儿童用药政策的新举措及挑战

儿 童 用 药 合 理 性 的 监 测 与 评 价 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 儿 童 医 院 王 晓 玲

泰 州 -- 历 史 悠 久, 人 文 荟 萃, 名 贤 辈 出 的 文 化 名 城, 祥 瑞 福 地 祥 泰 之 州

儿 童 用 药 合 理 性 的 监 测 与 评 价 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 儿 童 医 院 王 晓 玲

主 要 内 容 1 儿 童 用 药 特 殊 性 与 儿 科 现 状 2 儿 科 不 合 理 用 药 类 别 及 案 例 3 儿 童 用 药 合 理 性 的 评 价 与 改 进

儿 童 不 是 成 人 的 缩 影 儿 科 人 群 的 脏 器 结 构 和 生 理 功 能 与 成 人 不 同 ; 各 年 龄 段 的 躯 体 和 心 理 特 征 也 不 完 全 一 致, 甚 至 存 在 较 大 差 异 5

儿 童 与 成 人 疾 病 的 差 异 用 药 特 殊 性 疾 病 谱 发 病 率 严 重 程 度 与 成 人 可 能 不 同 : 如 中 耳 炎 和 营 养 不 良 在 儿 童 期 发 病 率 增 加 ; 如 腹 泻 等 疾 病 在 儿 童 期 严 重 程 度 增 加 ; 特 定 的 病 理 学 : 如, 代 谢 的 先 天 性 缺 陷, 生 长 激 素 缺 乏, 新 生 儿 窒 息 和 动 脉 导 管 未 闭 新 生 儿 黄 疸 等 ; 酶 的 异 常 经 常 首 先 出 现 或 被 发 现 于 儿 童 期 : 如 先 天 乳 糖 不 耐 受 先 天 性 乳 糖 酶 活 性 低 下 或 缺 乏 儿 童 所 患 疾 病 所 需 药 品 可 能 不 同 于 成 人 疾 病 不 同, 生 理 特 殊 性, 许 多 药 品 对 儿 童 的 作 用 可 能 与 成 人 迥 异! 儿 童 不 是 成 人 的 缩 影 用 药 特 殊 性

适 宜 儿 童 制 剂 缺 乏 儿 童 专 用 药 品 少 儿 童 适 宜 剂 型 不 足 儿 童 适 宜 规 格 缺 乏 儿 童 用 药 信 息 缺 乏 儿 童 用 药 存 现 在 状 问 与 题 存 在 问 题 儿 童 用 药 知 识 缺 乏 药 品 说 明 书 儿 童 用 药 信 息 缺 乏 儿 科 超 说 明 书 用 药 现 象 普 遍 不 合 理 用 药 用 药 错 误 药 物 性 损 害 高 于 成 人

( 万 人 次 ) ( 人 次 ) 儿 科 医 疗 资 源 严 重 不 足 及 发 展 不 平 衡, 病 人 集 中 于 大 型 三 甲 专 科 医 院

北 京 儿 童 医 院 曾 经 的 挂 号 长 龙

北 京 儿 童 医 院 曾 经 的 取 药 长 龙

0-14 岁 2.26 亿 独 生 子 女 二 胎 放 开 300 万 / 年 儿 科 病 人 药 品 安 全 儿 科 现 状 儿 科 专 科 医 院? 综 合 医 院 / 二 级 医 院 儿 科 医 师 缺 口 20 万 儿 科 药 师??? 医 疗 服 务 资 源 药 品 使 用 适 宜 制 剂 缺 乏 用 药 信 息 缺 乏 用 药 知 识 缺 乏 用 药 指 南 缺 乏 评 价 标 准 缺 乏

主 要 内 容 1 儿 童 用 药 特 殊 性 与 儿 科 现 状 2 儿 科 不 合 理 用 药 类 别 及 案 例 3 儿 童 用 药 合 理 性 的 评 价 与 改 进

北 京 儿 童 医 院 医 院 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 医 务 处 药 学 部 药 品 质 量 监 督 管 理 工 作 组 合 理 用 药 管 理 工 作 组 抗 菌 药 物 管 理 工 作 组 特 殊 药 品 监 督 管 理 工 作 组 ADR 监 测 报 告 工 作 组 药 品 遴 选 与 评 估 工 作 组 14

儿 科 不 合 理 用 药 类 别 无 适 应 证 用 药 适 应 证 不 适 宜 药 品 遴 选 不 适 宜 ( 诊 断 正 确 前 提 下 ) 处 方 药 品 与 患 者 疾 病 及 疾 病 轻 重 程 度 不 符 未 按 已 有 的 临 床 路 径 或 指 南 专 家 共 识 选 用 药 品 所 选 药 品 对 儿 童 存 有 潜 在 的 不 良 反 应 或 安 全 隐 患 等 情 况 未 优 先 选 用 国 家 基 本 药 物 所 选 药 品 为 儿 童 ( 或 某 个 年 龄 段 ) 禁 用 药 品 所 选 药 品 为 儿 童 ( 或 某 个 年 龄 段 ) 忌 用 或 慎 用 药 品 ( 有 替 代 时 ) 序 贯 治 疗 药 品 遴 选 不 适 宜 用 法 用 量 不 适 宜 给 药 途 径 不 适 宜 过 度 使 用 注 射 剂 改 变 原 有 给 药 途 径 重 复 给 药 成 分 相 同 的 药 物 或 单 一 成 分 及 其 含 有 该 成 分 的 复 方 制 剂 合 用 药 理 作 用 相 同 的 药 物 重 复 使 用 同 类 药 物, 相 同 作 用 机 制 的 药 物 合 用 联 合 用 药 不 合 理 无 指 征 联 合 用 药 有 配 伍 禁 忌 有 不 良 相 互 作 用 中 西 药 联 用 存 在 不 良 相 互 作 用 联 合 使 用 可 影 响 体 内 动 力 学 过 程 的 药 物, 必 须 使 用 时 未 采 取 相 对 应 的 措 施 抗 菌 药 物 输 液 超 说 明 书 用 药 辅 助 用 药

儿 科 用 药 不 合 理 典 型 案 例 表 现 未 按 已 有 的 临 床 路 径 或 指 南 专 家 共 识 用 药 ( 选 择 药 品, 给 药 途 径 ) 所 选 药 品 为 儿 童 ( 或 某 个 年 龄 段 ) 禁 用, 忌 用 或 慎 用 药 品 ( 有 替 代 时 ) 所 选 药 品 对 儿 童 存 有 潜 在 的 不 良 反 应 或 安 全 隐 患 等 情 况 超 说 明 书 用 药 无 循 证 依 据

中 国 儿 童 普 通 感 冒 规 范 诊 治 专 家 共 识 1. 治 疗 原 则 普 通 感 冒 具 有 一 定 自 限 性 症 状 较 轻 无 需 药 物 治 疗 症 状 明 显 影 响 日 常 生 活 则 需 服 药, 以 对 症 治 疗 为 主 注 意 休 息 适 当 补 充 水 避 免 继 发 细 菌 感 染 等 2. 一 般 治 疗 适 当 卧 床 休 息, 多 饮 水 清 淡 饮 食, 保 持 鼻 咽 及 口 腔 卫 生 药 物 治 疗 首 选 口 服 途 径, 避 免 盲 目 静 脉 补 液 静 脉 补 液 用 于 以 下 情 况 : (1) 因 感 冒 导 致 患 儿 原 有 基 础 疾 病 加 重, 或 出 现 并 发 症 而 需 要 静 脉 给 药 ; (2) 因 患 儿 严 重 腹 泻 或 高 热 导 致 脱 水 电 解 质 紊 乱 者 (3) 因 胃 肠 不 适 呕 吐 而 进 食 甚 少 者

儿 童 普 通 感 冒 规 范 诊 治 专 家 共 识 -- 药 物 治 疗 病 因 治 疗 : 抗 病 毒 治 疗 尚 无 针 对 普 通 感 冒 的 特 异 性 抗 病 毒 药 物, 普 通 感 冒 者 无 需 全 身 使 用 抗 病 毒 药 物 ; 病 程 早 期 应 用 利 巴 韦 林 气 雾 剂 喷 鼻 咽 部 可 能 有 一 定 益 处 抗 菌 药 物 治 疗 并 发 混 合 感 染 时 使 用, 但 无 细 菌 感 染 证 据 时 无 需 使 用 对 症 治 疗 : 根 据 感 冒 症 状 选 择 相 应 的 药 物 患 者 只 有 单 一 症 状 的 就 选 择 单 一 药 物, 不 选 择 复 方 药 患 儿 有 多 种 症 状, 对 症 选 择 针 对 性 的 复 方 感 冒 药, 但 警 惕 重 复 用 药 过 量 用 药 抗 病 毒 治 疗 症 状 选 用 的 成 分 代 表 药 物 打 喷 嚏, 流 鼻 涕 抗 组 胺 成 分 马 来 酸 氯 苯 那 敏 鼻 塞 收 缩 鼻 粘 膜 血 管 成 分 盐 酸 伪 麻 黄 碱 利 巴 韦 林 注 射 剂 滥 用 问 题 头 痛 发 热 全 身 酸 痛 解 热 镇 痛 成 分 对 乙 酰 氨 基 酚 布 洛 芬 咳 嗽 镇 咳 成 分 右 美 沙 芬 尼 美 舒 利 问 题 有 痰 祛 痰 成 分 愈 创 甘 油 醚 氨 溴 索 溴 己 新

注 :A/D : 第 一 代 抗 组 胺 药 物 / 减 充 血 剂 普 通 感 冒 临 床 治 疗 路 径

中 国 0~5 岁 儿 童 病 因 不 明 的 急 性 发 热 诊 断 处 理 指 南 不 推 荐 使 用 冰 水 灌 肠 退 热, 除 非 临 床 出 现 超 高 热 ; <3 个 月 婴 幼 儿 建 议 采 用 物 理 降 温 方 法 退 热 ; 3 个 月 以 上 儿 童 体 温 38.5 和 ( 或 ) 出 现 明 显 不 适 时, 可 采 用 退 热 剂 ; 高 热 时 推 荐 应 用 退 热 剂 与 温 水 擦 身 物 理 降 温 联 合 退 热 ; 不 推 荐 安 乃 近 和 阿 司 匹 林 作 为 退 热 药 物 应 用 于 儿 童 ; 尼 美 舒 利 作 为 儿 童 退 热 剂 的 应 用 还 待 积 累 更 多 的 证 据 ;( 已 经 修 改 说 明 书 ) 反 对 使 用 糖 皮 质 激 素 作 为 退 热 剂 应 用 于 儿 童 退 热 3 个 月 以 上 儿 童 体 温 38.5 和 ( 或 ) 出 现 明 显 不 适 时, 可 采 用 退 热 剂 : 对 乙 酰 氨 基 酚 与 布 洛 芬 为 患 儿 最 常 用 的 退 热 剂 WHO FDA 推 荐 常 用 退 热 剂 的 剂 量 为 : 对 乙 酰 氨 基 酚 10~15mg.kg -1 ( 每 次 <600mg), 间 隔 时 间 4h, 每 天 最 多 4 次 ( 最 大 剂 量 为 2.4g.d-1), 用 药 不 超 过 3d 布 洛 芬 每 次 5~10mg.kg-1 (<400mg.kg-1) 每 6h1 次, 每 天 最 多 4 次 严 重 持 续 性 高 热 建 议 采 用 退 热 剂 交 替 使 用 方 法

中 国 儿 童 腹 泻 病 诊 断 治 疗 原 则 的 专 家 共 识 腹 泻 治 疗 预 防 脱 水 纠 正 脱 水 继 续 进 食 合 理 用 药 补 液 治 疗 抗 分 泌 药 物 中 医 中 药 肠 粘 膜 保 护 剂 静 脉 补 液 ORS 补 液 消 旋 卡 多 曲 蒙 脱 石 制 剂 补 锌 微 生 态 制 剂 益 生 菌 制 剂 抗 菌 药 有 感 染 指 征 时

未 按 已 有 的 临 床 路 径 或 指 南 专 家 共 识 用 药 所 有 CAP 患 儿, 口 服 抗 菌 药 物 疗 法 均 推 荐 首 选 阿 莫 西 林 ( 对 引 起 小 儿 CAP 的 大 部 分 病 原 菌 有 效, 且 接 受 度 高 而 价 廉 [B] ); 替 代 选 择 是 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸 头 孢 克 洛 红 霉 素 阿 奇 霉 素 和 克 拉 霉 素 [B] 任 何 年 龄 小 儿 CAP 对 一 线 经 验 治 疗 疗 效 不 佳 时 可 增 加 大 环 内 酯 类 [D] 如 果 怀 疑 支 原 体 或 衣 原 体 肺 炎 或 在 极 重 肺 炎 患 儿, 应 使 用 / 联 合 使 用 大 环 内 酯 类 抗 菌 药 物 [D] 流 感 伴 发 肺 炎 者 推 荐 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸 [D] 对 CAP 患 儿 口 服 抗 菌 药 物 安 全 而 有 效, 即 使 在 重 症 肺 炎 也 可 推 荐 口 服 治 疗 [A+] 不 能 接 受 口 服 液 体 或 无 法 吸 收 口 服 抗 菌 药 物 的 CAP 患 儿 ( 呕 吐 ) 可 静 脉 使 用 抗 菌 药 物 [D] 重 症 肺 炎 推 荐 静 脉 使 用 抗 菌 药 物 : 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸 头 孢 呋 辛 和 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 如 有 微 生 物 学 诊 断 [D] ----- 英 国 2011 年 儿 童 CAP 管 理 指 南

抗 菌 药 物 曾 经 这 么 使 用 围 手 术 期 预 防 用 药 --- 专 项 整 治 后 大 幅 度 下 降 病 毒 感 染 非 感 染 性 疾 病 ( 结 缔 组 织 病 肿 瘤 白 血 病 等 ) 发 热 退 烧 预 防 继 发 感 染 普 通 感 冒 90% 在 用 抗 菌 药 物 细 菌 性 中 耳 炎 --- 中 国 儿 童 发 病 率 低? 头 孢 类 输 液 --- 一 日 剂 量 一 次 给 予? 序 贯 疗 法 --- 一 天 中 一 次 输 液 一 次 口 服? 典 型 案 例 全 部 症 状 : 感 冒 咳 嗽 不 停 发 病 时 间 及 原 因 :2 天, 感 冒 治 疗 情 况 : 头 孢 输 液 和 口 服

儿 科 临 床 过 度 使 用 抗 菌 药 和 静 脉 输 液

儿 科 临 床 过 度 使 用 抗 菌 药 和 注 射 剂

北 京 儿 童 医 院 超 说 明 书 用 药 调 查 与 分 析

药 品 说 明 书 中 儿 童 适 应 证 标 注 情 况 品 种 数 比 例 说 明 书 数 比 例 两 份 说 明 书 均 有 标 注 17 4.99% 34 5.11% 仅 有 一 份 说 明 书 标 注 19 5.57% 19 2.86% 合 计 36 10.56% 53 7.97% 备 注 : 品 种 比 例 分 母 为 341, 说 明 书 比 例 分 母 为 665 1. 儿 童 适 应 证 标 注 率 偏 低, 仅 为 7.97% 2. 在 标 注 了 儿 童 适 应 证 的 53 份 说 明 书 中, 有 9.43% (5/53) 的 说 明 书 未 明 确 年 龄, 而 只 是 用 小 儿 进 行 指 代 3. 同 一 品 种 不 同 生 产 厂 家 的 说 明 书 适 应 证 项 内 容 存 在 差 异 的 品 种 占 比 为 17.01%(58/341) 29

科 室 药 品 通 用 名 超 说 明 书 用 药 类 型 等 级 依 据 FDA Approval MICROMEDEX Efficacy Recomme ndation Strength of Evidence 消 化 科 奥 美 拉 唑 年 龄 : 胃 食 管 反 流 小 儿 胃 食 管 反 流 病 诊 断 治 疗 方 案 ( 试 行 ) yes Effective Class IIa Category B 皮 科 普 萘 洛 尔 适 应 证 : 婴 儿 血 管 瘤 普 萘 洛 尔 治 疗 婴 儿 血 管 瘤 的 临 床 疗 效 及 安 全 性 no Evidence favors efficacy Class IIa Category B 神 内 阿 立 哌 唑 年 龄 : 精 神 分 裂 症 FDA 批 准 6-17 岁 yes Evidence favors efficacy Class IIa Category B 心 内 普 罗 帕 酮 年 龄 : 房 颤 中 国 国 家 处 方 集 ( 化 学 药 品 与 生 物 制 品 卷 儿 童 版 )P187 no Evidence favors efficacy Class IIa Category B 内 分 泌 戈 那 瑞 林 年 龄 适 应 证 : 性 早 熟 诊 断 用 药 性 早 熟 治 疗 指 南 no Evidence favors efficacy Class IIb Category B 血 液 白 消 安 年 龄 适 应 证 : 骨 髓 移 植 预 处 理 The EBMT Handbook 132-133 yes Evidence favors efficacy Class IIb Category B 口 腔 科 制 霉 菌 素 片 途 径 : 涂 口 腔 表 面 口 腔 内 科 学 第 三 版 P349 yes Effective Class IIa Category B 制 订 了 以 循 证 为 依 据 的 超 药 品 说 明 书 用 药 目 录 ; 由 专 人 或 指 定 部 门 对 超 药 品 说 明 书 用 药 效 果 进 行 追 踪 限 定 特 定 医 生 具 有 超 说 明 书 用 药 处 方 权 ; 制 订 了 医 院 处 方 集, 部 分 超 说 明 书 用 药 列 入 医 院 处 方 集 ; 针 对 超 说 明 书 用 药 进 行 医 嘱 审 核 31

2013 年 起, 共 收 到 近 20 个 专 业 提 交 的 超 说 明 书 用 药 备 案 申 请 200 多 份, 涉 及 药 品 130 个 品 规 : 120 份 经 审 核 在 药 事 会 备 案 并 公 示 ; 其 余 仍 需 要 临 床 专 业 继 续 补 充 循 证 依 据 院 内 禁 止 使 用 ( 如 注 射 用 高 浓 度 电 解 质 禁 用 于 口 服 等 ) 加 强 临 时 申 购 药 品 超 说 明 书 用 药 监 管 32

主 要 内 容 1 儿 童 用 药 特 殊 性 与 儿 科 现 状 2 儿 科 不 合 理 用 药 类 别 及 案 例 3 儿 童 用 药 合 理 性 的 评 价 与 改 进

梳 理 儿 科 领 域 指 南 专 家 共 识 合 理 用 药 指 导 原 则, 加 强 培 训 与 推 广

根 据 临 床 路 径 诊 疗 指 南 等, 制 定 标 准 诊 疗 方 案 和 用 药 技 术 规 范

利 奈 唑 胺 注 射 剂 临 床 应 用 的 合 理 性 评 价 标 准

完 成 北 京 市 ADR 监 测 中 心 阿 奇 霉 素 专 项 监 测 项 目 查 阅 病 历 2840 份, 补 充 遗 漏 ADR 7 例 药 品 不 良 反 应 监 测 系 统 系 统 管 理 ADR 事 件 用 户 管 理 部 门 设 置 数 据 同 步 公 告 管 理 留 言 板 监 测 报 告 录 入 监 测 报 告 评 价 统 计 和 查 询 药 物 警 戒 医 疗 机 构 药 品 不 良 反 应 监 测 管 理 系 统 试 点 连 续 多 年 获 北 京 市 表 彰 和 先 进 单 位 37 37

用 药 错 误 国 家 监 测 网 成 员 单 位 获 北 京 市 表 彰 和 先 进 单 位 儿 童 用 药 错 误 常 见 类 型 及 案 例 分 析 儿 科 临 床 用 药 错 误 识 别 与 防 范 技 术 指 导 原 则 医 疗 机 构 高 警 示 药 品 管 理 标 准 示 范 项 目 儿 童 潜 在 不 适 当 药 物 / 高 警 示 药 物 目 录 筛 选 38 38

40

跨 学 科 / 多 部 门 联 合 病 历 点 评 / 处 方 点 评

每 年 举 办 儿 科 合 理 用 药 继 续 教 育 培 训 班 及 儿 科 合 理 用 药 研 讨 会

抗 菌 药 物 和 门 诊 输 液 整 治 成 效 显 著 43

基 于 层 次 分 析 法 的 儿 童 临 床 用 药 循 证 评 价 循 证 评 价 Meta 分 析 药 物 经 济 学 评 价 文 献 检 索 数 据 库 检 索 1. 指 标 体 系 构 建 2. 指 标 权 重 确 定 3. 指 标 证 据 和 证 据 等 级 收 集 (Meta 分 析 药 物 经 济 学 评 价 文 献 和 数 据 库 检 索 等 ) 层 次 分 析 法 4. 综 合 评 分 45

儿 童 大 环 内 酯 类 药 品 综 合 评 价 指 标 体 系 安 全 性 有 效 性 体 内 药 学 特 性 顺 应 性 经 济 性 禁 忌 症 数 量 儿 童 用 药 受 限 药 物 过 量 可 逆 转 性 循 证 指 南 /HTA 研 究 SR/Meta 分 析 RCT 研 究 蛋 白 结 合 率 与 分 布 特 性 药 物 代 谢 方 式 以 及 肝 肾 功 能 不 全 时 代 谢 程 度 的 变 化 药 - 药 / 食 作 用 治 疗 窗 严 苛 程 度 剂 型 适 宜 性 规 格 适 宜 性 说 明 书 信 息 日 均 费 用 疗 程 费 用 药 物 经 济 学 评 价 一 般 不 良 反 应 医 药 工 作 者 有 效 性 推 荐 基 因 多 态 性 影 响 药 品 包 装 和 外 观 用 药 监 测 严 重 不 良 反 应 不 可 替 代 性 消 除 半 衰 期 给 药 间 隔 达 峰 时 间 给 药 期 间 限 制 条 件 生 物 利 用 度 与 生 物 等 效 性 储 存 与 运 输 配 制 和 给 药 难 易 程 度 46

推 动 儿 童 用 药 政 策 法 规 出 台

少 年 智 则 国 智, 少 年 富 则 国 富, 少 年 强 则 国 强 少 年 中 国 梦! 48