一 DRGs 概 述 DRGs 的 项 目 背 景 DRG 的 基 本 原 理 DRGs 的 应 用 意 义 DRG 的 分 组 原 则 与 分 组 技 术

1 项 目 背 景 DRGs(Diagnosis Related Groups) 最 初 产 生 于 美 国 20 世 纪 70 年 代, 为 了 科 学 地 进 行 医 疗 评 价, 耶 鲁 大 学 卫 生 研 究 中 心 通 过 对 169 所 医 院 70 万 份 病 历 的 分 析 研 究, 提 出 了 一 种 新 型 的 住 院 病 人 病 例 组 合 方 案, 并 首 次 定 名 为 DRGs 后 来, 美 国 卫 生 财 政 管 理 局 (HCFA) 基 于 付 费 的 需 要, 对 该 项 研 究 进 行 资 助, 并 研 制 完 成 了 第 二 代 DRGs, 该 版 本 构 成 了 现 有 版 本 的 基 础 为 加 强 医 疗 服 务 监 管 与 评 审 评 价 工 作, 不 断 提 高 医 院 的 服 务 能 力 和 水 平, 内 蒙 古 自 治 区 卫 生 计 生 委 下 发 了 关 于 开 展 全 区 DRGs 推 广 试 点 工 作 的 通 知 ( 内 卫 医 管 便 函 2015 12 号 ) 和 关 于 推 荐 全 区 DRGs 工 作 组 成 员 的 通 知 ( 内 卫 医 管 便 函 2015 17 号 ), 文 件 要 求 在 全 区 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 推 广 北 京 市 卫 生 计 生 委 基 于 病 案 首 页 信 息 的 医 疗 质 量 绩 效 评 价 及 公 立 医 院 付 费 机 制 改 革 的 经 验 做 法, 将 DRGs 的 数 据 评 价 纳 入 医 院 管 理 工 作 之 中, 逐 步 在 医 院 日 常 监 管 工 作 医 院 精 细 化 管 理 和 医 疗 付 费 制 度 改 革 中 推 广 应 用 该 技 术, 由 内 蒙 古 自 治 区 医 疗 机 构 信 息 管 理 质 量 控 制 中 心 - 包 头 医 学 院 第 一 附 属 医 院 ( 计 算 机 网 络 管 理 科 ) 负 责 全 区 DRGs 数 据 采 集 协 同 平 台 医 疗 机 构 DRGs 数 据 采 集 器 的 软 件 研 发 与 数 据 对 接 等 工 作

行 政 发 文

2 DRG 的 基 本 原 理 疾 病 诊 断 相 关 分 组 (Diagnosis Related Groups): 是 一 种 病 例 组 合 方 式, 以 诊 断 为 基 础, 综 合 考 虑 手 术 操 作 并 发 症 / 合 并 症 年 龄 性 别 出 院 转 归 等 诸 多 因 素 影 响, 对 病 例 按 照 其 服 务 强 度 和 复 杂 程 度 进 行 分 类 和 组 合, 通 过 统 一 的 疾 病 诊 断 分 类 定 额 支 付 标 准 的 制 定, 达 到 医 疗 资 源 利 用 标 准 化, 有 助 于 激 励 医 院 加 强 医 疗 质 量 管 理, 使 医 院 为 获 得 利 润 降 低 成 本, 缩 短 住 院 天 数, 减 少 诱 导 性 医 疗 费 用 支 付, 为 医 疗 服 务 监 管 与 评 审 评 价 提 供 了 一 个 科 学 的 可 相 互 比 较 的 分 类 方 法 病 例 组 合 (Case-mix): 把 病 例 按 照 其 服 务 强 度 和 复 杂 程 度 分 类 的 方 法

3 DRG 的 应 用 意 义 特 点 与 优 势 : 综 合 考 虑 疾 病 严 重 度 和 复 杂 性, 同 时 考 虑 医 疗 需 要 和 医 疗 资 源 的 使 用 强 度, 是 一 种 以 病 人 为 中 心 的 病 例 组 合 系 统 DRGs 的 运 用 : 医 疗 付 费 管 理 医 疗 服 务 绩 效 评 价

3 DRG 的 应 用 意 义 Diagnosis Related Groups PER SE are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system. David Burik and John G. Nackel. Diagnosis-Related Groups: Tool for Management 从 本 质 上 讲, 诊 断 相 关 组 并 非 是 补 偿 系 统 ; 它 们 也 不 单 是 一 种 质 量 保 障 安 排 ; 它 们 既 不 是 单 纯 预 算 或 者 成 本 控 制 系 统, 也 不 是 一 个 仅 用 于 计 划 的 体 系 David Burik 和 John G. Nackel. 诊 断 相 关 组 : 管 理 的 工 具

4 DRG 的 分 组 原 则 与 分 组 技 术 DRGs 同 质 性 对 绩 效 评 价 起 到 标 准 化 作 用 ; 项 目 采 用 BJ-DRGs 的 分 组 方 法, 依 据 Case-mix 理 念, 完 成 NMG-DRGs 制 定 NMG-DRGs 分 组 方 案, 构 建 自 治 区 级 住 院 医 疗 服 务 绩 效 评 价 平 台 建 立 各 医 疗 机 构 基 于 DRG 的 医 院 绩 效 实 时 评 价 系 统

4 DRG 的 分 组 原 则 与 分 组 技 术 同 类 型 的 病 例 在 同 一 个 DRG 里 面 ; 数 万 种 病 归 并 成 600 多 组 (BJ- DRGs) 注 :MDC(Major Diagnostic Categories)- 主 要 诊 断 分 类

(1) 诊 断 相 关 分 组 流 程

(2)DRGs 的 分 组 技 术 诊 断 相 关 分 组 结 构 图

(2)DRGs 的 分 组 技 术 诊 断 相 关 分 组 结 构 图

二 NMG-DRGs 系 统 的 架 构 DRGs 系 统 的 发 展 DRGs 系 统 的 评 估 指 标 内 蒙 古 DRG 项 目 进 展 DRGs 系 统 的 应 用 分 析

1 DRGs 系 统 的 发 展 医 生 甲 选 医 生 的 难 题 1920 年 代

1 DRGs 系 统 的 发 展 选 医 生 的 难 题 DRG 系 统 出 现 1920s 1960s

1 DRGs 系 统 的 发 展 同 类 型 的 病 例 比 较 不 同 类 型 的 病 例 比 较 多 种 病 例 组 合 工 具 展 现 DRG 凸 现 在 管 理 上 的 优 势 DRG 自 美 国 扩 展 至 世 界 各 国 从 争 论 到 开 发 到 初 步 应 用 选 医 生 的 难 题 病 例 组 合 思 想 风 险 调 整 思 想 病 例 组 合 工 具 开 发 热 潮 DRG 系 统 出 现 DRG 国 际 化 发 展 在 中 国 的 相 关 研 究 1920s 1930s 1940s 1950s 1960s 1980s 1990s

2 内 蒙 古 DRG 项 目 进 展 2015 年 3 月 2 日 -4 月 10 日 2015 年 4 月 12 日 2015 年 4 月 13 日 -4 月 15 日 2015 年 4 月 15 日 内 蒙 古 自 治 区 医 疗 机 构 信 息 管 理 质 控 中 心 完 成 了 全 区 DRGs 数 据 采 集 协 同 平 台 与 医 疗 机 构 DRGs 数 据 采 集 器 的 软 件 开 发 内 蒙 古 自 治 区 医 疗 机 构 信 息 管 理 质 控 中 心 完 成 DRGs 管 理 平 台 服 务 器 及 信 息 网 络 安 全 设 备 的 部 署 工 作 北 京 市 卫 生 计 生 委 统 计 信 息 中 心 完 成 了 自 治 区 级 住 院 医 疗 服 务 绩 效 评 价 平 台 的 软 件 安 装 内 蒙 古 自 治 区 医 疗 机 构 信 息 管 理 质 控 中 心 完 成 了 全 区 DRGs 数 据 采 集 协 同 平 台 的 软 件 安 装 内 蒙 古 自 治 区 医 疗 机 构 信 息 管 理 质 控 2015 年 4 月 16 日 -5 月 16 日 中 心 完 成 了 五 家 试 点 医 院 的 DRGs 采 集 器 软 件 的 安 装 实 施, 实 现 了 医 院 的 病 案 首 页 信 息 的 采 集 2015 年 5 月 17 日 - 至 今 内 蒙 古 自 治 区 医 疗 机 构 信 息 管 理 质 量 控 制 中 心 进 行 全 区 二 级 及 以 上 医 院 的 DRGs 数 据 采 集 器 的 软 件 安 装 与 所 在 医 院 的 病 案 首 页 质 控 绩 效 评 价 分 析

3 DRGs 系 统 的 评 估 指 标 评 估 内 容 相 应 指 标 1. 医 疗 服 务 的 广 度 DRG 组 数 2. 医 疗 服 务 的 整 体 技 术 难 度 病 例 组 合 指 数 值 (CMI 值 ) 3. 医 生 工 作 量 每 执 业 医 生 年 DRG 权 重 数 4. 同 类 疾 病 的 治 疗 费 用 费 用 消 耗 指 数 5. 同 类 疾 病 的 治 疗 时 间 时 间 消 耗 指 数 6. 医 疗 服 务 质 量 低 风 险 和 中 低 风 险 病 例 住 院 死 亡 率

3 DRGs 系 统 的 评 估 指 标 评 估 内 容 相 应 指 标 7. 医 院 危 重 病 例 救 治 能 力 评 价 7-1 病 例 类 型 心 肌 梗 塞 中 风 伴 严 重 合 并 症 上 消 化 道 出 血 多 发 性 创 伤 7-2 疾 病 转 归 转 院 率 非 医 嘱 出 院 率 转 社 区 机 构 率 回 原 住 地 率 和 死 亡 率 ; 转 院 率 + 死 亡 率 构 建 未 救 治 率 7-3 综 合 评 分 以 回 原 住 地 率 作 为 正 向 指 标 ; 同 时 结 合 负 向 指 标 未 救 治 率 进 行 双 向 综 合 评 分 7-4 能 力 变 化 涉 及 心 脑 血 管 意 外 创 伤 和 急 重 症 抢 救 学 科 四 类 疾 病 的 35 个 DRG 组 的 数 据 逐 年 追 踪 监 测

3 DRGs 系 统 的 评 估 指 标 通 过 医 院 服 务 DRGs 数 量 和 病 例 组 合 (CMI) 指 数 来 评 价 具 体 计 算 方 法 如 下 : 某 DRG 的 权 重 该 DRG 组 内 病 例 的 例 均 费 用 全 体 病 例 的 例 均 费 用 某 DRG( 成 本 加 权 ) 权 重 该 医 院 该 DRG的 病 例 数 病 例 组 合 指 数 CMI 该 医 院 全 体 病 例 数

3 DRGs 系 统 的 评 估 指 标 医 疗 费 用 和 住 院 时 间 的 标 准 化 处 理

3 DRGs 系 统 的 评 估 指 标 费 用 消 耗 指 数 和 时 间 消 耗 指 数 的 评 价 及 其 意 义 利 用 费 用 消 耗 指 数 和 时 间 消 耗 指 数 评 价 医 院 的 绩 效, 如 果 计 算 值 在 1 左 右, 表 示 接 近 平 均 水 平 ; 小 于 1, 表 示 医 疗 费 用 较 低 或 住 院 时 间 较 短 ; 大 于 1, 表 示 医 疗 费 用 较 高 或 住 院 时 间 较 长

3 DRGs 系 统 的 评 估 指 标 死 亡 率 计 算

3 DRGs 系 统 的 评 估 指 标 死 亡 风 险 评 分 计 算

3 DRGs 系 统 的 评 估 指 标 死 亡 风 险 评 分 的 意 义 各 个 死 亡 风 险 级 别 的 定 义 如 表 1-1 所 示 死 亡 风 险 评 分 为 0 分 者 表 示 归 属 于 这 些 DRGs 的 病 例 没 有 出 现 死 亡 病 例 ; 1 分 表 示 住 院 死 亡 率 在 低 于 负 一 倍 标 准 差 ; 2 分 表 示 住 院 死 亡 率 在 平 均 水 平 与 负 一 倍 标 准 差 之 间 ; 3 分 表 示 住 院 死 亡 率 在 平 均 水 平 与 正 一 倍 标 准 差 之 间 ; 4 分 表 示 住 院 死 亡 率 高 于 正 的 一 倍 标 准 差

4 DRGs 系 统 的 应 用 分 析 医 院 绩 效 与 医 疗 质 量 评 价 的 应 用 : DRGs 将 不 同 的 病 例 ( 不 同 服 务 提 供 者 诊 治 的 病 人 不 同, 不 同 科 室 收 治 的 病 人 迥 异, 不 同 医 院 的 病 例 更 是 千 差 万 别 ) 按 照 临 床 过 程 同 质 资 源 消 耗 相 近 的 原 则, 将 不 同 的 病 例 分 门 别 类 ; 利 用 DRGs 进 行 不 同 服 务 提 供 者 之 间 同 质 病 例 服 务 绩 效 的 比 较

三 NMG-DRGs 系 统 的 建 立 基 本 策 略 质 量 控 制 数 据 采 集 必 备 条 件

1 基 本 策 略 临 床 经 验 与 统 计 验 证 相 结 合 ; 临 床 专 家 统 计 学 者 及 软 件 工 程 专 家 共 同 参 与 医 生 评 判 DRGs 的 分 类 原 则 计 算 机 实 现 / 统 计 分 析 不 同 专 业 不 同 科 室 的 临 床 医 生 共 同 参 与 临 床 医 学 专 家 团 队 (1) 疾 病 类 型 不 同 (2) 不 同 治 疗 方 式 (3) 个 体 特 征 差 异 在 分 组 器 自 动 实 时 实 现 诊 断 编 码 (ICD-10) 操 作 编 码 (ICD-9) 年 龄 性 别 体 重 等 信 息 病 案 首 页 / 统 计 学 和 IT 团 队

2 数 据 采 集 2012 年 1 月 1 日 开 始 施 行 的 住 院 病 案 首 页

(1) 采 集 信 息 病 情 严 重 程 度 及 复 杂 性 主 要 诊 断 合 并 症 和 伴 随 病 个 体 因 素 ( 如 年 龄 性 别 婴 儿 的 出 生 体 重 等 ) 医 疗 需 要 及 使 用 强 度 医 疗 结 果 资 源 消 耗 手 术 室 手 术 非 手 术 室 手 术 和 操 作 其 他 辅 助 的 医 疗 和 护 理 服 务 ( 如 呼 吸 机 使 用 等 ) 出 院 状 态 ( 死 亡 医 嘱 出 院 非 医 嘱 出 院 转 院 ) 医 疗 费 用 住 院 时 间 编 码 系 统 数 据 来 源 诊 断 :ICD-10 临 床 版 手 术 和 操 作 :ICD-9 临 床 版 出 院 病 历 的 病 案 首 页 及 附 页

(2)NMG-DRGs 管 理 平 台 登 录 网 址 HTTP://222.74.32.180:48080/drgss 2015 年, 内 蒙 古 自 治 区 卫 生 计 生 委 DRGs 采 集 平 台 软 件 获 得 国 家 版 权 局 计 算 机 软 件 著 作 权 证

(3) 病 案 模 块 接 口 标 准 (XML Schema) 技 术 特 点 具 备 灵 活 的 可 扩 展 性 适 应 复 杂 结 构 化 数 据 具 有 完 善 数 据 验 证 功 能 跨 语 言 支 持, 具 有 很 好 系 统 集 成 能 力 具 备 良 好 的 数 据 解 析 能 力, 满 足 性 能 要 求 极 大 的 压 缩 比 例, 良 好 的 网 络 传 输 能 力

(4) 信 息 安 全 登 录 认 证 服 务 授 权 加 密 传 输 和 防 篡 改 等 安 全 措 施 3 制 定 信 息 安 全 保 密 管 理 制 度 用 户 信 息 安 全 管 理 制 度 等 安 全 管 理 规 定 1 2 硬 件 防 火 墙 入 侵 检 测 防 病 毒 等 多 种 技 术 手 段 保 障 信 息 安 全

(4) 信 息 安 全 - 采 集 流 程

3 质 量 控 制 信 息 平 台 逻 辑 把 关 用 信 息 技 术 进 行 自 动 校 验 例 如 : 对 于 疾 病 诊 断 这 个 项 目, 要 对 男 女 性 疾 病 与 年 龄 相 关 的 疾 病 进 行 校 验, 同 时 还 要 对 是 否 符 合 标 准 编 码 库 进 行 把 关 培 训 工 作 每 年 在 全 区 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 定 期 组 织 专 家, 针 对 临 床 病 案 统 计 物 价 药 品 以 及 信 息 等 领 域 进 行 系 统 培 训 督 导 检 查 2016 年 起, 连 续 三 年 组 织 临 床 病 案 统 计 物 价 药 品 以 及 信 息 等 领 域 专 家, 对 全 区 所 有 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 的 住 院 病 案 首 页 填 报 工 作 质 量 进 行 督 导 检 查 病 案 信 息 上 报 质 量 追 踪 体 系 的 设 计 对 采 集 到 的 医 院 信 息 进 行 质 量 检 测, 使 用 随 机 抽 样 与 疑 似 筛 选 相 结 合 的 方 法, 进 行 病 案 质 量 追 访 与 现 场 督 导 相 结 合 的 信 息 质 量 评 估

质 控 环 节 临 床 医 师 进 行 首 页 填 写 病 案 人 员 进 行 疾 病 和 手 术 ( 操 作 ) 编 码 统 计 人 员 进 行 数 据 的 逻 辑 审 核 统 计 人 员 负 责 平 台 上 报 工 作 1 加 强 医 师 书 写 病 案 首 页 培 训 工 作 2 信 息 源 : 病 案 首 页 和 病 案 附 页 ; ICD 字 典 维 护 : 疾 病 编 目 人 员 ; 病 案 信 息 质 量 保 证 : 病 案 质 控 人 员 和 临 床 医 师 3 信 息 源 : 病 案 首 页 和 住 院 费 用 明 细 清 单 ; 基 本 信 息 字 典 维 护 : 统 计 人 员 ; 费 用 分 类 字 典 维 护 : 物 价 专 业 人 员 4 质 量 保 证 : 统 计 人 员

4 必 备 条 件 1 2 诊 断 相 关 分 组 是 建 立 在 大 量 标 准 病 例 数 据 的 基 础 上, 需 要 一 个 完 整 充 分 可 靠 的 住 院 病 人 电 子 信 息 系 统 做 技 术 支 撑 完 成 病 案 首 页 项 目 增 补 方 案, 在 全 区 使 用 统 一 的 ICD9 ICD10 及 手 术 分 组 目 录, 并 通 过 相 关 部 门 和 专 家 认 证 3 4 下 发 关 于 规 范 住 院 病 案 首 页 填 报 工 作 的 通 知, 要 求 全 区 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 按 照 文 件 规 定 和 相 关 标 准, 规 范 填 报 工 作 综 合 BJ-DRGs 版 本 的 Case-mix 理 念, 完 成 适 合 于 内 蒙 古 地 区 医 院 的 数 据 环 境 和 管 理 环 境 的 NMG-DRGs; 同 时 探 索 建 立 NMG-DRGs 分 组 系 统

标 准 维 护

四 DRGs 与 精 细 化 管 理 医 疗 服 务 战 略 规 划 DRGs 与 临 床 路 径 DRGs 与 医 疗 服 务 管 理 DRGs-PPS

1 医 疗 服 务 战 略 规 划

1 医 疗 服 务 战 略 规 划

1 医 疗 服 务 战 略 规 划 小 结 从 社 会 责 任 (CSR) 考 虑, 引 入 战 略 地 图 和 平 衡 计 分 卡 (BSC) 进 行 战 略 规 划, 诊 断 相 关 组 (DRGs) 是 核 心 工 具

2 DRGs 与 医 疗 服 务 管 理 医 院 管 理 指 标 原 则 : 患 者 获 得 公 平 可 及 的 医 疗 服 务 能 力 :DRG 组 数 为 覆 盖 范 围, 病 例 综 合 指 数 (CMI) 为 病 情 的 复 杂 程 度 ( 病 例 权 重 数 的 加 权 平 均 值 ) 效 率 : 时 间 消 耗 指 数 反 映 了 固 定 资 源 消 耗 水 平, 费 用 消 耗 指 数 反 映 了 直 接 资 源 消 耗 水 平 ( 各 医 院 与 自 治 区 平 均 值 的 比 值 ) 安 全 与 质 量 : 低 风 险 组 死 亡 率 为 万 分 之 几 的 病 例 组 反 映 医 院 服 务 安 全, 中 低 风 险 组 死 亡 率 为 千 分 之 几 的 病 例 组 反 映 医 院 服 务 质 量

2 DRGs 与 医 疗 服 务 管 理 常 用 的 评 价 医 院 序 号 病 例 数 死 亡 人 数 死 亡 率 例 均 费 用 平 均 住 院 日 例 均 药 品 耗 材 费 用 1 51726 291 0.0056 14072.32 7.599156 9238.702 2 43092 353 0.0082 14159.68 10.67272 9332.686 3 27021 199 0.0074 23290.08 12.88779 17642.71 4 48961 980 0.02 15430.27 10.61656 10685.95 5 24252 342 0.0141 19139.81 12.11883 13415.99 6 42905 422 0.0098 17536.86 10.54521 3612.655 7 20237 553 0.0273 13674.9 12.3537 8659.98 8 42616 317 0.0074 11567.65 10.94036 893.7683 9 55191 418 0.0076 14264 9.344233 6340.526 10 34338 563 0.0164 17979.17 10.37093 12433.49 11 28374 432 0.0152 14376.54 10.69472 9621.363 33753 363 0.0108 36505.8 10.39449 27644.86 24 19634 264 0.0134 18468 12.17699 13493.73 全 区 三 级 868002 12535 0.0144 16007.52 11.42953 9273.313

(3)DRGs 绩 效 分 析

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 医 院 的 服 务 能 力

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 医 院 的 效 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 医 院 的 低 风 险 和 中 低 风 险 死 亡 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 2015 年 各 科 室 的 服 务 能 力

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 2015 年 各 科 室 的 效 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 2015 年 各 科 室 的 低 风 险 死 亡 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 2015 年 各 科 室 的 中 低 风 险 死 亡 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 科 室 28 近 三 年 的 低 风 险 死 亡 率 和 中 低 风 险 死 亡 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 科 室 0303 近 年 的 服 务 能 力

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 科 室 0303 近 年 的 效 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 科 室 0303 近 年 的 低 风 险 死 亡 率 和 中 低 风 险 死 亡 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 科 室 0304 近 年 的 服 务 能 力

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 科 室 0304 近 年 的 效 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 科 室 0304 近 年 的 低 风 险 死 亡 率 和 中 低 风 险 死 亡 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 科 室 0401 近 年 的 服 务 能 力

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 科 室 0401 近 年 的 效 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 指 标 科 室 0401 近 年 的 低 风 险 死 亡 率 和 中 低 风 险 死 亡 率

(3)DRGs 绩 效 分 析 评 价 医 院 整 体 情 况 ü 医 院 的 DRGs 组 数 和 CMI 值 均 有 较 大 的 提 高, 说 明 其 服 务 能 力 在 近 几 年 得 到 了 明 显 提 升 ü 近 几 年, 医 院 的 费 用 消 耗 指 数 和 时 间 消 耗 指 数 均 大 于 1, 且 有 增 大 的 趋 势, 说 明 医 院 的 效 率 较 低 ü 医 院 的 低 风 险 死 亡 率 和 中 低 风 险 死 亡 率 呈 现 逐 年 下 降 的 趋 势, 且 均 低 于 各 自 的 警 戒 值, 说 明 医 疗 质 量 在 逐 步 改 善

(3)DRGs 绩 效 分 析 评 价 2015 年 医 院 各 科 室 的 情 况 ü 0401 的 DRGs 组 数 最 多,0402 的 CMI 值 最 高,0403 0304 的 两 个 指 标 均 较 高 ;0502 的 CMI 值 最 低,0407 和 5011 的 DRGs 组 数 最 少 ü 28 的 费 用 消 耗 指 数 明 显 偏 高,50 的 时 间 消 耗 指 数 明 显 偏 高, 需 要 引 起 注 意

(3)DRGs 绩 效 分 析 评 价 2015 年 医 院 各 科 室 的 情 况 ü 28 0301 0404 0403 的 低 风 险 死 亡 率 均 超 过 了 万 分 之 四, 需 要 注 意 检 查 这 些 患 者 的 病 历, 找 出 原 因 ;28 19 3209 0402 0301 0409 0401 0406 的 中 低 风 险 死 亡 率 均 达 到 或 超 过 了 千 分 之 四, 尤 其 是 28, 超 过 了 0.3, 也 需 要 检 查 病 历, 分 析 原 因, 并 加 以 改 进 ü 科 室 28 近 两 年 的 低 风 险 死 亡 率 和 近 三 年 的 中 低 风 险 死 亡 率 均 较 高, 需 要 特 别 引 起 注 意

(3)DRGs 绩 效 分 析 评 价 重 点 科 室 的 近 年 变 化 情 况 ü 科 室 0304 的 CMI 值 和 DRGs 组 数 均 呈 现 上 升 的 趋 势, 0303 的 值 均 呈 现 下 降 的 趋 势,0401 的 CMI 值 有 所 下 降, DRGs 组 数 呈 现 上 升 的 趋 势 ü 科 室 0303 0304 和 0401 的 费 用 消 耗 指 数 均 有 所 上 升, 不 过 0304 的 值 仍 然 小 于 1, 其 他 两 个 科 室 的 值 均 大 于 1

(3)DRGs 绩 效 分 析 评 价 重 点 科 室 的 近 年 变 化 情 况 ü 科 室 0303 和 0304 的 时 间 消 耗 指 数 均 有 所 下 降, 不 过 0303 的 值 仍 大 于 1,0304 的 值 近 年 均 小 于 1;0401 的 时 间 消 耗 指 数 有 上 升 的 趋 势, 且 历 年 的 值 均 大 于 1 ü 科 室 0303 0304 和 0401 的 低 风 险 死 亡 率 和 中 低 风 险 死 亡 率 均 有 所 下 降, 其 中 0401 的 中 低 风 险 死 亡 率 仍 较 高

(4) 医 院 间 比 较 指 标 解 释 原 则 : 患 者 获 得 公 平 可 及 的 医 疗 服 务 能 力 :DRG 组 数 为 覆 盖 范 围, 病 例 综 合 指 数 (CMI) 为 病 情 的 复 杂 程 度 ( 病 例 权 重 数 的 加 权 平 均 值 ) 效 率 : 时 间 消 耗 指 数 反 映 了 固 定 资 源 消 耗 水 平, 费 用 消 耗 指 数 反 映 了 直 接 资 源 消 耗 水 平 ( 各 医 院 与 全 区 平 均 值 的 比 值 ) 安 全 与 质 量 : 低 风 险 组 死 亡 率 为 万 分 之 几 的 病 例 组 反 映 医 院 服 务 安 全, 中 低 风 险 组 死 亡 率 为 千 分 之 几 的 病 例 组 反 映 医 院 服 务 质 量

举 例 : 某 省 部 分 医 院 服 务 能 力

举 例 : 某 省 部 分 医 院 效 率

低 分 组 死 亡 率 (%)-( 某 省 )

3 DRGs 与 临 床 路 径 手 术 操 作 8 千 多 个, 组 合 的 病 历 可 达 十 几 万, 如 果 每 一 个 诊 断 或 操 作 编 一 个 临 床 路 径, 要 使 80% 住 院 病 人 通 过 临 床 路 径 几 乎 不 可 能 根 据 DRGs 分 组, 在 单 病 种 临 床 路 径 基 础 上, 按 照 医 疗 服 务 流 程 近 似 设 计 出 能 够 照 顾 多 个 疾 病 诊 断 和 手 术 操 作 的 病 组 临 床 路 径

3 DRGs 与 临 床 路 径 多 个 诊 断 可 以 一 个 路 径 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 胆 囊 结 石 胆 囊 息 肉 胆 囊 结 石 伴 胆 囊 炎 胆 囊 肌 腺 症 慢 性 胆 囊 炎 HD23 腹 腔 镜 下 胆 手 术 伴 有 合 并 症 与 伴 随 病 HD25 腹 腔 镜 下 胆 手 术 不 伴 有 合 并 症 与 伴 随 病 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 临 床 路 径 胆 石 病

4 DRGs-PPS 不 同 支 付 制 度 的 比 较 项 目 付 费 制 预 定 额 付 费 制 总 额 预 付 制 计 费 单 元 服 务 项 目 住 院 1 日 或 1 次 住 院 总 服 务 量 优 点 适 合 制 定 医 疗 技 术 科 室 预 算, 满 足 病 人 要 求 ; 促 进 技 术 发 展 适 合 制 定 年 度 预 算 ; 优 化 临 床 服 务 过 程 ; 降 低 治 疗 成 本 ; 可 以 评 估 临 床 治 疗 结 果 适 合 长 期 计 划 ; 提 倡 预 防 为 主 ; 提 高 卫 生 资 源 的 使 用 效 率 ; 可 以 评 估 卫 生 服 务 整 体 工 作 缺 点 医 疗 总 成 本 难 控 制 抑 制 某 些 技 术 发 展 某 些 严 重 病 例 得 不 到 及 时 治 疗 监 管 目 标 费 用 流 程 结 构 适 用 范 围 防 风 险 防 医 疗 资 源 滥 用 防 过 度 的 医 疗 实 施 难 点 核 心 项 目 价 格 调 整 困 难 技 术 标 准 要 求 较 高 对 服 务 提 供 部 门 管 理 者 能 力 要 求 高 注 :Prospective Payment System(PPS)- 定 额 付 费 预 付 款 : 按 病 种 付 费

4 DRGs-PPS 评 价 方 法 数 据 来 源 : 医 疗 保 险 中 心 出 院 病 人 结 算 信 息 数 据 库 和 出 院 病 人 病 案 首 页 数 据 库 选 取 DRGs 试 点 医 院 和 对 照 医 院 方 法 : 描 述 性 统 计 流 程 分 析 : 医 疗 机 构 DRGs 入 组 率 结 算 率 结 算 周 期 效 果 评 价 :CMI 单 位 权 重 结 算 费 用 单 位 项 目 费 用 单 位 个 人 现 金 支 付 费 用 医 保 支 付 平 均 住 院 日 两 周 再 住 院 日 超 限 病 例 比 例

4 DRGs-PPS DRGs-PPS 权 重 表 序 号 DRG 编 码 DRG 名 称 权 重 例 均 费 用 29 ER11 呼 吸 系 肿 瘤 伴 重 要 合 并 症 与 伴 随 病 1.6786 24030 30 ER13 呼 吸 系 肿 瘤 伴 合 并 症 与 伴 随 病 1.3364 19131 85 JA15 乳 房 恶 性 肿 瘤 全 切 除 术 不 伴 合 并 症 与 伴 随 病 1.3019 18637 87 JR11 乳 房 恶 性 疾 患 伴 重 要 合 并 症 与 伴 随 病 1.3035 18660 89 JU29 乳 房 良 性 病 变 0.2432 3482 90 KD19 甲 状 腺 大 手 数 0.4600 6585

4 DRGs-PPS 用 于 评 估 的 定 量 评 估 指 标 维 度 政 策 目 标 结 局 指 标 便 利 性 结 算 方 便 按 病 组 结 算 率 患 者 可 负 担 性 患 者 负 担 减 轻 个 人 支 付 额 供 方 可 负 担 性 获 益 增 加 项 目 费 用 与 定 额 支 付 费 用 比 较 保 方 可 负 担 性 基 金 支 付 平 衡 医 保 基 金 支 付 额 医 疗 质 量 质 量 管 理 水 平 提 高 两 周 再 住 院 率 服 务 能 力 核 心 服 务 能 力 提 高 难 度 系 数 (CMI) 服 务 效 率 效 率 提 高 平 均 住 院 日

4 DRGs-PPS 效 果 病 例 组 合 难 度 系 数 (CMI), 每 一 权 重 项 目 费 用 每 一 权 重 个 人 支 付 费 用 平 均 住 院 日 以 及 两 周 再 住 院 率 均 达 到 预 期 每 一 权 重 结 算 费 用 医 保 支 付 费 用 与 预 期 相 反 说 明 流 程 仍 需 进 一 步 改 进 详, 患 者 和 医 疗 机 构 收 益 增 加, 保 方 支 出 可 控, 医 疗 服 务 效 率 相 对 较 高, 医 疗 质 量 有 保 证

总 结 1 DRGs 本 质 上 是 一 套 管 理 工 具, 它 科 学 划 分 医 疗 服 务 的 产 品, 有 效 提 高 了 不 同 提 供 者 之 间 的 可 比 性, 进 而 便 于 医 疗 服 务 的 评 估 和 管 理 ; 2 NMG-DRGs 是 立 足 于 内 蒙 古 自 治 区 的 数 据 环 境 而 开 发 的 完 整 的 DRG 系 统, 覆 盖 了 全 部 的 病 种 和 操 作 ; 3 NMG-DRGs 遵 循 国 际 上 通 行 的 DRGs 分 组 理 念, 将 中 国 国 内 的 临 床 实 践 和 内 蒙 古 自 治 区 数 据 的 分 析 结 果 综 合 起 来, 最 终 形 成 能 够 在 国 内 直 接 使 用 的 DRGs 管 理 工 具 ; 4 经 过 严 格 的 实 证 检 验,NMG-DRGs 的 分 组 效 能 够 供 管 理 决 策 部 门 应 用 于 管 理 实 践