全国基层医疗卫生机构慢性病预防控制能力调查表

调 查 表 编 号 ID 附 件 3 全 国 慢 性 病 预 防 控 制 能 力 调 查 表 ( 适 用 于 基 层 医 疗 卫 生 机 构 ) 省 ( 自 治 区 / 直 辖 市 ): 地 区 / 地 级 市 / 州 : 区 / 县 / 县 级 市 / 旗 : 被 调 查 单 位 名 称 : 调 查 员 调 查 员 姓 名 : 职 务 : 调 查 员 电 话 / 传 真 : 调 查 员 E-mail: 请 在 此 处 加 盖 被 调 查 单 位 公 章 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 二 一 年 七 月 0

请 在 填 表 之 前 仔 细 阅 读 填 表 说 明 全 国 慢 性 病 预 防 控 制 能 力 调 查 表 ( 适 用 于 基 层 医 疗 卫 生 机 构 ) 第 一 部 分 基 本 情 况 1 2009 年, 您 单 位 服 务 辖 区 的 范 围 : 平 方 公 里. A1 2 2009 年, 您 单 位 服 务 覆 盖 人 口 情 况 ( 以 所 在 辖 区 公 安 部 门 登 记 数 据 为 准 ): 家 庭 户 数 户 ; A21 总 人 口 数 ( 常 住 人 口 ) 其 中 户 籍 人 口 万 人..,. A22 万 人..,. A23 暂 住 人 口 ( 办 理 暂 住 证 ) 万. 人.,. A24 65 岁 以 上 老 年 人 口 万. 人.. A25 3 举 办 您 单 位 的 主 体 为 A3 (1) 全 民 (2) 集 体 (3) 社 会 团 体 (4) 私 人 (5) 其 它 4 2009 年, 您 单 位 总 的 在 岗 人 员 人, A41 其 中 编 制 内 人 员 人 ; A42 在 岗 人 员... 中 执 业 ( 助 理 ) 医 师 人, A43 在 岗 人 员... 中 注 册 护 士 人, A44 在 岗 人 员... 中 药 剂 人 员 人 A45 5 ( 仅 询 问 社 区 卫 生 服 务 中 心 ) 辖 区 内 规 划 设 置 个 社 区 卫 生 服 务 站, A51 2009 年, 已 经 设 置 个,( 如 果 此 处 填 0, 则 后 面 涉 及 社 区 卫 生 服 务 站 的 问 题 均 跳 过 ) A52 其 中 与 中 心 实 行 一 体 化 管 理 的 个 A53 6 ( 仅 询 问 乡 镇 卫 生 院 ) 2009 年, 辖 区 内 有 个 村 卫 生 室 ( 如 果 此 处 填 0, 则 后 面 涉 及 村 卫 生 室 的 问 题 均 跳 过 ) A6 1

第 二 部 分 基 础 配 置 1 2009 年, 您 单 位 在 岗 的 卫 生 技 术 人 员 为 人, B11 其 中 在 编 人 员 为 人 B12 2 您 单 位 2009 年 到 账 的 财 政 拨 款 经 费 为 万. 元.,. B21 其 中 基 本 公 共 卫 生 服 务 经 费 万. 元.. B22 3 2009 年, 您 单 位 所 在 县 ( 区 ) 人 均 基 本 公 共 卫 生 服 务 经 费 标 准 为 元 / 人 / 年 B31 其 中 各 级 财 政 的 投 入 比 例 分 别 为 : 国 家 财 政 占 % B32 省 级 财 政 占 % B33 地 市 级 财 政 占 % B34 县 ( 区 ) 级 财 政 占 % B35 4 2009 年, 您 单 位 所 在 县 ( 区 ) 配 置 基 本 公 共 卫 生 服 务 经 费 时 是 否 考 虑 到 非 户 籍 常 住 人 口? B4 选 择 (2) 请 跳 至 本 部 分 第 6 题 5 2009 年, 您 单 位 所 在 县 ( 区 ) 非 户 籍 常 住 人 口 人 均 基 本 公 共 卫 生 服 务 经 费 标 准 为 元 / 人 / 年 B5 6 2009 年, 您 单 位 所 在 县 ( 区 ) 是 否 针 对 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 高 血 压 病 例 管 理 设 置 单 项 财 政 经 费 补 助 标 准? B6 选 择 (2) 请 跳 至 本 部 分 第 8 题 7 2009 年, 您 单 位 管 理 一 名 高 血 压 病 例 获 得 财 政 补 助 额 度 为 元 B7 8 2009 年, 您 单 位 所 在 县 ( 区 ) 是 否 针 对 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 糖 尿 病 病 例 管 理 设 置 单 项 财 政 经 费 补 助 标 准? B8 选 择 (2) 请 跳 至 本 部 分 第 10 题 9 2009 年, 您 单 位 管 理 一 名 糖 尿 病 病 例 获 得 财 政 补 助 额 度 为 元 B9 2

10 2009 年, 您 单 位 及 您 单 位 辖 区 内 的 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 慢 性 病 防 控 相 关 设 备 或 仪 器 的 配 备 情 况 相 关 设 备 或 仪 器 名 称 您 单 位 是 否 配 备 1 是 2 否 配 备 此 设 备 或 仪 器 的 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 个 数 体 重 秤 B1011 B1012 身 高 计 B1021 B1022 腰 围 尺 B1031 B1032 血 压 计 B1041 B1042 血 糖 仪 B1051 B1052 B 超 B1061 B1062 肺 功 能 仪 B1071 B1072 心 电 图 机 B1081 B1082 生 化 仪 B1091 B1092 X 线 机 B10101 B10102 用 于 健 康 教 育 工 作 的 影 像 设 备 B10111 B10112 第 三 部 分 培 训 指 导 情 况 1 2009 年, 您 单 位 是 否 举 办 过 慢 性 病 防 控 相 关 的 技 术.. 培 训 班...? C1 选 择 (2) 请 跳 至 本 部 分 第 5 题 2 2009 年, 您 单 位 举 办 过 次 慢 性 病 防 控 相 关 的 技 术 培 训 班 C2 3 2009 年, 您 单 位 举 办 的 慢 性 病 防 控 相 关 培 训 班 培 训 的 总 人 次 数... 为 人 次 C3 4 2009 年, 您 单 位 所 在 辖 区 有 个 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 参 加 过 您 单 位 举 办 的 慢 性 病 防 控 相 关 培 训 班 C4 5 2009 年, 您 单 位 是 否 有 工 作 人 员 参 加 过 其 他 单 位 举 办 的 慢 性 病 防 控 相 关 培 训? C5 选 择 (2) 请 跳 至 本 部 分 第 7 题 3

6 请 将 2009 年 您 单 位 工 作 人 员 参 加 慢 性 病 防 控 相 关 培 训 的 情 况 填 入 下 表 培 训 举 办 单 位 卫 生 行 政 部 门 疾 控 中 心 医 院 其 它 机 构 或 部 门 您 单 位 是 否 有 人 员 参 加 1 是 2 否 C611 C621 C631 C641 选 择 2 请 跳 至 本 部 分 第 7 题 您 单 位 参 加 的 次 数 您 单 位 参 加 的 人 次 数 C612 C622 C632 C642 C613 C623 C633 C643 7 2009 年, 您 单 位 是 否 对 辖 区 内 的 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 开 展 过 慢 性 病 防 控 相 关 的 现 场.. 技 术 指 导? C7 选 择 (2) 请 跳 至 第 10 题 8 2009 年, 您 单 位 开 展 过 次 慢 性 病 防 控 相 关 的 现 场 技 术 指 导.... C8 9 2009 年, 您 单 位 对 个 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 开 展 过 现 场 技 术 指 导.... C9 10 2007-2009 年, 您 单 位 是 否 存 有 现 行.. 的 国 家 级... 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 ( 纸 质 版 或 电 子 版 )? 选 择 (2) 请 跳 至 第 12 题 C10 11 请 将 2007-2009 年 您 单 位 存 有 的 现 行 国 家 级 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 的 情 况 填 入 下 表 国 家 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 名 称 您 单 位 是 否 存 有 1 是 2 否 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 规 范 (2009) C1111 中 国 成 人 超 重 和 肥 胖 症 预 防 控 制 指 南 (2008) C1121 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 (2007) C1131 最 先 获 取 渠 道 ( 单 选 ) 1 卫 生 行 政 部 门 2 疾 控 中 心 3 上 级 医 院 4 媒 体 ( 报 刊 网 络 等 ) 5 自 购 6 其 他 C1112 C1122 C1132 4

国 家 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 名 称 您 单 位 是 否 存 有 1 是 2 否 中 国 居 民 膳 食 指 南 (2007) C1141 中 国 糖 尿 病 防 治 指 南 (2004) C1151 最 先 获 取 渠 道 ( 单 选 ) 1 卫 生 行 政 部 门 2 疾 控 中 心 3 上 级 医 院 4 媒 体 ( 报 刊 网 络 等 ) 5 自 购 6 其 他 C1142 C1152 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2005 年 修 订 版 ) C1161 C1162 慢 病 管 理 业 务 信 息 技 术 规 范 (2008) C1171 选 择 2 请 跳 至 第 12 题 C1172 12 2007-2009 年, 您 单 位 是 否 存 有 本 省.. 各 级.. 现 行.. 的. 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 ( 纸 质 版 或 电 子 版 )? 选 择 (2) 请 跳 至 第 四 部 分 C12 13 请 将 2007-2009 年 您 单 位 存 有 的 本 省 各 级 现 行... 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 的 情 况 填 入 下 表 ( 如 表 格 数 量 不 足, 请 您 按 以 下 调 查 内 容 附 纸 填 写 ) 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 的 名 称 ( 请 填 写 文 件 全 称 ) C1311 C1321 C1331 C1341 C1351 分 类 1 死 因 2 心 脑 血 管 疾 病 3 恶 性 肿 瘤 4 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病 5 糖 尿 病 6 血 压 7 血 脂 8 膳 食 9 超 重 或 肥 胖 10 烟 草 11 其 它 制 定 级 别 1 省 级 2 地 市 级 3 县 区 级 制 定 部 门 : 1 卫 生 行 政 部 门 2 疾 控 中 心 3 其 它 C1312 C1313 C1314 C1322 C1323 C1324 C1332 C1333 C1334 C1342 C1343 C1344 C1352 C1353 C1354 5

第 四 部 分 参 与 慢 性 病 防 控 相 关 项 目 的 情 况 1 2009 年, 您 单 位 是 否 参 与 了 慢 性 病 防 控 相 关 项 目 或 科 研 工 作? D1 选 择 (2) 请 跳 至 第 五 部 分 2 请 将 2009 年 您 单 位 参 与 各 级 慢 性 病 防 控 相 关 项 目 或 科 研 工 作 的 情 况 填 入 下 表 项 目 或 科 研 工 作 级 别 国 家 级 省 级 地 市 级 县 区 级 2009 年 参 加 数 量 D21 D22 D23 D24 6

第 五 部 分 慢 性 病 防 控 知 识 普 及 情 况 1 2009 年 世 界 高 血 压 日 (5 月 17 日 ) 期 间, 您 单 位 是 否 开 展 过 相 关 知 识 宣 传 活 动? E1 2 2009 年 世 界 无 烟 日 (5 月 31 日 ) 期 间, 您 单 位 是 否 开 展 相 关 知 识 宣 传 活 动? E2 3 2009 年 世 界 脑 卒 中 日 (6 月 24 日 ) 期 间, 您 单 位 是 否 开 展 相 关 知 识 宣 传 活 动? E3 4 2009 年 世 界 心 脏 病 日 (9 月 最 后 一 个 星 期 日 ) 期 间, 您 单 位 是 否 开 展 相 关 知 识 宣 传 活 动? E4 5 2009 年 中 国 高 血 压 日 (10 月 8 日 ) 期 间, 您 单 位 是 否 开 展 相 关 知 识 宣 传 活 动? E5 6 2009 年 世 界 糖 尿 病 日 / 联 合 国 糖 尿 病 日 (11 月 14 日 ) 期 间, 您 单 位 是 否 开 展 相 关 知 识 宣 传 活 动? E6 7 2009 年 全 民 健 康 生 活 方 式 行 动 日 (9 月 1 日 ) 期 间, 您 单 位 是 否 开 展 相 关 知 识 宣 传 活 动? E7 8 2009 年, 您 单 位 是 否 举 办 过 慢 性 病 防 控 相 关 健 康 教 育 知 识 讲 座? E8 选 择 (2) 请 跳 至 第 9 题 2009 年, 您 单 位 举 办 过 次 E81 2009 年, 参 加 您 单 位 举 办 的 慢 性 病 防 控 相 关 健 康 教 育 知 识 讲 座 的 总 人 次 数 为 人 次 E82 9 2009 年, 您 单 位 是 否 制 作 过 慢 性 病 防 控 相 关 宣 传 册? E9 选 择 (2) 请 跳 至 第 六 部 分 2009 年, 累 计 印 刷 册 E91 7

第 六 部 分 慢 性 病 患 者 及 高 危 人 群 早 期 发 现 1 2009 年, 您 单 位 是 否 开 展 35 岁 以 上 居 民 首 诊 测 血 压? F1 选 择 (2) 请 跳 至 第 2 题 2009 年, 此 项 工 作 服 务 人 数 人 F11 2 2009 年, 您 单 位 是 否 开 展 45 岁 以 上 居 民 免 费 血 糖 检 测? F2 选 择 (2) 请 跳 至 第 3 题 2009 年, 此 项 工 作 服 务 人 数 人 F21 3 2009 年, 您 单 位 是 否 开 展 过 65 岁 以 上 老 年 人 免 费 健 康 体 检? F3 选 择 (2) 请 跳 至 第 七 部 分 2009 年, 此 项 工 作 服 务 人 数 人 F31 4 2009 年, 您 单 位 开 展 65 岁 以 上 老 年 人 免 费 健 康 体 检 工 作 中 是 否 包 含 以 下 检 查 项 目? (1) 身 高 1 是 2 否 F41 (2) 体 重 1 是 2 否 F42 (3) 腰 围 1 是 2 否 F43 (4) 血 压 1 是 2 否 F44 (5) 血 糖 1 是 2 否 F45 (6) 血 脂 1 是 2 否 F46 (7)X 线 检 查 1 是 2 否 F47 (8) 心 电 图 检 查 1 是 2 否 F48 第 七 部 分 慢 性 病 病 例 报 告 情 况 1 请 将 2009 年 您 单 位 开 展 慢 性 病 病 例 报 告 工 作 的 相 关 情 况 填 入 下 表 慢 性 病 病 例 报 告 工 作 新 发 脑 卒 中 病 例 报 告 急 性 心 梗 病 例 报 告 死 亡 病 例 报 告 2009 年 您 单 位 是 否 开 展 1 是 2 否 G11 G21 G31 选 择 2 请 跳 至 第 八 部 分 8 2009 年 报 告 病 例 数 G12 G22 G32

第 八 部 分 主 要 慢 性 病 患 者 高 危 人 群 管 理 情 况 1 请 将 2009 年 您 单 位 开 展 高 血 压 患 者 及 血 压 正 常 高 值 者 管 理 的 情 况 填 入 下 表 分 类 高 血 压 患 者 管 理 高 血 压 高 危 人 群 管 理 高 血 压 患 者 建 档 高 血 压 患 者 随 访 管 理 对 血 压 正 常 高 值 者 进 行 建 档 对 血 压 正 常 高 值 者 随 访 管 理 2 2009 年, 您 单 位 所 在 辖 区 是 否 有 高 血 压 患 者 自 我 管 理 小 组? H2 (3) 不 知 道 3 2009 年, 您 单 位 所 在 辖 区 居 委 会 或 村 委 会 工 作 人 员 是 否 参 与 本 单 位 高 血 压 患 者 随 访 管 理 工 作? H3 4 2009 年, 您 单 位 是 否 曾 转 诊 本 单 位 管 理 的 高 血 压 患 者 到 上 级 医 院? H41 您 单 位 或 所 辖 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 是 否 开 展 此 项 工 作 1 是 2 否 H1111 H1121 H1211 H1221 选 择 2 请 跳 至 第 2 题 2009 年 此 项 工 作 的 服 务 人 数 H1112 H1122 H1212 H1222 其 中 利 用 计 算 机 进 行 登 记 随 访 的 人 数 H1113 H1123 H1213 H1223 2009 年 随 访 4 次 及 以 上 的 人 数 最 后 一 次 随 访 血 压 达 到 正 常 值 的 人 数 2009 年 您 单 位 所 在 辖 区 有 多 少 个 社 区 卫 生 站 / 村 卫 生 室 开 展 此 项 工 作 H1116 H1124 H1125 H1126 H1216 H1224 H1225 H1226 如 果 是,2009 年 转 诊 到 上 级 医 院 的 高 血 压 患 者... 人 数 为 人 H42 9

5 请 将 您 单 位 2009 年 开 展 糖 尿 病 患 者 及 其 高 危 人 群 管 理 工 作 的 情 况 填 入 下 表 分 类 糖 尿 病 患 者 管 理 糖 尿 病 患 者 登 记 糖 尿 病 患 者 随 访 管 理 对 空 腹 血 糖 受 损 / 糖 耐 量 低 减 者 进 行 登 记 (3) 不 知 道 7 2009 年, 您 单 位 所 在 辖 区 居 委 会 或 村 委 会 工 作 人 员 是 否 参 与 本 单 位 糖 尿 病 患 者 随 访 管 理 工 作? H7 8 2009 年, 您 单 位 是 否 曾 转 诊 本 单 位 管 理 的 糖 尿 病 患 者 到 上 级 医 院? H81 您 单 位 或 所 辖 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 是 否 开 展 此 项 工 作 1 是 2 否 H5111 H5121 H5211 2009 年 此 项 工 作 的 服 务 人 数 H5112 H5122 H5212 其 中 利 用 计 算 机 进 行 登 记 随 访 的 人 数 H5113 H5123 H5213 2009 年 随 访 4 次 及 以 上 的 人 数 最 后 一 次 随 访 血 糖 达 到 正 常 值 的 人 数 2009 年 您 单 位 所 在 辖 区 有 多 少 个 社 区 卫 生 站 / 村 卫 生 室 开 展 此 项 工 作 H5116 H5124 H5125 H5126 H5216 糖 尿 病 高 危 人 对 空 腹 血 糖 受 损 群 管 理 / 糖 耐 量 低 减 者 H5221 选 择 2 请 跳 至 第 6 题 H5222 H5223 H5224 H5225 随 访 管 理 H5226 6 2009 年, 您 单 位 所 在 辖 区 是 否 有 糖 尿 病 患 者 自 我 管 理 小 组? H6 如 果 是,2009 年 转 诊 到 上 级 医 院 的 糖 尿 病... 患 者.. 为 人 H82 10

第 九 部 分 慢 性 病 康 复 1 2009 年, 您 单 位 是 否 对 辖 区 内 的 脑 卒 中 患 者... 提 供 器 械 康 复 服 务? I1 选 择 (2) 本 次 调 查 结 束 2 2009 年, 您 单 位 开 展 脑 卒 中 患 者 器 械 康 复 工 作 的 服 务 人 数 为 人 I2 填 表 人 : 填 表 时 间 : 年 月 日 审 核 人 : 审 核 时 间 : 年 月 日 11

全 国 慢 性 病 防 控 能 力 调 查 表 ( 适 用 于 基 层 医 疗 卫 生 机 构 ) 填 写 说 明 一 基 本 说 明 ( 一 ) 调 查 对 象 全 国 部 分 基 层 医 疗 卫 生 机 构 ( 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 乡 镇 卫 生 院 ) ( 二 ) 调 查 方 法 由 县 ( 区 ) 级 疾 控 中 心 承 担 慢 性 病 防 控 的 科 所 长 ( 没 有 慢 性 病 防 控 科 所 的, 由 中 心 办 公 室 主 任 / 副 主 任 ) 走 访 被 抽 中 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构, 询 问 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 负 责 人 和 有 关 科 室 负 责 人 县 区 疾 控 中 心 分 管 慢 性 病 防 控 工 作 的 中 心 主 任 要 负 责 确 保 联 系 畅 通 ( 三 ) 相 关 定 义 慢 性 病 : 本 次 调 查 中 指 心 脑 血 管 疾 病 恶 性 肿 瘤 糖 尿 病 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病 ( 不 包 括 精 神 卫 生 和 口 腔 ) 慢 性 病 危 险 因 素 : 本 次 调 查 中 指 不 合 理 饮 食 身 体 活 动 不 足 酒 精 使 用 烟 草 使 用 血 压 升 高 血 糖 升 高 血 脂 异 常 超 重 和 肥 胖 慢 性 病 预 防 控 制 工 作 : 本 次 调 查 中 指 针 对 调 查 中 涉 及 的 慢 性 病 及 其 危 险 因 素 开 展 的 一 系 列 工 作, 包 括 政 策 倡 导 和 发 展 调 查 与 监 测 干 预 与 管 理 信 息 分 析 利 用 评 估 科 学 研 究 慢 性 病 防 控 能 力 : 有 效 高 效 可 持 续 地 履 行 慢 性 病 预 防 控 制 领 域 中 适 当 任 务 的 能 力, 本 部 分 调 查 中 包 括 基 础 配 置 ; 培 训 指 导 ; 项 目 参 与 ; 知 识 普 及 ; 患 者 高 危 人 群 早 期 发 现 ; 患 者 高 危 人 群 管 理 ; 患 者 康 复 等 八 部 分 二 填 表 要 求 ( 一 ) 总 体 要 求 1 请 调 查 员 在 开 始 调 查 之 前 仔 细 阅 读 填 表 说 明 2 填 写 过 程 中 请 调 查 员 认 真 阅 读 调 查 内 容 相 关 注 释 及 填 表 说 明, 根 据 调 查 内 容 逐 项 询 问, 并 根 据 被 调 查 者 的 回 答 内 容 如 实 填 写 调 查 表 3 调 查 表 ( 纸 质 版 ) 填 写 一 律 用 钢 笔 或 签 字 笔, 要 求 字 迹 清 楚, 书 写 工 整 ( 调 查 员 在 调 查 结 束 后, 按 调 查 内 容 填 写 网 络 版 调 查 表 ) 4 调 查 表 中, 凡 有 备 选 答 案 的 项 目, 请 将 相 应 选 项 的 代 码 填 入 内 表 中 没 有 备 选 答 案 的 项 目, 请 在 相 应 位 置 上 填 写 文 字 或 数 字 12

5 对 于 有 多 个 的 编 码,( 如 A21 等 ) 如 果 填 入 的 数 字 位 数 少 于 的 个 数, 填 写 方 式 为 右 对 齐, 前 面 以 0 填 充 如 A21, 如 果 实 际 数 为 18, 则 依 次 在 框 中 填 写 00018, 样 式 为 : 6 如 果 多 个 中 有 小 数 点, 小 数 点 前 的 数 字 填 写 方 式 同 上, 小 数 点 后 有 数 字 的, 数 字 保 留 到 相 应 位 数 如. A22, 实 际 人 口 数 为 654991 人, 问 卷 中 填 写 样 式 为 : 0 6 5. 5 7 问 卷 中 需 要 填 写 数 字 的 问 题 如 果 无 请 在 题 后 所 有.. 中 填 0 ; 如 果 具 体 数 字 无 法 获 得, 请 在 题 后 所 有.. 中 填 9 8 问 卷 中 涉 及 到 跳 转 处, 调 查 员 要 认 真 仔 细 查 看 问 卷 询 问 问 题, 避 免 逻 辑 错 误 9 调 查 过 程 中 仔 细 核 对, 避 免 漏 填 10 调 查 员 填 写 完 调 查 表 后, 由 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 中 接 受 本 次 调 查 的 人 员 进 行 审 核, 并 在 表 后 审 核 人 处 签 字 0 0 0 1 8 11 调 查 员 应 根 据 调 查 内 容 填 写 纸 质 版 调 查 表, 并 完 成 在 线 填 报 县 疾 控 中 心 8 月 20 日 前 完 成 在 线 填 报 纸 质 版 调 查 表 加 盖 被 调 查 单 位 公 章 后 寄 送 至 当 地 省 级 疾 控 中 心 各 省 级 疾 控 中 心 于 8 月 31 日 前 完 成 本 省 调 查 数 据 的 审 核 和 抽 查 工 作 12 各 省 疾 控 中 心 于 2010 年 9 月 15 日 前 将 本 省 内 的 纸 质 版 调 查 表 统 一 寄 送 至 中 国 疾 控 中 心 ( 二 ) 调 查 表 封 面 1 调 查 表 编 号 : 被 调 查 单 位 的 9 位 数 编 码, 由 中 国 疾 控 中 心 提 供 给 各 省 级 疾 控 中 心, 调 查 员 按 省 级 疾 控 提 供 的 编 码 填 写 2 基 层 医 疗 卫 生 机 构 : 本 问 卷 调 查 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 仅 指 被 抽 为 调 查 对 象 的 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 乡 镇 卫 生 院 3 封 面 上 的 各 项 内 容 填 写 完 整, 以 便 核 对 4 被 调 查 单 位 名 称 : 填 写 被 调 查 单 位 的 全 称 5 调 查 员 姓 名 : 县 ( 区 ) 级 疾 控 中 心 承 担 慢 病 防 控 工 作 科 所 的 科 所 长 姓 名 ( 没 有 慢 性 病 防 控 科 所 的, 担 当 调 查 员 的 中 心 办 公 室 人 员 姓 名 ) : 6 调 查 员 电 话 和 E-mail 要 求 是 本 人 常 用 的 电 话 和 邮 箱, 以 便 联 系 7 请 调 查 员 在 填 写 完 纸 质 版 调 查 表 后, 要 求 在 调 查 表 封 面 上 加 盖 被 调 查 单 位 公 章 13

( 三 ) 调 查 内 容 第 一 部 分 基 本 情 况 1 第 1 2 4 5 6 题, 请 填 写 2009 年 最 后 一 次 统 计 的 数 据 2 第 5 6 题, 辖 区 内 设 置 的 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 : 泛 指 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 服 务 辖 区 内 设 置 的 所 有 社 区 卫 生 服 务 站 ( 村 卫 生 室 ) 如 无 特 别 说 明, 问 卷 中 的 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 都 作 此 解 释 如 果 被 调 查 单 位 辖 区 内 没 有 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室, 此 处 所 有.. 中 均 填 0, 且 表 后 其 它 有 关 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 的 问 题, 均 跳 过 3 第 5 题 一 体 化 管 理 社 区 卫 生 服 务 中 心 根 据 当 地 卫 生 行 政 部 门 的 规 定 对 辖 区 内 的 社 区 卫 生 服 务 站 实 行 统 一 的 一 体 化 管 理 第 二 部 分 基 础 配 置 1 第 1 2 题, 请 填 写 2009 年 最 后 一 次 统 计 的 数 据 2 第 1 题 卫 生 技 术 人 员 包 括 执 业 医 师 执 业 助 理 医 师 注 册 护 士 药 师 ( 士 ) 检 验 技 师 ( 士 ) 影 像 技 师 ( 士 ) 卫 生 监 督 员 和 见 习 医 ( 药 护 技 ) 师 ( 士 ) 等 卫 生 专 业 人 员 不 包 括 从 事 管 理 工 作 的 卫 生 技 术 人 员 ( 如 院 长 副 院 长 党 委 书 记 等 ) 3 第 2 题 财 政 拨 款 经 费 指 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 2009 年 已 到 账 的 各 级 ( 国 家 省 地 市 县 区 ) 财 政 拨 款 经 费, 包 括 基 本 公 共 卫 生 服 务 经 费 4 第 3 题 所 在 县 ( 区 ) 人 均 基 本 公 共 卫 生 服 务 经 费 标 准 是 指 2009 年 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 所 在 县 ( 区 ) 各 基 层 医 疗 卫 生 机 构 获 得 的 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 经 费 的 基 本.. 补 助 数 额 第 三 部 分 培 训 指 导 情 况 1 本 部 分 中 慢 性 病 防 控 相 关 的 培 训 : 指 为 开 展 慢 性 病 防 控 相 关 专 项 工 作 或 提 高 慢 性 病 防 控 工 作 人 员 能 力 而 开 展 的 专 业 培 训, 包 括 继 续 教 育, 不 包 括 一 般 讲 座 或 学 术 交 流 2 第 1 题 您 单 位 举 办 的 慢 性 病 防 控 相 关 培 训 班 主 要 是 指 对 辖 区 内 的 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 及 本 单 位 的 工 作 人 员 进 行 的 慢 性 病 防 控 相 关 培 训, 也 包 括 对 其 它 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 辖 区 外 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 工 作 人 员 进 行 的 的 慢 性 病 防 控 相 关 培 训 3 第 3 题 培 训 的 总 人 次 数 : 培 训 的 总 人 次 数 = 每 次 来 参 加 培 训 的 人 数 之 和 4 第 5 题 工 作 人 员 参 加 过 其 它 单 位 举 办 的 慢 性 病 防 控 相 关 培 训 主 要 指 本 单 位 工 作 人 员 参 14

加 的 由 卫 生 行 政 部 门 疾 控 中 心 医 院 等 机 构 举 办 的 慢 性 病 防 控 相 关 培 训 5 第 6 题 您 单 位 参 加 的 人 次 数 : 参 加 的 人 次 数 = 每 次 参 加 培 训 的 人 数 之 和 ( 根 据 不 同 举 办 机 构, 分 类 统 计 ) 6 第 7 题 慢 性 病 防 控 方 面 的 现 场 技 术 指 导 : 指 被 调 查 单 位 针 对 慢 性 病 防 控 工 作 中 的 一 些 技 术 问 题, 派 专 人 到 辖 区 内 的 社 区 卫 生 服 务 站 / 村 卫 生 室 开 展 现 场 指 导 工 作 ( 包 括 工 作 督 导 但 不 包 括 以 考 核 为 目 的 的 现 场 活 动 ) 7 第 10 题 国 家 级 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 : 仅 指 问 卷 中 提 及 的 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 规 范 (2009) 中 国 成 人 超 重 和 肥 胖 症 预 防 控 制 指 南 (2008) 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 (2007) 中 国 居 民 膳 食 指 南 (2007) 中 国 糖 尿 病 防 治 指 南 (2004) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2005 年 修 订 版 ) 慢 病 管 理 业 务 信 息 技 术 规 范 (2008) 等 7 种 规 范 或 指 南 8 第 12 题 本 省 各 级 现 行 的 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 : 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 所 在 省 各 级 ( 省 地 市 县 区 ) 卫 生 行 政 部 门 疾 控 中 心 等 自 行 制 定 或 转 发 的 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 9 第 13 题 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 的 名 称 : 填 写 慢 性 病 防 控 相 关 规 范 或 指 南 的 全 称 第 四 部 分 参 与 慢 性 病 防 控 相 关 项 目 情 况 1 本 部 分 中 提 及 的 慢 性 病 防 控 相 关 项 目 或 科 研 工 作 指 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 参 与 并 与 相 关 机 构 签 有 工 作 任 务 委 托 书 或 协 议 的 各 级 ( 国 家 级 省 级 地 市 级 县 区 级 ) 科 研 课 题 或 项 目 2 第 1 题 2009 年, 您 单 位 是 否 参 与 了 各 级 慢 性 病 防 控 相 关 项 目 或 科 研 工 作 : 无 论 参 与 项 目 ( 科 研 工 作 ) 的 级 别 数 量 开 始 参 与 时 间 及 参 与 时 间 跨 度, 只 要 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 在 2009 年 参 与 过 各 级 慢 性 病 防 控 相 关 项 目 或 科 研 工 作 即 选 是 第 五 部 分 慢 性 病 防 控 知 识 普 及 的 情 况 1 第 1-7 题 相 关 知 识 宣 传 活 动 指 慢 性 病 相 关 健 康 日 期 间 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 在 辖 区 内 开 展 的 知 识 讲 座 户 外 宣 传 展 板 发 放 宣 传 单 页 等 慢 性 病 防 控 知 识 宣 传 活 动 2 第 8 题 慢 性 病 防 控 相 关 健 康 教 育 知 识 讲 座 : 主 要 是 指 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 举 办 的 向 辖 区 内 居 民 ( 村 民 ) 讲 授 慢 性 病 防 控 相 关 知 识 的 讲 座 ( 要 求 讲 座 的 主 题 是 防 控 慢 性 病 15

或 行 为 危 险 因 素 ) 3 第 8 题 总 人 次 数 :2009 年 参 加 每 次 讲 座 的 居 民 ( 村 民 ) 人 数 之 和 4 第 9 题 制 作 过 慢 性 病 防 控 相 关 宣 传 册 指 2009 年 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 以 自 己 的 名 义 设 计 印 刷 过 或 组 织 设 计 印 刷 过 慢 性 病 防 控 相 关 宣 传 册 要 求 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 对 印 刷 宣 传 册 提 供 过 技 术 支 持, 但 不 一 定 提 供 过 经 费 第 六 部 分 慢 性 病 患 者 及 高 危 人 群 早 期 发 现 1 第 2 题 45 岁 以 上 居 民 免 费 血 糖 检 测 : 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 开 展 此 项 工 作 的 目 的 是 为 了 早 期 发 现 慢 性 病 患 者 及 高 危 人 群, 如 果 单 纯 是 为 慢 性 病 患 者 提 供 此 项 服 务 则 不 算 在 其 中 2 2009 年 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 开 展 首 诊 测 血 压 免 费 血 糖 检 测 老 年 人 免 费 健 康 体 检 工 作 针 对 的 人 群 年 龄 与 问 卷 中 提 及 的 年 龄 不 符 时, 如 果 实 际 受 益 人 群 包 含 问 卷 中 提 及 的 年 龄 段 人 群, 则 选 择 是 不 包 含 或 不 全 包 含 则 选 否 如 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 2009 年 开 展 过 60 以 上 老 年 人 免 费 健 康 体 检, 则 第 3 题 选 是, 服 务 人 数 只 填 写 调 查 表 中 提 及 的 年 龄 段 人 数 ; 如 果 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 2009 年 开 展 过 70 以 上 老 年 人 免 费 健 康 体 检, 则 第 3 题 选 否 第 七 部 分 慢 性 病 病 例 报 告 情 况 本 部 分 是 调 查 的 是 基 层 医 疗 卫 生 机 构 2009 年 是 否 开 展 过 新 发 脑 卒 中 病 例 急 性 心 梗 病 例 及 死 亡 病 例 报 告 工 作, 报 告 例 数 一 定 是 2009 年 本 单 位 开 展 此 项 工 作 报 告 的 病 例 数 第 八 部 分 主 要 慢 性 病 患 病 者 高 危 人 群 管 理 情 况 1 第 1 题 血 压 正 常 高 值 者 收 缩 压 130~139mmHg/ 舒 张 压 85~89mmHg 为 血 压 正 常 高 值 者 2 第 1 题 血 压 达 到 正 常 值 收 缩 压 <140 mmhg 且 舒 张 压 <90 mmhg 3 第 5 题 空 腹 血 糖 受 损 / 糖 耐 量 低 减 者 空 腹 血 糖 受 损 指 空 腹 血 糖 高 于 正 常 且 又 低 于 糖 尿 病 诊 断 标 准, 空 腹 静 脉 血 糖 6.1mmol/l(110mg/dl)~<7.0mmol/l(126mg/dl) 糖 耐 量 低 减 ( 糖 耐 量 受 损 ): 负 荷 后 2 小 时 血 糖 7.8 mmol/l (140 mg/dl)~<11.1 mmol/l (200 mg/dl) 4 第 5 题 血 糖 达 到 正 常 值 : 空 腹 静 脉 血 糖 <6.1mmol/l(110mg/dl) 且 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 16

值 <7.8 mmol/l (140 mg/dl) 则 可 视 为 正 常 者 ( 四 ) 表 尾 内 容 1 填 表 人 : 本 调 查 问 卷 填 表 人 应 是 县 ( 区 ) 级 疾 控 中 心 慢 性 病 防 控 科 所 科 所 长 ( 没 有 慢 性 病 防 控 科 所 的, 由 县 ( 区 ) 级 疾 控 中 心 办 公 室 主 任 / 副 主 任 承 担 ) 负 责 调 查 并 填 写 调 查 表 填 表 人 在 问 卷 填 写 过 程 中 遇 到 问 题 可 随 时 向 省 级 调 查 协 调 员 进 行 咨 询 2 审 核 人 : 本 问 卷 的 审 核 人 应 是 被 调 查 基 层 医 疗 卫 生 机 构 中 接 受 调 查 员 询 问 的 人 员 三 调 查 联 系 人 ( 一 ) 联 系 人 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 慢 性 病 防 治 与 社 区 卫 生 处 联 系 人 : 司 向 尹 香 君 联 系 电 话 :(010)58900219 (010)58900220 邮 箱 :sixiang1985@yahoo.cn yinxiangjun@yahoo.com ( 二 ) 各 省 联 系 人 待 定 17