有 的 服 務 水 準 與 醫 療 保 障 ) 第 5 節 社 安 局 第 6 節 聯 邦 醫 療 補 助 ( 聯 邦 和 州 政 府 合 作 為 幫 助 低 收 入 人 士 提 供 的 一 項 醫 療 費 用 補 助 計 劃 ) 第 7 節 協 助 您 支 付 處 方 藥 費 用 之 計 劃 的 相 關 信 息 第 8 節 如 何 連 絡 鐵 路 退 休 局 第 9 節 您 是 否 有 團 體 保 險 或 其 他 雇 主 提 供 的 醫 療 保 險?... 28

20 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 15 第 1 節 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 聯 係 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 如 何 連 絡 會 員 服 務 部 ) 如 何 連 絡 中 心 健 保 會 員 服 務 部 如 您 有 任 何 理 賠 付 款 或 會 員 卡 等 相 關 疑 問, 請 用 電 話 或 書 面 方 式 與 中 心 健 保 安 美 計 劃 會 員 服 務 部 聯 絡, 我 們 將 竭 誠 為 您 服 務 聯 係 方 法 會 員 服 務 部 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 TTY/TDD 傳 真 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 如 果 您 在 非 營 業 時 間 來 電, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 以 及 來 電 時 間, 我 們 的 會 員 服 務 專 員 會 在 下 一 個 工 作 天 回 電 給 您 會 員 服 務 部 也 為 不 講 英 語 人 士 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) 郵 寄 地 址 網 址 Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA mbrsvcs@centralhealthplan.com

21 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 16 當 您 要 求 承 保 福 利 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 承 保 決 定 (coverage decision) 時, 如 何 聯 繫 我 們 福 利 保 障 確 認 是 對 於 您 的 利 益 及 涵 保 範 圍 或 我 們 將 支 付 的 醫 療 服 務 及 D 部 分 處 方 藥 物 的 費 用 總 額, 所 下 的 判 定 更 多 有 關 醫 療 服 務 及 D 部 分 處 方 藥 物 的 承 保 決 定 信 息 請 參 閱 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 )) 如 果 您 對 我 們 承 保 決 定 有 任 何 問 題, 請 您 致 電 會 員 服 務 部 聯 係 方 法 有 關 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 的 承 保 決 定 相 關 問 題 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 TTY/TDD 傳 真 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 如 果 您 在 非 營 業 時 間 來 電, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 以 及 來 電 時 間, 我 們 的 會 員 服 務 專 員 會 在 下 一 個 工 作 天 回 電 給 您 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) 郵 寄 地 址 網 址 Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 當 您 對 醫 療 護 理 或 D 部 分 處 方 藥 物 提 出 上 訴 (appeal) 時 如 何 聯 繫 我 們 上 訴 是 要 求 我 們 審 查 及 變 更 我 們 所 下 承 保 決 定 的 一 項 正 式 方 法 更 多 關 於 對 醫 療 護 理 D 部 分 處 方 藥 物 的 投 訴 相 關 信 息, 請 參 閱 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ))

22 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 17 聯 係 方 法 關 於 醫 療 護 理 與 D 部 分 處 方 藥 物 的 上 訴 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 TTY/TDD 傳 真 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 如 果 您 在 非 營 業 時 間 來 電, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 以 及 來 電 時 間, 我 們 的 會 員 服 務 專 員 會 在 下 一 個 工 作 天 回 電 給 您 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) 郵 寄 地 址 網 址 Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 當 您 就 您 的 醫 療 護 理 及 D 部 分 處 方 藥 進 行 投 訴 (complaint) 時, 如 何 聯 繫 我 們 您 可 以 投 訴 我 們 或 我 們 的 網 絡 內 的 醫 事 提 供 者 或 藥 局, 包 括 您 所 獲 得 護 理 的 品 質 的 投 訴 但 此 類 型 的 投 訴 不 涉 及 承 保 範 圍 或 付 款 爭 議 ( 如 果 您 的 問 題 是 關 於 計 劃 的 承 保 範 圍 或 付 款, 應 查 看 上 面 關 於 提 出 上 訴 的 章 節 ) 更 多 有 關 您 醫 療 護 理 及 D 部 分 處 方 藥 進 行 投 訴 的 信 息, 請 參 閱 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ))

23 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 18 聯 係 方 法 關 於 醫 療 護 理 及 D 部 分 處 方 藥 的 投 訴 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 TTY/TDD 傳 真 郵 寄 地 址 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 如 果 您 在 非 營 業 時 間 來 電, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 以 及 來 電 時 間, 我 們 的 會 員 服 務 專 員 會 在 下 一 個 工 作 天 回 電 給 您 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 聯 邦 醫 療 保 險 網 站 您 可 直 接 提 交 對 於 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 抱 怨 予 聯 邦 醫 療 保 險 請 參 閱 此 網 站 提 交 網 上 抱 怨 要 求 我 們 支 付 應 承 擔 您 的 醫 療 護 理 或 藥 物 的 支 出, 應 把 要 求 遞 交 至 何 處 有 關 當 您 需 要 我 們 報 銷 或 償 付 您 醫 事 提 供 者 的 帳 單 的 詳 細 信 息, 請 參 見 第 七 章 ( 申 請 中 心 健 保 分 攤 費 用 的 理 賠 金 額 ) 請 注 意 : 如 果 您 向 我 們 發 送 付 款 要 求, 而 我 們 拒 絕 您 要 求 的 任 何 部 份, 您 都 可 以 對 於 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 請 參 閱 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 ))

24 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 19 聯 係 方 法 付 款 要 求 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 如 果 您 在 非 營 業 時 間 來 電, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 以 及 來 電 時 間, 我 們 的 會 員 服 務 專 員 會 在 下 一 個 工 作 天 回 電 給 您 此 專 線 為 免 付 費 電 話 TTY/TDD 傳 真 郵 寄 地 址 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 網 址 第 2 節 聯 邦 醫 療 保 險 ( 如 何 向 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 尋 求 協 助, 索 取 相 關 信 息 ) 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 是 個 專 為 65 歲 或 以 上 之 民 眾, 和 65 歲 以 下 的 殘 障 人 士, 及 末 期 腎 臟 疾 病 患 者 ( 永 久 性 腎 功 能 受 損 而 需 要 洗 腎 或 是 腎 臟 移 植 手 術 ) 所 設 計 的 醫 療 保 險 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 服 務 中 心 (CMS) 是 負 責 管 理 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 的 聯 邦 健 保 機 構 此 機 構 和 包 括 我 們 在 內 的 聯 邦 健 保 優 惠 福 利 機 構 (Medicare Advantage Organization) 訂 定 合 約

25 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 20 聯 係 方 法 聯 邦 醫 療 保 險 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 MEDICARE 或 此 專 線 為 免 付 費 電 話 每 週 7 天, 全 天 24 小 時 TTY 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 網 址 此 專 線 為 免 付 費 電 話 這 是 聯 邦 醫 療 保 險 的 政 府 官 方 網 站, 提 供 您 最 新 的 聯 邦 醫 療 保 險 訊 息 與 目 前 現 狀 還 有 提 供 有 關 醫 院 護 理 所 醫 師 家 居 照 護 單 位 及 洗 腎 機 構 等 信 息 網 站 上 有 可 以 直 接 列 印 出 來 的 相 關 手 冊 您 也 可 以 在 網 站 上 找 到 本 州 內 聯 邦 醫 療 保 險 單 位 的 聯 係 方 式 此 網 站 也 透 過 下 列 工 具 提 供 您 有 關 您 聯 邦 醫 療 保 險 投 保 資 格 與 投 保 選 擇 的 詳 細 信 息 : 聯 邦 醫 療 保 險 投 保 資 格 工 具 : 提 供 聯 邦 醫 療 保 險 投 保 資 格 與 狀 態 的 相 關 信 息 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 搜 尋 : 提 供 您 所 在 地 區 內 有 關 聯 邦 醫 療 保 險 處 方 藥 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 健 保 計 劃 與 聯 邦 醫 療 保 險 補 充 保 險 (Medigap) 的 個 人 化 相 關 信 息 這 些 工 具 可 估 算 出 在 不 同 的 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 中, 您 可 能 的 自 付 額 成 本 您 亦 可 利 用 此 網 站 告 知 聯 邦 醫 療 保 險 機 構 任 何 有 關 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 投 訴 向 聯 邦 醫 療 保 險 您 提 出 您 的 投 訴 : 您 可 以 直 接 對 聯 邦 醫 療 保 險 機 構 提 交 關 於 中 心 健 保 安 美 計 劃 的 投 訴 請 登 入 下 列 網 站 提 交 您 的 投 訴 : 聯 邦 醫 療 保 險 對 於 您 的 意 見 非 常 重 視, 並 會 運 用 這 些 信 息 去 改 善 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 的 品 質 若 您 沒 有 電 腦, 請 向 地 方 圖 書 館 或 是 老 人 中 心 尋 求 協 助, 使 用 他

26 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 21 們 的 電 腦 設 備 瀏 覽 此 網 站 您 也 可 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 尋 求 協 助, 告 訴 他 們 您 所 需 要 的 信 息, 服 務 人 員 會 將 蒐 尋 您 所 需 要 的 信 息 並 列 印 與 寄 送 給 您 ( 您 可 以 致 電 聯 邦 醫 療 保 險 MEDICARE ( ), 每 週 7 天, 全 天 24 小 時 TTY 人 士 可 致 電 ( ) 最 低 必 要 保 障 (MEC): 此 計 劃 的 保 障 符 合 最 低 必 要 保 障 (MEC) 的 要 求, 並 同 時 達 到 病 患 保 護 與 平 價 醫 療 法 案 有 關 于 個 人 分 攤 責 任 的 内 容 要 求 請 查 閲 國 稅 局 的 的 網 站 : Individual-Shared-Responsibility-Provision 以 獲 取 有 關 最 低 必 要 保 障 對 個 人 的 要 求 第 3 節 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 ( 免 費 諮 詢, 回 答 聯 邦 醫 療 保 險 的 相 關 問 題 ) 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 是 政 府 執 行 的 一 項 計 劃, 在 各 州 設 有 受 過 訓 練 的 專 業 顧 問 在 加 州, 此 計 劃 稱 為 加 州 健 康 保 險 諮 詢 和 提 倡 計 劃 (HICAP) HICAP 是 一 個 獨 立 機 構 ( 沒 有 和 其 他 保 險 公 司 及 健 保 計 劃 有 所 關 聯 ) 是 一 個 由 聯 邦 政 府 提 供 經 費 的 州 政 府 計 劃, 專 為 参 與 聯 邦 醫 療 保 險 的 民 眾 提 供 免 費 的 當 地 健 康 醫 療 保 險 諮 詢 服 務 HICAP 的 專 業 顧 問 會 解 答 您 對 於 聯 邦 醫 療 保 險 的 相 關 問 題, 幫 助 您 了 解 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 相 關 權 利 與 保 障, 協 助 您 提 出 對 醫 療 護 理 或 治 療 的 申 訴, 及 協 助 釐 清 聯 邦 醫 療 保 險 帳 單 等 相 關 問 題 HICAP 會 幫 助 您 了 解 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 的 不 同 選 擇, 並 解 答 轉 換 計 劃 的 疑 問 聯 係 方 法 加 州 健 康 保 險 諮 詢 和 提 倡 計 劃 (California SHIP) 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 郵 寄 地 址 洛 杉 磯 縣 Los Angeles County Center for Health Care Rights 520 S. La Fayette Park Pl., Suite 214 Los Angeles, CA 聖 博 那 迪 諾 縣 San Bernardino County HICAP 9121 Haven Avenue, Suite 120 Rancho Cucamonga, CA 91739

27 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 22 網 址 橙 縣 Orange County Council on Aging Orange County 1971 E. 4th Street, Suite 200 Santa Ana, CA 第 4 節 品 質 改 善 機 構 ( 由 聯 邦 醫 療 保 險 提 供 經 費, 目 的 是 監 督 受 保 人 得 到 的 服 務 品 質 與 醫 療 保 障 ) 在 美 國, 每 一 州 都 有 品 質 改 善 機 構 在 加 州 這 個 組 織 稱 為 LIVANTA LIVANTA 由 一 群 醫 師 及 其 它 由 聯 邦 政 府 提 供 經 費 的 醫 療 護 理 專 業 人 員 所 組 成 該 組 織 由 聯 邦 醫 療 保 險 提 供 經 費, 目 的 是 監 督 並 協 助 改 善 受 保 人 應 得 到 的 聯 邦 醫 療 服 務 品 質 該 組 織 為 獨 立 的 機 構 且 不 屬 於 中 心 健 保 如 您 遇 到 以 下 狀 況, 您 應 該 連 絡 LIVANTA: 您 對 所 接 受 醫 療 的 服 務 品 質 有 抱 怨 您 認 為 住 院 的 承 保 期 限 結 太 早 您 認 為 家 居 護 理 專 業 護 理 機 構 及 綜 合 門 診 康 復 機 構 (CORF) 等 承 保 期 限 太 早 結 束 聯 係 方 法 LIVANTA( 加 州 品 質 改 善 機 構 ) 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 TTY/TDD 郵 寄 地 址 網 址 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 LIVANTA BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD

28 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 23 第 5 節 社 安 局 社 安 局 負 責 決 定 聯 邦 醫 療 保 險 申 請 人 的 資 格, 及 相 關 申 請 加 入 事 宜, 凡 是 65 歲 以 上 的 美 國 公 民 殘 障 人 士 及 符 合 相 關 條 件 的 末 期 腎 病 患 者 皆 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 的 申 請 資 格 若 您 已 經 在 領 取 社 安 金 支 票, 則 您 已 經 自 動 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 若 您 沒 有 領 取 社 安 金 支 票, 則 您 必 須 申 請 以 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 社 安 局 負 責 聯 邦 醫 療 保 險 計 劃 的 申 請 手 續 事 宜 若 您 需 申 請 加 入 聯 邦 醫 療 保 險, 請 致 電 社 會 福 利 局, 或 親 臨 當 地 的 社 安 局 辦 公 室 辦 理 加 入 社 安 局 同 時 也 負 責 決 定 哪 些 受 保 人 因 為 有 較 高 的 收 入 而 應 支 付 額 外 的 D 部 分 處 方 藥 承 保 範 圍 若 您 收 到 社 安 局 的 信 件 通 知 您 需 要 繳 交 額 外 費 用, 但 您 對 於 應 繳 交 的 額 外 費 用 有 問 題, 或 是 您 的 收 入 因 為 重 大 改 變 事 件 而 減 少, 您 可 致 電 社 安 局 要 求 重 新 審 核 如 果 您 遷 離 您 所 區 住 地 址 請 致 電 社 安 局, 通 知 社 安 局 是 非 常 重 要 的 聯 係 方 法 社 安 局 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 此 專 線 為 免 付 費 電 話 TTY 服 務 時 間 : 週 一 至 週 五, 早 上 7 點 至 晚 上 7 點 您 可 使 用 我 們 的 自 動 語 音 電 話 服 務 得 到 相 關 信 息, 同 時 24 小 時 辦 理 相 關 業 務 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 為 免 付 費 電 話 服 務 時 間 : 週 一 至 週 五, 早 上 7 點 至 晚 上 7 點 網 址

29 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 24 第 6 節 加 州 醫 療 補 助 計 劃 ( 聯 邦 和 州 政 府 合 作 為 幫 助 低 收 入 人 士 提 供 的 一 項 醫 療 費 用 補 助 計 劃 ) 加 州 醫 療 補 助 計 劃 (Medi-Cal) 是 聯 邦 和 加 州 政 府 的 合 作 計 劃, 為 幫 助 特 定 低 收 入 戶 提 供 的 醫 療 費 用 補 助 某 些 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 資 格 的 民 眾, 同 時 也 符 合 加 入 加 州 醫 療 補 助 計 劃 的 資 格 除 此 之 外, 加 州 醫 療 補 助 計 劃 也 提 供 其 他 的 補 助 計 劃, 幫 助 參 與 聯 邦 醫 療 保 險 的 民 眾 支 付 其 所 需 費 用, 例 如 聯 邦 醫 療 保 險 的 保 費 此 類 聯 邦 醫 療 保 險 省 錢 項 目 每 年 幫 助 低 收 入 與 資 源 有 限 的 民 眾 節 省 金 錢 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 合 格 補 助 (QMB): 協 助 給 付 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 與 B 部 分 保 費, 及 其 他 費 用 ( 例 如 自 付 額 共 同 保 費 和 共 付 額 等 ) ( 有 些 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 合 格 補 助 的 人 士 也 同 時 符 合 資 格 享 有 全 額 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 的 補 助 (QMB+) ) 特 定 低 收 入 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 補 助 (SLMB): 協 助 給 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 保 費 ( 有 些 符 合 特 定 低 收 入 聯 邦 醫 療 保 險 福 利 補 助 的 人 士 也 同 時 符 合 資 格 享 有 全 額 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 的 補 助 (SLMB+) ) 合 格 人 士 福 利 補 助 (QI): 協 助 給 付 聯 邦 醫 療 保 險 B 部 分 保 費 合 格 殘 疾 與 在 職 人 士 福 利 補 助 (QDWI): 協 助 給 付 聯 邦 醫 療 保 險 A 部 分 保 費 了 解 更 多 醫 療 補 助 及 其 各 種 項 目 內 容, 請 與 健 康 照 護 服 務 部 門 連 絡 聯 係 方 法 健 康 照 護 服 務 部 門 ( 加 州 醫 療 補 助 計 劃 ) 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 TTY/TDD 郵 寄 地 址 網 址 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 Department of Health Care Services P.O. Box , MS 4607 Sacramento, CA

30 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 25 第 7 節 協 助 您 支 付 處 方 藥 費 用 的 計 劃 之 相 關 信 息 聯 邦 醫 療 保 險 額 外 補 助 (Extra Help) 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 提 供 額 外 補 助 (Extra Help) 計 劃, 幫 助 低 收 入 與 資 源 有 限 民 眾 給 付 處 方 藥 的 費 用 衡 量 標 準 包 括 您 的 儲 蓄 存 款 有 價 證 券, 但 不 包 含 房 子 和 車 子 若 您 符 合 低 收 入 的 資 格, 您 將 可 以 得 到 額 外 補 助, 以 支 付 您 處 方 藥 物 計 劃 的 保 費 年 度 自 付 額 及 處 方 藥 共 付 額 這 些 額 外 補 助 費 用 可 被 計 算 至 您 的 藥 物 自 付 費 用 低 收 入 與 資 源 有 限 的 人 士 可 能 有 資 格 申 請 額 外 補 助 有 些 人 士 自 動 歸 入 在 額 外 補 助 計 劃 中, 不 需 自 行 申 請 聯 邦 醫 療 保 險 會 寄 送 郵 件 通 知 該 等 人 士 您 可 能 符 含 額 外 補 助 的 資 格 來 幫 助 支 付 您 的 處 方 藥 保 費 和 費 用 查 詢 您 是 否 有 資 格 獲 得 額 外 補 助, 請 致 電 : MEDICARE ( ) TTY 人 士 可 致 電 : , 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 ; 社 安 局 , 早 上 7 點 至 晚 上 7 點, 週 一 至 週 五 TTY 人 士 可 致 電 : ( 申 請 ), 或 您 的 州 政 府 醫 療 補 助 辦 公 室 ( 申 請 ) ( 聯 絡 資 料 請 見 本 章 第 6 節 ) 如 果 您 認 為 您 己 經 符 合 額 外 補 助 的 資 格, 但 當 在 藥 局 配 取 處 方 藥 時, 卻 需 支 付 不 正 確 的 共 同 分 攤 金 額, 中 心 健 保 建 立 了 一 個 流 程 可 以 讓 您 申 請 協 助 以 取 得 適 當 自 付 款 等 級 的 證 明, 或 是, 若 您 已 取 得 該 證 明, 讓 您 提 供 該 證 明 給 我 們 若 需 要 協 助 以 取 得 適 當 自 付 額 等 級 的 證 明, 請 聯 繫 我 們 的 會 員 服 務 部 ,TTY/TDD 人 士 可 致 電 : 此 為 免 付 費 專 線 我 們 的 服 務 時 間 是 從 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ), 每 週 7 天 若 是 在 服 務 時 間 之 外 打 電 話 給 我 們, 請 留 下 您 的 姓 名 電 話 號 碼 及 來 電 的 時 間, 我 們 將 在 下 一 個 營 業 日 回 覆 您 的 電 話 如 果 您 已 經 持 有 證 明, 請 以 傳 真 或 郵 寄 方 式 提 供 該 證 明 給 我 們 : 傳 真 : 郵 寄 : Central Health Medicare Plan ATTN: Member Services 1540 Bridgegate Drive Diamond Bar, CA 當 我 們 收 到 您 自 付 額 等 級 的 證 明, 我 們 會 更 新 我 們 的 系 統 資 料, 使 您 下 次 在 藥 局 領 取 處 方 藥 時 支 付 正 確 的 自 付 額 如 果 您 溢 付 了 自 付 額, 我 們 會 退 款 給 您 我 們 會 以 支 票 將 您 溢 付 的 金 額 退 款 給 您, 或 是 我 們 會 將 該 金 額 抵 扣 將 來 的 自 付 額 如 果 藥 局

31 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 26 尚 未 收 取 您 的 自 付 額 且 將 該 款 項 列 為 您 的 應 付 款 項, 我 們 可 以 直 接 支 付 給 藥 局 如 果 州 政 府 幫 您 支 付 該 款 項, 我 們 可 以 直 接 支 付 給 州 政 府 如 果 您 有 問 題, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 聯 邦 醫 療 保 險 保 障 缺 口 優 惠 計 劃 聯 邦 醫 療 保 險 保 障 缺 口 優 惠 計 劃 會 在 品 牌 藥 物 上 提 供 廠 商 折 扣 優 惠 給 進 入 保 障 缺 口 卻 沒 有 額 外 補 助 的 D 部 分 加 入 者 品 牌 藥 物 將 可 得 到 從 同 意 支 付 該 折 價 的 製 造 商 處 所 提 供 之 協 商 價 格 ( 不 包 括 任 何 可 能 的 配 藥 費 與 疫 苗 處 理 費 用 ) 上 百 分 之 五 十 (50%) 的 折 扣 剩 餘 的 藥 價 中, 中 心 健 保 計 劃 將 支 付 5%, 而 您 只 需 支 付 45% 當 您 進 入 保 障 缺 口 時, 若 藥 局 向 您 收 取 處 方 藥 費 用 時, 我 們 將 自 動 提 供 上 述 折 扣 優 惠 ; 而 您 的 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB) 上 會 顯 示 您 的 折 扣 您 所 支 付 的 處 方 藥 費 用 與 由 製 造 藥 廠 提 供 的 折 扣 優 惠 金 額 將 計 算 至 您 的 自 付 費 用, 視 同 您 已 支 付 這 些 費 用 而 協 助 您 通 過 保 障 缺 口 中 心 健 保 計 劃 支 付 的 5% 將 不 會 計 算 至 您 的 自 付 費 用 您 也 可 以 在 普 通 藥 物 上 享 受 折 扣 優 惠 當 您 進 入 保 險 保 障 缺 口, 中 心 健 保 計 劃 將 支 付 普 通 藥 物 價 格 的 42%, 而 您 只 需 支 付 剩 餘 的 58% 普 通 藥 物 的 保 障 範 圍 與 品 牌 藥 物 不 同, 本 計 劃 對 普 通 藥 物 支 付 的 金 額 42% 並 不 會 被 計 算 在 您 的 自 付 費 用 之 內 只 有 您 實 際 支 付 的 藥 物 費 用 會 被 計 算 並 協 助 您 通 過 保 障 缺 口 另 外, 配 藥 費 已 包 含 其 中 為 部 分 的 藥 物 費 用 聯 邦 醫 療 保 險 保 障 缺 口 優 惠 計 劃 在 全 美 國 都 有 因 為 中 心 健 保 安 美 計 劃 保 險 保 障 缺 口 期 間 提 供 額 外 的 缺 口 保 障 補 助, 您 實 際 的 自 行 給 付 費 用 也 許 會 比 在 此 敘 述 的 要 低 更 多 有 關 保 障 缺 口 期 間 的 福 利 請 參 閱 第 六 章 第 6 節 如 果 您 對 於 您 正 在 服 用 的 藥 物 是 否 有 可 適 用 的 折 扣 或 對 有 關 聯 邦 醫 療 保 險 保 障 缺 口 優 惠 計 劃 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 如 何 運 用 如 您 已 有 愛 滋 藥 物 輔 助 計 劃 的 保 障 (ADAP)? 什 麽 是 愛 滋 藥 物 輔 助 計 劃 (ADAP)? 愛 滋 藥 物 輔 助 計 劃 (ADAP) 幫 助 確 保 符 合 條 件 並 攜 帶 艾 滋 病 毒 的 個 人 可 以 有 機 會 獲 得 可 能 挽 救 生 命 的 艾 滋 病 毒 藥 物 聯 邦 醫 療 處 方 藥 物 保 險 也 會 含 保 有 資 格 獲 得 艾 滋 病 協 會 處 方 費 用 分 攤 援 助 欲 了 解 更 多 有 關 申 請 資 格 的 查 詢, 藥 物 含 保 以 及 如 何 加 入 此 計 劃, 敬 請 致 電 : 請 注 意 : 要 求 加 入 (ADAP) 計 劃 的 個 人 必 須 符 合 下 列 範 圍 的 標 準, 包 含 州 居 民 居 住 證 明 和 當 地 艾 滋 病 毒 感 染 狀 況, 並 符 合 州 低 收 入 標 準, 以 及 屬 於 無 保 險 或 保 險 登 記 狀 況 如 果 您 已 加 入 ADAP 計 劃, 對 於 在 ADAP 藥 物 處 方 集 上 的 藥 物 您 將 繼 續 獲 得 聯 邦 處 方 藥 物 保 險 内 的 藥 物 分 攤 費 用 的 協 助, 爲 了 確 保 您 將 繼 續 擁 有 此 項 協 助, 請 致 電 您 當 地 的 ADAP 辦 公 室 並 通 知 有 關 人 員 關 於 您 聯 邦 紅 藍 卡 處 方 藥 物 計 劃 的 名 稱 以 及 保 單 號 碼 的 改 變, 敬 請 致 電 ADAP:

32 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 27 欲 了 解 更 多 有 關 申 請 資 格 查 詢, 藥 物 含 保 以 及 如 何 加 入 此 計 劃, 敬 請 致 電 ADAP: 如 果 您 從 聯 邦 醫 療 保 險 已 經 得 到 藥 物 額 外 補 助 的 話, 您 還 會 有 折 扣 嗎? 不 會 藥 物 額 外 補 助 已 經 幫 您 給 付 保 障 缺 口 內 的 藥 物 費 用 了 如 果 您 覺 得 您 沒 有 得 到 應 得 的 折 扣 時, 該 怎 麼 做? 若 您 認 為 您 已 達 到 保 險 保 障 缺 口, 但 在 您 支 付 品 牌 藥 物 時 並 沒 有 得 到 應 有 的 折 扣, 請 您 參 閱 下 一 次 寄 來 的 處 方 藥 物 福 利 解 說 (Part D EOB) 若 您 應 得 的 折 扣 並 未 詳 列 於 處 方 藥 物 福 利 解 說, 您 應 致 電 本 會 員 服 務 部, 確 認 您 的 用 藥 紀 錄 是 否 登 記 正 確 若 本 計 劃 不 同 意 您 應 得 的 折 扣, 您 有 權 上 訴 您 可 致 電 州 立 健 康 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) ( 電 話 號 碼 在 本 章 第 3 節 ) 以 獲 取 協 助 您 申 請 上 訴, 或 撥 打 MEDICARE ( ), 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 TTY/TDD 人 士 可 致 電 : 第 8 節 如 何 聯 絡 鐵 路 退 休 局 鐵 路 退 休 局 為 獨 立 的 聯 邦 單 位, 負 責 管 理 國 家 鐵 路 局 員 工 及 其 家 屬 的 相 關 福 利 計 劃 若 您 有 關 於 鐵 路 退 休 局 的 福 利 問 題, 請 與 該 局 聯 絡 \ 如 果 您 從 鐵 路 退 休 局 獲 得 聯 邦 醫 療 保 健 如 果 您 更 改 地 址 請 通 知 鐵 路 退 休 局 是 十 分 重 要 的 聯 係 方 法 鐵 路 退 休 局 聯 絡 資 訊 語 音 專 線 此 專 線 為 免 付 費 電 話 TTY 服 務 時 間 : 週 一 至 週 五, 早 上 9 點 至 下 午 3 點 30 分 若 您 使 用 按 鍵 式 電 話, 可 全 天 24 小 時 使 用 語 音 自 動 化 電 話 服 務, 每 週 7 天, 包 含 周 末 與 假 日 此 專 線 需 使 用 裝 有 聾 啞 專 用 電 話 TTY 裝 置, 並 專 為 有 聽 力 和 語 言 障 礙 人 士 設 置 此 專 線 並 非 免 付 費 電 話.

33 第 二 章 : 重 要 電 話 及 相 關 信 息 28 網 址 第 9 節 您 是 否 有 團 體 保 險 或 其 他 雇 主 提 供 的 醫 療 保 險? 若 您 ( 或 您 的 配 偶 ), 目 前 有 得 到 由 您 ( 或 您 配 偶 ) 的 雇 主 或 退 休 公 會 所 提 供 的 醫 療 保 險, 當 您 有 任 何 相 關 保 障 福 利 保 費 金 額 或 保 險 期 效 等 問 題, 您 可 洽 詢 雇 主 / 工 會 的 福 利 管 理 行 政 單 位 或 會 員 服 務 部 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ), 或 撥 打 MEDICARE ( ), 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 TTY 人 士 可 致 電 : 若 您 有 其 他 經 由 您 或 您 配 偶 的 雇 主 或 退 休 工 會 所 提 供 的 處 方 藥 物 福 利, 請 務 必 聯 絡 您 雇 主 或 工 會 的 福 利 管 理 行 政 單 位 以 查 明 相 關 事 宜 該 單 位 可 幫 助 您 釐 清 其 處 方 藥 福 利 計 劃 如 何 與 本 計 劃 合 作

34 第 三 章 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務

35 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 29 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 第 1 節 了 解 有 關 中 心 健 保 中 會 員 獲 得 醫 療 護 理 的 信 息 第 1.1 節 什 麼 是 網 絡 內 醫 事 提 供 者 及 承 保 福 利? 第 1.2 節 得 到 我 們 計 劃 中 涵 蓋 之 醫 療 護 理 的 基 本 規 則 第 2 節 從 中 心 健 保 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者 得 到 醫 療 護 理 第 2.1 您 必 須 選 擇 一 個 主 治 醫 生 (PCP) 為 您 提 供 並 安 排 醫 療 護 理 第 2.2 節 有 哪 些 服 務 不 用 經 過 您 主 治 醫 生 推 薦 轉 診 就 能 取 得 的? 第 2.3 節 如 何 得 到 專 科 醫 生 其 他 網 絡 內 醫 事 提 供 者 之 照 護 第 2.4 節 如 何 得 到 網 絡 外 醫 事 提 供 者 之 照 護 第 3 節 當 您 有 緊 急 事 故 或 需 要 急 切 醫 療 該 如 何 得 到 服 務 第 3.1 節 接 受 急 診 醫 療 護 理 第 3.2 節 接 受 急 切 醫 療 護 理 第 3.3 節 接 受 災 難 發 生 時 的 護 理 第 4 節 如 果 您 被 要 求 直 接 支 付 承 保 服 務 項 目 的 全 額 費 用, 該 怎 麼 辦?38 第 4.1 節 您 能 要 求 中 心 健 保 支 付 承 保 服 務 項 目 費 用 中 我 們 該 支 付 的 部 份 第 4.2 節 如 果 服 務 不 在 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍, 您 必 須 支 付 全 額 費 用 第 5 節 當 您 參 與 臨 床 試 驗 研 究 時 所 接 受 的 醫 療 服 務 該 如 何 承 保?39 第 5.1 節 什 麼 是 臨 床 試 驗 研 究? 第 5.2 節 當 您 參 加 臨 床 試 驗 研 究, 會 有 哪 些 費 用? 由 誰 支 付?... 39

36 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 30 第 6 節 在 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構 得 到 照 護 的 規 則 第 6.1 節 什 麼 是 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構? 第 6.2 節 我 們 的 計 劃 涵 蓋 哪 些 宗 教 性 非 醫 療 保 健 機 構 的 照 護? 第 7 節 有 關 得 到 耐 用 醫 療 器 械 的 規 則 第 7.1 節 在 中 心 健 保 內 支 付 幾 次 耐 用 醫 療 器 械 費 用 後, 您 可 以 擁 有 此 器 材 嗎?... 41

37 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 31 第 1 節 了 解 有 關 中 心 健 保 中 會 員 獲 得 醫 療 護 理 的 信 息 本 章 告 訴 您 有 關 使 用 這 項 計 劃 得 到 醫 療 護 理 福 利 的 信 息 名 詞 定 義, 以 及 說 明 您 需 要 依 循 以 得 到 本 計 劃 所 涵 蓋 之 醫 療 服 務 和 其 他 醫 療 護 理 的 規 則 有 關 承 保 醫 療 項 目 及 當 您 得 到 醫 療 護 理 時 必 須 分 擔 的 花 費 的 詳 細 信 息, 請 使 用 下 一 章 詳 列 之 醫 療 福 利 表, 第 四 章 ( 醫 療 福 利 表, 承 保 項 目 及 您 負 擔 的 費 用 ) 第 1.1 節 什 麼 是 網 絡 內 醫 事 提 供 者 及 承 保 福 利? 以 下 的 一 些 定 義 可 幫 助 您 了 解 我 們 計 劃 的 會 員 該 如 何 得 到 照 護 及 服 務 : 醫 事 提 供 者 是 指 持 有 州 核 可 執 照 提 供 醫 療 服 務 照 護 的 醫 生 及 其 他 醫 護 專 業 人 員 醫 事 提 供 者 這 個 名 詞 也 包 括 醫 院 和 其 他 醫 療 護 理 院 所 網 絡 內 醫 事 提 供 者 是 指 與 我 們 有 合 約 的 醫 生 和 其 他 醫 療 專 業 人 員 醫 療 團 體 醫 院 與 其 他 醫 療 護 理 院 所, 這 些 單 位 接 受 我 們 支 付 的 費 用 以 及 您 支 付 的 分 攤 費 用 費 用 我 們 已 安 排 這 些 簽 約 醫 療 院 所 會 為 我 們 計 劃 的 會 員 提 供 承 保 範 圍 內 的 服 務 通 常 在 我 們 合 約 體 系 內 的 醫 事 提 供 者 將 對 於 提 供 給 您 的 照 護 將 會 直 接 向 我 們 所 取 費 用 當 您 在 合 約 醫 事 提 供 者 處 看 診, 您 通 常 只 需 支 付 您 的 部 份 負 擔 費 用 承 保 服 務 是 指 中 心 健 保 承 保 的 醫 療 護 理 健 康 照 護 服 務 物 品 及 設 備 承 保 醫 療 服 務 項 目 在 第 四 章 中 的 醫 療 福 利 表 中 列 出 第 1.2 節 得 到 我 們 計 劃 中 涵 蓋 之 醫 療 護 理 的 基 本 規 則 中 心 健 保 安 美 計 劃 必 須 涵 蓋 所 有 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 承 保 的 醫 療 服 務 項 目, 並 且 遵 守 原 有 聯 邦 醫 療 保 險 法 的 承 保 的 規 定 中 心 健 保 安 美 計 劃 通 常 會 涵 蓋 您 的 醫 療 護 理, 前 提 是 : 您 所 接 受 的 照 護 包 含 在 計 劃 的 醫 療 福 利 表 中 ( 此 表 在 本 手 冊 的 第 四 章 ) 您 所 接 受 的 照 護 被 認 定 為 醫 療 上 所 需 要 醫 療 上 所 需 要 指 的 是 您 所 接 受 的 診 療 醫 療 器 材 或 藥 物 是 針 對 您 的 醫 療 狀 況 以 達 到 預 防 診 斷 與 治 療 的 目 的 這 些 服 務 需 符 合 醫 療 行 為 的 一 般 接 受 標 準 您 有 一 個 提 供 及 監 督 您 照 護 的 主 治 醫 生 我 們 計 劃 的 會 員 必 須 選 擇 一 個 主 治 醫 生 ( 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 本 章 第 2.1 節 ) o 在 大 部 分 的 狀 況 下, 您 的 主 治 醫 生 必 須 在 您 使 用 我 們 計 劃 中 其 他 簽 約 的 醫 療 護 理 人 員 例 如 專 科 醫 生 醫 院 專 業 護 理 機 構 或 家 庭 健 康 照 護 所 之 前 給 予 您 事 先 的 核 准, 稱 為 推 薦 轉 診, 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 本 章 第 2.3 節

38 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 32 o 急 診 或 急 切 醫 療 不 需 經 由 您 主 治 醫 生 的 推 薦 轉 診, 還 有 一 些 其 他 類 型 的 照 護 也 無 需 您 主 治 醫 生 預 先 核 准 ( 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 本 章 第 2.2 節 ) 您 必 須 從 網 絡 內 醫 事 提 供 者 得 到 照 護 ( 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 本 章 第 2 節 ) 在 大 部 分 的 情 形, 您 從 網 絡 外 之 醫 事 提 供 者 ( 未 與 中 心 健 保 簽 約 之 醫 事 提 供 者 ) 所 得 到 的 照 護 不 會 被 承 保, 這 裡 有 三 種 例 外 狀 況 : o 中 心 健 保 保 障 在 網 絡 外 的 醫 事 提 供 者 所 提 供 的 急 診 或 急 切 醫 療, 關 於 更 多 信 息 與 對 於 急 診 及 急 切 醫 療 的 定 義 請 參 閱 本 章 第 3 節 o 如 果 您 需 要 的 醫 療 護 理 為 聯 邦 醫 療 保 險 所 要 求 本 計 劃 所 涵 蓋, 但 與 我 們 簽 約 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者 無 法 提 供 時, 您 可 以 在 合 約 外 醫 事 提 供 者 處 得 到 該 醫 療 服 務 尋 求 此 照 護 前 需 透 過 您 的 主 治 醫 生 取 得 本 計 劃 或 您 醫 療 網 之 核 准 這 種 狀 況 下, 您 所 需 支 付 的 費 用 跟 您 從 網 絡 內 醫 事 提 供 者 得 到 照 護 所 需 支 付 的 費 用 相 同 有 關 於 如 何 取 得 核 准 可 於 合 約 外 醫 事 提 供 者 處 得 到 醫 療 服 務 的 信 息, 請 參 閱 本 章 第 2.4 節 o 洗 腎 病 患 如 暫 時 不 在 本 計 劃 承 保 服 務 地 區 時, 欲 接 受 合 約 外 醫 事 提 供 者 且 為 聯 邦 醫 療 保 險 認 可 洗 腎 中 心 所 提 供 的 洗 腎 服 務 第 2 節 從 中 心 健 保 的 網 絡 內 醫 事 提 供 者 得 到 醫 療 護 理 第 2.1 您 必 須 選 擇 一 個 主 治 醫 生 (PCP) 為 您 提 供 並 安 排 醫 療 護 理 什 麼 是 主 治 醫 生 (PCP) 以 及 主 治 醫 生 可 以 為 您 做 什 麼? 當 您 成 為 中 心 健 保 會 員 後, 必 須 選 擇 一 名 合 約 醫 生 成 為 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 主 治 醫 生 是 符 合 州 政 府 要 求 之 條 件 並 受 過 訓 練 可 提 供 您 基 本 的 醫 療 護 理 的 醫 生 下 列 幾 種 醫 生 可 以 做 為 您 的 主 治 醫 生 : 家 庭 科 一 般 全 科, 及 內 科 醫 生 如 下 所 述, 您 的 主 治 醫 生 將 負 責 您 日 常 及 基 本 的 醫 療 護 理 主 治 醫 生 同 時 也 安 排 其 他 您 做 為 本 計 劃 會 員 所 享 有 的 保 障 服 務 項 目 和 福 利 譬 如 說, 當 您 需 要 專 科 醫 生 診 斷 時, 通 常 必 須 先 取 得 您 主 治 醫 生 的 核 准 ( 這 叫 做 推 薦 轉 診 (referral)) 您 的 主 治 醫 生 會 提 供 您 大 部 分 的 醫 療 護 理, 同 時 也 會 安 排 與 協 調 您 做 為 本 計 劃 會 員 所 享 有 的 保 障 服 務 項 目 和 福 利 其 中 包 括 : 照 X 光, 化 驗 室 醫 事 檢 驗, 治 療, 專 科 醫 生 之 診 治, 住 院 及 追 蹤 檢 查 及 複 診

39 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 33 安 排 及 協 調 您 的 保 障 服 務 項 目 和 福 利, 包 括 與 其 他 網 絡 內 醫 事 提 供 者 查 詢 與 討 論 關 於 您 所 得 到 的 照 護 與 醫 療 進 度 當 您 需 要 某 些 承 保 醫 療 服 務 或 用 品 時, 必 須 事 先 經 過 您 主 治 醫 生 同 意 ( 例 如 是 推 薦 轉 診 至 專 科 醫 生 ) 有 些 情 況 下, 您 的 主 治 醫 生 必 須 向 我 們 取 得 事 前 核 准 由 於 您 的 主 治 醫 生 提 供 並 協 調 您 所 有 的 醫 療 診 斷 服 務, 您 應 該 將 您 過 去 所 有 的 醫 療 記 錄 都 轉 給 您 的 主 治 醫 生 如 何 選 擇 您 的 主 治 醫 生? 當 您 加 入 中 心 健 保 後, 必 須 從 我 們 的 醫 生 名 錄 (Provider Directory) 中 選 擇 其 中 一 個 醫 療 網 或 者 一 個 獨 立 醫 生 協 會, 同 時 也 將 會 選 擇 一 個 同 屬 於 此 醫 療 網 或 獨 立 醫 生 協 會 的 主 治 醫 生 如 果 您 需 要 協 助 選 擇 主 治 醫 生 或 查 詢 所 選 擇 的 主 治 醫 生 是 否 接 受 新 的 病 患, 請 聯 絡 會 員 服 務 部, 電 話 , 每 週 7 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ( 太 平 洋 時 間 ) TTY/TDD 人 士 可 致 電 : 如 果 想 要 使 用 一 個 特 定 的 專 科 醫 生 或 醫 院, 請 先 確 認 您 的 主 治 醫 生 可 以 替 您 做 推 薦 轉 診 或 者 可 以 使 用 該 醫 院 您 選 擇 的 主 治 醫 生 可 能 限 定 您 只 能 使 用 某 些 特 定 的 專 科 醫 生 醫 院 或 其 他 的 醫 療 提 供 者 您 主 治 醫 生 的 姓 名 及 聯 絡 電 話 就 印 在 您 的 會 員 卡 上 如 何 更 換 您 的 主 治 醫 生 您 可 以 無 需 理 由 且 隨 時 轉 換 您 的 主 治 醫 生 另 外, 您 的 主 治 醫 生 也 有 可 能 離 開 我 們 的 計 劃 網 絡 導 致 您 必 須 另 找 新 的 主 治 醫 生 要 轉 換 主 治 醫 生, 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部, 讓 我 們 知 道 您 是 否 正 在 使 用 需 要 您 原 先 主 治 醫 生 所 批 准 之 承 保 服 務 及 專 科 醫 生 的 轉 診 ( 像 是 家 居 護 理 服 務 和 耐 用 醫 療 器 械 ) 會 員 服 務 部 會 確 認 如 果 您 轉 換 新 的 主 治 醫 生, 您 可 以 繼 續 接 受 您 正 在 接 受 的 專 科 治 療 或 其 他 醫 療 服 務 會 員 服 務 部 亦 會 確 認 您 欲 轉 換 的 主 治 醫 生 是 否 接 受 新 的 病 患, 並 且 會 在 您 的 會 員 記 錄 更 新 主 治 醫 生 的 姓 名 當 轉 換 主 治 醫 生 的 要 求 被 核 准 後, 新 的 主 治 醫 生 將 於 下 個 月 的 第 一 天 生 效 啟 用 會 員 服 務 部 會 郵 寄 新 的 會 員 卡 以 示 您 的 變 更 第 2.2 節 有 哪 些 服 務 不 用 經 過 您 主 治 醫 生 推 薦 轉 診 就 能 取 得 的? 您 能 得 到 以 下 所 列 之 服 務 而 不 需 主 治 醫 生 事 先 的 推 薦 轉 診 例 常 婦 女 健 康 護 理 及 檢 查, 其 中 包 含 乳 房 檢 查 乳 房 X 光 攝 影 檢 查 (mammograms) 帕 氏 抹 片 檢 查 (Pap tests) 和 盆 腔 檢 查 (pelvic exams) 等, 只 要 該 服 務 是 由 網 絡 內 醫 事 提 供 者 提 供 即 可 施 打 流 行 性 感 冒 及 肺 炎 疫 苗, 只 要 該 服 務 是 由 網 絡 內 醫 事 提 供 者 提 供 即 可 急 診 服 務, 不 論 是 由 網 絡 或 網 絡 外 的 醫 事 提 供 者 提 供 皆 可 當 您 需 要 急 切 醫 療, 但 網 絡 內 醫 事 提 供 者 暫 時 無 法 提 供 服 務, 例 如 您 暫 時 在 計 劃 服 務 地 區 之 外, 您 可 尋 不 論 是 由 網 絡 或 網 絡 外 的 醫 事 提 供 者 提 供 的 服 務

40 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 34 當 您 需 要 腎 臟 透 析 服 務 而 暫 時 不 在 中 心 健 保 的 服 務 地 區 之 內, 可 在 聯 邦 健 保 核 准 的 腎 臟 透 析 機 構 進 行 ( 如 果 可 以, 請 您 在 離 開 中 心 健 保 服 務 地 區 前 告 知 本 計 劃 會 員 服 務 部, 以 便 我 們 能 協 助 您 安 排 服 務 地 區 外 之 透 析 治 療 服 務 會 員 服 務 部 電 話 在 本 手 冊 封 底 ) 第 2.3 節 如 何 得 到 專 科 醫 生 其 他 網 絡 內 醫 事 提 供 者 之 照 護 專 科 醫 生 是 指 對 特 定 的 疾 病 或 身 體 部 位 提 供 專 業 醫 療 診 斷 的 醫 生, 有 很 多 科 別 的 專 科 醫 生, 以 下 是 幾 個 例 子 : 腫 瘤 醫 生 專 門 治 療 癌 症 心 臟 科 醫 生 專 門 治 療 心 臟 方 面 等 疾 病 骨 科 醫 生 專 門 治 療 骨 骼 關 節 或 肌 肉 方 面 等 疾 病 在 某 些 情 況 下, 您 的 主 治 醫 生 必 須 事 先 取 得 中 心 健 保 的 允 許 才 能 將 您 轉 診 給 另 一 位 專 科 醫 生 ( 這 叫 做 預 先 核 准 ) 在 看 專 科 醫 生 或 某 些 其 他 醫 事 提 供 者 之 前, 事 先 取 得 您 主 治 醫 生 的 轉 診 推 薦 ( 預 先 核 准 ) 是 非 常 重 要 的 如 果 您 未 事 先 取 得 您 主 治 醫 生 的 推 薦 轉 診 ( 事 先 批 准 ) 而 接 受 某 專 科 醫 生 的 服 務 時, 您 可 能 將 自 行 承 擔 所 有 費 用 有 關 何 種 醫 療 服 務 需 取 事 先 批 准, 請 參 閱 第 四 章 第 2.1 節 如 果 就 診 的 專 科 醫 生 要 求 您 多 次 複 診, 您 必 須 先 確 認 您 主 治 醫 生 的 初 次 推 薦 轉 診 ( 事 先 批 准 ) 是 否 涵 蓋 之 後 多 次 看 診 的 部 份 某 些 情 況 下, 您 的 主 治 醫 生 可 能 必 須 對 於 您 的 多 次 複 診 取 得 預 先 核 准 若 您 想 求 診 於 特 定 的 專 科 醫 生, 可 先 查 明 您 的 主 治 醫 生 是 否 可 以 替 您 轉 診 給 這 位 專 科 醫 生 每 一 位 主 治 醫 生 都 有 其 特 定 推 薦 轉 診 的 專 科 醫 生 換 言 之, 您 想 看 診 的 專 科 醫 生 是 根 據 您 所 選 的 主 治 醫 生 而 定 如 果 您 想 看 診 的 專 科 醫 生 是 您 的 主 治 醫 生 無 法 推 薦 轉 診 的, 那 麼 您 可 以 轉 換 您 現 有 的 主 治 醫 生 如 果 您 有 特 定 的 醫 院 想 就 醫, 可 以 先 查 明 您 的 主 治 醫 生 或 看 診 的 醫 生 是 否 使 用 該 醫 院 如 果 您 的 專 科 醫 生 或 其 他 醫 事 提 供 者 離 開 了 本 計 劃, 該 怎 麼 辦? 有 時 候 您 所 選 擇 的 專 科 醫 生 診 所 醫 院 或 其 他 醫 事 提 供 者 可 能 會 在 這 一 年 當 中 離 開 本 計 劃 可 能 存 在 多 種 原 因 以 導 致 您 的 專 科 醫 生 或 其 他 醫 事 服 務 提 供 者 離 開 本 計 劃, 如 果 發 生 這 種 情 形, 您 有 以 下 方 法 可 以 確 保 您 的 權 益 受 到 保 障 : 即 便 合 約 内 的 醫 生 可 能 在 年 内 改 變 簽 約 情 況, 但 是 聯 邦 醫 療 保 險 要 求 我 們 必 須 保 障 您 可 以 無 閒 斷 期 的 從 專 科 醫 生 或 其 他 醫 事 服 務 提 供 者 處 繼 續 得 到 高 質 量 的 醫 療 照 護

41 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 35 會 員 服 務 部 會 盡 最 大 的 努 力, 在 任 何 網 絡 內 醫 事 提 供 者 終 止 前 30 天 通 知 您 以 確 保 您 有 足 夠 的 時 閒 選 擇 新 的 醫 事 服 務 提 供 者 我 們 會 協 助 您 選 擇 一 位 合 格 的 醫 事 服 務 提 供 者 以 確 保 您 將 繼 續 得 到 應 有 的 醫 療 照 護 如 果 您 目 前 正 在 接 受 醫 療 治 療, 您 有 權 利 要 求 我 們 與 您 協 調 以 確 保 必 要 的 醫 療 照 護 不 受 之 影 響 如 果 您 認 爲 我 們 沒 有 提 供 給 您 合 格 的 醫 事 服 務 提 供 者 或 得 到 適 當 的 醫 療 照 護, 您 有 權 利 向 我 們 提 出 上 訴 如 果 您 得 知 您 的 醫 生 或 專 科 醫 生 即 將 離 開 本 計 劃, 請 儘 快 與 我 們 取 得 聯 係 我 們 將 協 助 您 尋 找 新 的 網 絡 内 醫 事 服 務 提 供 者 以 保 障 您 的 醫 療 照 護 所 受 之 影 響 減 到 最 低 若 發 生 這 種 情 形, 您 就 必 須 更 換 其 他 在 計 劃 中 的 簽 約 醫 療 機 構 會 員 服 務 部 會 盡 最 大 的 努 力, 在 任 何 簽 約 的 醫 療 院 所 終 止 前 30 天 通 知 您 我 們 的 醫 療 部 門 會 與 您 協 調 有 關 的 醫 療 照 護 在 您 選 擇 新 的 專 科 醫 生 或 網 絡 内 的 醫 事 提 供 者 后, 以 確 保 對 您 所 受 之 影 響 減 到 最 低 儅 急 切 情 況 時, 請 於 週 一 至 週 日 上 午 八 點 至 下 午 八 點 ( 太 平 洋 時 間 ) 撥 打 我 們 的 會 員 服 務 部 免 付 費 專 綫 : TTY/TDD 人 士 可 致 電 : 第 2.4 節 如 何 得 到 網 絡 外 醫 事 提 供 者 之 照 護 特 殊 狀 況 下, 您 可 以 從 網 絡 外 醫 事 提 供 者 處 得 到 醫 療 服 務, 這 些 醫 療 服 務 必 須 是 承 保 福 利 並 且 是 醫 療 上 所 必 須 的 照 護 該 網 絡 外 醫 事 提 供 者 必 須 與 聯 邦 醫 療 保 險 簽 約 若 您 接 受 了 非 與 聯 邦 醫 療 保 險 簽 約 之 醫 事 提 供 者 提 供 之 照 護, 您 必 須 自 行 給 付 診 療 的 所 有 費 用 取 得 醫 療 護 理 前 請 先 與 該 醫 事 提 供 者 確 認 其 並 未 被 排 除 在 聯 邦 醫 療 保 險 之 外 下 列 是 您 可 以 從 網 絡 外 醫 事 提 供 者 得 到 醫 療 護 理 的 例 子 : 急 診 或 急 切 醫 療 當 我 們 網 絡 的 醫 事 提 供 者 無 法 提 供 時 您 所 需 要 的 特 殊 醫 療 服 務 您 從 聯 邦 醫 療 保 險 認 可 的 腎 臟 透 析 機 構 得 到 的 洗 腎 服 務 使 用 網 絡 外 醫 事 提 供 者 所 提 供 的 急 診 或 急 切 醫 療 或 洗 腎 服 務 所 需 支 付 的 費 與 使 用 網 絡 內 醫 事 提 供 者 所 需 支 付 的 費 用 相 同

42 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 36 當 我 們 網 絡 內 醫 事 提 供 者 無 法 提 供 時 您 所 需 要 的 特 殊 醫 療 服 務, 您 有 義 務 聯 絡 本 計 劃 以 取 得 預 先 核 准, 進 而 可 以 尋 求 網 絡 外 醫 事 提 供 者 的 照 護 在 此 情 況 下, 您 所 需 支 付 的 費 用 與 您 使 用 網 絡 內 醫 事 提 供 者 所 需 支 付 的 費 用 相 同 第 3 節 當 您 有 緊 急 事 故 或 需 要 急 切 醫 療 該 如 何 得 到 服 務 第 3.1 節 接 受 急 診 醫 療 護 理 何 謂 急 診 當 您 需 要 急 診 時 該 怎 麼 做? 急 診 是 當 您 或 其 他 具 有 一 般 醫 療 常 識 的 的 個 人, 認 為 您 有 任 何 醫 療 症 狀 需 要 立 即 的 醫 療 護 理, 如 不 立 刻 治 療, 將 會 造 成 生 命 威 脅, 或 失 去 四 肢 或 四 肢 的 功 能 之 狀 況 時 此 醫 療 症 狀 可 包 括 : 嚴 重 傷 害 嚴 重 疾 病 劇 烈 疼 痛, 或 急 速 惡 化 的 醫 療 狀 況 等 如 果 發 生 急 診 狀 況 : 儘 速 取 得 醫 療 救 援 可 撥 911 求 救 或 前 往 最 近 的 急 診 醫 療 中 心 或 醫 院 如 果 您 需 要 可 撥 打 電 話 請 救 護 車 服 務 您 不 需 要 取 得 您 的 主 治 醫 生 核 准 或 推 薦 轉 診 請 盡 快 通 知 我 們 有 關 於 您 的 急 診 狀 況 我 們 需 要 去 追 蹤 您 的 急 診 照 護 服 務, 您 個 人 或 身 邊 任 何 人 請 在 48 小 時 內 通 知 我 們 有 關 於 您 的 急 診 照 護 服 務 請 參 閱 您 會 員 卡 背 面 有 關 明 確 指 示 的 說 明 及 應 該 撥 打 的 電 話 之 正 確 號 碼 急 診 的 保 障 內 容 為 何? 在 任 何 時 間 及 在 全 美 各 地, 您 都 可 以 取 得 急 診 的 服 務 如 果 使 用 其 他 交 通 工 具 會 導 致 危 害 您 的 健 康 狀 況 時, 我 們 的 計 劃 提 供 使 用 救 護 車 的 服 務 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 本 手 冊 第 四 章 保 障 福 利 表 的 部 份 本 計 劃 並 涵 蓋 美 國 境 外 急 診 或 急 切 醫 療, 年 度 最 高 保 障 額 度 為 $50,000 請 參 閱 本 手 冊 第 四 章 保 障 福 利 表 的 部 份 如 果 您 遇 到 急 診 狀 況, 我 們 將 會 與 替 您 進 行 急 診 治 療 的 醫 生 聯 絡 以 協 助 管 理 並 追 蹤 您 的 治 療 給 予 您 急 診 治 療 的 醫 生 將 決 定 何 時 您 的 狀 況 穩 定 而 急 診 狀 況 結 束 急 診 狀 況 結 束 後, 您 仍 有 權 利 繼 續 進 行 追 蹤 檢 查 及 複 診, 以 確 保 您 的 狀 況 處 於 穩 定 您 的 追 蹤 檢 查 及 複 診 將 被 中 心 健 保 承 保 如 果 您 急 診 是 由 網 絡 外 醫 事 提 供 者 所 進 行, 當 您 的 醫 療 護 理 狀 況 許 可 後, 我 們 會 盡 快 安 排 網 絡 內 醫 事 提 供 者 接 管 您 的 照 護

43 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 37 若 非 急 診 狀 況, 該 怎 麼 辦? 有 時 候 很 難 判 斷 您 是 否 需 要 緊 急 醫 療 譬 如 說 當 您 認 為 您 的 健 康 狀 況 嚴 重 受 到 威 脅 而 前 往 醫 院 急 診 時, 醫 生 卻 診 斷 您 並 不 需 要 任 何 急 診 事 後 如 確 認 該 狀 況 非 急 診 狀 況, 但 只 要 您 合 理 的 認 為 您 健 康 狀 況 嚴 重 受 到 威 脅, 此 照 護 仍 在 我 們 的 承 保 範 圍 然 而 當 醫 生 已 告 知 這 並 不 是 急 診 狀 況, 只 要 您 所 得 到 的 額 外 照 護 是 以 下 兩 個 條 件 之 一, 我 們 通 常 會 將 此 額 外 照 護 認 定 為 我 們 的 承 保 範 圍 內 您 從 網 絡 內 醫 事 提 供 者 處 得 到 此 額 外 照 護 - 或 者 - 此 額 外 照 護 被 認 定 為 急 切 醫 療 護 理 所 需, 並 且 您 遵 照 我 們 的 規 則 得 到 此 照 護 ( 更 多 有 關 於 這 方 面 的 信 息, 請 參 閱 第 3.2 節 ) 第 3.2 節 接 受 急 切 醫 療 護 理 何 謂 急 切 醫 療 護 理? 急 切 醫 療 護 理 是 指 非 緊 急 狀 況, 但 您 因 為 非 預 期 的 疾 病 傷 害 或 狀 況 而 立 即 需 要 醫 療 護 理 當 網 絡 醫 事 提 共 者 暫 時 無 法 提 供 服 務, 急 切 醫 療 護 理 可 由 網 絡 或 網 絡 外 醫 事 提 供 者 提 供 舉 例 來 說 : 非 預 期 的 健 康 狀 況 可 以 是 某 些 您 已 知 的 健 康 狀 況 非 預 期 性 的 急 遽 惡 化 當 您 處 在 計 劃 的 服 務 地 區 內 而 需 要 急 切 醫 療 護 理? 多 數 情 況 下, 當 您 從 網 絡 內 醫 事 提 供 者 得 到 急 切 醫 療 護 理, 並 且 遵 循 稍 早 在 本 章 提 到 的 相 關 規 定, 我 們 的 承 保 範 圍 將 涵 蓋 您 所 接 受 的 急 切 醫 療 護 理 然 而, 當 本 計 劃 網 絡 內 醫 事 提 供 者 暫 時 無 法 提 供 服 務, 且 該 需 求 為 特 殊 而 非 尋 常 的 情 況, 我 們 也 將 涵 蓋 您 在 網 絡 外 醫 事 提 供 者 接 受 的 急 切 醫 療 護 理 服 務 若 您 需 要 急 切 醫 療 護 理, 若 情 況 許 可, 請 先 聯 絡 您 的 主 治 醫 生, 或 是 前 往 急 切 醫 療 中 心 當 您 處 在 計 劃 的 服 務 地 區 之 外 而 需 要 急 切 醫 療 護 理? 當 您 處 在 計 劃 的 服 務 地 區 之 外 而 無 法 從 本 計 劃 網 絡 內 醫 事 提 供 者 處 獲 得 急 切 醫 療 護 理, 我 們 的 承 保 範 圍 將 涵 蓋 您 從 任 何 醫 療 院 所 得 到 的 急 切 醫 療 護 理 本 計 劃 並 涵 蓋 美 國 境 外 急 診 或 急 切 醫 療, 年 度 最 高 保 障 額 度 為 $50,000 請 參 閱 本 手 冊 第 四 章 保 障 福 利 表 的 部 份

44 第 三 章 : 使 用 計 劃 福 利 保 障 您 的 醫 療 服 務 38 第 3.3 節 接 受 災 難 發 生 時 的 護 理 如 果 您 所 在 州 的 州 長, 或 者 美 國 健 康 服 務 部 部 長, 或 美 國 總 統 宣 佈 該 住 處 目 前 處 於 緊 急 災 難 狀 態, 那 您 的 福 利 將 依 然 由 您 當 前 所 在 的 計 劃 承 保 請 瀏 覽 下 列 網 站 : 獲 取 更 多 有 關 于 在 災 難 期 間 如 何 獲 取 相 關 的 保 障 和 服 務 綜 合 所 訴, 在 發 生 災 難 的 時 候, 您 所 在 的 計 劃 將 會 允 許 您 按 照 網 絡 内 醫 事 服 務 者 所 付 的 分 攤 費 用 的 標 準 使 用 非 網 絡 内 的 醫 事 服 務 提 供 者 第 4 節 如 果 您 被 要 求 直 接 支 付 承 保 服 務 項 目 的 全 額 費 用, 該 怎 麼 辦? 第 4.1 節 您 能 要 求 中 心 健 保 支 付 承 保 服 務 項 目 費 用 中 我 們 該 支 付 的 部 份 如 果 您 支 付 的 費 用 高 於 承 保 服 務 項 目 費 用 中 您 該 分 擔 的 部 份, 或 者 如 果 您 已 經 收 到 承 保 範 圍 中 醫 療 服 務 的 全 額 帳 單, 更 多 信 息 以 及 該 如 何 做 請 參 閱 第 七 章 ( 申 請 中 心 健 保 分 攤 費 用 的 理 賠 金 額 ) 第 4.2 節 如 果 服 務 不 在 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍, 您 必 須 支 付 全 額 費 用 中 心 健 保 安 美 計 劃 包 含 所 有 醫 療 上 需 要 符 合 計 劃 規 定 並 詳 列 於 本 計 劃 之 的 醫 療 福 利 計 劃 表 ( 請 參 閱 本 手 冊 第 四 章 的 計 劃 福 利 表 ) 您 有 責 任 支 付 不 包 含 於 我 們 福 利 計 劃 之 服 務 的 全 額 費 用, 因 為 這 些 服 務 並 不 涵 蓋 於 本 計 劃 承 保 福 利 事 項 或 係 由 網 絡 外 醫 事 提 供 者 提 供 之 服 務 且 並 未 被 予 核 准 如 果 您 有 任 何 有 關 我 們 是 否 會 支 付 任 何 醫 療 服 務 或 照 護 費 用 的 疑 問, 在 接 受 醫 療 照 顧 之 前, 您 有 權 利 詢 問 我 們 是 否 會 支 付 該 醫 療 服 務 或 照 護 之 費 用 如 果 我 們 表 示 不 承 保 這 項 服 務, 您 有 權 利 對 我 們 不 承 保 決 定 提 出 上 訴 第 九 章 ( 遇 到 問 題 或 想 投 訴 該 如 何 ( 承 保 決 定 上 訴 投 訴 )) 有 更 多 關 於 提 出 保 障 福 利 確 認 或 對 我 們 已 經 做 的 決 定 該 如 何 上 訴 的 信 息 您 也 可 以 致 電 會 員 服 務 部 了 解 更 多 有 關 於 該 怎 麼 做 的 信 息 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 底 ) 對 於 某 些 有 福 利 限 制 的 承 保 項 目, 在 您 將 該 項 承 保 項 目 的 福 利 額 度 使 用 完 畢 後, 您 必 須 自 行 負 責 之 後 的 所 有 費 用 任 何 在 承 保 項 目 的 福 利 額 度 超 出 後, 您 所 支 付 的 費 用 並 不 會 計 入 自 付 額 度 的 上 限 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部 查 詢 您 已 使 用 的 福 利 額 度