研 发 前 沿 减 质 量 手 术 是 近 年 来 治 疗 肥 胖 性 T2DM 的 常 用 方 法, 术 式 多 种 多 样, 效 果 也 有 一 定 差 异, 随 着 腹 腔 镜 技 术 的 快 速 发 展, 微 创 手 术 越 来 越 受 到 临 床 的 重 视, 由 于 肥 胖 和 糖 尿

在 线 投 稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮 助 平 台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i28.4595 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015 年 10 月 8 日 ; 23(28): 4595-4601 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2015 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 临 床 经 验 CLINICAL PRACTICE 肥 胖 性 2 型 糖 尿 病 患 者 的 微 创 袖 状 胃 切 除 手 术 效 果 秦 凤 秦 凤, 青 海 大 学 附 属 医 院 内 分 泌 科 青 海 省 西 宁 市 810008 秦 凤, 主 治 医 师, 主 要 从 事 内 分 泌 与 代 谢 研 究. 作 者 贡 献 分 布 : 本 文 主 要 由 秦 凤 写 作 完 成. 通 讯 作 者 : 秦 凤, 主 治 医 师, 810008, 青 海 省 西 宁 市 西 川 南 路 6 号, 青 海 大 学 附 属 医 院 内 分 泌 科. qinfeng9688@126.com 电 话 : 0971-6162000 收 稿 日 期 : 2015-03-02 修 回 日 期 : 2015-03-29 接 受 日 期 : 2015-04-02 在 线 出 版 日 期 : 2015-10-08 Clinical effects of laparoscopic sleeve gastrectomy in obese patients with type 2 diabetes mellitus Feng Qin Feng Qin, Department of Endocrinology, Affiliated Hospital of Qinghai University, Xi ning 810008, Qinghai Province, China Correspondence to: Feng Qin, Attending Physician, Department of Endocrinology, Affiliated Hospital of Qinghai University, 6 Xichuan South Road, Xi ning 810008, Qinghai Province, China. qinfeng9688@126.com Received: 2015-03-02 Revised: 2015-03-29 Accepted: 2015-04-02 Published online: 2015-10-08 Abstract AIM: To assess the curative effect of laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) in obese patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). METHODS: The clinical data for 81 obese patients with T2DM who received LSG at Affiliated Hospital of Qinghai University from January 2010 and December 2013 were retrospectively analyzed. Body weight indexes, blood glucose indexes, and blood lipid indexes were measured and compared before and 1, 3, 6, 12 mo after operation. The improvement in all preoperative complications was observed. RESULTS: LSG was successful in all cases. Postoperative complications occurred in 4 (4.9%) cases, including 3 cases of incision infection and 1 case of subphrenic infection, all of which recovered after symptomatic treatment. Body weight, body mass index (BMI), and waist and hip circumference at each postoperative time point were significantly lower than those before operation (P < 0.05). Waist to hip ratios at 3, 6, and 12 mo after operation were significant lower than that before operation (P < 0.05). All the above indexes gradually decreased over time, while excess weight loss (EWL) gradually increased over time (P < 0.05). For the blood glucose indexes, fasting plasma glucose (FPG), hemoglobin A1c (HbA1c), and homeostasis model assessment of insulin resistance index (HOMA-IR) at each time point after operation were significantly lower than those before operation (P < 0.05), and they all gradually decreased over time (P < 0.05). Insulin sensitivity index (IAI) at each time point after operation was significantly higher than that before operation (P < 0.05), and it gradually increased over time (P < 0.05). For the blood lipid indexes, triglyceride (TG), total cholesterol (TC), and low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) at each time point after operation were significantly lower than those before operation (P < 0.05), and they gradually decreased over time (P < 0.05). High density lipoprotein cholesterol (HDL-C) at each time point after operation was significantly higher than that before operation (P < 0.05), and it gradually increased over time (P < 0.05). At 12 mo after operation, all cases complicated with irregular menstruation, degenerative joint disease and sleep apnea hypopnea syndrome (SAHS) were cured or improved, only 2 (2.9%) cases of fatty 背 景 资 料 随 着 人 们 生 活 水 平 的 提 高 和 饮 食 习 惯 的 改 变, 2 型 糖 尿 病 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) 和 肥 胖 症 的 发 病 率 均 呈 逐 渐 上 升 的 趋 势, 两 者 常 相 互 作 用, 近 年 来 减 质 量 手 术 逐 渐 成 为 治 疗 肥 胖 性 T2DM 的 常 用 方 法 之 一, 其 中 腹 腔 镜 袖 状 胃 切 除 术 (laparoscopic sleeve gastrectomy, L S G ) 因 其 创 伤 小 效 果 显 著 等 优 点, 逐 渐 受 到 临 床 的 重 视. 同 行 评 议 者 宁 钧 宇, 副 研 究 员, 北 京 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 卫 生 毒 理 所 WCJD www.wjgnet.com 4595

研 发 前 沿 减 质 量 手 术 是 近 年 来 治 疗 肥 胖 性 T2DM 的 常 用 方 法, 术 式 多 种 多 样, 效 果 也 有 一 定 差 异, 随 着 腹 腔 镜 技 术 的 快 速 发 展, 微 创 手 术 越 来 越 受 到 临 床 的 重 视, 由 于 肥 胖 和 糖 尿 病 两 个 疾 病 常 合 并 存 在, 故 现 在 手 术 的 要 求 不 仅 能 降 低 体 质 量, 还 能 控 制 血 糖. liver and 1 (3.6%) case of hypertension were not improved. CONCLUSION: LSG is a safe and effective treatment for obese patients with T2DM, which not only significantly reduces the body weight and blood glucose, and improves insulin resistance and lipid metabolism, but also has a significant effect on other preoperative complications. 2015 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Sleeve gastrectomy; Laparoscopic; Obesity; Type 2 diabetes mellitus Qin F. Clinical effects of laparoscopic sleeve gastrectomy in obese patients with type 2 diabetes mellitus. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(28): 4595-4601 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/23/4595.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i28.4595 著 高 于 术 前 (P <0.05), 且 随 时 间 逐 渐 上 升 (P <0.05). 血 脂 代 谢 方 面, 术 后 各 个 时 间 点 的 甘 油 三 酯 (triglyceride) 总 胆 固 醇 (total cholesterol) 和 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (low density lipoprotein cholesterol) 均 显 著 下 降 (P <0.05), 且 均 随 时 间 逐 渐 下 降 (P <0.05), 而 术 后 各 个 时 间 点 的 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (high density lipoprotein cholesterol) 均 显 著 上 升 (P <0.05), 且 随 时 间 逐 渐 上 升 (P <0.05). 至 术 后 12 mo, 所 有 伴 发 月 经 不 调 退 行 性 关 节 病 和 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 (sleep apnea hypopnea syndrome) 的 患 者 均 治 愈 或 改 善, 仅 2 例 (2.9%) 脂 肪 肝 和 1 例 (3.6%) 高 血 压 患 者 无 效. 结 论 : LSG 是 一 个 安 全 有 效 的 治 疗 肥 胖 性 T2DM 患 者 的 术 式, 能 显 著 降 低 体 质 量 和 血 糖, 改 善 胰 岛 素 抵 抗 和 血 脂 代 谢, 对 其 他 伴 发 疾 病 亦 有 显 著 疗 效, 值 得 临 床 推 广 应 用. 摘 要 目 的 : 探 讨 腹 腔 镜 袖 状 胃 切 除 术 (laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG) 对 肥 胖 性 2 型 糖 尿 病 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) 患 者 的 疗 效. 方 法 : 回 顾 性 分 析 2010-01/2013-12 期 间 在 青 海 大 学 附 属 医 院 接 受 LSG 的 81 例 肥 胖 性 T2D M 患 者 的 临 床 资 料, 记 录 全 部 患 者 的 手 术 情 况, 比 较 患 者 术 前 和 术 后 1 3 6 12 mo 的 体 质 量 相 关 指 标 血 糖 血 脂 代 谢 指 标 的 变 化, 并 观 察 术 后 伴 发 疾 病 的 改 善 情 况. 结 果 : 全 部 患 者 均 在 腹 腔 镜 下 成 功 实 施 LSG 手 术, 术 后 总 共 出 现 4 例 并 发 症 (4.9%), 包 括 3 例 切 口 感 染 和 1 例 膈 下 感 染, 对 症 治 疗 后 均 痊 愈. 术 后 各 时 间 点 患 者 的 体 质 量 身 体 质 量 指 数 (body mass index) 腰 围 和 臀 围 均 显 著 低 于 术 前 (P <0.05), 术 后 3 6 12 mo 的 腰 臀 比 均 显 著 低 于 术 前 (P <0.05), 且 均 随 时 间 呈 逐 渐 下 降 的 趋 势, 而 术 后 多 余 体 质 量 减 少 率 (excess weight loss) 随 时 间 逐 渐 上 升 (P <0.05). 血 糖 代 谢 方 面, 术 后 各 个 时 间 点 的 空 腹 血 糖 (fasting plasma glucose) 糖 化 血 红 蛋 白 (hemoglobin A1c) 稳 态 模 型 评 估 的 胰 岛 素 抵 抗 指 数 (homeostasis model assessment of insulin resistance index) 均 显 著 低 于 术 前 (P <0.05), 且 均 随 时 间 逐 渐 下 降 (P <0.05), 而 术 后 各 个 时 间 点 的 胰 岛 素 敏 感 性 指 数 (insulin sensitivity index) 均 显 2015 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 关 键 词 : 袖 状 胃 切 除 术 ; 腹 腔 镜 ; 肥 胖 ; 2 型 糖 尿 病 核 心 提 示 : 回 顾 性 分 析 2010-01/2013-12 在 青 海 大 学 附 属 医 院 接 受 腹 腔 镜 袖 状 胃 切 除 术 (laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG) 的 81 例 肥 胖 性 2 型 糖 尿 病 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) 患 者 的 临 床 资 料, 比 较 术 前 术 后 相 关 指 标, 结 果 证 实 L S G 是 一 个 安 全 有 效 的 治 疗 肥 胖 性 T2DM 患 者 的 术 式, 值 得 临 床 应 用. 秦 凤. 肥 胖 性 2 型 糖 尿 病 患 者 的 微 创 袖 状 胃 切 除 手 术 效 果. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015; 23(28): 4595-4601 URL: http:// www.wjgnet.com/1009-3079/23/4595.asp DOI: http:// dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i28.4595 0 引 言 随 着 人 们 生 活 水 平 的 提 高 和 饮 食 习 惯 的 改 变, 2 型 糖 尿 病 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) 和 肥 胖 症 的 发 病 率 均 呈 逐 渐 上 升 的 趋 势, 两 者 常 相 互 作 用, 近 年 来 减 质 量 手 术 逐 渐 成 为 治 疗 肥 胖 性 T2DM 的 常 用 方 法 之 一, 应 用 范 围 越 来 越 广. 随 着 微 创 技 术 的 发 展, 腹 腔 镜 袖 状 胃 切 除 术 (laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG) 是 较 常 用 的 减 质 量 手 术 之 一. 青 海 大 学 附 属 医 院 自 2010-01/2013-12 对 81 例 肥 胖 性 T2DM 患 者 完 成 了 LSG 手 术, 效 果 令 人 满 意, 报 道 如 下. WCJD www.wjgnet.com 4596

1 材 料 和 方 法 1.1 材 料 选 取 2010-01/2013-12 于 青 海 大 学 附 属 医 院 行 LSG 手 术 的 81 例 肥 胖 型 T2DM 患 者 为 研 究 对 象. 纳 入 标 准 : (1) 术 前 身 体 质 量 指 数 (body mass index, BMI) 35 kg/m 2 ; (2) 符 合 2010 年 美 国 糖 尿 病 协 会 (American Diabetes Association, A D A ) 制 定 的 糖 尿 病 诊 断 标 准 ( 满 足 下 列 任 何 一 个 条 件 均 可 ) [1] : 空 腹 血 糖 (fasting plasma glucose, FPG) 7.0 mmol/l; 随 机 血 糖 11.1 mmol/l; 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (oral glucose tolerance test, OGTT)2 h 的 血 糖 11.1 mmol/l; 糖 化 血 红 蛋 白 (hemoglobin A1c, HbA1c) 6.5%; (3) 单 纯 药 物 治 疗 1 年 以 上 效 果 不 显 或 难 以 耐 受 内 科 治 疗 ; (4) 临 床 资 料 完 整, 且 均 能 配 合 进 行 随 访, 时 间 超 过 12 mo. 排 除 标 准 : (1) 内 分 泌 紊 乱 引 起 的 单 纯 性 肥 胖 ; (2)1 型 糖 尿 病 ; (3) 合 并 严 重 的 心 肺 肝 肾 等 器 官 功 能 不 全, 无 法 耐 受 手 术 ; (4) 有 药 物 或 酒 精 依 赖 症 ; (5) 精 神 疾 病 或 认 知 功 能 障 碍. 81 例 患 者 中 男 35 例, 女 46 例, 年 龄 18-50 岁, 平 均 31.8 岁 ±8.7 岁 ; 体 质 量 89.7-173.4 kg, 平 均 118.64 kg±25.89 kg, 体 质 量 指 数 (body mass index, BMI)35.8-57.9 kg/m 2, 平 均 39.71 kg/m 2 ±6.40 kg/m 2 ; FPG 7.1-12.0 mmol/l, 平 均 8.76 mmol/l±1.83 mmol/l, HbA1c 6.7-9.6 mmol/l, 平 均 7.83 mmol/l±0.95 mmol/l, 术 前 新 检 出 T2DM 者 21 例, 有 确 切 T2DM 病 史 者 60 例, 病 程 4 mo-7.5 年 ; 合 并 脂 肪 肝 68 例, 高 血 压 28 例, 月 经 不 调 22 例, 退 行 性 关 节 病 15 例, 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 (sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS)10 例. 所 有 患 者 均 进 行 了 详 细 的 术 前 谈 话, 介 绍 了 LSG 手 术 的 步 骤 优 劣 点 等, 均 自 愿 接 受 该 手 术, 签 署 知 情 同 意 书, 本 研 究 已 经 过 医 院 伦 理 委 员 会 的 批 准. 1.2 方 法 1.2.1 术 前 准 备 : 入 院 后 详 细 询 问 病 史, 完 善 血 糖 血 脂 甲 状 腺 功 能 垂 体 计 算 机 断 层 扫 描 (computed tomography, CT) 上 腹 部 CT 腹 部 B 超 胃 镜 等 相 关 检 查, 并 请 消 化 内 科 心 内 科 营 养 科 呼 吸 内 科 等 相 关 科 室 进 行 会 诊, 排 除 手 术 禁 忌 证, 共 同 探 讨 手 术 方 案. 1.2.2 手 术 : 全 部 患 者 均 由 同 一 个 手 术 团 队 完 成 LSG 手 术. 首 先 让 患 者 取 仰 卧 位, 在 脐 上 3 cm 处 建 立 观 察 孔, 在 两 侧 的 锁 骨 中 线 与 肋 缘 交 点 下 4 cm 处 建 立 主 操 作 孔, 剑 突 下 置 入 肝 脏 牵 拉 器, 对 于 过 度 肥 胖 导 致 显 露 困 难 者 可 视 情 况 增 加 1-2 个 辅 助 穿 刺 孔. 然 后 用 超 声 刀 沿 着 胃 大 弯 的 血 管 弓 进 行 游 离, 向 上 到 左 侧 的 膈 肌 脚, 向 下 到 幽 门 上 4-6 cm, 同 时 彻 底 游 离 胃 后 壁 及 其 血 管. 最 后 在 39F 支 撑 管 的 支 撑 下, 用 腔 镜 下 持 续 切 割 闭 合 器 沿 胃 大 弯 的 走 行 方 向 从 幽 门 上 4-6 cm 持 续 切 割 至 His 角 左 侧 1-2 cm 处, 完 整 切 除 大 弯 侧 的 胃 底 和 胃 壁, 剩 余 容 积 约 为 100 ml 的 管 状 胃, 取 出 大 弯 侧 胃 进 行 切 口 的 黏 合, 并 检 查 有 无 渗 漏 或 出 血, 置 入 胃 管 和 引 流 管 后 逐 层 关 腹. 术 后 首 日 进 入 重 症 监 护 室 (intensive care unit, ICU) 进 行 监 护 治 疗, 监 测 患 者 的 血 糖 和 血 压, 排 气 后 行 造 影 检 查, 确 定 无 渗 漏 后 拔 除 胃 管, 引 流 管 拔 除 标 准 为 引 流 液 <15 ml/d. 1.2.3 观 察 指 标 : 记 录 全 部 患 者 的 手 术 时 间 术 中 出 血 量 术 后 排 气 时 间 住 院 时 间 及 并 发 症 等 手 术 情 况. 出 院 后 均 进 行 门 诊 随 访, 随 访 截 止 时 间 为 2014-12, 记 录 患 者 术 后 1 3 6 12 mo 的 体 质 量 腰 围 臀 围 FPG 空 腹 胰 岛 素 (fasting insulin, FINS) HbA1c 甘 油 三 酯 (triglyceride, TG) 总 胆 固 醇 (total cholesterol, TC) 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (high density lipoprotein cholesterol, HDL-C) 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (low density lipoprotein cholesterol, LDL-C), 并 计 算 BMI 多 余 体 质 量 减 少 率 (excess weight loss, EWL) 腰 臀 比 胰 岛 素 敏 感 性 指 数 (insulin sensitive index, IAI) 稳 态 模 型 评 估 的 胰 岛 素 抵 抗 指 数 (homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA- IR), 并 观 察 患 者 术 前 并 发 症 的 改 善 情 况. 1.2.4 疗 效 评 价 : 根 据 以 下 标 准 评 价 手 术 治 疗 T2DM 的 效 果 [2] : (1) 完 全 缓 解 : 术 后 不 需 要 任 何 药 物 干 预 或 饮 食 控 制 即 可 长 期 保 持 FPG<7.0 mmol/l 随 机 血 糖 <11.1 mmol/l OGTT 2 h 的 血 糖 <11.1 mmol/l HbA1c<6.5%; (2) 部 分 缓 解 : 术 后 在 降 糖 药 物 减 量 的 情 况 下 仍 可 将 FPG 和 HbA1c 控 制 在 正 常 水 平, 或 两 者 高 于 正 常 但 较 术 前 下 降 (FPG 下 降 1.39 mmol/l HbA1c 下 降 1.0%); (3) 无 效 : 术 后 的 FPG HbA1c 和 降 糖 药 物 的 使 用 均 与 术 前 相 比 无 显 著 变 化. 根 据 以 下 标 准 评 价 术 前 相 关 伴 发 疾 病 的 改 善 情 况 [3] : (1) 治 愈 : 相 关 指 标 在 正 常 范 围 内, 无 需 使 用 相 关 药 物 进 行 控 制 ; (2) 改 善 : 相 关 指 标 较 术 前 明 显 改 善, 虽 然 需 要 药 物 进 行 控 制, 但 较 术 前 已 减 量 ; (3) 无 效 : 相 关 指 标 与 术 前 相 相 关 报 道 A l q a h t a n i 等 通 过 对 108 例 肥 胖 者 进 行 了 LSG 手 术, 减 质 量 效 果 突 出, 且 手 术 创 伤 小, 安 全 可 靠. Abbatini 等 研 究 证 实 LSG 手 术 可 改 善 T2DM 患 者 的 血 糖 代 谢 状 况, 控 制 血 糖 的 效 果 与 旁 路 手 术 相 当. WCJD www.wjgnet.com 4597

创 新 盘 点 以 往 的 研 究 多 将 LSG 应 用 于 肥 胖 者 或 T2DM 患 者, 本 研 究 将 L S G 应 用 于 肥 胖 性 T2DM 患 者, 结 果 提 示 LSG 手 术 不 仅 能 显 著 降 低 体 质 量, 还 有 助 于 血 糖 的 控 制, 手 术 安 全 有 效. 表 1 手 术 前 后 体 质 量 相 关 指 标 变 化 (mean±sd) 项 目 术 前 术 后 1 mo 术 后 3 mo 术 后 6 mo 术 后 12 mo 体 质 量 (kg) 122.74±24.89 114.88±24.31 a 105.93±23.18 ac 87.70±20.13 ace 76.95±14.76 aceg BMI(kg/m 2 ) 41.92±6.58 37.05±6.19 a 32.90±6.02 ac 29.11±5.51 ace 26.22±4.08 aceg 腰 围 (cm) 125.19±16.12 113.87±14.53 a 104.09±13.46 ac 94.75±11.93 ace 87.39±9.80 aceg 臀 围 (cm) 138.72±18.05 132.84±15.19 a 127.93±13.81 ac 122.53±12.26 ace 118.80±9.92 aceg 腰 臀 比 0.89±0.25 0.85±0.30 0.81±0.19 a 0.77±0.21 a 0.72±0.29 ace EWL(%) - 31.16±12.35 54.41±21.08 c 73.39±24.33 ce 85.39±22.90 ceg a P <0.05 vs 术 前 ; c P <0.05 vs 术 后 1 mo; e P <0.05 vs 术 后 3 mo; g P <0.05 vs 术 后 6 mo. BMI: 体 质 量 指 数 ; EWL: 多 余 体 质 量 减 少 率. 表 2 手 术 前 后 血 糖 代 谢 相 关 指 标 变 化 (mean±sd) 项 目 术 前 术 后 1 mo 术 后 3 mo 术 后 6 mo 术 后 12 mo FPG(mmol/L) 8.33±1.58 6.30±0.63 a 5.35±0.58 ac 5.23±0.49 ac 5.06±0.41 aceg HbA1c(%) 8.25±0.93 7.31±0.55 a 5.78±0.49 ac 5.34±0.42 ace 5.16±0.31 aceg IAI 0.19±0.12 0.25±0.03 a 0.28±0.02 ac 0.31±0.02 ace 0.32±0.01 aceg HOMA-IR 8.45±3.83 2.53±0.81 a 1.59±0.36 ac 1.15±0.23 ace 1.01±0.16 aceg a P <0.05 vs 术 前 ; c P <0.05 vs 术 后 1 mo; e P <0.05 vs 术 后 3 mo; g P <0.05 vs 术 后 6 mo. FPG: 空 腹 血 糖 ; HbA1c: 糖 化 血 红 蛋 白 ; IAI: 胰 岛 素 敏 感 性 指 数 ; HOMA-IR: 稳 态 模 型 评 估 的 胰 岛 素 抵 抗 指 数. 比 无 显 著 变 化. 统 计 学 处 理 所 有 资 料 均 采 用 SPSS18.0 统 计 学 软 件 进 行 统 计 分 析, 计 数 资 料 采 用 χ 2 检 验, 计 量 资 料 以 mean±sd 表 示, 两 组 比 较 用 t 检 验, 多 组 比 较 用 方 差 分 析, 以 P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义. 2 结 果 2.1 手 术 情 况 全 部 81 例 患 者 均 在 腹 腔 镜 下 成 功 实 施 LSG 手 术, 平 均 手 术 时 间 为 108.8 min± 21.5 min, 术 中 出 血 量 63.8 ml±31.3 ml, 术 后 排 气 时 间 1.3 d±0.7 d, 总 住 院 时 间 4.7 d±1.8 d. 术 后 总 共 出 现 4 例 并 发 症, 发 生 率 为 4.9%, 包 括 切 口 感 染 3 例, 进 行 换 药 治 疗 后 均 痊 愈 ; 膈 下 感 染 1 例, 进 行 抗 感 染 后 痊 愈. 除 此 之 外, 未 发 生 出 血 吻 合 口 狭 窄 吻 合 口 瘘 等 并 发 症. 2.2 手 术 前 后 体 质 量 相 关 指 标 变 化 与 术 前 相 比, 术 后 各 个 时 间 点 的 体 质 量 BMI 腰 围 和 臀 围 均 显 著 下 降 (P <0.05), 术 后 3 6 12 mo 的 腰 臀 比 均 显 著 低 于 术 前 (P <0.05), 且 均 随 时 间 呈 逐 渐 下 降 的 趋 势, 而 术 后 EWL 随 时 间 逐 渐 上 升 (P <0.05). 至 随 访 结 束 时, 所 有 患 者 均 未 发 生 体 质 量 过 低 的 表 现, 亦 无 1 例 患 者 出 现 体 质 量 回 升 ( 表 1). 2.3 手 术 前 后 血 糖 代 谢 相 关 指 标 变 化 与 术 前 相 比, 术 后 各 个 时 间 点 的 FPG HbA1c HOMA- IR 均 显 著 下 降 (P <0.05), 且 均 随 时 间 逐 渐 下 降 (P <0.05), 而 术 后 各 个 时 间 点 的 IAI 均 显 著 上 升 (P <0.05), 且 随 时 间 逐 渐 上 升 (P <0.05). 至 术 后 1 年, 所 有 患 者 中 达 到 完 全 缓 解 72 例 (88.9%), 其 余 9 例 (11.1%) 患 者 达 到 部 分 缓 解, 其 中 7 例 患 者 需 要 口 服 降 糖 药 物 2 例 患 者 需 要 注 射 胰 岛 素 进 行 血 糖 的 控 制, 但 药 量 均 较 术 前 明 显 减 少 ( 表 2). 2.4 手 术 前 后 血 脂 代 谢 相 关 指 标 变 化 与 术 前 相 比, 术 后 各 个 时 间 点 的 TG TC 和 LDL-C 均 显 著 下 降 (P <0.05), 且 均 随 时 间 逐 渐 下 降 (P <0.05), 而 术 后 各 个 时 间 点 的 HDL-C 均 显 著 上 升 (P<0.05), 且 随 时 间 逐 渐 上 升 (P<0.05)( 表 3). 2.5 术 前 伴 发 疾 病 的 改 善 情 况 至 术 后 12 mo, 所 有 伴 发 月 经 不 调 退 行 性 关 节 病 和 SAHS 患 者 均 治 愈 或 改 善, 仅 2 例 (2.9%) 脂 肪 肝 和 1 例 (3.6%) 高 血 压 患 者 无 效 ( 表 4). 3 讨 论 2011 年 国 际 糖 尿 病 联 盟 (International Diabetes Federation, IDF) 推 荐 对 常 规 治 疗 效 果 较 差 的 肥 胖 性 T2DM 患 者 可 考 虑 进 行 减 质 量 手 术, 尤 其 WCJD www.wjgnet.com 4598

表 3 手 术 前 后 血 脂 代 谢 相 关 指 标 变 化 (mean±sd, mmol/l) 项 目 术 前 术 后 1 mo 术 后 3 mo 术 后 6 mo 术 后 12 mo TG 2.53±1.46 1.80±0.73 a 1.55±0.42 ac 1.32±0.36 ace 1.20±0.31 aceg TC 5.93±1.76 5.37±1.28 a 4.89±0.71 ac 4.66±0.59 ace 4.58±0.42 ace HDL-C 0.96±0.22 1.08±0.15 a 1.19±0.12 ac 1.33±0.11 ace 1.52±0.16 aceg LDL-C 3.92±0.83 3.43±0.76 a 2.97±0.63 ac 2.72±0.58 ace 2.51±0.52 aceg a P <0.05 vs 术 前 ; c P <0.05 vs 术 后 1 mo; e P <0.05 vs 术 后 3 mo; g P <0.05 vs 术 后 6 mo. TG: 甘 油 三 酯 ; TC: 总 胆 固 醇 ; HDL-C: 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ; LDL-C: 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇. 表 4 术 前 伴 发 疾 病 的 改 善 情 况 n (%) 并 发 症 n 治 愈 改 善 无 效 脂 肪 肝 68 35(51.5) 31(45.6) 2(2.9) 高 血 压 28 13(46.4) 14(50.0) 1(3.6) 月 经 不 调 22 12(54.5) 10(45.5) 0(0.0) 退 行 性 关 节 病 15 12(80.0) 3(20.0) 0(0.0) SAHS 10 9(90.0) 1(10.0) 0(0.0) SAHS: 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征. 适 合 于 同 时 合 并 高 血 压 和 高 血 脂 的 患 者 [4]. 近 年 来 减 质 量 手 术 的 发 展 迅 速, 应 用 范 围 越 来 越 广, 总 体 疗 效 令 人 满 意. 袖 状 胃 切 除 术 (sleeve gastrectomy, SG) 最 初 仅 作 为 腹 腔 镜 旁 路 手 术 的 一 期 手 术, 目 的 是 降 低 微 创 手 术 的 风 险. [5] Basso 等 的 研 究 报 道 SG 具 有 手 术 简 单 创 伤 较 小 疗 效 显 著 的 优 点, 也 能 作 为 一 个 独 立 的 减 质 量 术 式 应 用 于 临 床. 随 着 微 创 技 术 的 发 展, LSG 已 逐 渐 取 代 传 统 的 SG 手 术, 创 伤 更 小, 术 后 恢 复 更 快, 得 到 越 来 越 多 的 术 者 的 重 视, 在 减 质 量 手 术 中 应 用 也 越 来 越 多. 青 海 大 学 附 属 医 院 自 开 展 LSG 以 来, 我 们 总 结 了 以 下 手 术 体 会 : (1) 紧 靠 胃 壁 游 离 并 离 断 大 弯 侧 血 管, 并 注 意 保 护 脾 脏 ; (2) 从 幽 门 上 4-6 cm 开 始 持 续 切 割 胃, 术 中 注 意 保 护 幽 门 和 贲 门 ; (3) 术 中 须 完 整 切 除 胃 底, 防 止 术 后 因 胃 底 扩 张 导 致 体 质 量 反 弹 ; (4) 在 切 割 闭 合 过 程 中 须 保 持 对 称 的 侧 牵, 以 降 低 术 后 狭 窄 的 发 生 率, 并 注 意 相 邻 切 割 线 之 间 不 要 留 有 空 隙, 以 避 免 瘘 的 发 生. [6] Alqahtani 等 通 过 对 108 例 肥 胖 者 进 行 了 LSG 手 术, 减 质 量 效 果 突 出, 且 手 术 创 伤 小, 安 [7-9] 全 可 靠. 除 了 可 治 疗 减 肥 外, 以 往 的 多 个 研 究 均 证 实 LSG 手 术 可 改 善 T2DM 患 者 的 血 糖 代 谢 状 况, 控 制 血 糖 的 效 果 与 旁 路 手 术 相 当. 本 研 究 结 果 表 明, 术 后 各 时 间 点 患 者 的 体 质 量 BMI 腰 围 和 臀 围 均 显 著 低 于 术 前 (P <0.05), 术 后 3 6 12 mo 的 腰 臀 比 均 显 著 低 于 术 前 (P <0.05), 且 均 随 时 间 呈 逐 渐 下 降 的 趋 势, 而 术 后 EWL 随 时 间 逐 渐 上 升 (P <0.05). 故 LSG 手 术 的 减 质 量 效 果 十 分 突 出, 术 后 1 mo 开 始 体 质 量 及 相 关 指 标 均 逐 渐 改 善. 除 了 减 质 量 外, 本 研 究 还 证 实 LSG 具 有 降 血 糖 和 改 善 胰 岛 素 抵 抗 的 作 用, 术 后 各 个 时 间 点 的 FPG HbA1c HOMA-IR 均 显 著 低 于 术 前 (P <0.05), 且 均 随 时 间 逐 渐 下 降 (P <0.05), 而 术 后 各 个 时 间 点 的 IAI 均 显 著 高 于 术 前 (P <0.05), 且 随 时 间 逐 渐 上 升 (P <0.05). 至 术 后 1 年, 没 有 出 现 无 效 的 患 者, 完 全 缓 解 率 高 达 88.9%, 高 于 以 往 国 内 的 报 道 [1,2]. 与 传 统 的 胃 旁 路 手 术 相 比, LSG 虽 然 完 全 切 除 胃 底 和 大 部 分 胃 体, 但 保 留 了 幽 门 和 迷 走 神 经, 未 破 坏 消 化 系 的 解 剖 关 系, 亦 未 改 变 其 生 理 状 态, 故 LSG 的 手 术 创 伤 更 小, 安 全 性 更 高. Lee [10] 等 报 道 SG 的 并 发 症 发 生 率 为 7.4%, 显 著 低 于 胃 肠 旁 路 术 的 22.8% 和 胆 胰 分 流 术 的 48.2%. 本 研 究 中 术 后 并 发 症 发 生 率 为 4.9%(4/81), 低 [3] 于 张 坤 杰 报 道 的 20.0%, 4 例 并 发 症 包 括 3 例 切 口 感 染 和 1 例 膈 下 感 染, 均 在 对 症 治 疗 后 痊 愈 出 院, 未 出 现 严 重 并 发 症 及 死 亡, 并 且 远 期 并 发 症 的 发 生 风 险 低, 所 有 患 者 均 未 发 生 体 质 量 过 低 和 回 升 现 象. 目 前 认 为 LSG 作 为 一 个 减 质 量 手 术, 不 仅 减 质 量 效 果 突 出, 还 能 显 著 改 善 血 糖 代 谢, 其 具 体 机 制 尚 未 完 全 清 楚, 可 能 与 以 下 3 个 方 面 有 关 : (1)LSG 完 整 切 除 了 大 弯 侧 的 胃 底 和 胃 壁, 残 留 了 约 100 ml 的 管 状 胃, 胃 容 积 的 减 少 残 胃 的 物 理 限 制 作 用 可 能 是 LSG 达 到 减 质 量 目 的 主 要 原 因, 而 血 糖 代 谢 紊 乱 和 过 度 摄 食 密 切 相 关, 饮 食 控 制 一 直 以 上 是 糖 尿 病 的 治 疗 重 点 之 一, 术 后 患 者 的 日 均 摄 入 量 明 显 减 少, 处 于 禁 食 状 态, 而 这 种 禁 食 状 应 用 要 点 本 研 究 有 较 大 的 应 用 价 值, 肥 胖 和 T2DM 常 合 并 存 在, 结 果 提 示 术 后 各 时 间 点 的 体 质 量 体 质 量 指 数 ( b o d y mass index) 腰 围 臀 围 空 腹 血 糖 ( f a s t i n g plasma glucose) 糖 化 血 红 蛋 白 ( h e m o g l o b i n A 1 c ) 稳 态 模 型 评 估 的 胰 岛 素 抵 抗 指 数 ( h o m e o s t a s i s model assessment o f i n s u l i n resistance) 等 均 随 时 间 逐 渐 下 降 (P <0.05), 故 LSG 在 降 低 体 质 量 和 血 糖 方 面 有 明 显 效 果, 且 能 改 善 术 前 合 并 疾 病. WCJD www.wjgnet.com 4599

名 词 解 释 腹 腔 镜 袖 状 胃 切 除 术 (LSG): 指 在 腹 腔 镜 下 进 行 袖 状 胃 切 除 术, 术 中 完 全 切 除 胃 底 和 大 部 分 胃 体, 但 保 留 了 幽 门 和 迷 走 神 经, 未 破 坏 消 化 系 的 解 剖 关 系, 亦 未 改 变 其 生 理 状 态. 态 可 迅 速 上 调 脂 肪 细 胞 膜 和 肌 肉 上 的 胰 岛 素 受 体, 从 而 达 到 提 高 胰 岛 素 敏 感 性 的 作 用, 故 LSG 可 能 通 过 限 制 饮 食 来 改 善 血 糖 代 谢 ; (2) 胃 促 生 长 素 (ghrelin) 是 目 前 发 现 的 唯 一 一 个 具 有 促 食 作 用 的 胃 肠 道 激 素, 可 显 著 促 进 生 长 激 素 的 分 泌, 正 常 情 况 下 在 空 腹 时 机 体 的 血 浆 ghrelin 水 平 显 著 升 高, 进 食 后 迅 速 降 低, ghrelin 主 要 由 胃 底 和 胃 体 黏 膜 的 X/A 样 细 胞 合 成, LSG 手 术 因 切 除 胃 底 和 大 部 分 胃 体, ghrelin 的 合 成 和 分 泌 明 显 减 少, 导 致 患 者 食 欲 显 著 降 低, 也 容 易 快 速 产 生 饱 感, 从 而 减 少 摄 食 量, 达 到 减 质 量 目 的, 并 且 ghrelin 可 抑 制 脂 联 素 这 个 胰 岛 素 致 敏 激 素 的 合 成, 阻 断 肝 胰 岛 素 的 信 号 传 导, 抑 制 其 分 泌 [11]. 因 此, LSG 术 后 ghrelin 水 平 减 少 可 增 加 糖 诱 导 胰 岛 素 释 放 的 最 大 容 量, 从 而 促 进 胰 岛 B 细 胞 释 放 更 多 的 胰 岛 素 来 适 应 肥 胖 的 需 要, 使 血 糖 归 于 正 常 ; (3) 有 动 物 [12] 实 验 发 现, SG 术 后 患 者 血 中 胰 高 血 糖 素 样 肽 -1(glucagon-like peptide-1, GLP-1) 和 多 肽 YY(peptide YY, PYY)3-36 的 浓 度 会 显 著 升 高, 然 后 缓 慢 回 降. GLP-1 是 与 胰 高 血 糖 素 高 度 同 源 的 多 肽 激 素, PYY 属 于 胰 多 肽 家 族, PYY3-36 是 其 血 液 循 环 的 主 要 形 式, 两 者 均 由 消 化 系 远 端 黏 膜 L 细 胞 合 成 并 分 泌, 具 有 促 进 饱 感 产 生 降 低 食 欲 的 作 用, 从 而 具 有 减 质 量 作 用. 此 外, GLP-1 具 有 强 大 的 促 进 胰 岛 素 分 泌 的 功 能, 可 刺 激 糖 依 赖 性 胰 岛 素 的 分 泌, 上 调 胰 岛 B 细 胞 的 基 因, 抑 制 B 细 胞 的 凋 亡, 显 著 改 善 餐 后 血 糖 的 控 制 效 果, 并 且 还 能 通 过 抑 制 胃 排 空 抑 制 胰 高 血 糖 素 分 泌 恢 复 胰 岛 素 的 敏 感 性 等 途 径 达 到 降 糖 效 果, 改 善 胰 岛 素 抵 抗. PYY 不 仅 能 通 过 控 制 食 欲 来 降 低 血 糖, 还 通 过 改 变 胰 岛 内 在 细 胞 的 比 例 来 适 应 血 糖 浓 度, 能 促 进 [13] 胰 岛 素 分 泌. van den Hoek 等 还 发 现 PYY 能 直 接 提 高 胰 岛 素 敏 感 性. 总 之, LSG 不 仅 能 减 少 胃 容 积 限 制 进 食, 还 能 通 过 调 节 胃 肠 激 素 的 水 平 来 达 到 减 质 量 和 降 糖 效 果. 除 了 肥 胖 和 高 血 糖 外, 本 研 究 还 发 现 LSG 还 能 对 高 血 脂 及 其 他 相 关 伴 发 疾 病 有 改 善 作 [14] 用, 与 Leonetti 等 的 报 道 结 果 一 致. 术 后 各 个 时 间 点 的 TG TC 和 LDL-C 均 显 著 低 于 术 前 (P <0.05), 且 均 随 时 间 逐 渐 下 降 (P <0.05), 而 术 后 各 个 时 间 点 的 H D L-C 均 显 著 高 于 术 前 (P <0.05), 且 随 时 间 逐 渐 上 升 (P <0.05). 至 术 后 12 mo, 所 有 伴 发 月 经 不 调 退 行 性 关 节 病 和 SAHS 患 者 均 治 愈 或 改 善, 仅 2 例 (2.9%) 脂 肪 肝 和 1 例 (3.6%) 高 血 压 患 者 无 效. 目 前 认 为 高 血 压 高 血 脂 和 肥 胖 高 血 糖 密 切 相 关, 均 属 于 代 谢 综 合 征 的 组 成 部 分 [15], LSG 可 能 通 过 限 制 饮 食 促 进 胰 岛 素 分 泌 提 高 胰 岛 素 敏 感 性 来 改 善 血 脂 代 谢 和 控 制 血 压, 从 而 影 响 脂 肪 肝 的 发 生 发 展. 肥 胖 不 仅 能 影 响 血 脂 和 血 糖 代 谢, 还 容 易 造 成 性 激 素 分 泌 紊 乱, 导 致 月 经 不 调, 且 容 易 因 咽 部 松 弛 腭 垂 肥 大 导 致 咽 腔 狭 窄, 发 生 气 道 阻 塞, 从 而 引 起 SAHS. 而 胰 岛 功 能 的 改 变 血 糖 紊 乱 亦 可 能 影 响 卵 巢 的 功 能, 促 进 骨 和 关 节 的 退 行 性 变 化. 因 此, LSG 的 良 好 的 减 质 量 和 降 糖 效 果 有 助 于 女 性 患 者 调 整 其 经 期, 纠 正 月 经 不 调, 还 能 对 SAHS 和 退 行 性 骨 病 有 治 疗 作 用. 总 之, LSG 是 一 个 安 全 有 效 的 治 疗 肥 胖 性 T2DM 患 者 的 术 式, 能 显 著 降 低 体 质 量 和 血 糖, 改 善 胰 岛 素 抵 抗 和 血 脂 代 谢, 对 其 他 伴 发 疾 病 亦 有 显 著 疗 效, 值 得 临 床 推 广 应 用. 4 参 考 文 献 1 常 绪 生, 郑 成 竹, 王 鑫, 卓 光 鑽, 丁 丹, 郭 翔, 印 慨. 腹 腔 镜 袖 状 胃 切 除 术 治 疗 肥 胖 性 2 型 糖 尿 病 的 疗 效 分 析. 中 国 胃 肠 外 科 杂 志 2014; 17: 658-662 2 谢 静, 张 伟, 单 成 祥, 刘 晟, 仇 明. 腹 腔 镜 袖 状 胃 切 除 术 治 疗 病 态 性 肥 胖 合 并 2 型 糖 尿 病 近 期 疗 效 分 析. 现 代 生 物 医 学 进 展 2014; 14: 870-872 3 张 坤 杰. 腹 腔 镜 袖 状 胃 切 除 术 及 腹 腔 镜 改 良 简 易 型 胃 旁 路 术 治 疗 病 态 肥 胖 症 的 疗 效 分 析. 天 津 : 天 津 医 科 大 学, 2012 4 Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes. Arq Bras Endocrinol Metabol 2011; 55: 367-382 [PMID: 22011853 DOI: 10.1590/ S0004-27302011000600003] 5 Basso N, Casella G, Rizzello M, Abbatini F, Soricelli E, Alessandri G, Maglio C, Fantini A. Laparoscopic sleeve gastrectomy as first stage or definitive intent in 300 consecutive cases. Surg Endosc 2011; 25: 444-449 [PMID: 20607564 DOI: 10.1007/s00464-010-1187-7] 6 Alqahtani AR, Antonisamy B, Alamri H, Elahmedi M, Zimmerman VA. Laparoscopic sleeve gastrectomy in 108 obese children and adolescents aged 5 to 21 years. Ann Surg 2012; 256: 266-273 [PMID: 22504281 DOI: 10.1097/ SLA.0b013e318251e92b] 7 Srinivasa S, Hill LS, Sammour T, Hill AG, Babor R, Rahman H. Early and mid-term outcomes of single-stage laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2010; 20: 1484-1490 [PMID: 20820938 DOI: 10.1007/s11695-010-0267-z] 8 Abbatini F, Rizzello M, Casella G, Alessandri G, Capoccia D, Leonetti F, Basso N. Long-term effects of laparoscopic sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding on type 2 diabetes. Surg Endosc 2010; 24: 1005-1010 [PMID: WCJD www.wjgnet.com 4600

19866235 DOI: 10.1007/s00464-009-0715-9] 9 de Gordejuela AG, Pujol Gebelli J, García NV, Alsina EF, Medayo LS, Masdevall Noguera C. Is sleeve gastrectomy as effective as gastric bypass for remission of type 2 diabetes in morbidly obese patients? Surg Obes Relat Dis 2011; 7: 506-509 [PMID: 21411376 DOI: 10.1016/j.soard.2011.01.003] 10 Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertical gastrectomy for morbid obesity in 216 patients: report of two-year results. Surg Endosc 2007; 21: 1810-1816 [PMID: 17356932 DOI: 10.1007/s00464-007-9276-y] 11 Wang Y, Liu J. Plasma ghrelin modulation in gastric band operation and sleeve gastrectomy. Obes Surg 2009; 19: 357-362 [PMID: 18841429 DOI: 10.1007/s11695-008-9688-3] 12 欧 阳 忠. 袖 状 胃 切 除 术 减 肥 与 治 疗 2 型 糖 尿 病 的 作 用 机 制 研 究. 武 汉 : 华 中 科 技 大 学, 2010 13 van den Hoek AM, Heijboer AC, Voshol PJ, Havekes LM, Romijn JA, Corssmit EP, Pijl H. Chronic PYY3-36 treatment promotes fat oxidation and ameliorates insulin resistance in C57BL6 mice. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007; 292: E238-E245 [PMID: 16940471 DOI: 10.1152/ ajpendo.00239.2006] 14 Leonetti F, Capoccia D, Coccia F, Casella G, Baglio G, Paradiso F, Abbatini F, Iossa A, Soricelli E, Basso N. Obesity, type 2 diabetes mellitus, and other comorbidities: a prospective cohort study of laparoscopic sleeve gastrectomy vs medical treatment. Arch Surg 2012; 147: 694-700 [PMID: 22508671 DOI: 10.1001/archsurg.2012.222] 15 肖 铁 刚, 何 道 同, 邢 练 军, 陈 珺 明, 季 光, 王 兵. 瘦 素 脂 联 素 和 抵 抗 素 对 代 谢 综 合 征 患 者 糖 脂 代 谢 和 血 压 调 控 的 影 响. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2014; 22: 3024-3029 编 辑 : 韦 元 涛 电 编 : 闫 晋 利 同 行 评 价 本 文 对 青 海 大 学 附 属 医 院 81 例 接 受 LSG 治 疗 肥 胖 性 T2DM 的 患 者 1 年 期 疗 效 进 行 评 价, 显 示 LSG 有 效 地 改 善 了 多 项 代 谢 异 常 相 关 体 征, 具 有 一 定 的 临 床 意 义. WCJD www.wjgnet.com 4601