疾 病 名 髌 股 关 节 软 骨 损 伤 英 文 名 chondral injury of patellar joint 缩 写 别 名 ICD 号 S89.8 概 述 关 节 软 骨 损 伤 在 运 动 性 损 伤 中 十 分 常 见, 但 由 于 诊 断 比 较 困 难, 尤 其 是 早 期 确 诊 在 常 规 检 查 中 几 乎 不 大 可 能, 故 往 往 被 忽 视 而 得 不 到 及 时 处 理 但 是, 无 论 何 种 软 骨 损 伤, 最 终 都 可 能 导 致 软 骨 细 胞 的 变 性 坏 死, 并 遗 留 永 久 性 损 害, 故 近 年 来 已 引 起 重 视 关 节 软 骨 表 层 为 3~5µm 厚 的 无 形 层, 包 括 黏 液 层 和 纤 维 层, 起 保 护 其 深 面 的 固 定 层 不 受 免 疫 复 合 物 侵 蚀 的 作 用 固 有 层 可 分 为 表 面 细 胞 层 过 渡 层 柱 状 层 钙 化 软 骨 层 和 软 骨 下 骨 板 五 部 分 关 节 软 骨 没 有 血 管 神 经 供 应, 其 营 养 主 要 依 靠 弥 散 机 制 从 关 节 滑 膜 液 中 摄 取 因 此, 任 何 影 响 关 节 滑 膜 正 常 分 泌 或 关 节 软 骨 挤 压 机 制, 有 碍 关 节 正 常 活 动 的 因 素 均 可 能 引 起 关 节 软 骨 的 损 害 流 行 病 学 无 相 关 资 料 病 因 任 何 影 响 关 节 滑 膜 正 常 分 泌 或 关 节 软 骨 挤 压 机 制, 有 碍 关 节 正 常 活 动 的 因 素 均 可 引 起 关 节 软 骨 的 损 害 发 病 机 制 1. 急 性 或 慢 性 创 伤 可 能 直 接 撞 击 软 骨, 破 坏 软 骨 中 胶 原 纤 维 网 状 拱 形 结 构 也 可 直 接 造 成 软 骨 的 切 线 骨 折 Chrisman 多 年 来 从 生 化 角 度 研 究 创 伤 与 髌 骨 软 骨 病 的 关 系, 他 发 现 软 骨 受 到 创 伤 撞 击 后 2h 内, 软 骨 内 游 离 花 生 烯 酸 浓 度 可 增 加 4 倍 花 生 烯 酸 是 磷 脂 膜 的 主 要 成 分, 前 列 腺 素 的 前 体, 其 产 物 转 变 成 前 列 腺 素 E, 刺 激 AMP 循 环, 释 放 出 组 织 蛋 白 激 酶, 破 坏 软 骨 基 质 中 硫 酸 软 骨 素 与 蛋 白 质 结 合 的 链, 使 软 骨 基 质 丢 失, 导 致 软 骨 软 化 代 谢 产 物 进 入 滑 液 引 起 滑 膜 炎 性 反 应, 炎 症 又 刺 激 滑 膜 释 放 大 量 的 酶, 进 一 步 破 坏 软 骨, 造 成 恶 性 循 环
2. 髌 股 关 节 的 劳 损 长 期 对 髌 骨 软 骨 产 生 异 常 的 摩 擦 挤 压 等, 特 别 是 在 膝 关 节 屈 曲 位 上 反 复 的 蹲 起 跳 跃 负 重 扭 转 都 可 引 起 髌 股 之 间 的 应 力 过 高 或 应 力 分 布 不 均, 使 髌 骨 软 骨 容 易 发 生 损 伤 而 患 髌 骨 软 骨 病 3. 髌 股 关 节 不 稳 定 常 见 的 不 稳 定 因 素 如 高 位 或 低 位 髌 骨 膝 Q 角 异 常 髌 骨 倾 斜 胫 骨 扭 转 畸 形 髌 骨 或 股 骨 髁 发 育 异 常, 由 于 髌 骨 的 位 置 异 常 或 对 线 排 列 异 常, 或 造 成 髌 股 间 的 接 触 面 接 触 应 力 异 常 而 引 发 髌 骨 软 骨 病 不 少 学 者 对 髌 股 关 节 的 应 力 分 布 和 应 力 测 试 做 了 大 量 的 工 作, 有 高 接 触 压 学 说 低 接 触 压 学 说 压 力 分 部 不 均 学 说 和 髌 骨 骨 内 压 增 高 学 说 等, 都 有 实 验 支 持 但 是, 无 论 是 压 力 过 高 压 力 不 足 还 是 压 力 分 部 不 均, 只 要 压 力 超 过 或 未 达 到 髌 骨 软 骨 正 常 承 受 的 范 围, 均 可 能 导 致 软 骨 变 性 4. 病 理 改 变 髌 骨 软 骨 病 的 主 要 病 理 变 化, 表 现 为 髌 骨 软 骨 的 软 化 黄 变 龟 裂 剥 脱 溃 疡 形 成, 以 及 滑 膜 炎 症 分 泌 增 多, 髌 周 筋 膜 炎 髌 旁 支 持 带 炎 性 变 并 增 生 或 挛 缩 脱 落 的 软 骨 片 在 关 节 腔 内 可 能 游 离 成 关 节 鼠, 造 成 膝 关 节 交 锁 运 动 员 髌 骨 软 骨 的 病 变 以 内 侧 偏 面 最 多 见, 其 次 是 中 央 区 (60 接 触 区 ) 和 内 侧 区 然 而 Ficat 报 告 以 外 侧 区 发 病 最 高 Rijnds 将 髌 骨 软 骨 病 的 软 骨 病 变 分 成 四 度 Ⅰ 度 为 软 骨 表 层 细 微 裂 隙 病 灶 区 软 骨 发 软 轻 度 肿 胀 及 黄 色 变, 大 致 相 当 于 软 骨 细 胞 第 1 层 ( 静 止 层 ) 损 伤 Ⅱ 度 为 软 骨 第 2 层 ( 过 渡 层 ) 和 第 3 层 ( 肥 大 细 胞 层 ) 损 伤, 有 肉 眼 可 见 的 浅 裂 隙 Ⅲ 度 为 软 骨 第 4 层 ( 钙 化 层 ) 损 伤, 裂 隙 加 深, 局 部 可 达 软 骨 下 骨 质, 软 骨 碎 片 自 表 层 剥 脱 Ⅳ 度 为 损 伤 达 软 骨 下 骨 质, 溃 疡 形 成, 局 部 软 骨 全 部 破 坏 在 病 灶 周 围 常 有 对 健 康 软 骨 的 逐 渐 侵 蚀, 相 邻 软 骨 常 有 不 同 程 度 的 变 性 临 床 表 现 1. 一 般 症 状 最 主 要 的 症 状 为 髌 后 疼 痛, 在 活 动 或 半 蹲 位 出 现, 初 期 为 酸 乏 不 适, 以 后 发 展 为 持 续 或 进 行 性 的 酸 痛 往 往 在 开 始 活 动 时 疼 痛 明 显, 活 动 后 减 轻, 活 动 结 束 或 休 息 时 疼 痛 又 加 重 这 种 疼 痛 有 时 很 有 特 色, 往 往 被 描 述 为 龋 齿 样 酸 痛 在 上 下 楼 梯, 尤 其 在 下 楼 或 下 坡 时 酸 痛 明 显 经 常 有 膝 盖 打 软, 差 一 点 跌 倒 的 主 诉 有 时 有 关 节 交 锁 症 状 2. 体 征 体 征 方 面, 主 要 有 以 下 特 点 : (1) 髌 骨 磨 压 痛 : 多 为 阳 性, 出 现 率 几 乎 100%
(2) 推 髌 抗 阻 痛 : 亦 为 阳 性, 将 髌 骨 向 远 端 推 挤, 同 时 股 四 头 肌 收 缩, 髌 下 出 现 酸 痛 为 阳 性 (3) 单 腿 半 蹲 试 验 : 多 为 阳 性, 该 征 是 髌 骨 软 骨 病 最 显 著 而 又 有 诊 断 价 值 的 体 征 之 一 曲 绵 域 报 告 此 征 阳 性 率 达 100%, 陈 世 益 报 告 达 93% 以 上 (4) 股 四 头 肌 萎 缩 : 多 较 明 显, 尤 其 以 内 侧 头 更 为 显 著 (5) 膝 关 节 积 液 征 : 中 后 期 多 为 阳 性, 浮 髌 试 验 可 助 诊 断 当 膝 关 节 积 液 量 少 于 30ml 时, 可 用 积 液 诱 发 膨 出 试 验 查 出 关 节 穿 刺 可 抽 出 淡 黄 色 透 明 液 体, 偶 可 抽 出 混 浊 的 关 节 液 (6) 髌 周 指 压 痛 : 髌 骨 软 骨 病 并 发 周 围 软 组 织 炎 症 时, 用 食 指 指 甲 扣 刮 髌 周 可 以 出 现 疼 痛 (7) 髌 后 捻 发 音 : 髌 骨 软 骨 软 化 剥 脱 之 后, 髌 软 骨 面 不 平 整, 膝 关 节 运 动 时 髌 后 可 扪 及 粗 糙 的 捻 发 音 这 种 捻 发 音 的 特 点 是 在 膝 关 节 活 动 到 某 一 固 定 角 度 时 出 现, 多 次 重 复 不 变, 为 粗 糙 不 平 的 软 骨 摩 擦 所 致 捻 发 音 出 现 的 机 会 不 多, 但 不 少 作 者 认 为 髌 后 某 一 固 定 角 度 出 现 的 粗 糙 捻 发 音 对 诊 断 有 意 义 并 发 症 可 并 发 关 节 游 离 体 及 关 节 积 液, 髌 骨 软 骨 病 实 验 室 检 查 无 相 关 实 验 室 检 查 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 所 见 摄 普 通 X 线 平 片 对 诊 断 无 太 大 意 义 但 选 择 拍 摄 不 同 屈 膝 角 度 的 髌 骨 轴 位 片, 可 观 察 髌 骨 形 态 髌 骨 软 骨 下 骨 的 硬 化 程 度 测 量 髌 骨 的 某 些 指 数, 如 髌 骨 角 髌 骨 深 度 指 数 髌 骨 指 数 槽 角 叠 合 角 等 膝 关 节 侧 位 X 线 片 可 检 测 髌 骨 位 置 异 常, 正 常 时 髌 骨 长 度 (P) 与 髌 韧 带 长 度 (PT) 相 等, 当 PT 超 过 P 的 15%, 或 超 过 1cm 时, 为 高 位 髌 骨 2.MRI 检 查 可 发 现 髌 骨 软 骨 的 剥 脱 和 溃 疡 区 诊 断 主 要 依 据 以 下 特 点 : 1. 临 床 特 点 患 者 活 动 时 主 诉 髌 后 酸 痛, 上 下 楼 或 半 蹲 时 疼 痛 加 重 等 症 状, 结 合 体 征, 如 髌 骨 磨 压 痛 髌 后 捻 发 音 单 腿 半 蹲 痛 髌 周 指 压 痛 等, 可 大 致 诊 断 为 本 病
2. 影 像 学 检 查 (1)X 线 所 见 : 摄 普 通 X 线 平 片 对 诊 断 无 太 大 意 义 但 选 择 拍 摄 不 同 屈 膝 角 度 的 髌 骨 轴 位 片, 可 观 察 髌 骨 形 态 髌 骨 软 骨 下 骨 的 硬 化 程 度 测 量 髌 骨 的 某 些 指 数, 如 髌 骨 角 髌 骨 深 度 指 数 髌 骨 指 数 槽 角 叠 合 角 等 膝 关 节 侧 位 X 线 片 可 检 测 髌 骨 位 置 异 常, 正 常 时 髌 骨 长 度 (P) 与 髌 韧 带 长 度 (PT) 相 等, 当 PT 超 过 P 的 15%, 或 超 过 1cm 时, 为 高 位 髌 骨 (2)MRI 检 查 : 可 发 现 髌 骨 软 骨 的 剥 脱 和 溃 疡 区 3. 最 后 确 诊 依 据 确 诊 还 得 依 靠 关 节 镜 手 术 探 查 或 MR 检 查 鉴 别 诊 断 体 检 时 需 注 意 与 膝 关 节 的 滑 膜 皱 襞 综 合 征 (Plica syndrome) 股 骨 髁 骨 软 骨 病 等 鉴 别 临 床 常 采 用 痛 点 局 封 之 后 再 行 体 检, 以 作 为 排 除 诊 断 治 疗 1. 保 守 疗 法 保 守 疗 法 为 本 病 的 基 本 和 主 要 治 疗 方 法, 常 用 以 下 措 施 (1) 股 四 头 肌 练 习 : 是 防 治 髌 骨 软 骨 病 最 常 用 最 有 效 的 方 法 通 过 加 强 股 四 头 肌 力 量, 可 增 加 关 节 的 稳 定 性, 改 善 髌 股 关 节 应 力 分 布, 并 可 防 止 由 于 膝 酸 痛 及 发 软 而 造 成 的 跌 扑 或 意 外 伤 害 常 用 方 法 如 站 桩, 一 般 采 用 靠 墙 避 开 疼 痛 角 度 的 站 桩 方 式 也 可 做 主 动 直 腿 抬 高 或 负 重 直 腿 抬 高 练 习 上 海 华 山 医 院 运 动 医 学 科 结 合 等 速 测 试 结 果, 选 择 不 引 起 疼 痛 的 几 个 关 节 角 度, 做 多 角 度 等 长 股 四 头 肌 练 习, 或 者 做 无 疼 痛 范 围 的 短 弧 等 速 肌 力 练 习, 对 恢 复 股 四 头 肌 肌 力 效 果 更 好 (2) 髌 股 关 节 粘 膏 支 持 带 或 护 具 : 作 为 保 守 治 疗 的 一 种 重 要 手 段, 运 动 创 伤 医 生 经 常 推 荐 那 些 不 愿 手 术 的 患 者 采 用 髌 骨 粘 膏 带 或 髌 骨 护 具, 改 变 髌 骨 的 运 动 轨 迹 与 接 触 力 学, 达 到 缓 解 疼 痛 治 疗 疾 病 的 目 的 (3) 按 摩 和 理 疗 : 蜡 疗 及 超 短 波 有 一 定 效 果 (4) 中 药 外 敷 : 红 花 30g 生 川 乌 30g 归 尾 30g 甘 草 30g 自 然 铜 30g 马 钱 子 30g 草 乌 30g 生 姜 9g, 酒 浸 泡 7 天, 取 汁 局 部 湿 敷 或 用 直 流 电 导 入, 有 良 好 效 果 (5) 关 节 腔 内 注 射 : 选 用 醋 酸 曲 安 奈 德 或 康 宁 克 痛 注 射 液, 每 周 1 次, 短 期 效 果 较 好, 只 能 临 时 适 用 于 需 要 参 加 比 赛 的 运 动 员 近 来 也 有 报 道 关 节 腔 内 注 射 玻 璃 酸 钠 ( 透 明 质 酸 钠 ), 每 周 1 次,5 次 为 一 疗 程, 有 一 定 效 果
2. 手 术 疗 法 对 保 守 治 疗 无 效, 症 状 严 重 的 髌 骨 软 化 症 病 例, 可 考 虑 手 术 治 疗 手 术 方 法 据 Cotta(1959) 描 述 就 已 达 137 种 之 多, 使 该 病 成 为 矫 形 外 科 治 疗 方 法 最 多 的 几 种 疾 病 之 一 (1) 局 限 性 软 骨 切 除 加 钻 孔 术 : 为 目 前 仍 较 常 采 用 的 基 本 术 式, 可 采 用 关 节 镜 或 髌 前 内 侧 或 前 外 侧 切 口, 显 露 后 以 刨 刀 削 除 变 性 的 软 骨, 暴 露 软 骨 下 骨 板, 用 1~2mm 钻 头 钻 孔 数 个 本 手 术 的 目 的 是 使 来 自 骨 内 的 纤 维 肉 芽 组 织 填 补 缺 损 软 骨, 最 后 化 生 成 纤 维 软 骨 钻 孔 也 能 释 放 骨 内 压, 使 疼 痛 得 到 缓 解 (2) 髌 骨 重 排 列 手 术 : 包 括 近 端 和 远 端 重 排 列 术 近 端 重 排 列 术 如 外 侧 支 持 带 松 解 术 ( 切 断 髌 股 横 韧 带 髌 骨 下 的 斜 束 及 部 分 股 外 侧 肌 肌 腱 ) 股 四 头 肌 内 侧 头 外 移 术 ( 固 定 于 髌 骨 背 侧 面 的 中 部 ) 远 端 重 排 列 术 主 要 有 胫 骨 结 节 抬 高 术, 或 抬 高 后 加 内 移 近 期 一 些 研 究 认 为 胫 骨 结 节 抬 高 以 1~1.5cm 为 最 合 适 陈 世 益 等 研 究 证 实, 胫 骨 结 节 抬 高 术 缓 解 髌 股 疼 痛 的 机 制, 在 于 改 变 了 习 惯 性 髌 股 接 触 区, 避 开 了 对 原 有 溃 疡 区 的 刺 激 与 挤 压 但 解 剖 上 存 在 的 膝 关 节 Q 角 有 一 定 的 范 围, 做 髌 骨 远 端 或 近 端 重 排 列 时, 应 防 止 改 变 力 线 矫 枉 过 正, 若 术 后 Q 角 增 大 或 减 少 10 以 上, 又 会 造 成 新 的 髌 股 不 稳 定, 反 而 加 重 髌 骨 软 骨 的 损 害 (3) 髌 骨 截 骨 术 :Arnoldi 多 年 来 致 力 于 髌 骨 骨 内 压 的 研 究, 他 主 张 用 髌 骨 截 骨 术 来 解 除 骨 内 高 压, 缓 解 疼 痛, 同 时 又 可 调 整 髌 股 关 节 面 使 之 接 触 更 协 调 (4) 人 工 关 节 置 换 术 : 对 严 重 的 髌 股 关 节 骨 关 节 炎 患 者, 可 考 虑 采 用 髌 股 关 节 人 工 表 面 假 体 置 换 术 治 疗 (5) 软 骨 移 植 : 包 括 自 体 软 骨 细 胞 移 植 和 自 体 骨 软 骨 块 蜂 窝 状 移 植 ( 又 称 马 赛 克 软 骨 移 植 术 ) 前 者 取 患 者 自 体 软 骨 进 行 体 外 软 骨 细 胞 培 养, 用 组 织 工 程 方 法 将 培 养 增 殖 后 的 软 骨 细 胞 植 入 病 灶 区, 再 用 骨 膜 覆 盖 目 前 全 世 界 已 有 1000 余 例 的 成 功 报 道 自 体 骨 软 骨 块 马 赛 克 移 植 术, 用 特 殊 器 械 凿 取 膝 关 节 股 骨 髁 非 负 重 区 骨 软 骨 组 织, 是 将 这 些 柱 状 的 骨 软 骨 块 移 植 至 负 重 区 软 骨, 呈 马 赛 克 样 镶 嵌 移 植 据 报 道 优 良 率 可 达 80% 以 上 两 种 方 法 均 可 在 关 节 镜 下 进 行 (6) 髌 骨 切 除 术 : 仅 适 用 于 疼 痛 严 重 影 响 日 常 生 活 的 重 症 患 者 单 纯 髌 骨 切 除 后 伸 膝 力 量 减 少 30% 切 除 后 将 髌 腱 与 股 四 头 肌 直 接 缝 合, 伸 膝 力 量 减 少
15% 手 术 中 应 同 时 将 髌 骨 周 围 肌 腱 止 点 的 病 变 部 分 切 除 或 削 薄 使 接 近 正 常 厚 度, 否 则 伸 屈 膝 时 仍 将 出 现 疼 痛 预 后 常 用 非 手 术 疗 法, 能 缓 解 或 减 轻 症 状, 一 般 预 后 尚 好 预 防 无 相 关 资 料