104 營 養 師 全 套 詳 解
104 營 養 師 全 套 詳 解 膳 食 療 養 學 3-1 鄭 偉 老 師 主 解 甲 申 論 題 部 分 :(50 分 ) 一 請 試 述 下 列 名 詞 之 意 涵 :( 每 小 題 5 分, 共 15 分 ) ( 一 )Epigenetics ( 二 )Cholesterol/Saturated-FatIndex(CSI) ( 三 )Wernicke-Korsakoffsyndrome ( 一 )Epigenetics: 又 稱 表 觀 遺 傳 學 外 遺 傳 學 等, 其 研 究 的 是 在 不 改 變 DNA 序 列 的 前 提 下, 通 過 某 些 機 制 引 起 可 遺 傳 的 基 因 表 達 或 細 胞 表 現 型 的 變 化 ( 二 )Cholesterol/Saturated-FatIndex(CSI): 用 以 評 估 某 食 物 引 發 粥 狀 動 脈 硬 化 的 數 值, 值 愈 低 表 示 引 發 粥 狀 動 脈 的 機 率 愈 小 ( 三 )Wernicke-Korsakoffsyndrome: 魏 尼 克 腦 病, 為 維 生 素 B1 缺 乏 時 常 見 的 病 症 臨 床 表 現 包 括 : 神 智 混 亂 眼 睛 肌 肉 麻 痹 失 憶 震 顫 性 譫 妄 等 現 象 二 陳 太 太 為 65 歲 的 家 庭 主 婦, 有 腎 結 石 ( 主 要 為 草 酸 鈣 結 石 ) 的 病 史, 去 年 再 度 復 發 最 近 健 康 檢 查 發 現 有 骨 質 疏 鬆 的 現 象, 此 外 無 其 他 疾 病 師 議 補 充 鈣 質, 但 陳 太 太 因 為 害 怕 結 石 復 發, 不 知 所 措 如 果 妳 ( 你 ) 是 營 養 師 該 如 何 給 予 飲 食 議?(10 分 ) ( 一 ) 常 見 的 草 酸 鈣 結 石 主 要 原 因 有 三 : 1. 脂 肪 吸 收 不 良 : 因 脂 肪 吸 收 不 良, 造 成 腸 內 中 游 離 脂 肪 酸 2.Ca 2+ 結 合 率 增 加 及 草 酸 鈣 合 成 下 降, 進 而 促 進 草 酸 於 腸 內 的 吸 收, 使 尿 中 草 酸 濃 度 提 並 增 加 尿 中 草 酸 鈣 結 石 風 險 3. 維 生 素 B6 缺 乏, 造 成 內 生 性 草 酸 量 生 成 大 增 4. 含 草 酸 食 物 攝 取 過 多 ( 二 ) 陳 太 太 因 無 其 他 疾 病, 所 以 飲 食 上 無 需 考 量 腎 功 能 情 況, 議 水 份 攝 取 和 相 關 離 子 的 攝 取, 詳 細 詳 敘 如 下 : 1. 增 加 鈣 離 子 的 攝 取 : 足 量 的 鈣 離 子 可 於 腸 胃 道 中 與 草 酸 結 合, 降 低 腸 道 對 草 酸 的 吸 收 常 人 議 量 為 1000mg/day, 陳 太 太 則 可 考 慮 攝 取 1000~1200mg/day, 以 確 保 足 量 鈣 離 子 攝 取 2. 多 喝 水 : 增 加 草 酸 的 排 泄 3. 減 少 鈉 離 子 的 攝 取 : 鈉 飲 食 會 促 進 鈣 離 子 的 流 失 4. 減 少 動 物 性 蛋 白 質 的 攝 取 : 過 量 的 動 物 性 蛋 白 質 會 增 加 尿 酸 及 鈣 的 排 泄 並 減 少 尿 中 檸 檬 酸 的 排 泄 版 權 所 有, 翻 印 必 究 5. 鉀 離 子 的 補 充 : 適 度 的 補 充 鉀 離 子 可 降 低 鈣 離 子 的 排 泄 6. 避 免 維 生 素 B6 及 鎂 的 缺 乏 : 維 生 素 B6 缺 乏 時, 會 促 進 草 酸 生 成 增 加, 而 鎂 離 子 可 維 持 草 酸 呈 溶 解 狀 三 一 位 因 瓦 斯 氣 爆 而 造 成 47% 燒 燙 傷 的 25 歲 年 輕 男 性, 身 170 公 分, 平 時 體 重 70 公 斤, 無 其 他 病 史 請 評 估 其 營 養 需 求, 以 及 其 他 相 關 的 營 養 照 議 (10 分 ) ( 一 ) 皮 膚 為 身 體 面 積 最 大 的 器 官, 其 大 量 損 傷 將 會 增 加 內 分 泌 產 生 及 促 進 水 份 的 喪 失 體 內 將 增
104 營 養 師 全 套 詳 解 加 分 泌 下 列 荷 爾 蒙 以 因 應 其 伴 隨 而 來 的 生 理 壓 力 : 1.Catecholamine: 抑 制 胰 島 素 分 泌 並 促 進 glucagon 及 ACTH 的 分 泌 2.Corticosteroid: 抑 制 胰 島 素 的 利 用 率 並 產 生 aldosteron, 加 強 glucagon 的 作 用 3.ADH: 促 進 維 持 體 內 電 解 質 及 水 份 的 恒 定 ( 二 ) 除 了 內 分 泌 大 量 產 生 之 外, 生 理 狀 況 也 會 因 燒 燙 燒 程 度 產 生 程 度 不 一 的 變 化, 包 括 : 1. 增 加 基 礎 代 謝 : 當 BSA>40% 時,BMR 將 上 升 2~2.5 2. 血 糖 上 升 : 因 catecholamine glucagon 增 加, 造 成 血 糖 上 升 及 胰 島 素 利 用 率 下 降 3. 脂 解 速 率 增 加 : 因 cytokine glucocorticoids 及 catecholamines 分 泌 增 加, 導 致 脂 解 速 率 增 加 4. 尿 素 氮 排 泄 增 加 及 鉀 離 子 大 量 流 失 ( 三 ) 故 營 養 議 上 以 積 極 補 充 電 解 質 ( 急 性 期 ) 及 維 持 足 夠 熱 量 和 蛋 白 質 攝 取 為 主 要 目 的 ( 過 急 性 期 之 後 ), 其 中 不 論 那 個 時 期, 足 量 的 熱 量 是 絕 對 必 要 的, 因 可 有 效 降 低 異 化 速 度 增 加 組 織 修 復 速 度 相 關 營 養 議 分 述 如 下 : 第 一 期 ( 急 性 期 ), 又 稱 ebbphase- 體 內 水 份 及 電 解 質 大 量 流 失, 故 以 補 充 水 份 及 電 解 質 為 主 要 目 標, 足 量 的 水 份 及 電 解 質 可 以 維 持 正 常 的 體 內 水 循 環 並 預 防 急 性 腎 衰 竭 此 外, 也 可 以 降 低 代 謝 性 酸 中 毒 的 發 生 率 過 急 性 期 之 後, 又 可 依 生 理 狀 況 分 為 二 個 時 期 : 第 二 期, 又 稱 flowphase- 電 解 質 及 水 需 要 趨 於 穩 定, 但 身 體 處 於 嚴 重 負 氮 平 衡, 應 以 避 免 體 重 大 量 流 失 為 主 要 目 標 每 日 總 熱 量 =(25* 體 重 )+(40* 燒 燙 燒 比 例 ) 蛋 白 期 議 量 : 當 燒 燙 燒 面 積 (BSA) 30% 時, 非 蛋 白 質 熱 量 來 源 : 氮 =100:1, 故 議 量 應 為 總 熱 量 *20% 4 或 1 克 * 燒 傷 前 體 重 +3 克 *BSA% 維 生 素 方 面 : 維 生 素 A B 群 C 等 應 適 度 補 充, 以 減 低 感 染 促 進 代 謝 正 常 及 減 少 併 發 症 的 發 生 礦 物 質 方 面 : 鋅 鐵 鉀 等 礦 物 質 的 補 充 可 有 效 促 進 傷 口 癒 合 及 減 少 併 發 症 發 生 第 三 期, 正 氮 平 衡 期 - 身 體 狀 況 雖 更 加 穩 定, 三 大 營 養 素 議 比 例 仍 以 白 質 為 主 : 蛋 白 質 = 總 熱 量 *20~25% 醣 類 = 總 熱 量 *50~60% 脂 肪 = 總 熱 量 *15~25% 四 何 謂 EarlyChronickidneydisease(CKD)? 其 與 三 ( 血 壓 血 糖 血 脂 ) 的 防 治 有 何 關 聯?(10 分 ) ( 一 ) 慢 性 腎 臟 病 依 其 腎 絲 球 過 濾 率 狀 況, 可 分 為 五 期, 如 下 所 示 : 期 別 GFR 數 值 (ml/min/1.73nf) 臨 床 表 現 1 90 無 明 顯 症 狀, 但 可 能 已 出 現 夜 尿 多 EarlyChronic 2 60~89 尿 血 尿 蛋 白 尿 等 狀 況 kidney 3 3a:45~593b:30~44 症 狀 包 括 : 水 腫 三 心 衰 竭 疲 disease 4 15~29 倦 電 解 質 不 平 衡 等 狀 況 ESRD 5 <15 無 法 正 常 排 除 代 謝 廢 物 及 水 份 ( 二 ) 腎 臟 除 了 是 身 體 重 要 的 代 謝 器 官 之 外, 同 時 也 分 泌 多 種 內 分 泌 協 助 維 持 體 內 平 衡, 包 括 : cortisol aldosterone epinephrine norepinephrine renin EPO 活 化 vitd3 而 腎 功 能 的 異 常, 同 時 也 會 影 響 著 上 述 荷 爾 蒙 的 分 泌, 進 而 干 擾 血 壓 血 糖 及 血 脂 的 調 控, 所 以 患 有 慢 性 腎 臟 病 的 患 者 對 於 三 更 需 要 格 外 的 關 注, 分 述 如 下 : 1. 血 壓 : 腎 臟 是 調 控 血 壓 的 重 要 器 官, 它 透 過 renin-aldosteronesystem(raas) 來 調 控 血 壓, 當 中 renin 可 以 活 化 血 管 收 縮 素 原 產 生 血 管 收 縮 素 Ⅱ, 而 血 管 收 縮 素 Ⅱ 可 以 去 影 響 血 管 收 縮 或 者 增 加 aldosterone 分 泌 使 遠 曲 小 管 鈉 水 再 吸 收 增 加 此 兩 種 機 制 都 可 以 促 使 血 壓 3-2
104 營 養 師 全 套 詳 解 的 上 升, 而 慢 性 腎 病 患 者 的 RAAssystem 因 為 腎 功 能 的 損 害 造 成 此 機 制 中 荷 爾 蒙 的 異 常 分 泌, 進 而 造 成 血 壓 當 隨 著 病 程 的 進 展,GFR 的 下 降 及 鈉 水 的 滯 留 更 會 加 重 血 壓 的 情 況 形 成 成 惡 性 循 環 此 外, 原 發 性 血 壓 會 加 重 腎 絲 球 的 危 害, 故 血 壓 患 者 應 積 極 控 制 血 壓, 減 少 造 成 腎 絲 球 損 傷 的 機 會 2. 血 糖 : 長 期 血 糖 會 增 加 血 管 內 皮 細 胞 的 損 傷, 長 期 下 來 對 於 全 身 血 管 都 有 不 良 的 影 響, 對 心 血 管 可 能 造 成 冠 狀 動 脈 疾 病 對 腎 血 管 可 能 會 使 腎 絲 球 受 損, 加 重 心 臟 病 或 腎 臟 病 的 程 度 3. 對 於 糖 尿 病 患 者 來 說, 血 糖 的 穩 定 一 向 都 是 治 療 的 重, 因 為 體 內 唯 一 的 降 血 糖 荷 爾 蒙 胰 島 素 分 泌 不 足 或 阻 抗 變 會 造 成 血 糖 的 上 升 外, 慢 性 腎 病 患 者 因 體 內 生 合 成 荷 爾 蒙, 如 : cortisol norepinephrine epinephrine 等 的 分 泌 異 常, 同 樣 的 也 對 惡 化 血 糖 值, 造 成 更 大 的 危 害 4. 血 脂 : 慢 性 腎 病 患 者 常 常 會 有 血 脂 異 常 的 問 題, 其 中 最 容 易 造 成 三 酸 甘 油 脂 血 症, 其 次 為 LDL-C 的 升 及 HDL-C 的 降 低, 而 造 成 三 酸 甘 油 脂 血 症 的 主 因 在 於 慢 性 腎 臟 病 患 者 會 抑 制 lipoproteinlipase 及 肝 中 lipase 水 解 三 酸 甘 油 酯 的 能 力, 使 三 酸 甘 油 酯 廓 清 率 下 降, 在 體 內 持 續 累 積 造 成 問 題 此 外 LDL-C 的 升, 有 可 能 使 得 氧 化 態 的 LDL-C 濃 度 增 加, 進 而 惡 化 腎 絲 球 血 管, 加 重 血 壓 異 常 狀 況 現 在 根 據 多 數 研 究 指 出 血 脂 的 異 常 同 樣 會 加 速 GFR 的 惡 化, 所 以 血 脂 同 樣 的 在 慢 性 腎 臟 病 的 防 治 上, 扮 演 著 不 容 忽 視 的 一 環 五 癌 因 性 疲 憊 (Cancer-relatedFatigue,CRF) 會 造 成 什 麼 樣 的 營 養 問 題? 在 營 養 照 顧 上 該 如 何 議?(5 分 ) 癌 因 性 疲 憊 指 的 是 接 受 癌 症 治 療 的 患 者 長 時 間 感 到 難 以 遏 止 的 精 神 疲 累, 不 論 是 身 心 靈 都 變 差 的 一 種 主 觀 狀 況, 這 種 類 性 的 疲 倦 無 法 藉 由 休 息 而 恢 復 或 藉 由 睡 眠 紓 解, 且 通 常 在 治 療 結 束 之 後 仍 然 會 持 續, 可 以 分 為 急 性 ( 一 個 月 以 內 ) 或 慢 性 的 ( 持 續 一 個 月 以 上 ), 但 無 論 時 間 長 短, 這 樣 的 疲 倦 常 常 會 影 響 到 患 者 的 日 常 生 活 及 工 作 品 質 癌 因 性 疲 憊 目 前 成 因 還 不 明 確 且 影 響 因 子 複 雜, 治 療 方 法 病 人 本 身 營 養 狀 況 心 理 / 情 緒 因 素 睡 眠 狀 況 等 都 是 其 影 響 因 子, 在 營 養 照 顧 上 不 能 單 純 只 給 于 飲 食 議, 更 要 從 心 理 層 面 上 共 同 協 助 才 能 夠 改 善 病 人 狀 況, 其 中 包 含 以 下 議 : 1. 鼓 勵 生 物 價 蛋 白 質 的 攝 取 : 如 肉 蛋 豆 腐 等, 足 量 的 生 物 價 蛋 白 質, 除 了 可 補 充 因 治 療 期 間 細 胞 損 失 所 造 成 的 體 力 流 失 增 進 營 養 狀 況, 同 時 間 其 所 含 的 tryptophan 更 是 血 清 素 的 前 驅 物 質, 其 能 有 效 的 改 善 睡 眠 狀 況 同 時 增 加 愉 快 的 感 覺 2. 鋅 的 補 充 : 鋅 可 維 持 味 覺 功 能 及 促 進 食 慾, 癌 友 常 常 因 味 覺 的 改 變 造 成 食 慾 低 落 或 因 治 療 期 間 的 口 腔 粘 膜 破 損 而 致 使 進 食 疼 痛, 進 而 影 響 營 養 狀 況 和 心 理 所 以 適 量 的 補 充 鋅 用 以 維 粘 膜 健 康 及 味 覺 正 常 亦 可 減 少 營 養 低 下 及 情 緒 因 素 所 產 生 的 癌 因 性 疲 憊 3. 鼓 勵 病 患 適 度 運 動 : 透 過 運 動 可 促 進 腦 內 啡 的 分 泌 使 心 情 愉 快, 但 部 份 病 患 會 因 治 療 造 成 肌 肉 酸 痛 慢 性 疼 版 痛 等, 故 權 運 動 強 所 度 及 時 有 間 應 依, 當 時 狀 況 翻 而 訂 印 必 究 4. 協 助 改 善 或 提 供 合 宜 的 飲 食 技 巧 : 癌 患 常 因 疲 憊 食 慾 不 振 粘 膜 破 損 等 因 素 而 使 攝 食 量 降 低, 透 過 改 善 或 提 供 飲 食 技 巧 可 有 效 增 進 病 患 進 食 的 慾 望 3-3
乙 測 驗 題 部 分 :(50 分 ) 104 營 養 師 全 套 詳 解 3-4
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