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J1 访 问 学 者 计 划 J1 签 证 意 外 伤 害 及 疾 病 医 疗 保 险 计 划 满 足 并 高 于 美 国 国 务 院 针 对 J1 签 证 的 新 要 求 ISO15LUJEX 学 生 健 康 保 险 (800) 244-1180 www.isoa.org

J1 访 问 学 者 健 康 保 险 计 划 ISO 很 荣 幸 为 您 提 供 J1 访 问 学 者 健 康 保 险 计 划 J1 访 问 学 者 计 划 是 一 项 意 外 伤 害 及 疾 病 保 险 计 划, 旨 在 满 足 目 前 在 美 国 学 习 的 J1 签 证 访 问 学 者 的 特 别 需 要 您 必 须 在 您 的 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 以 外 才 能 获 得 保 险 赔 付 保 障 责 任 一 览 表 赔 付 医 疗 赔 付 生 存 期 医 疗 最 高 赔 付 额 自 付 额 J1 访 问 学 者 LA000016 每 宗 意 外 事 故 或 疾 病 $125,000 无 生 存 期 医 疗 最 高 赔 付 额 每 宗 意 外 事 故 或 疾 病 $400 J1 访 问 学 者 高 级 计 划 LA000015 每 宗 意 外 事 故 或 疾 病 $300,000 无 生 存 期 医 疗 最 高 赔 付 额 每 宗 意 外 事 故 或 疾 病 $250 网 络 内 共 同 保 险 首 选 补 贴 的 75% 首 选 补 贴 的 75% 网 络 外 共 同 保 险 门 诊 急 诊 室 ( 如 被 收 治 住 院 则 免 除 ) 正 常 合 理 和 惯 常 收 费 的 75% 正 常 合 理 和 惯 常 收 费 的 75% 共 付 额 $250 共 付 额 $250 住 院 治 疗 共 付 额 $250 共 付 额 $250 所 购 保 险 生 效 前 已 存 在 的 疾 病 6 个 月 以 后 受 保 6 个 月 以 后 受 保 医 疗 运 送 / 送 返 $50,000 $60,000 遗 体 送 返 $25,000 $50,000 月 保 险 费 年 龄 J1 访 问 学 者 计 划 J1 访 问 学 者 高 级 计 划 12-65 $39 $58 受 抚 养 人 $375 $558

医 疗 费 用 赔 付 我 们 将 支 付 参 保 人 因 疾 病 或 伤 害 产 生 的 承 保 费 用, 扣 除 自 付 额 且 不 超 过 一 览 表 中 所 有 服 务 扣 除 共 同 保 险 或 共 付 额 后 的 最 高 赔 付 额 承 保 费 用 为 提 供 承 保 服 务 时 产 生 的 费 用, 前 提 是 此 类 服 务 收 费 我 们 为 医 疗 上 必 需 的 服 务 程 序 或 用 品 支 付 费 用 确 定 不 属 于 医 疗 上 必 需 的 服 务, 包 括 部 分 或 全 部 天 数 的 住 院 服 务, 将 不 予 赔 付 所 有 承 保 费 用 的 可 支 付 总 额 将 不 超 过 一 览 表 中 列 明 的 最 高 赔 付 额 另 请 仔 细 阅 读 定 义 部 分 一 览 表 中 注 明 无 赔 付 的 服 务 将 不 予 赔 付 住 院 病 人 承 保 费 用 包 括 : 1. 医 院 服 务 : 住 宿 和 膳 食 费 用 : a. 住 院 期 间 双 人 病 房 的 每 日 费 用 ; 以 及 b. 医 院 提 供 的 一 般 护 理 收 费 服 务 重 症 监 护 理 疗 医 院 其 他 费 用 : a. 住 院 期 间 ; 或 者 b. 为 住 院 作 事 先 准 备 以 下 服 务 和 用 品 将 予 以 赔 付 : 手 术 室 化 验 室 化 验 X 射 线 检 查 麻 醉 药 物 ( 不 包 括 带 回 家 服 用 的 药 物 ) 或 药 品 理 疗 服 务 及 用 品 产 生 的 费 用 2. 外 科 服 务 : 外 科 助 理 医 师 外 科 麻 醉 师 护 士 : a. 仅 限 私 人 护 理 服 务 ; b. 住 院 期 间 ; c. 遵 照 医 嘱 安 排 ; 且 d. 医 疗 上 必 需 此 项 赔 付 不 包 含 医 院 提 供 的 一 般 护 理 3. 住 院 期 间 医 生 探 视 赔 付 限 每 天 一 次 医 生 探 视 赔 付 不 适 用 于 与 外 科 手 术 相 关 的 情 况 4. 住 院 前 化 验 限 以 下 常 规 化 验 : 全 血 细 胞 计 数 尿 分 析 以 及 胸 部 X 光 如 果 保 单 另 外 说 明 可 支 付, 还 包 括 以 下 主 要 诊 断 程 序 : 计 算 机 辅 助 测 试 扫 描 核 磁 共 振 以 及 血 液 化 学 成 分 分 析 等 将 作 为 医 院 的 其 他 费 用 赔 付 5. 心 理 疗 法 由 医 生 执 行, 通 过 心 理 手 段 治 疗 精 神 或 情 绪 障 碍 或 者 相 关 的 身 体 疾 病

门 诊 医 疗 费 用 包 括 : 1. 外 科 服 务 : 外 科 麻 醉 师 其 他 手 术 费 用 ( 当 天 出 院 ) 赔 付 将 适 用 于 以 下 服 务 和 用 品 费 用, 例 如 : 手 术 室 费 用 化 验 室 化 验 X 射 线 检 查 麻 醉 药 物 或 药 品 治 疗 服 务 及 用 品 2. 其 他 医 院 和 医 生 可 赔 付 服 务 参 见 一 览 表 3. 医 生 探 视 限 每 天 一 次 赔 付 不 适 用 于 涉 及 外 科 手 术 或 理 疗 的 情 况 4. 理 疗 限 每 天 一 次 5. 急 诊 如 定 义 按 照 一 览 表 所 示 进 行 赔 付 6. X 射 线 诊 断 服 务 7. 放 射 治 疗 8. 实 验 室 程 序 9. 化 验 和 程 序 : a. 诊 断 服 务 和 医 疗 程 序 ; b. 由 医 生 执 行 ; c. 不 包 括 医 生 探 视 理 疗 X 射 线 诊 断 实 验 室 程 序 10. 注 射 : a. 在 医 生 诊 室 里 执 行 ; 且 b. 按 医 生 开 具 的 证 明 收 费 11. 处 方 药 12. 化 学 疗 法 其 他 服 务 : 1. 救 护 服 务 2. 支 架 和 器 具 : a. 医 生 开 具 处 方 时 ; 以 及 b. 书 面 处 方 连 同 理 赔 要 求 一 起 提 交 时 支 架 和 器 具 包 括 符 合 以 下 要 求 的 耐 用 医 疗 设 备 : 主 要 并 且 通 常 用 于 医 疗 目 的 可 以 经 受 反 复 使 用, 且 对 于 无 疾 病 或 伤 害 的 人 一 般 无 用 超 出 购 买 价 的 租 金 不 予 赔 付 3. 咨 询 医 生 费 用 : 经 主 治 医 生 要 求 及 批 准 承 保 费 用 将 根 据 此 项 赔 付 或 医 生 探 视 赔 付 予 以 支 付, 但 同 一 天 不 得 选 择 两 种 赔 付 4. 牙 科 治 疗 由 医 生 执 行 且 是 因 天 然 牙 齿 受 到 伤 害 的 必 要 治 疗

5. 处 方 药 费 用 包 括 医 生 在 门 诊 开 具 处 方 并 给 药 的 敷 料 剂 药 物 和 药 品, 按 75% 赔 付 ; 6. 医 疗 服 务 和 用 品 : 输 血 氧 气 以 及 吸 氧 的 费 用 ; 7. 精 神 障 碍 和 神 经 紊 乱 ( 门 诊 病 人 ) 费 用 ; 8. 精 神 障 碍 和 神 经 紊 乱 ( 住 院 病 人 ) 费 用 ; 9. 治 疗 性 妊 娠 中 止 费 用 ; 10. 产 科 :( 受 孕 必 须 在 保 险 的 有 效 期 间 内 发 生 ); 11. 酗 酒 / 药 物 滥 用 治 疗 费 用 : 赔 付 标 准 和 最 高 赔 付 金 额 与 任 何 其 他 疾 病 相 同 ; 赔 付 规 定 协 调 : 当 参 保 人 拥 有 其 他 有 效 的 可 赔 偿 的 医 疗 保 险 计 划 时, 本 保 单 的 赔 付 额 会 和 其 他 的 保 险 计 划 进 行 协 调 所 有 保 险 计 划 的 赔 偿 不 会 超 过 100% 关 于 赔 付 规 定 协 调 的 完 整 说 明 包 含 在 相 关 保 险 计 划 经 理 存 档 的 保 险 计 划 文 档 中 遵 守 州 法 令 : 若 保 险 证 明 的 任 何 规 定 在 生 效 日 与 其 所 依 据 的 州 法 令 相 冲 突, 谨 对 该 规 定 进 行 修 改, 以 满 足 该 法 令 的 最 低 要 求 医 疗 运 送 / 送 返 在 承 保 期 间, 如 果 参 保 人 遭 遇 的 伤 害 或 者 疾 病 要 求 对 参 保 人 进 行 必 要 的 紧 急 救 护 运 送, 那 么 将 对 承 保 的 费 用 进 行 赔 付, 赔 付 金 额 不 超 过 保 障 责 任 一 览 表 中 规 定 的 最 高 金 额 紧 急 运 送 必 须 由 合 法 执 业 医 生 提 出, 证 实 参 保 人 的 伤 害 或 者 疾 病 的 严 重 程 度 要 求 立 即 紧 急 救 护 运 送 医 疗 运 送 指 的 是 : 如 果 本 地 的 合 法 执 行 医 生 和 获 授 权 的 旅 游 协 助 公 司 确 定 从 医 疗 角 度 看 必 须 将 参 保 人 送 到 医 院 或 可 获 得 适 当 医 疗 服 务 的 医 疗 机 构, 或 者 将 其 送 返 原 籍 国, 以 治 疗 不 可 预 见 的 急 性 或 危 及 生 命 的 疾 病 或 者 伤 害, 且 邻 近 地 区 没 有 足 够 的 医 疗 设 施, 送 到 能 够 提 供 治 疗 的 最 近 医 院 或 医 疗 机 构 所 产 生 的 运 送 费 用 将 按 正 常 和 惯 常 收 费 支 付 所 有 费 用 必 须 以 书 面 的 形 式 获 得 核 准, 或 者 通 过 核 准 的 电 子 或 者 电 话 方 式 提 前 进 行 核 准 如 果 对 核 准 有 任 何 疑 问, 请 联 络 On-Call International( 国 际 热 线 ), 电 话 号 码 为 (866) 509-7715 或 (603) 328-1728 遗 体 送 返 如 果 参 保 人 在 旅 行 期 间 身 故, 将 支 付 从 身 故 开 始 30 天 之 内 的 费 用 用 于 最 低 限 度 上 必 需 的 灵 柩, 准 备 并 将 参 保 人 的 遗 体 送 返 至 其 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 所 有 费 用 必 须 以 书 面 的 形 式 获 得 核 准, 或 者 通 过 核 准 的 电 子 或 者 电 话 方 式 提 前 进 行 核 准 如 果 对 核 准 有 任 何 疑 问, 请 联 络 On-Call International ( 国 际 热 线 ), 电 话 号 码 为 (866) 509-7715 或 (603) 328-1728

受 保 资 格 参 保 人 具 备 受 保 资 格 的 前 提 是 成 为 ISO( 国 际 留 学 生 组 织 ) 的 会 员, 并 且 持 有 当 前 有 效 的 护 照 或 者 签 证 持 有 J1 签 证 且 暂 时 居 住 在 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 之 外 的 地 区, 同 时 还 积 极 从 事 教 育 或 者 研 究 活 动 陪 同 参 保 人 同 行 的 非 美 国 公 民 配 偶 及 其 法 定 抚 养 子 女 也 具 有 受 保 资 格 在 本 保 险 中, 如 果 参 保 人 的 原 籍 国 ( 护 照 签 发 国 ) 与 永 久 居 留 国 ( 参 保 人 永 久 居 留 的 国 家 ) 不 是 一 个 国 家, 则 这 两 个 地 方 都 不 在 保 险 范 围 内 永 久 居 民 或 已 申 请 永 久 居 留 权 的 个 人 不 具 备 本 保 单 的 受 保 资 格 理 赔 程 序 在 罹 患 疾 病 或 者 受 伤 时, 参 保 人 应 该 向 学 生 健 康 中 心 ( 如 有 ) 或 者 最 近 的 医 生 或 者 医 院 汇 报 情 况 本 保 险 计 划 项 下 的 参 保 人 可 选 择 在 First Health 或 Multiplan 网 络 内 或 者 网 络 外 接 受 治 疗 赔 付 率 取 决 于 医 护 类 别, 详 见 保 障 责 任 一 览 表 和 医 疗 费 用 赔 付 请 将 完 整 填 写 的 理 赔 表 和 相 关 文 件 邮 寄 给 理 赔 管 理 员, 地 址 为 : HealthSmart, 3320 West Market Street, Suite 100, Fairlawn, OH 44333 请 务 必 在 承 保 损 失 发 生 或 者 结 束 之 后 90 天 内, 或 者 在 之 后 的 合 理 可 能 时 间 内 尽 快 将 填 写 完 整 的 理 赔 表 所 有 详 细 账 目 声 明 和 收 据 提 交 给 理 赔 管 理 员 如 果 您 需 要 查 看 已 提 交 理 赔 的 状 态, 您 可 在 星 期 一 至 星 期 五 美 国 东 部 标 准 时 间 早 上 9:00 至 下 午 5:00 拨 打 理 赔 部 电 话 (800) 331-1096, 或 者 发 送 电 子 邮 件 至 iso@healthsmart.com 您 也 可 以 在 24 小 时 内 的 任 何 时 间 登 录 www.healthsmart.com 在 线 查 询 理 赔 状 态 投 诉 投 诉 处 理 流 程 参 见 https://www.isoa.org/faq 保 险 经 理 :ISO 如 有 任 何 问 题, 可 通 过 以 下 方 式 联 系 我 们 : (800) 244-1180 mailbox@isoa.org www.isoa.org ISO 代 表 随 时 为 您 提 供 服 务! 学 生 健 康 保 险

保 险 期 限 保 险 计 划 在 以 下 最 晚 日 期 的 凌 晨 12:01 开 始 生 效 : a. 保 单 生 效 日 期 ; 或 者 b. 承 保 公 司 或 其 指 定 代 表 收 到 报 名 表 和 保 险 费 的 日 期 ; 或 者 c. 报 名 表 上 申 请 的 日 期 ; 或 者 d. 参 保 人 进 入 美 国 境 内 的 日 期 保 险 将 在 以 下 最 早 日 期 终 止 : a. 已 付 保 险 费 的 到 期 日 ; 或 者 b. 参 保 人 返 回 其 原 籍 国 且 不 再 具 有 受 保 资 格 的 日 期 ; 或 者 c. 开 始 服 兵 役 的 日 期 意 外 伤 害 和 疾 病 的 附 加 保 障 福 利 如 果 保 险 终 止 时 参 保 人 在 住 院 治 疗, 将 继 续 赔 付 直 到 参 保 人 出 院 或 者 支 付 金 额 达 到 最 高 赔 付 额, 取 较 早 者 任 何 情 况 下 赔 付 持 续 时 长 均 不 会 超 出 保 险 期 限 后 的 30 天 新 生 儿 保 险 计 划 : 新 生 儿 的 保 险 计 划 在 出 生 之 时 起 生 效 参 保 人 必 须 在 新 生 儿 出 生 后 31 天 之 内 通 知 保 险 公 司 如 果 未 在 31 天 之 内 通 知, 新 生 儿 的 保 险 计 划 将 会 在 最 初 被 承 保 31 天 的 期 限 之 后 终 止 责 任 免 除 由 以 下 情 形 引 起 的 促 成 的 或 者 造 成 的 损 失 或 者 费 用 将 不 予 赔 付 : 1. 在 神 经 正 常 或 者 神 经 失 常 时 自 杀 或 者 企 图 自 杀 ( 包 括 用 药 过 量 ) 自 我 毁 灭, 企 图 自 我 破 坏 或 蓄 意 自 我 伤 害 ; 2. 战 争 或 者 战 争 的 任 何 行 为 ( 无 论 是 否 宣 战 ); 3. 自 愿 性, 积 极 参 与 暴 动 或 叛 乱 ; 4. 任 何 有 效 的 可 获 赔 保 险 理 赔 额 之 外 的 机 动 车 事 故 导 致 的 医 疗 费 用 ; 5. 器 官 移 植 ; 6. 治 疗 因 参 保 人 自 愿 使 用 酒 精 违 禁 药 物 或 者 任 何 药 物 或 药 物 治 疗 故 意 不 采 取 制 造 商 所 推 荐 的 剂 量 或 参 保 人 的 医 师 处 方 的 用 途 直 接 或 间 接 造 成 或 导 致 参 保 人 遭 受 伤 害 或 疾 病 ; 7. 在 无 保 单 的 情 况 下 参 保 人 不 需 要 负 责 的 承 保 医 疗 费 用 ; 8. 痤 疮 粉 刺 的 治 疗 ; 9. 超 出 正 常 合 理 和 惯 常 收 费 的 费 用 ; 10. 不 属 于 医 疗 上 必 需 的 费 用 ; 11. 向 参 保 人 提 供 的 不 需 要 任 何 费 用 的 收 费 服 务 ; 12. 在 原 籍 国 内 产 生 的 超 出 $500 的 治 疗 费 用 ; 13. 定 期 健 康 检 查 注 射 疫 苗 接 种 疫 苗 ; 常 规 体 检, 或 者 处 于 正 常 健 康 状 态 没 有 任 何 客 观 症 状 或 受 伤 迹 象 而 进 行 的 检 查 ; 14. 由 参 保 人 的 直 系 亲 属 提 供 的 服 务 或 治 疗 ;

责 任 免 除 ( 续 ) 15. 根 据 劳 工 赔 偿 雇 主 责 任 法 或 者 类 似 职 业 福 利 或 者 在 从 事 某 个 职 业 获 取 金 钱 收 益 时 可 进 行 赔 付 的 伤 害 ; 16. 完 全 是 以 医 疗 治 疗 的 目 的 所 注 册, 姓 名 已 在 同 一 时 间 段 内 具 体 治 疗 等 候 名 单 之 上, 或 者 在 医 生 的 反 对 意 见 下 出 行 ; 17. 所 购 保 险 生 效 前 已 存 在 的 疾 病 ; 但 是, 如 果 参 保 人 在 同 一 保 险 计 划 连 续 投 保 达 6 个 月, 那 么 投 保 前 已 存 在 的 疾 病 也 在 保 障 范 围 内 ; 18. 妊 娠 或 者 分 娩 ( 于 所 购 保 险 有 效 期 间 内 受 孕 除 外 ); 选 择 性 堕 胎 ; 选 择 性 剖 腹 产 ; 或 者 任 何 这 些 状 况 下 出 现 的 并 发 症 ; 参 保 人 的 受 抚 养 人 为 其 子 女 时, 该 子 女 的 怀 孕 或 者 分 娩 ( 但 因 此 而 引 起 的 并 发 症 除 外 ); 19. 促 进 或 防 止 受 孕 的 药 物 治 疗 或 手 术 手 段, 或 者 防 止 生 产, 包 括 但 不 限 于 : 人 工 受 孕 不 孕 治 疗 或 者 性 无 能 绝 育 或 因 此 所 接 受 的 治 疗 ; 20. 牙 科 护 理 或 治 疗, 意 外 发 生 6 个 月 内 所 提 供 的 承 保 医 疗 费 用 中 规 定 的 在 参 保 人 所 购 保 险 有 效 期 间 因 完 好 的 天 然 牙 齿 和 牙 龈 受 伤 而 发 生 的 牙 科 治 疗 除 外 ; 21. 眼 镜 隐 形 眼 镜 助 听 器 支 架 的 设 备 或 检 查 或 处 方 ; 22. 柔 弱 足 高 弓 足 或 者 扁 平 足 鸡 眼 老 茧 或 者 脚 趾 甲 ; 23. 在 医 院 急 救 室 发 生 的 但 不 具 备 急 救 性 质 的 诊 疗 费 用 ; 24. 任 何 其 他 个 人 或 者 团 体 保 单 给 付 的 费 用 或 者 提 供 的 治 疗, 或 者 雇 主 安 排 的 其 他 服 务 或 医 疗 预 付 款 计 划 可 提 供 的 治 疗 或 给 付 的 费 用, 或 者 任 何 强 制 性 政 府 项 目 或 者 机 构 免 费 向 任 何 个 人 提 供 的 治 疗 ; 25. 因 参 与 以 下 活 动 造 成 的 损 伤 : 登 山 滑 翔 跳 伞 蹦 极 赛 马 机 动 车 或 摩 托 车 雪 上 摩 托 车 骑 摩 托 车 / 小 型 摩 托 车 潜 水 等 涉 及 水 下 呼 吸 器 运 动, 除 非 经 过 PADI 或 NAUI 认 证 ; 浮 潜 喷 气 式 划 水 艇 运 动 滑 雪 洞 穴 探 险 滑 翔 伞 漂 流 冲 浪 等 运 动, 除 非 是 学 校 学 分 课 程 的 一 部 分 ; 以 及 滑 雪 板 运 动 26. 因 参 加 业 余 俱 乐 部 校 内 校 际 大 学 院 校 之 间 职 业 或 者 半 职 业 运 动 比 赛 或 与 其 相 关 的 练 习 而 导 致 的 伤 害 ; 27. 选 择 性 的 或 整 容 性 的 手 术 和 因 先 天 异 常 而 进 行 的 选 择 性 或 非 选 择 性 的 治 疗 ( 另 行 规 定 的 除 外 ), 但 因 保 险 覆 盖 的 伤 害 或 者 疾 病 而 导 致 的 整 形 外 科 手 术 除 外 ( 鼻 中 隔 偏 曲 矫 正 被 视 为 整 容 手 术, 但 因 保 险 覆 盖 的 伤 害 或 者 疾 病 而 导 致 的 除 外 ); 28. 因 乘 坐 或 飞 行 任 何 飞 机 而 导 致 的 损 失, 包 括 登 机 或 降 落, 或 者 乘 坐 无 运 输 执 照 或 者 并 非 用 于 运 输 乘 客 的 飞 机

定 义 具 备 受 保 资 格 的 费 用 : 参 保 人 因 受 伤 而 发 生 的 必 要 医 学 治 疗 过 程 中, 获 得 服 务 或 用 品 而 产 生 的 正 常 合 理 和 惯 常 费 用 该 费 用 必 须 在 承 保 范 围 有 效 期 内 产 生 参 保 人 : 保 单 注 册 / 申 请 认 定 具 备 受 保 资 格, 身 份 为 离 开 其 原 籍 国 并 且 在 美 国 境 外 拥 有 真 实 固 定 或 永 久 住 址 和 主 要 住 所 的 非 美 国 居 民, 并 且 持 有 当 前 有 效 护 照, 且 按 时 缴 纳 保 险 费 而 成 功 投 保 的 人 员 或 受 抚 养 人 受 抚 养 人 指 参 保 人 的 : a. 合 法 配 偶 ( 如 果 未 合 法 分 居 或 离 异 ), 或 同 居 伴 侣 或 公 民 联 盟 生 活 伙 伴 b. 26 岁 以 下 的 未 婚 子 女 年 龄 限 制 不 适 用 于 参 保 人 因 精 神 或 身 体 障 碍 无 法 自 立 的 未 婚 子 女 此 类 障 碍 的 证 明 必 须 在 报 名 时 或 参 保 人 子 女 达 到 年 龄 限 制 31 天 内 立 即 提 供 给 保 险 公 司 此 后 将 会 在 合 理 必 要 的 情 况 下 要 求 提 供 证 明, 但 在 达 到 年 龄 限 制 2 年 之 后 每 年 不 超 过 一 次 配 偶 : 合 法 配 偶 ( 如 果 未 合 法 分 居 或 离 异 ), 或 同 居 伴 侣 或 公 民 生 活 伙 伴 每 年 最 高 赔 付 额 : 每 个 承 保 期 限 的 可 赔 付 上 限, 最 长 可 达 364 天 生 存 期 医 疗 最 高 赔 付 额 : 所 有 连 续 承 保 期 限 可 支 付 的 赔 付 额 上 限 子 女 : 参 保 人 的 亲 生 子 女 养 子 女 ( 或 者 以 收 养 为 目 的 安 置 在 参 保 人 家 中 的 子 女 ) 寄 养 子 女 继 子 女 或 者 依 法 由 参 保 人 监 护 的 子 女 ( 需 要 提 供 相 关 证 明 ) 子 女 必 需 和 有 父 母 关 系 的 参 保 人 在 一 起 居 住 注 意 : 如 果 参 保 人 和 其 他 家 长 共 有 监 护 权 时, 子 女 必 须 和 参 保 人 一 起 居 住 的 规 定 将 会 免 除 伤 害 : 在 参 保 人 的 承 保 范 围 生 效 后, 因 意 外 事 故 导 致 的 相 关 肢 体 受 伤 直 接 或 间 接 的 并 发 症 和 身 体 虚 弱, 在 承 保 范 围 有 效 期 间 因 受 伤 导 致 理 赔 同 一 参 保 人 在 一 次 事 故 意 外 中 产 生 的 所 有 伤 害 ( 包 括 所 有 相 关 状 况 和 复 发 的 受 伤 症 状 ) 将 被 视 为 一 宗 伤 害 医 生 : 具 备 资 格 的 医 学 从 业 者 该 医 生 必 须 在 所 在 州 法 律 规 定 其 执 照 许 可 的 范 围 内 提 供 合 法 的 医 疗 服 务 保 险 理 赔 涉 及 的 医 生 不 得 为 参 保 人 本 身 或 其 配 偶 子 女 父 母 兄 弟 姊 妹 及 其 他 亲 属 所 购 保 险 生 效 前 已 存 在 的 疾 病 : 参 保 人 的 保 险 生 效 当 天 之 前 365 天 期 间 出 现 的 伤 害 或 疾 病 病 症 或 其 他 健 康 问 题, 且 参 保 人 :1) 因 早 期 症 状 显 现 后 加 重 或 突 发 或 出 现 症 状 而 接 受 或 经 医 生 建 议 接 受 化 验 检 查 或 医 学 治 疗, 并 促 使 参 保 人 寻 求 进 一 步 的 诊 断 护 理 或 治 疗 ; 或 者 2) 获 取 或 接 受 药 物 或 药 品 的 处 方 ( 此 定 义 不 适 用 于 以 下 情 况 : 参 保 人 在 保 险 计 划 生 效 前 365 天 内, 在 没 有 任 何 专 业 医 师 建 议 下, 单 纯 地 靠 某 种 处 方 药 品 治 疗 或 控 制 病 情 )

定 义 ( 续 ) 疾 病 : 在 承 保 有 效 期 内, 参 保 人 发 生 疾 病 产 生 费 用, 并 在 保 险 有 效 期 间 以 疾 病 为 由 要 求 理 赔 参 保 人 正 在 接 受 治 疗 或 者 已 经 接 受 治 疗 的 因 该 疾 病 导 致 的 并 发 症 或 病 情 将 被 视 为 原 发 疾 病 的 一 部 分 正 常 合 理 和 惯 常 费 用 : 费 用 发 生 地 区 内 最 常 见 的 类 似 专 业 医 疗 服 务 药 品 手 术 医 疗 设 备 用 品 或 治 疗 方 法 所 收 取 的 费 用, 前 提 是 该 费 用 属 于 合 理 收 费 该 费 用 取 自 以 下 额 度 中 较 少 的 一 种 : 医 务 服 务 提 供 方 惯 常 收 取 的 实 际 费 用 ; 协 议 后 价 格 ; 或 者 在 同 一 地 理 区 域 内, 其 他 医 务 服 务 提 供 方 ( 医 生 医 院 等 ) 对 同 类 医 疗 服 务 和 用 品 资 源 的 平 均 收 费 标 准, 同 类 医 疗 服 务 或 用 品 的 合 理 性 由 我 方 定 义 同 一 地 理 区 域 是 指 在 前 三 位 邮 编 号 码 相 同 的 区 域 范 围 之 内 提 供 的 专 业 医 护 服 务 治 疗 手 术 药 品 或 用 品 必 要 情 况 下 可 在 更 大 的 区 域 范 围 内 获 取 类 似 治 疗 医 护 服 务 手 术 医 疗 器 械 药 品 或 用 品 的 具 有 代 表 性 的 跨 部 门 收 费 标 准 首 选 补 贴 : 网 络 供 应 商 将 接 受 的 具 备 参 保 资 格 的 费 用 全 额 赔 付 期 : 从 导 致 可 赔 付 伤 害 的 意 外 发 生 当 天 起 的 时 期, 详 见 保 障 责 任 一 览 表, 以 及 无 更 多 赔 付 可 支 付 的 当 天 之 后 的 时 期 如 需 查 看 完 整 的 定 义 列 表, 请 参 见 保 险 计 划 经 理 备 案 的 计 划 文 档 协 助 服 务 协 助 服 务 由 On Call International 提 供 协 助 服 务 概 要 如 下 旅 行 前 协 助 帮 助 您 安 排 旅 行 期 间 需 要 的 特 殊 医 疗 服 务 急 诊 服 务 全 球 24 小 时 医 疗 定 位 服 务 病 例 监 控, 安 排 病 人 与 家 人 医 生 雇 主 领 事 馆 等 之 间 的 沟 通 安 排 医 疗 运 输 有 关 医 疗 情 况 的 紧 急 通 讯 服 务 法 律 援 助 可 在 全 球 范 围 内 就 非 刑 事 法 律 紧 急 情 况 24 小 时 之 内 随 时 联 系 我 们 法 律 转 介 可 帮 您 寻 找 领 事 官 员 或 者 律 师 旅 行 协 助 帮 您 处 理 护 照 遗 失 票 据 遗 失 和 文 件 遗 失 事 宜 On Call International 美 国 或 加 拿 大 :(866) 509-7715 其 他 国 家 和 地 区 : 请 拨 打 (603) 328-1728 联 系 国 际 话 务 员 紧 急 电 子 邮 件 :mail@oncallinternational.com

承 保 公 司 :Advent Syndicate 780 at Lloyd's 本 手 册 为 您 提 供 ISO J1 访 问 学 者 保 险 计 划 的 保 险 责 任 概 要, 该 保 险 计 划 的 承 保 公 司 为 Advent Syndicate 780 at Lloyd s Lloyd s 在 2014 年 被 AMBestCompany 评 为 A( 优 秀 ) 请 保 存 此 手 册, 作 为 ISO( 国 际 留 学 生 组 织 ) 备 案 保 单 所 指 定 的 保 险 计 划 摘 要 保 单 中 已 涵 盖 了 本 手 册 所 列 明 的 相 同 条 款 与 条 件 的 完 整 介 绍, 包 括 : 保 障 责 任 限 制 和 例 外 情 况, 由 Advent Syndicate 780 at Lloyd s 承 保 若 两 者 有 任 何 差 异, 一 切 以 保 单 为 准 退 款 规 定 仅 当 参 保 人 参 军 时, 才 考 虑 退 还 扣 除 手 续 费 之 后 的 保 险 费 对 于 预 先 支 付 的 保 险 费, 仅 退 还 剩 余 完 整 月 份 的 预 收 保 险 费 退 款 请 求 必 须 以 书 面 形 式 提 出, 医 疗 保 险 卡 必 须 同 时 交 还 如 果 保 险 期 间 已 有 理 赔 备 案, 则 不 考 虑 退 还 保 险 费 所 有 退 费 要 经 过 保 单 计 划 经 理 批 准 所 有 经 批 准 的 注 销 都 需 要 扣 除 $50 ISO 手 续 费 PPO 首 选 供 应 商 组 织 本 保 险 计 划 项 下 的 受 保 学 生 可 选 择 在 First Health 或 Multiplan 网 络 内 或 者 网 络 外 接 受 治 疗 First Health (800) 226-5116 / www.myfirsthealth.com MultiPlan (888) 342-7427 / www.multiplan.com

认 购 协 议 本 人 特 此 申 请 成 为 成 立 于 开 曼 群 岛 的 国 际 留 学 生 组 织 ( 以 下 称 信 托 机 构 ) 的 参 保 人, 参 加 由 Lloyd's 特 定 承 保 人 ( 以 下 称 承 保 人 ) 向 信 托 机 构 的 参 保 人 提 供 的 保 险 计 划 ( 以 下 称 保 险 计 划 ) 本 人 了 解, 保 险 计 划 不 属 于 一 般 的 健 康 保 险 产 品, 但 其 目 的 是 用 于 应 对 离 开 本 人 的 原 籍 国 外 出 旅 行 时 突 然 发 生 的 以 及 意 料 之 外 的 事 件 本 人 了 解, 为 本 人 提 供 的 保 险 计 划 将 于 本 人 返 回 原 籍 国 时 终 止, 除 非 本 人 处 于 赔 付 期 或 者 具 备 资 格 参 加 原 籍 国 的 保 险 计 划 本 人 了 解, 本 人 可 以 向 保 险 计 划 经 理 索 要 一 份 保 单, 以 便 了 解 保 险 计 划 完 整 的 详 细 信 息 本 人 了 解, 承 保 人 作 为 保 险 承 保 方 的 责 任 如 保 单 所 述 接 受 保 险 计 划 以 及 / 或 者 提 交 赔 付 申 请, 意 味 着 参 保 人 同 意 签 名 者 的 行 为, 并 且 对 参 保 人 具 有 约 束 力 参 保 人 保 证 按 时 全 额 支 付 其 参 保 的 保 险 计 划 的 保 险 费 受 托 人 不 应 对 此 类 付 款 的 管 理 承 担 责 任 如 果 参 保 人 无 法 按 时 支 付 其 参 保 的 保 险 计 划 的 保 险 费, 经 保 险 公 司 视 情 况 自 行 决 定, 此 保 险 计 划 失 效 参 保 人 特 此 确 认, 向 受 托 人 提 供 的 与 其 参 与 的 保 险 计 划 以 及 / 或 者 认 购 保 险 计 划 相 关 的 所 有 声 明 和 保 证 的 所 有 信 息 有 效 性 均 准 确 无 误, 包 括 本 认 购 协 议 的 条 款 ( 以 下 合 称 声 明 和 保 证 ) 参 保 人 承 认, 承 保 人 作 为 此 项 保 险 计 划 的 供 应 商 将 会 依 赖 于 此 类 特 定 信 息, 且 如 果 此 类 信 息 不 准 确 可 能 会 导 致 与 参 保 人 相 关 的 此 保 险 计 划 失 效, 无 法 参 保 且 无 法 获 得 保 险 赔 付 的 所 有 款 项 参 保 人 特 此 保 证 会 告 知 受 托 人 关 于 构 成 上 述 声 明 和 保 证 的 事 宜 的 任 何 变 更 参 保 人 特 此 保 证, 如 因 声 明 和 保 证 中 的 信 息 不 准 确 导 致 受 托 人 蒙 受 损 失 ( 包 括 律 师 费 ), 或 者 无 法 告 知 受 托 方 有 关 声 明 和 保 证 所 涉 及 相 关 事 宜 的 变 更, 参 保 人 会 赔 偿 并 确 保 受 托 人 不 遭 受 损 失 参 保 人 同 意, 受 托 人 应 有 权 依 赖 并 参 照 声 称 由 参 保 人 提 供 的 书 面 说 明 行 事, 且 参 保 人 特 此 保 证, 确 保 受 托 人 不 因 参 照 此 类 书 面 说 明 行 事 而 蒙 受 损 失 ( 包 括 律 师 费 ) 如 赔 付 任 务 已 经 批 准, 承 保 人 应 向 参 保 人 或 直 接 向 供 应 商 支 付 该 保 险 计 划 条 款 规 定 的 费 用 受 托 人 不 应 对 此 类 付 款 的 管 理 承 担 责 任 本 人 确 认, 本 人 已 彻 底 明 白, 此 项 保 险 计 划 适 合 本 人 并 且 本 人 符 合 受 保 资 格 标 准 此 项 保 险 计 划 不 受 PPACA( 患 者 保 护 与 平 价 医 疗 法 案 ) 的 管 辖, 且 将 不 会 作 为 PPACA 保 险 计 划 来 管 理 PPACA 要 求 某 些 美 国 居 民 和 公 民 参 加 符 合 PPACA 的 保 险 计 划 此 项 保 险 计 划 并 非 面 向 美 国 居 民 和 公 民 本 保 单 并 不 一 定 会 发 布 或 更 新

报 名 表 若 要 立 即 在 线 报 名, 请 访 问 www.isoa.org 姓 : 名 : S.S# / 学 号 : 出 生 日 期 : / / 月 日 年 性 别 : 男 女 签 证 : J1 其 他 : 学 校 名 称 : 原 籍 国 ( 护 照 签 发 国 ): 永 久 居 留 国 ( 如 不 同 于 原 籍 国 ) 美 国 地 址 : 城 市 : 州 : 邮 编 : 移 动 电 话 : 家 庭 电 话 : 电 子 邮 件 : 申 请 保 险 生 效 日 期 : / / 月 日 年 如 果 您 是 ISO( 国 际 留 学 生 组 织 ) 的 参 保 人, 您 就 具 备 受 保 资 格 您 必 须 在 您 的 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 以 外 才 能 获 得 保 险 赔 付 (800) 244-1180 * mailbox@isoa.org * www.isoa.org

报 名 表 ( 续 ) 保 险 费 率 以 及 赔 付 金 额 对 2015 年 4 月 1 日 至 2016 年 3 月 31 日 期 间 的 报 名 有 效 我 想 报 名 参 加 ( 请 勾 选 一 项 ): J1 访 问 学 者 (LA000016) J1 访 问 学 者 高 级 计 划 (LA000015) 1 申 请 人 : 投 保 月 数 x $ = $ 2 配 偶 : 投 保 月 数 x $ = $ 3 子 女 1: 投 保 月 数 x $ = $ 4 子 女 2: 投 保 月 数 x $ = $ 5 年 服 务 费 : = $ 16 6 包 含 的 全 部 费 用 ( 该 笔 金 额 必 须 与 付 款 金 额 相 等 ) = $ * 请 注 意 投 保 月 数 必 须 与 所 有 申 请 人 匹 配 说 明 : 请 从 我 的 信 用 卡 扣 款 : Visa Mc AMEX Discover 卡 号 : 信 用 卡 卡 面 姓 名 : 到 期 日 : / 月 年 账 单 地 址 ( 如 不 同 于 邮 寄 地 址 ) 持 卡 人 签 名 : 如 申 请 投 保, 请 填 写 完 整 的 姓 名 和 出 生 日 期 配 偶 : 姓 名 月 / 日 / 年 性 别 签 证 类 型 子 女 1: 姓 名 月 / 日 / 年 性 别 签 证 类 型 子 女 2: 姓 名 月 / 日 / 年 性 别 签 证 类 型 本 人 想 在 本 手 册 所 述 条 款 下 报 名 投 保 本 人 已 阅 读 本 手 册 包 含 的 认 购 协 议 并 同 意 此 次 认 购 的 条 款 和 条 件 欺 诈 警 告 : 任 何 人 故 意 提 出 虚 假 的 或 者 有 欺 骗 性 的 请 求, 要 求 赔 偿 损 失 或 赔 付 或 者 故 意 在 申 请 保 险 时 提 供 虚 假 信 息, 均 属 于 犯 罪 行 为, 可 能 会 面 临 罚 款 和 监 禁 签 名 月 / 日 / 年 如 以 支 票 形 式 支 付, 请 在 支 票 抬 头 填 写 ISOA 并 将 支 票 邮 寄 到 : 150 West 30th Street, Suite 1101, New York, NY 10001 若 要 立 即 在 线 报 名, 请 访 问 www.isoa.org 传 真 报 名 表 至 :(212) 262-8920( 如 使 用 信 用 卡 支 付 )