国 家 医 师 资 格 考 试 女 性 生 殖 系 统 第 九 节 妊 娠 并 发 症 一 妊 娠 合 并 心 脏 病 ( 一 ) 妊 娠 对 心 血 管 系 统 的 影 响 妊 娠 期 总 血 容 量 于 妊 娠 第 6 周 开 始 增 加, 32~34 周 达 高 峰 分 娩 期 患 心 脏 病 孕 妇 极 易 发 生 心 力 衰 竭 产 褥 期 产 后 3 日 内 仍 是 心 脏 负 担 较 重 的 时 期 ( 二 ) 种 类 和 对 妊 娠 的 影 响 先 天 性 心 脏 病 左 向 右 分 流 型 是 最 常 见 的 先 天 性 心 脏 病, 对 妊 娠 的 影 响 不 大 右 向 左 分 流 型 不 宜 妊 娠, 若 已 妊 娠 也 应 尽 早 终 止 风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 关 闭 不 全 及 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全, 能 较 好 耐 受 妊 娠 主 动 脉 瓣 狭 窄 严 重 者 应 手 术 矫 正 后 再 考 虑 妊 娠 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 性 心 脏 病 ( 三 ) 对 胎 儿 影 响 流 产 早 产 死 胎 胎 儿 生 长 受 限 胎 儿 窘 迫 及 新 生 儿 窒 息 的 发 生 率 均 明 显 增 高 围 生 儿 死 亡 率 是 正 常 妊 娠 的 2~3 倍 心 脏 病 孕 妇 心 功 能 良 好 者, 胎 儿 相 对 安 全, 剖 宫 产 机 会 多 ( 四 ) 常 见 并 发 症 心 力 衰 竭 最 容 易 发 生 在 妊 娠 32~34 周 分 娩 期 及 产 褥 早 期 亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 可 诱 发 心 力 衰 竭 静 脉 栓 塞 和 肺 栓 塞 妊 娠 时 血 液 呈 高 凝 状 态 1
( 五 ) 诊 断 心 脏 病 孕 妇 心 功 能 分 4 级 心 脏 病 变 较 轻, 心 功 能 Ⅰ~Ⅱ 级, 既 往 无 心 力 衰 竭 史, 可 以 妊 娠 心 脏 病 变 较 重 心 功 能 Ⅲ~Ⅳ 级 伴 发 严 重 并 发 症 不 宜 妊 娠 ( 六 ) 处 理 妊 娠 期 不 宜 妊 娠 的 心 脏 病 孕 妇, 应 在 妊 娠 12 周 前 行 人 工 流 产 防 治 心 力 衰 竭 分 娩 期 应 提 前 选 择 好 适 宜 的 分 娩 方 式 产 褥 期 产 后 3 日 内, 尤 其 产 后 24 小 时 内, 仍 是 发 生 心 力 衰 竭 的 危 险 时 期 二 妊 娠 合 并 急 性 病 毒 性 肝 炎 以 乙 型 肝 炎 最 常 见 ( 一 ) 妊 娠 期 肝 脏 的 生 理 变 化 白 蛋 白 / 球 蛋 白 比 值 下 降 碱 性 磷 酸 酶 (ALP) 升 高 凝 血 因 子 Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ 增 加, 纤 维 蛋 白 原 增 加 50% ( 二 ) 妊 娠 对 病 毒 性 肝 炎 的 影 响 可 使 病 毒 性 肝 炎 病 情 加 重 ( 三 ) 病 毒 性 肝 炎 对 妊 娠 的 影 响 妊 娠 早 期 病 毒 性 肝 炎 可 使 妊 娠 反 应 加 重, 流 产 胎 儿 畸 形 发 生 率 约 高 2 倍 妊 娠 晚 期 合 并 急 性 病 毒 性 肝 炎 可 使 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 的 发 病 率 增 加 肝 炎 病 毒 的 母 婴 垂 直 传 播 : 乙 型 丙 型 丁 型 肝 炎 病 毒 母 婴 传 播 是 HBV 传 播 的 主 要 途 径 其 方 式 有 : 宫 内 传 播 产 时 传 播 产 后 传 播 与 接 触 母 乳 及 母 亲 唾 液 有 关 ( 四 ) 临 床 表 现 及 诊 断 妊 娠 期 诊 断 病 毒 性 肝 炎 与 非 孕 期 相 同, 应 根 据 流 行 病 学 详 细 询 问 病 史, 结 合 临 床 症 状 体 征 及 实 验 室 检 查, 进 行 综 合 判 断 ( 五 ) 鉴 别 诊 断 2
( 六 ) 处 理 必 会 妊 娠 期 轻 症 肝 炎 处 理 与 非 孕 患 者 相 同 有 黄 疸 者 应 立 即 住 院, 按 重 症 肝 炎 处 理 妊 娠 期 重 症 肝 炎 保 肝 治 疗 ; 预 防 及 治 疗 肝 性 脑 病 ; 防 治 凝 血 功 能 障 碍 产 科 处 理 妊 娠 期 分 娩 期 : 经 阴 道 分 娩 增 加 胎 儿 感 染 病 毒 几 率, 主 张 剖 宫 产 产 褥 期 : 不 宜 哺 乳 者 应 及 早 回 奶 回 奶 禁 用 雌 激 素 对 肝 脏 有 损 害 的 药 物, 可 口 服 生 麦 芽 或 乳 房 外 敷 芒 硝 1. 妊 娠 早 期 合 心 力 衰 竭 ( E ) A 继 续 妊 娠 B 立 即 终 止 妊 娠 C 静 注 西 地 兰 D 治 疗 心 力 衰 竭 的 同 时 终 止 妊 娠 E 治 疗 心 力 衰 竭 好 转 后 终 止 妊 娠 2.26 岁 风 湿 性 心 脏 病 患 者, 现 妊 娠 45 天 出 现 心 力 衰 竭, 其 处 理 原 则 应 是 ( D ) A. 立 即 行 负 压 吸 宫 术 终 止 妊 娠 B. 控 制 心 力 衰 竭 后 继 续 妊 娠 C. 边 控 制 心 力 衰 竭 边 终 止 妊 娠 D. 控 制 心 力 衰 竭 后 行 负 压 吸 宫 术 E. 控 制 心 力 衰 竭 后 行 钳 刮 术 三 妊 娠 合 并 糖 尿 病 ( 一 ) 类 型 妊 娠 期 间 的 糖 尿 病 有 两 种, 一 种 为 妊 娠 前 已 有 糖 尿 病 的 患 者 妊 娠, 称 糖 尿 病 合 并 妊 娠 另 一 种 为 妊 娠 前 糖 代 谢 正 常 或 有 潜 在 糖 耐 量 减 退, 妊 娠 期 才 出 现 或 发 现 糖 尿 病, 称 妊 娠 期 糖 尿 病 ( 二 ) 妊 娠 期 糖 代 谢 的 特 点 胎 儿 从 母 体 获 取 葡 萄 胎 增 加 孕 期 部 分 孕 妇 排 糖 量 增 加 雌 激 素 和 孕 激 素 增 加 母 体 对 葡 萄 糖 的 利 用 3
( 三 ) 妊 娠 与 糖 尿 病 的 相 互 影 响 高 血 糖 可 使 胚 胎 发 育 异 常, 易 发 生 流 产 和 早 产, 甚 至 胎 儿 死 亡 未 能 很 好 控 制 血 糖 的 孕 妇 易 发 生 感 染 羊 水 过 多 巨 大 胎 儿 发 生 率 明 显 增 多 容 易 发 生 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 胎 儿 畸 形 发 生 率 增 高 妊 娠 容 易 发 生 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 低 血 糖 发 生 率 增 高 ( 四 ) 临 床 表 现 及 诊 断 病 史 有 糖 尿 病 高 危 因 素 ( 糖 尿 病 家 族 史 年 龄 >30 岁 肥 胖 巨 大 儿 分 娩 史 无 原 因 反 复 流 产 史 死 胎 死 产 足 月 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 儿 分 娩 史 胎 儿 畸 形 史 等 ) ( 四 ) 临 床 表 现 及 诊 断 临 床 表 现 妊 娠 期 有 三 多 症 状 ( 多 饮 多 食 多 尿 ), 或 外 阴 阴 道 假 丝 酵 母 菌 感 染 反 复 发 作, 孕 妇 体 重 >90kg, 本 次 妊 娠 并 发 羊 水 过 多 或 巨 大 胎 儿 者, 应 警 惕 合 并 糖 尿 病 的 可 能 ( 四 ) 临 床 表 现 及 诊 断 实 验 室 检 查 尿 糖 测 定 空 腹 血 糖 测 定 糖 筛 查 试 验 葡 萄 糖 耐 量 试 验 ( 五 ) 处 理 糖 尿 病 患 者 可 否 妊 娠 的 指 标 糖 尿 病 患 者 于 妊 娠 前, 应 确 定 糖 尿 病 严 重 程 度 器 质 性 病 变 较 轻 血 糖 控 制 良 好 者, 可 在 积 极 治 疗 密 切 监 护 下 继 续 妊 娠 ( 五 ) 处 理 孕 期 母 儿 监 护 妊 娠 早 期 妊 娠 反 应 防 止 发 生 低 血 糖 妊 娠 20 周 时 胰 岛 素 需 要 量 开 始 增 加 需 及 时 调 整 4
( 五 ) 处 理 分 娩 时 机 原 则 应 尽 量 推 迟 终 止 妊 娠 的 时 机, 血 糖 控 制 良 好, 应 等 待 至 妊 娠 38~39 周 终 止 妊 娠 血 糖 控 制 不 满 意, 应 及 早 抽 取 羊 水, 了 解 胎 肺 成 熟 情 况, 并 注 入 地 塞 米 松 促 胎 肺 成 熟, 胎 肺 成 熟 后 应 终 止 妊 娠 ( 五 ) 处 理 分 娩 方 式 妊 娠 合 并 糖 尿 病 本 身 不 是 剖 宫 产 指 征, 有 巨 大 胎 儿 胎 盘 功 能 不 良 胎 位 异 常 或 其 他 产 科 指 征 者, 应 行 剖 宫 产 对 糖 尿 病 病 程 >10 年, 伴 有 视 网 膜 病 变 及 肾 功 能 损 害 重 度 子 痫 前 期 有 死 胎 死 产 史 的 孕 妇, 应 放 宽 剖 宫 产 指 征 ( 五 ) 处 理 产 后 处 理 产 褥 期 胰 岛 素 用 量 应 减 少 至 分 娩 前 1/3~1/2, 并 根 据 产 后 空 腹 血 糖 值 调 整 用 量 多 数 在 产 后 1~2 周 胰 岛 素 用 量 逐 渐 恢 复 至 孕 前 水 平 第 十 节 遗 传 咨 询 产 前 筛 查 与 产 前 诊 断 第 十 一 节 异 常 分 娩 影 响 分 娩 的 主 要 因 素 为 产 力 产 道 胎 儿 及 精 神 心 理 因 素 一 产 力 异 常 ( 一 ) 分 类 产 力 分 娩 过 程 中 子 宫 收 缩 的 节 律 性 对 称 性 及 极 性 不 正 常 或 强 度 频 率 有 改 变, 称 子 宫 收 缩 力 异 常, 简 称 产 力 异 常 子 宫 收 缩 力 异 常 临 床 分 为 子 宫 收 缩 乏 力 和 子 宫 收 缩 过 强 两 类, 每 类 又 分 为 协 调 性 和 不 协 调 性 5
( 二 ) 子 宫 收 缩 乏 力 的 原 因 临 床 特 点 和 诊 断 原 因 头 盆 不 称 或 胎 位 异 常 子 宫 因 素 精 神 因 素 内 分 泌 失 调 药 物 影 响 临 床 特 点 和 诊 断 协 调 性 宫 缩 乏 力 : 特 点 是 宫 缩 的 节 律 性 对 称 性 和 极 性 均 正 常, 但 收 缩 力 弱, 持 续 时 间 短, 间 歇 期 长 且 不 规 律, 宫 缩 <2 次 /10 分 钟 不 协 调 性 宫 缩 乏 力 : 多 见 于 初 产 妇, 特 点 是 宫 缩 极 性 倒 置 产 程 曲 线 异 常 : 宫 缩 乏 力 导 致 产 程 曲 线 异 常 : 潜 伏 期 延 长 : 从 临 产 规 律 宫 缩 开 始 至 宫 口 扩 张 3cm 称 潜 伏 期 初 产 妇 约 需 8 小 时, 最 大 时 限 16 小 时, 超 过 16 小 时 称 潜 伏 期 延 长 活 跃 期 延 长 : 从 宫 口 扩 张 3cm 开 始 至 宫 口 开 全 称 活 跃 期 初 产 妇 约 需 4 小 时, 最 大 时 限 8 小 时, 若 超 过 8 小 时, 称 活 跃 期 延 长 活 跃 期 停 滞 : 进 入 活 跃 期 后, 宫 口 不 再 扩 张 达 2 小 时 以 上 1. 初 产 妇 第 一 产 程 潜 伏 期 延 长 是 指 潜 伏 期 超 过 A 8 小 时 B 10 小 时 C 12 小 时 D 14 小 时 E 16 小 时 2.25 岁 初 产 妇, 妊 娠 38 周, 规 律 宫 缩 8 小 时, 未 破 膜, 宫 口 开 大 3cm, 胎 心 140 次 / 分 本 例 正 确 处 置 应 是 A. 严 密 观 察 产 程 进 展 B. 人 工 破 膜 C. 静 注 25% 葡 萄 糖 液 和 内 加 维 生 素 C D. 静 脉 滴 注 缩 宫 素, 加 速 产 程 进 展 E. 立 即 行 剖 宫 产 术 3. 27 岁 初 产 妇, 妊 娠 40 周, 阵 发 性 腹 痛 10 小 时, 宫 缩 10~15 分 钟 一 次, 持 续 30 秒, 宫 口 开 大 2cm, 出 现 上 述 临 床 表 现 的 原 因 是 A 子 宫 收 缩 节 律 性 异 常 B 子 宫 收 缩 异 常 C 子 宫 收 缩 对 称 性 异 常 D 子 宫 收 缩 作 用 异 常 E 腹 肌 和 膈 肌 收 缩 力 异 常 6
( 三 ) 子 宫 收 缩 乏 力 对 母 儿 的 影 响 对 产 妇 的 影 响 产 程 长, 第 二 产 程 延 长, 膀 胱 受 压 形 成 尿 瘘, 也 容 易 引 起 产 后 出 血 对 胎 儿 的 影 响 协 调 性 宫 缩 乏 力 使 产 程 延 长, 手 术 产 率 高, 胎 儿 产 伤 增 多 ; 不 协 调 性 宫 缩 乏 力 不 能 使 子 宫 壁 完 全 放 松, 容 易 发 生 胎 儿 窘 迫 ( 四 ) 子 宫 收 缩 乏 力 的 预 防 与 处 理 预 防 应 对 孕 妇 进 行 产 前 教 育, 进 入 产 程 后 重 视 解 除 产 妇 不 必 要 的 思 想 顾 虑 和 恐 惧 心 理, 使 孕 妇 了 解 分 娩 是 生 理 过 程, 增 强 其 对 分 娩 的 信 心 分 娩 前 鼓 励 多 进 食, 必 要 时 静 脉 补 充 营 养 避 免 过 多 使 用 镇 静 药 物, 注 意 检 查 有 无 头 盆 不 称 等, 均 是 预 防 宫 缩 乏 力 的 有 效 措 施 协 调 性 宫 缩 乏 力 : 发 现 头 盆 不 称, 应 及 时 行 剖 宫 产 术 ; 估 计 能 经 阴 道 分 娩 者 : 第 一 产 程 : 加 强 宫 缩 措 施 有 : 人 工 破 膜 地 西 泮 静 脉 推 注 缩 宫 素 静 脉 滴 注 地 西 泮 能 使 宫 颈 平 滑 肌 松 弛, 软 化 宫 颈, 促 进 宫 口 扩 张, 与 缩 宫 素 联 合 应 用 效 果 更 佳 第 二 产 程 : 出 现 宫 缩 乏 力 时, 也 应 缩 宫 素 静 脉 滴 注 加 强 宫 缩 第 三 产 程 : 当 胎 儿 前 肩 娩 出 时, 静 脉 推 注 麦 角 新 碱 0.2mg 或 静 脉 推 注 缩 宫 素 10U, 并 同 时 缩 宫 素 10~20U 静 脉 滴 注, 使 宫 缩 增 强 不 协 调 性 宫 缩 乏 力 : 处 理 原 则 是 调 节 宫 缩, 恢 复 其 极 性, 严 禁 应 用 缩 宫 素 给 予 哌 替 啶 100mg 吗 啡 10~15mg 肌 注 或 地 西 泮 10mg 静 脉 推 注, 醒 后 多 能 恢 复 为 协 调 性 宫 缩 经 上 述 处 理, 不 协 调 性 宫 缩 乏 力 未 能 得 到 纠 正, 或 出 现 胎 儿 窘 迫 征 象, 或 头 盆 不 称, 均 应 行 剖 宫 产 术 27 岁 初 产 妇, 妊 娠 40 周, 阵 发 性 腹 痛 10 小 时, 宫 缩 10~15 分 钟 一 次, 持 续 30 秒, 宫 口 开 大 2cm 1. 出 现 上 述 临 床 表 现 的 原 因 是 ( A ) A 子 宫 收 缩 节 律 性 异 常 B 子 宫 收 缩 异 常 C 子 宫 收 缩 对 称 性 异 常 D 宫 收 缩 作 用 异 常 E 腹 肌 和 膈 肌 收 缩 力 异 常 7
27 岁 初 产 妇, 妊 娠 40 周, 阵 发 性 腹 痛 10 小 时, 宫 缩 10~15 分 钟 一 次, 持 续 30 秒, 宫 口 开 大 2cm 2. 此 时 的 处 理 原 则 应 是 (C ) A 人 工 破 膜 B 肌 注 盐 酸 哌 替 啶 100mg C 静 注 缩 宫 素 D 肌 注 麦 角 新 碱 E 行 剖 宫 产 术 3. 若 已 进 入 第 二 产 程, 胎 先 露 +3, 胎 心 良 好, 此 时 的 处 理 应 是 ( B ) A 等 待 自 然 分 娩 B 继 续 加 强 宫 缩 等 待 分 娩 C 胎 头 吸 引 助 产 D 产 钳 助 产 E 立 即 行 剖 宫 本 小 结 课 程 结 束 8