高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2012. vol.20, No.４ 醫學專欄 甚麼是精神分裂症? 從 黑天鵝 談起 高雄市立凱旋醫院兒青精神科 何志培醫師 失 及自我界限不明的一種疾病 完美 我最完美了 引發 話題的影片 黑天鵝 女主角妮娜 著名的精神醫學家布勒 曾提出 以精湛的芭蕾舞技 完美地詮釋黑天 有名的四A症狀 作為診斷此症的參考 鵝與白天鵝 舞台上在觀眾的喝采聲 (表一) 除了表一的一些源於思想及情 中 妮娜終於放下重擔 從幻覺與妄 感方面的 原發性症狀 外 精神分 想的精神症狀中解脫 裂症尚有所謂的 續發性症狀 即 言語 行為 知覺等的障礙 我的女兒 天鵝女王 描 述精神分裂症的電影 黑天鵝 使 學者希奈德認為 某些症狀在精 納塔莉波曼奪得去年奧斯卡金像獎最 神分裂症的診斷上甚為重要 並將此 佳女主角 她扮演一位美麗 個性懦 類症狀命名為 首要症狀 (表二) 弱 嬌柔的芭蕾舞者 長期處於追求 臨床經驗顯示 病人的幻覺往往伴隨 完美的舞技與其母高度期待的壓力 妄想而存在 兩者交相作用 而使患 下 為了詮釋激情奔放 妖媚誘惑的 者越來越脫離現實 黑天鵝 妮娜終致出現一連串幻覺 兒童青少年 (簡稱兒青) 精神分裂 自殘 被害妄想等精神症狀與行為 症臨床表現與成人不完全相同 因為 究竟什麼是精神分裂症 其知覺和常 兒青的大腦正處於發展期 認知功能 人有何差異呢 不完善 思維尚未成熟 以具體形象 簡而言之 精神分裂症乃是一種 思維為主 言語功能和思維過程發展 精神功能還能表現 惟互相配合在一 不完善 情感體驗不深刻 言語表達 起時卻失去協調的精神病 此症特徵 能力不充分 兒童青少年的臨床表現 乃是在思想 情感 行為三方面呈現 沒有成人那麼典型和明顯 妄想比較 極大的分裂現象 同時伴有現實感缺 少見 即使有妄想 也較簡單 不系 340
甚麼是精神分裂症?從黑天鵝談起 表一 布勒的四A症狀 思考聯想的鬆散 ( loosening of thought associations ) 退縮進而自閉於自己的精神內境之中 ( autistic withdrawal into a private world of preoccupation with the self ) 對周圍環境的矛盾情感 ( ambivalence toward the environment ) 不適當的情感表現 ( inappropriateness of affect ) 表二 希奈德的首要症狀 症狀名稱 內容摘要 思想被廣播 ( thought of being broadcasted ) 患者覺得自己的思想逃離了腦海 傳 播到外界 疏離經驗 ( experiences of alienation ) 病人覺得其思想或行為不屬於自己 而是受外來的力量作用而發生 被影響的經驗 ( experiences of influence ) 患者覺得其衝動 思考及行為皆受外 界的影響 而有被控制不得不依從之 感覺 完全聽幻覺 ( complete auditory hallucinations ) 妄想性知覺 ( delusional perception ) 從聽幻覺的內容而言 有思考成音 聲音爭論及聲音指責等 病人相信某些僅對他有意義的事情 而 其他人對此根本無法理解 統 常以病態幻想代替妄想 兒青期 漸演變為精神病之前 有一段長期的 症狀以行為異常較明顯 儘管如此 前驅期症狀 Russell等 (1994) 對35例12 若仔細分析 病童仍有個性 思維 歲前發病的精神分裂症進行研究 結 感知 情感 運動和意志行為等方面 果顯示 絕大多數發病是潛伏性的 的改變 並且因年齡 生理 心理的 一般精神症狀發作的平均年齡為4.6 特徵 各有不同 歲 精神病理症狀發作的平均年齡是 非常早發性精神分裂症 ( very- 6.9歲 而確診的平均年齡是9.5歲 大 early-onset schizophrenia VEOS) 幾乎都 陸學者張志群 郭蘭婷 (2001) 對56例 是慢性潛伏性發病 VEOS部分呈亞急 15歲前發病的精神分裂症進行研究 性或急性發病 兒童精神分裂症在逐 63%為慢性發病 79%在前驅期存在非 341
高 雄 醫 師 會 誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2012. vol.20, No.4 特 異 性 症 狀 大 多 數 兒 青 分 裂 症 患 者 病 前 已 經 有 人 格 缺 陷 和 發 展 異 常, 尤 其 是 早 發 性 精 神 分 裂 症 病 前 發 展 異 常 的 出 現 率 極 高 其 表 現 為 :1. 孤 癖, 社 會 性 退 縮, 行 為 怪 異 ;2. 行 為 問 題 ;3. 各 種 發 展 遲 緩, 如 感 覺 認 知 運 動 和 社 會 適 應 能 力, 也 可 能 患 有 自 閉 症 和 其 他 廣 泛 性 發 育 障 礙 症 Nicolon (2000) 研 究 發 現, 兒 童 精 神 分 裂 症 患 者 病 前 有 社 會 功 能 運 動 和 語 言 障 礙, 部 分 病 人 甚 至 符 合 自 閉 症 艾 斯 伯 格 症 或 非 典 型 自 閉 症 的 診 斷 標 準,60% 符 合 語 言 和 言 語 發 展 障 礙 Masi G (2006) 的 報 告 顯 示 VEOS 中 50% 有 神 經 心 理 發 展 缺 陷 有 人 將 兒 童 精 神 分 裂 症 病 前 表 現 分 為 三 種 情 況 :1. 病 前 無 特 殊 異 常 ; 2. 病 前 有 發 展 障 礙 ;3. 智 力 正 常, 但 有 特 殊 異 常, 尤 其 表 現 為 奇 特 怪 異 行 為 黑 天 鵝 所 談 的 主 題 是 精 神 分 裂 症 的 發 生, 這 裡 做 了 栩 栩 如 生 的 描 繪 從 前 驅 症 狀 ( 註 解 ) 開 始, 被 害 妄 想 逐 步 蔓 延, 幻 視 幻 聽 似 有 若 無 妄 想 接 二 連 三 的 具 像 化, 引 領 觀 眾 進 入 主 角 的 世 界, 在 主 觀 的 世 界 中 妄 想 具 有 絕 對 的 真 實, 是 不 容 懷 疑 與 辯 論 的 例 如 妮 娜 認 為 有 人 跟 蹤 她 捉 弄 她, 恐 懼 的 陰 影 撲 天 蓋 地 襲 來, 哪 裡 可 供 她 遁 逃 呢? 一 位 高 一 女 生 因 注 意 力 不 易 集 中, 自 覺 變 笨, 偶 而 會 一 直 哭, 遇 到 親 友 氣 憤 的 事 情, 自 己 亦 跟 著 生 氣, 甚 至 比 親 友 更 氣 憤 這 位 女 生 被 家 醫 科 醫 師 診 斷 為 憂 鬱 症, 服 用 抗 鬱 劑 卻 未 見 好 轉 此 名 女 同 學 後 來 被 轉 介 到 兒 青 精 神 科 門 診, 被 醫 師 診 斷 為 精 神 分 裂 症, 服 用 第 二 代 抗 精 神 病 劑 (SGA), 病 情 終 於 得 到 改 善 筆 者 認 為, 有 些 青 少 年 讀 書 很 用 功, 成 績 卻 一 直 退 步, 他 們 有 可 能 罹 患 精 神 分 裂 症 惟 因 注 意 力 不 集 中 情 緒 失 調 等 症 狀 被 診 斷 為 適 應 障 礙 症 或 焦 慮 症 憂 鬱 症, 以 致 錯 失 早 期 發 現 精 神 分 裂 症 與 治 療 的 最 佳 時 機 坦 白 說, 精 神 分 裂 症 早 期 出 現 的 環 境 適 應 困 難 注 意 力 不 集 中 情 緒 失 調, 跟 憂 鬱 症 或 焦 慮 症 類 似, 必 須 小 心 辨 別 ( 表 三 ) 精 神 分 裂 症 好 發 年 齡 在 10 幾 歲 到 30 歲 間, 男 女 發 生 率 相 同, 但 男 性 平 均 發 病 年 齡 比 女 生 早 據 統 計 結 果, 全 世 界 大 約 每 一 百 人 就 有 一 人 罹 患 精 神 分 裂 症 ; 台 灣 過 去 的 調 查 顯 示, 發 生 率 約 為 千 分 之 三 到 百 分 之 一 之 間 精 神 分 裂 症 診 斷 依 據 美 國 精 神 醫 學 會 所 編 訂 的 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 第 四 版 修 訂 版, 簡 稱 DSM-IV-TR 中 所 描 述, 要 將 病 人 診 斷 為 精 神 分 裂 症 342
甚麼是精神分裂症?從黑天鵝談起 表三 精神分裂症 憂鬱症 焦慮症的比較 疾病類別 早期症狀 藥物治療 治療效果 精神分裂症 退縮 敏感 偏執的想 法 適應困難 情緒失 調 注意力不集中 自我 照顧不良 抗精神病劑 三分之一患者明顯 改善 三分之一患 者病情獲得部份緩 解 三分之一患者 反應不明顯 憂鬱症 過度自責 出現無法理解 的難過 譬如事情沒那麼 嚴重 卻感到很難過 抗鬱劑 三分之二患者病情 明顯改善 焦慮症 自覺太焦慮 想得太多 且病人本身並不喜歡這種 現象 抗焦慮劑或直 接用抗鬱劑 (SSRIs)或兩者 併用 大多數患者病情明 顯改善 的 必要 症狀 這些症狀要包含了 仍對錯誤且怪異的信念堅信不移 兩種以上 而且持續至少一個月的行 妮娜身處極度競爭的芭蕾舞團 在 為 強大壓力環伺之下 妮娜逐漸出現 1 幻覺干擾 常呈現聽幻覺 被害妄想 例如莉莉所作所為 2 妄想 對個案而言非常真切 乃是為了取代她成為 天鵝皇后 劇團每個人都嫉妒她 在背後嘲 但事實上卻不是真的 笑她 3 思考談話缺乏組織 2 幻覺 即使沒有感官上的刺激 病 4 混亂的行為或緊張的行為 5 負性症狀 包括表情平淡 缺 人仍產生一些錯誤或怪異的感覺 ( 乏動機 說話內容貧乏 對生 聽 視 觸 嗅甚至味的幻覺) 活的事務都沒有興趣 且有社 最常見為聽幻覺 妮娜面對強大壓 交職業功能受損 及連續病徵 力 開始產生許多幻覺 譬如母親 至少六個月 的畫作會說話的幻覺 與莉莉發生 黑天鵝 中所呈現的妮娜主要 性愛的幻覺 在後台殺害莉莉的幻 有兩種符合精神分裂症診斷的症狀 覺 從自己背後拔出羽毛梗 長出 即妄想和幻覺 羽毛的幻覺等 此外 在電影中 妮娜一直有傷 1 妄想 雖已有明確的證據 惟病人 343
高 雄 醫 師 會 誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2012. vol.20, No.4 害 自 己 的 破 壞 行 為, 甚 至 到 了 最 後 由 於 妄 想 和 幻 覺 的 影 響, 以 為 自 己 用 玻 璃 碎 片 刺 殺 了 勁 敵 莉 莉, 但 其 實 是 變 成 黑 天 鵝 次 人 格 的 自 己, 刺 殺 了 白 天 鵝 主 人 格 的 自 己 所 謂 破 壞 行 為 乃 指 病 人 會 做 一 些 會 傷 害 他 人 或 自 己 之 動 作, 如 擲 東 西, 打 破 玻 璃, 破 壞 器 具 等 往 往 突 然 發 生, 缺 少 外 界 誘 因, 即 無 緣 無 故 ; 多 半 受 到 幻 覺 或 內 在 衝 動 的 影 響 隨 著 科 學 及 醫 藥 發 達, 人 類 對 於 精 神 分 裂 症 的 了 解 也 越 來 越 多, 但 了 解 越 多, 才 知 道 這 個 疾 病 的 複 雜 提 早 介 入 是 目 前 醫 學 界 的 準 則, 目 的 在 減 少 後 續 對 於 腦 部 的 傷 害 及 減 緩 各 種 功 能 的 退 化, 並 且 提 早 讓 個 案 及 家 屬 了 解 及 面 對 這 種 疾 病 所 以, 若 家 人 親 友 出 現 這 些 症 狀 時, 應 該 協 助 他 們 及 早 就 醫 儘 早 治 療 以 減 少 傷 害 與 退 化 獲 得 許 多 奬 項 的 黑 天 鵝 敍 述 一 位 美 麗 的 芭 蕾 舞 者, 為 了 完 美 詮 釋 膽 小 懦 弱 的 白 天 鵝 以 及 妖 嬈 邪 惡 的 黑 天 鵝 兩 個 截 然 不 同 的 角 色, 內 心 和 外 在 受 到 極 大 的 壓 力 而 造 成 精 神 分 裂 症, 到 最 後 成 就 了 完 美 藝 術 的 故 事 這 是 一 部 值 得 一 看 再 看 的 經 典 名 片, 不 可 錯 過! 進 式, 在 活 性 症 狀 出 現 前, 常 有 所 謂 的 前 驅 症 狀 或 早 期 症 狀, 如 自 我 照 顧 不 佳, 傻 笑, 社 交 退 縮, 奇 怪 偏 執 的 想 法, 不 尋 常 的 感 官 經 驗, 不 正 常 的 情 感 表 現, 奇 特 的 行 為 及 言 語 等 ; 也 會 以 焦 慮 憂 鬱 模 糊 的 軀 體 症 狀 等 精 神 官 能 性 症 狀 來 表 現 參 考 文 獻 : 1. Bentall, R. (2003) Madness explained: Psychosis and Human Nature. London: Penguin Books Ltd. ISBN 0-7139-9249-2 2. Green, M.F. (2001) Schizophrenia Revealed: From Neurons to Social Interactions. New York: W.W. Norton. ISBN 0-393-70334-7 3. Torey, E.F., M.D. (2001) Surviving Schizophrenia: A Manual for Families, Consumers, and Providers (4th Edition). Quill (HarperCollins Publishers) ISBN 0-06- 095919-3 4. Vonnegut, M. The Eden Express. ISBN 0-553-02755-7. A personal account of schizophrenia. 5. Read, J., Mosher, L.R., Bentall, R. (2004) Models of Madness: Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia. ISBN 1-58391-906-6. A critical approach to biological and genetic theories, and a review of social influences on schizophrenia. [ 註 解 ]: 精 神 分 裂 症 的 發 病 常 是 漸 344