加 州 大 学 生 活 体 验 营 (CUE) 申 请 表 Azusa Pacific University ( 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 ) 主 办 如 何 申 请 感 谢 您 考 虑 参 与 由 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 举 办 的 美 国 加 州 大 学 生 活 体 验 营 CUE 如 果 您 有 任 何 疑 问, 在 填 写 完 申 请 书 之 后 可 以 与 当 地 的 CUE 负 责 人 洽 谈 从 何 处 听 闻 此 活 动? 请 打 : Colegio Batista United Education Consulting Co Promo Pipoco (Popcorn Marketing) Rayne Yang IPA 网 络 朋 友 老 师 学 校 ( 请 写 下 学 校 名 称 ) 其 他 ( 请 写 下 信 息 来 源 ) 当 您 填 写 完 CUE 申 请 书, 请 准 备 好 以 下 材 料 连 同 申 请 书 一 起 交 给 当 地 CUE 负 责 人, 或 扫 描 并 且 电 邮 至 international@apu.edu 1. 有 效 护 照 影 印 本 2. 有 监 护 人 ( 父 母 ) 和 学 生 签 名 的 所 有 文 件 3. 350 美 金 定 金 请 和 当 地 活 动 负 责 人 洽 谈 支 付 CUE 活 动 费 用 或 访 问 www.peertransfer.com 网 站 注 意 : 申, 所 以 尽 早 申! * 费 用 : $2,345 美 元 请 打 : 1) 2014 年 1 月 18 日 -2 月 1 日 : 加 州 大 学 生 活 体 验 营 (CUE) 2) 2014 年 2 月 1-15 日 : 加 州 大 学 生 活 体 验 营 (CUE) 3) 2014 年 3 月 22-30 日 : 加 州 大 学 生 活 体 验 营 (CUE) ( 调 整 价 $1,600) 4) 2014 年 5 月 17-31 日 : 加 州 大 学 生 活 体 验 营 (CUE) 名 额 已 满 5) 2014 年 6 月 28 日 -7 月 12 日 : 加 州 大 学 生 活 体 验 营 (CUE) 6) 2014 年 7 月 19 日 -8 月 2 日 : 加 州 大 学 生 活 体 验 营 (CUE) 6b) 2014 年 7 月 19 日 -8 月 2 日 : 职 业 发 展 项 目 (PDP) 7) 2014 年 8 月 2-16 日 : 加 州 大 学 生 活 体 验 营 (CUE) *( 时 间 和 价 格 根 据 具 体 情 况 可 能 有 所 调 整 )
付 款 流 程 及 退 款 规 定 CUE PAYMENT SCHEDULE AND REFUND POLICY: 申 请 人 须 在 提 交 申 请 时 缴 纳 $350 美 元 定 金 其 他 费 用 最 晚 在 到 达 前 90 天 支 付 如 果 学 生 在 到 达 前 89 天 仍 然 没 有 付 清 款 项, 有 可 能 会 失 去 参 加 此 次 活 动 的 机 会 ($350 美 元 定 金 不 退 还 ) 到 达 日 期 前 90 天 以 上 取 消 行 程 的 申 请 者 可 以 获 得 $1900 退 款 ($2,345 总 费 用 减 去 $350 定 金 及 $95 手 续 费 ) 到 达 日 期 前 89-60 天 之 内 取 消 行 程 的 申 请 者 可 以 获 得 $1500 退 款 ($2,345 总 费 用 减 去 $350 定 金 $400 退 申 费 以 及 $95 手 续 费 ) 到 达 日 期 前 60 天 内 取 消 行 程 的 申 请 者 可 以 获 得 $1,000 退 款 ($2,345 总 费 用 减 去 $350 定 金 $900 退 申 费 及 $95 手 续 费 ).
学 生 信 息 ( 请 以 印 刷 体 书 写 以 下 信 息 ): 姓 名 ( 与 护 照 姓 名 一 致 ) 姓 名 学 校 名 称 或 单 位 名 称 现 住 址 街 道 城 市 省 / 州 国 家 邮 编 居 住 国 家 地 址 街 道 城 市 省 / 州 国 家 邮 编 出 生 日 期 / / 国 籍 性 别 : 男 女 紧 急 联 系 方 式 ( 联 系 人 姓 名, 地 址, 电 话, 邮 箱 ) 请 为 自 己 的 英 语 水 平 打 分 : 流 利 对 话 程 度 基 本 完 全 不 会 如 果 您 有 参 加 过 托 福 考 试, 请 列 出 您 每 一 项 成 绩 : ( 成 绩 分 数 不 会 作 为 录 取 的 标 准 ) 请 列 出 你 最 希 望 被 录 取 的 三 所 美 国 大 学 : 1) 2) 3) 请 列 出 你 最 希 望 学 习 的 专 业 : 1) 2) 3) 机 构 政 策 协 议 声 明 阅 读 及 在 此 声 明 书 上 签 字 证 明 您 同 意 全 部 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 的 申 请 条 款 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 是 一 所 建 立 在 圣 经 价 值 观 及 系 统 上 的 基 督 教 大 学 因 此, 每 一 位 学 生 必 须 遵 照 学 校 的 政 策, 以 及 保 持 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 的 文 化, 精 神, 与 教 学 环 境 学 校 的 政 策 如 下 ( 并 不 只 局 限 于 以 下 ): 1. 与 异 性 行 为 不 检 点 者, 性 行 为 不 检 点 者, 同 性 恋 者 非 婚 同 居 的 行 为 是 不 会 被 允 许 的 ; 2. 在 校 内 和 任 何 的 校 园 建 筑 物 里 酗 酒 或 饮 用 含 酒 精 的 饮 料, 或 持 有 非 法 药 物 都 是 禁 止 的 ; 3. 在 校 内 和 任 何 的 校 园 建 筑 物 里 吸 烟 或 咀 嚼 烟 草 是 禁 止 的 ; 4. 务 必 遵 循 指 定 的 项 目 负 责 人 的 建 议 与 意 见 我 已 经 阅 读 并 理 解 全 部 声 明 内 容 并 且 非 常 清 楚 的 知 道 任 何 一 次 未 能 遵 守 此 声 明 的 条 款, 我 会 受 到 纪 律 处 分 或 退 学 处 理 的 惩 罚 请 在 下 面 签 字, 我 承 诺 遵 守 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 的 规 定 及 规 范 申 请 人 签 字 :. 日 期 :.
学 生 行 为 准 则 全 部 学 生, 包 括 当 地 和 国 际 学 生, 必 须 尊 重 和 遵 守 校 内 和 校 外 对 学 生 生 活 的 要 求 及 期 待, 以 及 大 学 的 政 策 与 准 则 每 一 位 学 生 必 须 有 责 任 阅 读 及 遵 照 学 生 手 册 上 书 写 的 程 序 及 制 度, 同 时 对 于 附 加 的 政 策 也 要 遵 循 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 的 规 定 1. 对 于 未 能 遵 守 学 校 官 方, 法 律 的 条 款, 校 园 安 全 条 款, 或 居 住 管 理 工 作 管 理 员 的 条 款 会 受 到 相 应 处 罚 : 比 如 未 能 遵 守 任 何 指 导 员 的 规 定 办 事 2. 自 我 领 导 : 全 部 的 学 生 必 须 具 备 领 导 他 们 自 身 的 能 力 以 加 强 整 个 社 区 的 整 体 性 与 基 督 教 观 念 大 学 保 留 管 制 与 持 有 学 生 的 权 利, 对 于 学 生 来 说 也 是 不 利 的, 对 于 侵 犯 他 人 的 私 人 权 利 和 一 些 敏 感 性 问 题 是 不 合 理 的, 但 是 学 生 仍 需 要 遵 照 学 校 的 规 定 ( 这 里 似 乎 不 能 准 确 的 说 大 学 的 标 准 到 底 什 么 是 正 确 的 或 适 当 的 ) 3. 互 相 尊 重 : 学 生 需 要 学 会 在 APU 整 个 社 区 内 互 相 尊 重 以 及 尊 重 他 人 自 由 的 权 利, 包 括 全 体 教 职 员 工, 和 其 他 学 生 如 果 社 区 的 任 何 成 员 对 于 我 们 分 享 的 资 源 没 有 认 同 感 我 们 也 很 希 望 学 生 能 够 适 应 并 且 融 入 我 们 APU 的 多 元 化 里 任 何 的 对 其 他 个 人 的 种 族, 肤 色, 性 别, 原 本 国 际, 年 龄, 身 体 缺 陷, 以 及 性 取 向 或 者 任 何 其 他 方 面 的 偏 见 都 是 不 被 允 许 的 4. 走 路 不 遵 守 交 通 规 则 或 违 规 穿 越 马 路 : 违 规 穿 越 马 路 是 违 法 的 行 为, 任 何 学 生 违 反 了 此 法 律 将 会 被 当 地 警 方 或 校 园 安 保 部 门 严 惩 5. 打 架 斗 殴 及 暴 力 : 任 何 人 对 其 他 人 的 身 体 暴 力 行 为 是 绝 对 被 禁 止 的 6. 不 恰 当 的, 带 有 淫 秽 的, 下 流 的, 或 不 恰 当 的 语 言 : 下 流 的, 淫 秽 的, 或 淫 荡 的 行 为, 语 言, 音 乐, 和 穿 着 都 是 被 禁 止 的 其 中 包 括 了 ( 但 不 仅 仅 限 于 此 ): 再 校 内 以 及 任 何 租 用 的 地 方, 还 有 任 何 私 人 的 住 处 拥 有 或 散 播 色 情 类 型 的 物 品 和 / 或 具 挑 逗 性 的 工 具, 和 有 损 其 他 种 族 / 民 族 的 物 品 ( 例 如 : 机 动 车, 电 子 仪 器, 衣 服, 纹 身, 等 ) 7. 同 居 : 任 何 学 生 都 不 被 允 许 与 异 性 居 住 或 在 异 性 的 住 处 过 夜 ( 校 内 或 校 外 ) 8. 未 成 年 人 拥 有 和 使 用 酒 精 类 商 品 : 校 内, 国 外, 留 学 地, 以 及 布 道 活 动 地 都 禁 止 任 何 21 岁 以 下 ( 各 个 地 区 规 定 不 同 ) 学 生 拥 有 和 使 用 酒 精 类 商 品 一 旦 发 现 此 行 为 出 现, 学 生 都 会 立 刻 被 要 求 搬 离
9. 使 用 烟 草 : 基 于 对 身 体 健 康 的 考 量, 校 内 禁 止 吸 烟 在 校 内 或 任 何 校 园 建 筑 设 施 里 使 用 或 展 示 任 何 一 种 类 型 的 烟 草 ( 包 括, 但 并 不 局 限 于 此, 香 烟, 雪 茄,) 都 是 被 禁 止 的 10. 赌 博 : 赌 博 行 为 被 看 作 是 分 散 教 学 正 常 环 境 和 基 督 教 社 区 环 境 的 行 为, 也 会 造 成 经 济 安 全 隐 患 和 破 坏 精 神 以 及 身 体 健 康 申 请 人 签 名 :. 申 请 日 期 :.
医 疗 允 许 出 于 对 疾 病 和 意 外 伤 害 防 范 的 准 备, 我 同 意 APU 医 疗 机 构 对 我 检 查 及 治 疗, 以 及 将 我 送 入 APU 允 许 的 任 何 医 院 及 诊 所 诊 疗 我 也 同 意 APU 和 适 合 的 医 疗 中 心 发 布 对 于 我 个 人 的 身 体 状 况 的 报 告 给 允 许 的 个 体 单 位, 例 如 我 的 资 助 人 或 资 助 商 健 康 保 险 注 册 公 司 名 称 :. 保 单 号 码 :. 副 本 :. 申 请 人 签 名 :. 日 期 :. 父 母 或 监 护 人 名 字 ( 印 刷 体 ):. 父 母 或 监 护 人 签 名 :. 日 期 :. ( 如 果 学 生 为 18 岁 以 下 ) 保 险 信 息 交 流 学 者 或 学 生 必 须 遵 守 1994 年 9 月 1 日 开 始 施 行 的 美 国 法 律, 交 流 学 者 或 学 生 在 美 国 以 及 其 陪 伴 人 必 须 拥 有 个 人 的 人 身 意 外 保 险 人 身 意 外 保 险 必 须 符 合 以 下 条 件 : 对 于 突 发 事 故 的, 非 本 意 的 客 观 事 件 造 成 的 伤 害 和 疾 病, 保 额 必 须 达 到 50,000 美 金 对 于 突 发 事 故 的, 非 本 意 的 客 观 事 件 造 成 的 死 亡, 保 额 必 须 达 到 7,500 美 金 用 于 将 尸 体 送 回 国 ; 同 时 保 额 也 必 须 达 到 10,000 美 金 以 用 于 交 通 费 用 处 理 如 果 保 险 没 有 达 到 以 上 标 准, 对 于 您 在 我 校 的 全 部 事 宜 都 将 被 终 止 您 必 须 对 自 己 的 行 为 负 责 并 且 确 定 在 您 离 开 自 己 国 家 之 前 您 的 保 险 条 例 中 有 包 括 以 上 条 款
加 州 大 学 生 活 体 验 营 (CUE) 体 验 者 减 轻 和 免 除 责 任, 承 担 风 险, 以 及 损 失 赔 偿 条 款 考 虑 到 申 请 者 参 与 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 主 办 的 加 州 大 学 体 验 项 目 ( 后 都 用 项 目 代 替 ) 实 地 考 察 旅 行 和 课 外 活 动 ( 后 都 用 活 动 代 替 ), 我, 代 表 我 自 己, 父 母, 亲 人, 小 孩, 老 师, 特 此 自 愿 同 意 减 免, 免 除, 以 及 不 对 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 的 在 职 人 员, 员 工, 代 理 人, 以 及 志 愿 者, 在 任 何 情 况 下 出 现 或 将 来 会 发 生 在 活 动 以 及 旅 行 期 间 的 损 害, 费 用 ( 包 括 第 三 方 提 出 的 费 用 ), 中 介 费, 任 何 活 动 造 成 的 影 响, 身 体 损 伤 ( 包 括 死 亡 ) 提 出 任 何 诉 讼 与 索 赔 我 清 楚 并 且 自 愿 放 弃 法 律 权 利, 其 中 也 包 括 诉 讼 权 利 同 时, 我 也 会 捍 卫 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 在 任 何 诉 讼 与 程 序 中, 以 及 法 律 行 为 准 则 不 当 时 造 成 的 疏 忽 与 不 当 的 行 为 本 人 明 白 和 同 意, 在 任 何 娱 乐 活 动 以 及 体 育 活 动 当 中 会 存 在 的 相 关 风 险 于 危 害, 包 括 人 身 伤 害 或 财 产 损 失 这 些 风 险 具 体 包 括 ( 不 限 于 此 ): 私 人 财 产 损 失, 损 伤 以 及 失 窃, 人 身 伤 害, 意 外 伤 害, 生 病 及 死 亡 本 人 明 确 的 知 道 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 不 会 对 在 校 外 发 生 的 任 何 意 外 ( 包 括 迪 士 尼, 环 球 影 城, 道 奇 体 育 场 等 游 乐 场 所 ) 拥 有, 持 有, 管 理, 以 及 控 制 的 义 务 与 权 利 我 清 楚 的 了 解 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 不 会 对 我 在 任 何 活 动, 住 宿, 以 及 交 通 过 程 当 中 造 成 的 损 失, 受 伤, 以 及 个 人 物 品 损 害 付 任 何 责 任 本 人 明 白 和 同 意 那 些 现 在 可 预 见 的 可 能 存 在 的 风 险 于 危 险 本 人 同 时 也 明 白 和 同 意 豁 免 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 全 部 的 员 工, 代 理 人, 以 及 志 愿 者 由 于 监 管, 监 督, 以 及 警 告 疏 忽 的 责 任 我 已 经 仔 细 阅 读, 我 理 解, 承 认 并 同 意 这 个 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 的 免 除 责 任, 承 担 风 险, 和 赔 偿 协 议 我 明 白 我 放 弃 宝 贵 的 法 律 权 利 签 署 本 协 议, 这 个 协 议 代 表 本 人 以 及 阿 兹 萨 太 平 洋 大 学 之 间 的 合 同 与 协 议 我 已 经 同 意 签 署 本 协 议 的 我 自 己 的 自 由 意 志 签 名 : 日 期 : 请 用 正 楷 书 写 您 的 名 字 :. 如 果 此 申 请 人 年 龄 为 18 岁 以 下, 需 要 提 供 每 一 位 申 请 人 父 母 或 合 法 监 护 人 的 签 名 我 有 责 任 与 我 的 未 成 年 子 女 一 起 对 此 减 轻 和 免 除 责 任, 承 担 风 险, 以 及 损 失 赔 偿 条 款 承 担 责 任 我 明 白, 我 放 弃 宝 贵 的 法 律 权 利 签 署 本 协 议, 这 个 协 议 代 表 了 我 于 APU 之 间 的 合 约 我 已 经 同 意 签 署 本 协 议 的 我 自 己 的 自 由 意 志 请 用 正 楷 书 写 您 的 未 成 年 子 女 的 名 字 :. 请 用 正 楷 书 写 父 母 / 监 护 人 名 字 :
. 父 母 / 监 护 人 签 名 :. 日 期 : 联 系 电 话 :
免 责 约 定 我 明 白 参 与 Life Pacific College 的 项 目 和 / 或 活 动 可 能 涉 及 一 定 程 度 的 风 险, 可 能 是 在 身 体 上, 精 神 上 和 情 感 上 的 我 已 经 仔 细 考 虑 过 这 些 风 险, 同 时 也 我 主 动 同 意 我 的 孩 子 参 加 这 个 项 目 和 / 或 活 动 我 也 明 白, 参 与 此 次 项 目 和 / 或 活 动 是 完 全 自 愿 的, 需 要 参 与 者 遵 守 适 用 的 法 律 法 规 和 行 为 准 则 我 同 意 此 次 项 目 和 / 或 活 动 的 开 展 是 建 立 在 Life Pacific College 的 教 学 园 地 上 面, 同 时 也 了 解 我 的 孩 子 参 与 此 次 项 目 和 / 或 活 动 所 需 承 担 的 风 险 以 及 费 用 ; 教 学 园 地 可 能 存 在 已 知 和 / 或 未 知 的 缺 陷 或 危 险 的 情 况, 我 认 为 所 有 会 伤 及 我 孩 子 的 风 险 和 责 任 都 是 被 认 为 是 由 于 自 愿 参 与 到 此 次 项 目 和 / 活 动 结 果 ; 我 也 同 意 此 次 项 目 和 / 或 活 动 当 中 发 生 的 任 何 以 外, 损 失, 以 及 对 我 孩 子 造 成 的 伤 害 都 是 由 于 自 愿 参 加 的 结 果 因 此 我 同 意 免 责 Life Pacific College 的 任 何 一 位 官 员, 代 理 商, 雇 员 或 官 员, 公 务 员 的 由 于 实 际 或 声 称 的 任 何 行 为 义 务 和 判 断 的 疏 忽, 同 时 也 不 会 对 Life Pacific College 在 此 次 项 目 和 / 或 活 动 当 中 自 然 发 生 或 蓄 意 发 生 的 任 何 事 件 要 求 任 何 索 赔 损 害 责 任 赔 偿 以 及 费 用 赔 偿 轻 微 治 疗 同 意 协 议 在 参 与 此 次 项 目 和 / 或 活 动 期 间 发 生 任 何 突 发 疾 病 事 故 或 伤 害 时, 我 的 孩 子 在 任 何 情 况 下 ( 无 论 有 没 有 联 络 到 父 母, 监 护 人, 或 者 指 定 的 家 庭 医 生 等 之 情 况 下 ), 本 人 同 意 依 照 加 利 福 尼 亚 州 民 事 法 案 第 25.8 条 的 规 定 接 受 紧 急 处 理, 在 任 何 必 要 的 情 况 下, 接 受 任 何 具 备 医 生 证 照 的 医 师 检 查 与 治 疗 允 许 使 用 照 片 我 同 意 Life Pacific College 及 其 其 代 理 人 或 雇 员, 从 照 片 拍 摄 日 期 开 始 以 后 使 用 我 小 孩 的 照 片, 比 如 用 于 大 学 出 版 物 ( 招 聘 手 册, 校 园 报 刊, 和 杂 志 等 ); 和 在 显 示 板 上 使 用 照 片 ; 和 / 或 使 用 同 样 的 照 片 在 同 种 出 版 物 的 电 子 版 本 或 学 院 网 站 或 其 他 电 子 形 式 或 媒 体 上, 并 同 意 把 照 片 在 没 有 提 醒 的 情 况 下 提 供 给 或 分 布 在 其 他 非 校 内 出 版 物 电 子 出 版 物 上 面 我 特 此 放 弃 任 何 权 利 来 检 查 或 批 准 已 完 成 的 照 片 的 印 刷 或 电 子 版 本 的 现 在 或 将 来 的 使 用 方 向 或 方 式, 无 论 照 片 用 途 是 否 被 我 已 知 或 未 知 的, 我 也 同 意 放 弃 照 片 所 引 起 的 版 税 追 究 以 及 相 关 照 片 使 用 方 式 的 任 何 权 利 或 其 他 补 偿 从 日 月 年 起 执 行 此 协 议 父 母 / 监 护 人 签 名 :
见 证 人 签 名 : 信 息 未 成 年 子 女 全 名 / 出 生 日 期 : 父 母 / 监 护 人 / 地 址 / 联 系 电 话 : 医 生 名 字 / 家 庭 医 生 电 话, 儿 科 大 夫, 以 及 牙 医 : 已 知 的 过 敏 症 : 未 成 年 子 女 现 在 服 用 的 药 及 药 名 : 保 险 公 司 名 称 / 联 系 电 话 / 保 单 号 码 : 请 将 此 合 约 书 归 还 当 地 的 CUE 负 责 人, 若 无 法 直 接 联 系 到 当 地 联 络 处, 请 邮 寄 到 以 下 地 址 : Azusa Pacific University International Center / CUE Program 901 E. Alosta Ave., PO Box 7000 Azusa, CA 91702-7000, USA
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