結 核 病 疾 病 確 認 (Identification) 結 核 病 是 一 種 目 前 仍 普 遍 存 在 於 全 世 界, 尤 其 是 未 開 發 及 開 發 中 國 家 的 慢 性 傳 染 病, 它 是 由 結 核 桿 菌 感 染 所 造 成 的, 在 初 感 染 時, 大 約 95% 的 人 會 因 自 身 的 免 疫 力 而 未 發 病, 但 會 有 終 身 再 活 化 (Reactivation) 的 潛 在 危 險, 只 有 5% 的 人 在 初 感 染 後 結 核 菌 會 經 由 血 行 或 淋 巴 液 之 散 播 造 成 肺 內 或 肺 外 結 核 ( 如 結 核 性 腦 膜 炎 ) 經 過 初 感 染 而 未 發 病 的 人, 日 後 也 可 能 因 外 在 再 感 染 (Exogenous reinfection) 而 發 病 結 核 病 可 以 發 生 在 人 體 任 何 器 官 或 組 織, 如 淋 巴 結 腦 膜 胸 膜 腎 臟 骨 骼 皮 膚 消 化 道 泌 尿 生 殖 道 等 ; 在 台 灣 比 較 常 見 的 肺 外 結 核 是 淋 巴 結 核 及 骨 結 核, 其 次 為 結 核 性 腦 膜 炎, 肺 外 結 核 的 發 生 率 遠 比 肺 結 核 來 得 低 若 給 予 適 當 的 抗 結 核 藥 物 治 療, 結 核 病 幾 乎 可 以 百 分 之 百 痊 癒 (Cure), 但 若 不 予 治 療, 則 在 3 年 內, 約 有 一 半 的 病 人 會 死 亡 在 臨 床 上 病 人 常 見 的 症 狀 有 咳 嗽 胸 痛 體 重 減 輕 倦 怠 食 慾 不 振, 發 燒 咳 血 等 唯 這 些 症 狀 在 其 他 慢 性 胸 腔 疾 病 亦 會 出 現, 故 只 能 作 為 診 斷 上 的 參 考 之 用 1. 皮 膚 結 核 菌 素 試 驗 (Tuberculin test, 簡 稱 T.T.) 結 核 菌 素 測 驗 係 以 一 定 量 之 結 核 菌 素 注 入 動 物 或 人 體 之 皮 內, 查 看 有 無 特 異 之 過 敏 反 應 現 象 ; 人 體 第 一 次 受 到 結 核 菌 侵 入 後, 無 論 是 自 然 感 染 或 人 工 感 染 ( 卡 介 苗 接 種 ), 一 般 都 在 4 至 8 週 後, 結 核 菌 素 測 驗 反 應 由 陰 性 轉 為 陽 性 ; 結 核 菌 素 是 萃 取 自 結 核 菌 的 蛋 白 質 目 前 廣 為 各 國 所 使 用 的 結 核 菌 素 有 PPD-S 及 PPD RT23 兩 種 ; 自 民 國 90 年 9 月 1 日 起, 台 灣 採 用 PPD RT23 2TU 結 果 判 讀 方 法 : 用 右 手 食 指 輕 摸 反 應 硬 結 (induration) 之 邊 緣, 以 公 厘 (mm) 尺 測 量 其 橫 徑 ( 即 與 前 臂 長 徑 垂 直 方 向 之 長 度 ), 未
接 種 卡 介 苗 者 反 應 10 mm 者 為 陽 性,<10 mm 者 為 陰 性 ; 已 接 種 卡 介 苗 者 反 應 18 mm 者 為 陽 性,<18 mm 者 為 陰 性 反 應 為 陽 性 者 應 再 次 詳 細 查 看 疤 痕 或 對 照 黃 卡 紀 錄, 以 確 定 是 否 真 正 為 無 疤 卡 介 苗 是 由 牛 型 的 結 核 菌 經 繼 代 培 養 減 毒 後 所 做 成 的 疫 苗, 在 沒 有 接 種 過 卡 介 苗 的 人, 如 果 T.T. 是 陽 性, 則 表 示 曾 受 到 結 核 菌 的 感 染, 但 接 種 過 卡 介 苗 的 人, 在 疫 苗 的 保 護 期 內, 做 T.T. 時 則 會 呈 現 陽 性 反 應 所 以 接 種 過 卡 介 苗 的 人, 無 法 以 T.T. 來 分 辨 病 人 是 否 曾 受 到 結 核 菌 的 感 染, 除 非 呈 現 強 陽 性 反 應 ( 硬 結 直 徑 18 毫 米 以 上 ), 或 有 陽 轉 ( 本 來 陰 性 變 成 陽 性 ) 時, 才 表 示 很 有 可 能 受 到 結 核 菌 的 再 感 染 台 灣 地 區 因 卡 介 苗 的 接 種 率 幾 近 百 分 之 百, 故 一 般 很 少 以 T.T. 陽 性 反 應 與 否 來 判 斷 結 核 病 的 感 染 與 否 唯 值 得 注 意 的 是 一 些 免 疫 機 能 不 全 ( 如 愛 滋 病 ) 或 受 損 ( 使 用 免 疫 抑 制 劑 者 ) 及 受 到 某 些 病 毒 感 染 ( 如 麻 疹 病 毒 ) 的 人, 當 其 罹 患 肺 結 核 時,T.T. 有 可 能 呈 現 陰 性 反 應 或 甚 至 出 現 無 反 應 之 情 況 2. 細 菌 檢 查 結 核 病 的 病 原 體 是 結 核 菌, 因 此, 經 由 驗 痰 發 現 結 核 菌, 才 是 肺 結 核 最 重 要 的 診 斷 依 據 痰 裡 有 結 核 菌 的 病 人, 因 為 具 有 傳 染 性, 也 是 結 核 病 防 治 的 重 點 對 象 痰 細 菌 學 檢 查 一 般 採 用 塗 片 抗 酸 菌 染 色 及 結 核 菌 培 養 兩 種 方 式, 痰 塗 片 可 偵 測 出 痰 中 細 菌 量 大 的 病 人 ; 至 於 痰 中 細 菌 量 小 的 病 患, 即 痰 塗 片 陰 性 者, 可 藉 由 痰 培 養 發 現 細 菌 經 過 研 究 顯 示, 同 樣 是 培 養 陽 性 的 病 患, 塗 片 陽 性 者 的 傳 染 性 是 塗 片 陰 性 者 二 倍 以 上 ; 而 同 樣 是 塗 片 陰 性, 培 養 陽 性 者 的 傳 染 性 只 比 培 養 陰 性 者 增 加 少 許 且 不 具 統 計 學 意 義, 所 以 痰 塗 片 陽 性 的 病 人, 傳 染 性 最 高, 是 最 優 先 治 療 管 理 的 對 象 3. 胸 部 X 光 檢 查 當 痰 液 中 找 不 到 結 核 菌 時, 亦 可 由 胸 部 X 光 檢 查 加 上 病 人 的 臨 床
症 狀, 實 驗 室 檢 查 之 數 據, 作 為 肺 結 核 的 臨 床 診 斷 依 據 ( 二 ) 致 病 因 子 (Infectious agent) 結 核 菌, 學 名 Mycobacterium tuberculosis, 是 一 種 細 長 略 帶 彎 曲 而 呈 桿 狀 的 細 菌, 在 培 養 基 中 則 是 近 乎 球 形 的 短 桿 狀 或 長 鏈 狀, 長 約 1-10μm, 寬 約 0.2-0.6μm 不 易 染 色, 一 旦 染 上 色, 不 易 被 強 酸 脫 色, 故 又 稱 抗 酸 菌 (acid-fast bacilli) 結 核 菌 的 分 裂 速 度 很 慢, 大 約 20-30 小 時 分 裂 一 次, 不 具 鞭 毛 也 不 會 移 動, 是 一 種 好 氧 性 的 抗 酸 性 細 菌 目 前 尚 無 研 究 指 出 其 會 製 造 內 毒 素 或 外 毒 素, 所 以 受 到 感 染 之 後, 不 會 立 即 產 生 反 應 ( 三 ) 發 生 情 形 (Occurrence) 結 核 病 目 前 仍 普 遍 存 在 於 全 世 界, 以 發 生 率 而 言, 男 性 比 女 性 高, 老 年 人 比 年 輕 人 高, 社 會 階 層 低 的 比 社 會 階 層 高 的 高 台 灣 20 歲 以 上 成 年 人 在 民 國 八 十 二 年 的 X 光 診 斷 肺 結 核 盛 行 率 為 0.65%, 依 據 民 國 九 十 一 年 健 保 結 核 病 就 醫 資 料 推 估,20 歲 以 上 人 口 結 核 病 盛 行 率 為 0.113%, 近 年 盛 行 率 確 實 有 逐 漸 下 降 的 趨 勢, 且 已 低 於 世 界 衛 生 組 織 結 核 病 達 到 控 制 的 標 準 (20 歲 以 上 人 口 盛 行 率 0.143%) 一 般 而 言, 在 盛 行 率 低 的 已 開 發 國 家, 如 歐 美 各 國, 其 結 核 病 的 發 生 大 部 分 是 內 因 性 的 (endogenous), 即 由 舊 的 纖 維 化 或 鈣 化 病 灶 再 活 化 而 來 ; 反 之, 在 盛 行 率 高 的 地 區 則 由 外 在 的 感 染 而 來 根 據 研 究 報 告 顯 示, 和 一 個 開 放 性 ( 傳 染 性 ) 肺 結 核 病 人 親 密 接 觸 的 家 人, 大 約 有 30% 的 機 率 會 受 到 感 染 初 感 染 之 後, 一 般 人 終 其 一 生 體 內 結 核 菌 再 度 活 化 而 發 病 (reactivation) 的 機 率 約 為 5-10%, 其 中 約 有 一 半 是 在 感 染 後 的 前 五 年 發 病, 而 以 第 一 年 的 危 險 性 最 大 ( 四 ) 傳 染 方 式 (Mode of transmission) 結 核 菌 必 須 包 在 飛 沫 (aerosol droplet) 中 才 能 達 到 感 染 的 效
果, 當 一 個 傳 染 性 肺 結 核 病 患 在 吐 痰 咳 嗽 或 打 噴 嚏 時, 含 有 結 核 菌 的 痰 有 機 會 變 成 細 小 的 飛 沫 漂 浮 到 空 氣 中, 太 大 顆 的 飛 沫 直 接 掉 到 地 上 太 小 顆 的 立 即 蒸 發, 要 形 成 介 於 1-5μm 穩 定 有 效 傳 染 性 飛 沫 機 會 並 不 大 ; 因 此, 造 成 感 染 的 機 會 不 如 常 人 想 像 的 那 麼 大 飛 沫 的 中 心 是 結 核 菌, 周 圍 是 痰, 當 痰 逐 漸 蒸 發, 飛 沫 直 徑 小 到 5μm 以 下 時 便 可 能 直 接 進 入 正 常 人 的 肺 泡, 躲 過 宿 主 原 有 的 呼 吸 道 纖 毛 防 衛 機 制 (mucociliary system), 直 接 與 肺 泡 巨 噬 細 胞 接 觸 ( 五 ) 潛 伏 期 (Incubation period) 一 般 而 言, 從 受 到 感 染 到 初 發 病 灶 出 現, 或 對 結 核 菌 素 測 驗 呈 現 有 意 義 反 應, 大 約 須 4~12 週 ; 而 從 感 染 後 6~12 個 月 是 病 程 繼 續 進 行 到 肺 結 核 的 最 危 險 期 無 論 如 何, 一 旦 受 到 感 染, 終 其 一 生 均 可 能 為 一 潛 在 發 病 源 ( 六 ) 可 傳 染 期 (Period of communicability) 理 論 上, 只 要 痰 裡 含 有 活 的 結 核 桿 菌 即 屬 可 傳 染 期, 而 其 傳 染 力 大 小 決 定 於 排 出 的 結 核 菌 的 數 目 毒 性 環 境 通 風 程 度 結 核 菌 有 無 曝 曬 在 陽 光 或 紫 外 線 下, 以 及 病 人 在 談 話 咳 嗽 打 噴 嚏 時 造 成 飛 沫 的 機 會 大 小 等 因 素, 而 有 效 的 抗 結 核 藥 物 治 療, 通 常 在 2 星 期 內 即 可 大 大 的 降 低 其 傳 染 力 ( 七 ) 病 例 定 義 (Case definition) 1. 臨 床 病 例 : (1) 結 核 病 部 位 : 肺 結 核 與 肺 外 結 核 一 般 而 言, 肺 結 核 與 肺 外 結 核 之 治 療 處 方 是 一 樣 的 區 別 肺 結 核 與 肺 外 結 核 之 主 要 目 的 之 一 是 為 了 登 記 與 通 報 肺 結 核 意 指 肺 之 結 核, 因 此, 胸 腔 內 之 肺 門 或 縱 隔 腔 淋 巴 結 核 或 單 純 之 結 核 肋 膜 積 液 皆 屬 肺 外 結 核 一 個 同 時 罹 患 肺 結 核 與 肺 外 結 核 之 病 人 應
歸 類 為 肺 結 核 個 案 一 個 同 時 罹 患 多 部 位 肺 外 結 核 之 病 人 其 歸 類 以 其 最 嚴 重 者 為 主 (2) 結 核 之 嚴 重 程 度 (severity of tuberculosis disease) 細 菌 量 之 多 寡 侵 犯 之 範 圍 及 侵 犯 之 部 位 決 定 結 核 個 案 之 嚴 重 程 度 侵 犯 之 部 位 若 造 成 對 生 命 之 威 脅 ( 如 心 包 膜 結 核 ) 或 導 致 嚴 重 之 後 遺 症 者 ( 如 脊 椎 結 核 ) 或 兩 者 皆 是 者 ( 結 核 性 腦 膜 炎 ) 歸 類 為 嚴 重 之 結 核 個 案 嚴 重 之 肺 外 結 核 包 括 : 結 核 性 腦 膜 炎 粟 粒 性 結 核 心 包 膜 結 核 腹 膜 結 核 兩 側 或 大 量 結 核 肋 膜 積 液 脊 椎 結 核 腸 結 核 生 殖 泌 尿 系 統 結 核 較 不 嚴 重 之 肺 外 結 核 包 括 : 淋 巴 結 核 單 側 之 結 核 肋 膜 積 液 脊 椎 以 外 之 骨 與 關 節 結 核 皮 膚 結 核 (3) 過 去 治 療 史 : 曾 經 接 受 過 抗 結 核 藥 物 治 療 的 病 人, 抗 藥 結 核 之 比 率 大 於 未 接 受 過 治 療 者, 因 此 正 確 的 處 方 有 賴 於 正 確 的 過 去 治 療 史 2. 實 驗 室 診 斷 (1) 痰 塗 片 陽 性 肺 結 核 : A. 至 少 兩 次 顯 微 鏡 檢 痰 塗 片 陽 性 ; 或 B. 至 少 一 次 顯 微 鏡 檢 痰 塗 片 陽 性 且 經 醫 師 判 定 胸 部 X 光 之 病 灶 符 合 肺 結 核 之 變 化 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 治 療 ; 或 C. 至 少 一 次 顯 微 鏡 檢 痰 塗 片 陽 性 且 該 檢 體 結 核 菌 培 養 陽 性 (2) 痰 塗 片 陰 性 肺 結 核 定 義 一 : A. 至 少 三 套 痰 檢 體 顯 微 鏡 檢 痰 塗 片 檢 查 皆 為 陰 性 ; 且 B. 胸 部 X 光 之 病 灶 符 合 活 動 性 肺 結 核 之 變 化, 且 C. 臨 床 上 對 一 週 之 廣 效 抗 生 素 治 療 無 反 應 ; 且 D. 醫 師 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 治 療 定 義 二 : A. 顯 微 鏡 檢 痰 塗 片 陰 性 但 痰 培 養 陽 性 之 病 人
B. 醫 師 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 治 療 3. 疑 似 結 核 個 案 : 任 何 有 疑 似 結 核 症 狀 之 病 人, 尤 其 是 長 期 咳 嗽 4. 結 核 個 案 :(1) 細 菌 學 確 診 結 核 病 之 病 人, 或 (2) 醫 師 診 斷 之 結 核 病 人 5. 確 診 之 結 核 個 案 : 結 核 菌 培 養 陽 性 之 病 人