全 科 医 生 知 识 窗 心 电 图 学 系 列 讲 座 第 十 二 讲 窄 QRS 波 心 动 过 速 ( 二 ) 刘 儒 李 世 锋 李 中 健 申 继 红 作 者 单 位 :450014 郑 州, 郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 心 电 图 科 通 信 作 者 : 李 中 健,E-mail:lizhongjian56@126.com 4. 房 室 折 返 性 心 动 过 速 房 室 折 返 性 心 动 过 速 (atrioventricular reentrant tachycardia,avrt) 是 指 在 房 室 之 间 正 常 的 传 导 系 统 之 外, 还 存 在 异 常 附 加 肌 束 或 旁 路, 在 一 些 因 素 影 响 下, 可 形 成 心 房 和 心 室 参 与 的 环 形 大 折 返 的 心 动 过 速, 其 发 生 率 仅 次 于 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 (AVNRT) 4.1 房 室 折 返 性 心 动 过 速 分 型 4.1.1 顺 向 型 AVRT(O-AVRT) 占 AVRT 的 95% 折 返 环 路 为 : 心 房 房 室 结 希 氏 束 心 室 旁 路 心 房 ; 心 动 过 速 的 频 率 150~250bpm, 食 道 心 房 调 搏 刺 激 能 重 复 诱 发 和 终 止 心 动 过 速 发 生 时, 无 SR 延 长,QRS 波 呈 室 上 型, 部 分 伴 功 能 性 束 支 阻 滞 逆 行 P 波 在 QRS 波 之 后,RP <P R,RP <1/2RR,RP > 70ms( 通 常 100ms), 常 伴 继 发 性 ST-T 改 变 当 心 动 过 速 发 作 时, 若 伴 有 旁 道 同 侧 功 能 性 束 支 阻 滞,RR 延 长 >35ms( 即 完 全 性 左 束 支 阻 滞 时 为 左 侧 旁 道, 完 全 性 右 束 支 阻 滞 时 为 右 侧 旁 道 ), 旁 道 对 侧 阻 滞 时 RR 无 变 化 凡 能 进 入 折 返 环 的 各 类 早 搏 ( 如 房 性 交 界 性 室 性 早 搏 ) 均 可 使 心 动 过 速 终 止, 发 生 二 度 房 室 或 室 房 阻 滞 时 也 可 终 止 图 1: 顺 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 的 机 制 Figure 1. The mechanism of O-AVRT. 注 : 顺 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 时,QRS 波 呈 室 上 性, 房 室 结 希 氏 束 作 为 折 返 环 的 前 传 支, 1
房 室 旁 路 作 为 折 返 环 的 逆 传 支 图 2: 房 性 早 搏 诱 发 顺 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 示 意 图 Figure 2. The diagram of O-AVRT induced by atrial premature beat. 图 3: 顺 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 体 表 及 食 道 心 电 图 Figure 3. The surface ECG and esophageal ECG of O-AVRT. 4.1.2 逆 向 型 AVRT 占 AVRT 的 5% 折 返 环 路 为 : 心 房 旁 路 心 室 希 氏 束 房 室 结 心 房, 心 动 过 速 发 生 时 呈 现 宽 QRS 心 动 过 速, 频 率 为 150~250bpm, 酷 似 室 性 心 动 过 速, 常 伴 有 继 发 性 ST-T 改 变 食 道 心 房 调 搏 刺 激 能 重 复 诱 发 和 终 止 心 动 过 速 发 生 时, 无 SR 延 长 P - 位 于 QRS 之 前, 呈 1:1 房 室 传 导, 刺 激 迷 走 神 经 或 2
射 频 消 融 旁 路 可 使 心 动 过 速 终 止 图 4: 逆 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 机 制 Figure 4. The mechanism of A-AVRT. 注 : 逆 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 时,QRS 波 呈 室 性, 房 室 旁 路 作 为 折 返 环 的 前 传 支 房 室 结 希 氏 束 作 为 折 返 环 的 逆 传 支 图 5: 逆 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 体 表 及 食 道 心 电 图 Figure 5. The surface ECG and esophageal ECG of A-AVRT. 注 : 左 图 为 诱 发 前 心 电 图, 右 图 为 逆 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 发 作 时 及 自 行 终 止 心 电 图 3
4.2 定 位 诊 断 : 因 逆 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 时 QRS 波 宽 大 畸 形,P 波 隐 没 其 中, 且 QRS 波 起 始 不 明 确, 对 旁 道 进 行 定 位 诊 断 较 为 困 难, 现 仅 就 顺 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 的 旁 道 定 位 进 行 阐 述 4.2.1 根 据 P 波 在 Ⅰ avl 导 联 方 向 及 在 V1 导 联 与 食 道 导 联 发 生 的 顺 序 进 行 旁 道 定 位 当 发 生 顺 向 型 房 室 折 返 性 心 动 过 速 时, 在 窄 QRS 波 后 可 见 到 逆 行 P 波, 依 据 逆 行 P 波 在 Ⅰ avl 导 联 的 方 向 以 及 在 V1 导 联 与 食 道 导 联 出 现 的 先 后 顺 序 定 位 诊 断 :1 左 侧 旁 道 :P Ⅰ avl,rp 110ms PEB( 食 道 P 波 ) 领 先 于 PV1 2 右 侧 旁 道 :P Ⅰ avl,rp 120-150ms PV1 领 先 于 PEB( 食 道 P 波 ) 定 位 原 理 : 当 旁 路 位 于 左 侧, 心 动 过 速 发 作 时, 室 上 性 激 动 经 房 室 结 下 传 激 动 心 室, 沿 左 侧 旁 路 逆 传 心 房, 首 先 使 左 房 除 极 位 于 左 房 后 壁 的 食 管 电 极 能 够 较 早 记 录 到 心 房 激 动, 表 现 在 食 管 心 电 图 的 逆 传 P 波 出 现 最 早, 此 后 V1 导 联 记 录 到 心 房 电 位 形 成 食 管 心 电 图 P 波 领 先 于 V1 导 联 P 波 的 左 侧 偏 心 现 象, 据 此 可 确 定 旁 路 位 于 左 侧 当 旁 路 位 于 右 侧, 心 动 过 速 发 作 时, 右 房 先 除 极, 左 房 后 除 极 心 动 过 速 时 的 的 心 电 图 则 表 现 为 V1 导 联 的 P 波 领 先 于 食 管 导 联 的 P 波 的 右 侧 偏 心 现 象 图 6: 根 据 PEB 与 PV1 对 旁 道 定 位 Figure 6. The location of accessory pathways according to PEB and PV1 注 :1 图 显 示 PEB 领 先 于 PV1, 提 示 旁 道 位 于 左 侧 ;2 图 显 示 PV1 领 先 于 PEB, 提 示 旁 道 位 于 右 侧 4.2.2 根 据 右 胸 双 极 导 联 与 食 道 导 联 P 波 先 后 顺 序 进 行 定 位 右 胸 双 极 导 联 (bipolar chest lead,bc 导 联 ) 是 一 种 新 的 心 电 图 记 录 方 法 苏 州 东 方 DF-5A 心 脏 电 生 理 刺 激 仪 配 备 有 这 种 导 联 设 施,BC 导 联 由 两 条 导 联 线 组 成 : 公 共 端 与 刺 激 仪 连 接, 另 外 两 端 由 黑 色 电 极 ( 正 极 ) 和 白 色 电 极 ( 负 极 ) 组 成, 与 粘 贴 在 胸 壁 上 的 电 极 片 相 连 即 可 记 录 到 BC 导 联 心 电 图 通 常 我 们 将 阳 极 置 于 右 胸 V4R 部 位, 阴 极 置 于 右 锁 骨 中 线 第 二 肋 间 部 位, 能 描 记 到 较 为 理 想 的 BC 导 联 心 电 图 波 形 BC 导 联 与 V1 导 联 原 理 一 样, 也 是 了 解 右 心 房 激 动 情 况, 但 BC 导 联 描 记 的 P 波 较 单 极 的 V1 导 联 更 加 高 大 清 晰, 当 OAVRT 发 作 时,P 波 展 示 清 楚, 4
利于分辨激动来自右房或左房 从而确定心房与心室之间的传导关系 也更能明 确判断预激旁路的位置 用于解释一些心律失常的发生机制 图 7 根据 PEB 与 PBC 对旁道定位(左侧旁道) Figure 7. The location of accessory pathways according to PEB and PBC(the left accessory pathway ). 注 图 7 选取 V1 导联 BC 导联和 EB 导联做对比 左图为窄 QRS 波心动过速诱发前描 记 右图为发作时描记 食道心电图示 RP- P-R RP- 70ms P-EB 明显领先于 P-BC 提 示为左侧旁路 图 8 根据 PEB 与 PBC 对旁道定位(右侧旁道) Figure 8. The location of accessory pathways according to PEB and PBC(the right accessory pathway ). 注 图 8 选取 V1 导联 BC 导联和 EB 导联做对比 左图为窄 QRS 波心动过速诱发前描记 右图为发作时描记 食道心电图示 RP- P-R RP- 70ms P-BC 明显领先于 P-EB 提示为 右侧旁道 5.窄QRS波心动过速鉴别诊断 窄QRS波心动过速的体表心电图鉴别需要观察P波的极性 位置及与QRS波的 关系 RP/PR 心动过速发作与终止的方式 发生房室阻滞时心动过速是否终 止 常见的窄QRS波心动过速包括房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 及房性心动过速等 其中还需注意应用Bix法则 瓦氏动作 Coumel 定律 Ashman 5
现象 电交替现象 拖带现象 1 2传导现象 avr导联等进行鉴别诊断 5.1 Bix法则在鉴别中的作用 瑞典心脏病学家Harold Bix指出 当室上性心动过速发作时 如果在两个QRS 波中间看到P(或F)波 就应该考虑可能有另一个P(或F)波隐藏在QRS波内 Bix 法则的心电图特点 ①常为节律规整的心动过速 心室律整齐 多为窄QRS波性 心动过速 心室率多在150bpm左右 ②在两个QRS波中间可见P(或F)波 P(或F) 波可为直立或倒置 ③因QRS波内隐藏着P(或F)波 所以QRS波形态可能与窦律 或房室传导比例不同时略有差别 ④房室传导时间或比例改变可能使隐藏在QRS 内的心房波显露出来 Bix法则主要用于室上性心动过速 如房扑 房速的鉴别诊断 可以应用刺 激迷走神经的方法使房室传导比例改变而显露隐藏的P(或F)波;应警惕不当的药 物治疗可能使心房率减慢,反而导致房室从2:1传导变为1:1传导,结果导致心室率 突然加快,病情恶化 图9.Bix法则在鉴别中的作用 Figure 9. The role of Bix rule in the differential diagnosis. 患者病史不详 图A 心悸时V1导联心电图 在两个QRS波中间可见P(或F波) 图B 患者屏气时(箭头所示) 房室传导比例改变(箭头所示) F波显现 房室传 导比例呈3:1~4:1 证实A图为房扑伴2 1下传 本图符合Bix法则 5.2 Coumel 定律在鉴别中的作用 作用有2条 1.用以鉴别窄QRS波心动过速合并功能性束支阻滞与宽QRS波 心动过速 2.用以判断旁道位置 Coumel 定律指预激综合征患者发生顺向型房室折返性心动过速时 合并旁 道同侧束支阻滞时的RR间期 将比无束支阻滞时的RR间期延长35ms以上 合并 旁路对侧束支阻滞时 伴有和不伴束支阻滞时的RR间期相同 Coumel 定律只适 用于旁路位于左或右室游离壁者 6
图 10.Coumel 定律示意图 Figure 10. The diagram of Coumel law. 图 11.预激综合征患者的旁道为右侧旁道 Figure 11. The the right accessory pathway of pre-excitation syndrome patients according to Coumel law. 5.3 avr导联在鉴别中的作用 5.3.1 P波形态 在窄QRS波心动过速中,aVR导联P波极性的判定对鉴别室上 性心动过速的不同类型具有重要作用 如P波倒置 可能是起源于界嵴的局灶性 右心房的房性心动过速 其敏感度为100% 特异度为93% 若aVR导联P 波直 立 提示为房室结折返性心动过速 AVNRT 或通过间隔旁路折返的AVRT 5.3.2 ST段抬高 在AVNRT与AVRT的鉴别中 avr导联st段抬高更易出现 在AVRT中 因为AVNRT时由于逆行P波的心电向量方向几乎与aVR导联垂直 大多无aVR导联ST段的抬高 5.4 瓦氏动作在鉴别中的作用 7
瓦 氏 动 作 ( valsalva maneuver) 通 常 称 为 吸 气 屏 气 动 作, 是 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 病 人 常 用 于 自 我 转 复 的 一 种 方 法 瓦 氏 动 作 包 括 深 吸 气 屏 气 和 呼 气 三 个 阶 段, 其 发 生 机 制 为 屏 气 早 期 血 压 明 显 升 高, 以 后 逐 渐 下 降 至 原 来 水 平, 期 间 心 影 缩 小, 房 室 不 应 期 时 间 延 长, 房 室 传 导 能 力 下 降, 打 断 房 室 折 返 环, 使 阵 发 性 室 上 速 终 止 图 12. 瓦 氏 动 作 在 鉴 别 中 的 作 用 Figure 12. The role of valsalva maneuver in the differential diagnosis. 注 : 患 者 采 用 瓦 氏 动 作 使 心 室 率 减 慢, 造 成 房 室 阻 滞, 房 室 传 导 比 例 改 变, 心 房 扑 动 波 显 现 5.5 电 交 替 现 象 在 起 搏 点 不 变 的 情 况 下, 心 电 图 P-QRS-T 波 群 发 生 交 替 性 电 压 和 / 或 波 形 的 变 化 ( 振 幅 互 差 1mm), 可 以 呈 单 个 波 或 P-QRS-T 波 群 出 现 最 常 见 类 型 是 2:1 电 交 替, 也 可 呈 手 风 琴 样 电 交 替 改 变 当 室 上 性 心 动 过 速 时, 常 出 现 QRS 波 ST/T 电 交 替, 其 中 房 室 折 返 性 心 动 过 速 较 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 更 易 出 现 5.6 拖 带 现 象 拖 带 现 象 (entrainment phenomenon ) 是 折 返 性 心 动 过 速 的 特 有 表 现, 当 以 略 快 于 心 动 过 速 的 频 率 进 行 超 速 起 搏, 适 时 的 起 搏 刺 激 能 够 造 成 对 心 动 过 速 的 夺 获, 当 停 止 起 搏 后, 原 有 的 心 动 过 速 迅 速 恢 复 拖 带 现 象 可 分 为 显 性 拖 带 和 隐 匿 性 拖 带, 其 发 生 机 制 为 起 搏 刺 激 进 入 折 返 环 激 动 间 隙, 分 别 沿 着 折 返 环 的 逆 向 和 顺 向 传 导, 逆 向 传 导 表 现 出 融 合 波, 顺 向 传 导 使 心 动 过 速 持 续 8
图 13. 拖 带 现 象 在 鉴 别 中 的 作 用 Figure 13. The role of entrainment phenomenon in the differential diagnosis. 注 : 图 为 不 同 频 率 拖 带 时 进 行 性 融 合 波 ( 上 下 条 图 刺 激 频 率 分 别 230bpm 260bpm) 摘 自 郭 继 鸿 心 电 图 学 5.7 1:2 传 导 指 同 一 个 起 搏 点 内 同 一 次 发 生 的 激 动 分 别 通 过 两 条 径 路 先 后 两 次 有 效 地 使 心 房 或 心 室 肌 产 生 激 动, 又 称 心 室 双 重 反 应 最 常 见 发 生 部 位 在 房 室 交 界 区 因 存 在 旁 道 或 双 径 路, 从 心 房 来 的 激 动 通 过 房 室 结 快 慢 径 路 或 旁 道 的 同 步 传 导, 先 后 两 次 激 动 心 室, 产 生 P(P ) QRS-T 波 QRS-T 波 序 列 ( 序 列 1: P(P ) 经 快 径 路 下 传 产 生 的 QRS-T 波 经 慢 径 路 下 传 产 生 的 QRS-T 波 ; 序 列 2:P(P ) 经 旁 路 下 传 产 生 的 带 有 预 激 波 的 QRS-T 波 经 房 室 结 下 传 产 生 的 QRS-T 波 ) 综 上 所 述, 窄 QRS 波 心 动 过 速 鉴 别 诊 断 流 程 总 结 如 下 : 图 14. 窄 QRS 心 动 过 速 鉴 别 诊 断 的 流 程 图 AFL: 心 房 扑 动 ;AT 房 性 心 动 过 速 ;AVNRT: 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 ;AVRT: 房 室 折 返 性 心 动 过 速 ;PJRT: 反 复 性 无 休 止 性 交 界 区 心 动 过 速 9